Systèmes et politiques de santé au Maghreb : un état des lieux
Miloud KADAR, économiste

Partout dans le monde, les systèmes de santé connaissent de nombreux bouleversements depuis le début des années 80. Les pays du Maghreb n'échappent pas à ce mouvement. Bien plus, la crise qu'ils affrontent semble plus complexe à résoudre, car leurs système de santé ressemblent à la fois à ceux des pays pauvres et à ceux des pays riches.

Après avoir connu une expansion continue pendant plus de deux décennies, les systèmes de santé au Maghreb semblent à des degrés divers, dans l'impasse. Ils subissent directement non seulement les effets de la crise économique et des programmes d'ajustement structurel mais également ceux d'une croissance non maîtrisée de leurs propres composantes. La crise actuelle peut être analysée à travers la question du financement qui est un révélateur des difficultés qu'affrontent les systèmes de santé pour se procurer les moyens de leur production et de leur extension. Elle est significative des changements apparus dans les relations entre d'une part les systèmes de santé et les systèmes économiques qui les portent et d'autre part entre les systèmes de santé et les populations qui en légitiment l'existence.

A ces facteurs généraux, s'ajoutent les évolutions propres aux systèmes de soins dans les 3 pays : croissance rapide des effectifs médicaux, technisation des structures sanitaires, privatisation de l'exercice des professions médicales. Aussi, les politiques sanitaires sont aujourd'hui moins présentes, moins volontaristes car elles butent sur la question des ressources à mobiliser et surtout sur les choix stratégiques à faire.

Principales évolutions des systèmes de santé au Maghreb

Parmi les principales évolutions des systèmes de santé au Maghreb, qu'on peut relever :

• la première est le profond bouleversement du profil de morbidité observée : prépondérance persistante de maladies transmissibles liées aux conditions d'hygiène générale et présence croissante des affections des sociétés dites industrielles (accidents de la route, maladies cardio-vasculaire, cancers, accidents du travail, problème de santé mentale). La complexité du profil pathologique de la population met au premier plan la nécessité d'un arbitrage dans l'affectation des ressources et l'exigence de solutions originales combinant action médico-sanitaires et actions socio-économiques.
• la deuxième évolution a trait à la modification complète de l'architecture des systèmes de soins. Un essor considérable des effectifs des personnels de santé et des infrastructures médicales ont été constatés au cours des 20 dernières années. Au Maroc, l'effectif des médecins est passé de 1000 en 1971 à près de 5700 en 1991. Pour une population 3 fois moindre, la Tunisie a à peu près le même effectif de médecins. Mais c'est en Algérie que la démographie médicale a été la plus forte : 342 médecins en 1962, 1425 en 1974 et 19487 en 1990, soit près de 4 fois l'effectif du Maroc, pour une population quasiment équivalente. Cette densification des ressources médicales pèse très lourdement sur l'évolution des dépenses de santé qui résultent de plus en plus de la dynamique des pratiques des personnels de santé.
• La troisième évolution est constituée par une relative médiocrité des résultats sanitaires obtenus eu égard aux moyens humains, financiers et matériels mobilisés. Les taux de mortalité infantile et juvénile, malgré une tendance à la baisse, restent élevés quand on les compare à ceux d'autres pays. Plus graves sont les inégalités entre les différents catégories sociales de la population.

Tendances du financement des services de santé au Maghreb

5 constats sont à faire :

• le premier est qu'il y a de grandes différences dans les montants globaux et par habitant des dépenses de santé entre les trois pays, dépenses à l'image des niveaux généraux de croissance et des revenus.

• le deuxième constat est qu'après avoir connue une croissance rapide, en termes courants dans les 3 pays au cours des années 70, les dépenses de santé ont été fortement amputées à partir de la deuxième moitié des années 80, cela sous la double pression des contraintes budgétaires et de la croissance démographique.
• le troisième constat est que la part des ménages dans le financement de la consommation totale a fortement augmenté ces dernières années.
• le quatrième constat est que la part des assurances et des mutuelles s'est relativement accrue en corrélation inverse avec le financement par l'état.
• le cinquième constat est l'apparition d'un financement externe croissant en particulier avec la mise en œuvre des programmes d'ajustement structurel.

Financement de la santé : problèmes et réformes

La question du financement de la santé permet d'examiner les problèmes relatifs aux prélèvements obligatoires et aux arbitrages entre les différents secteurs sociaux. Elle peut concerner également l'organisation des services de santé et les conditions d'accès aux soins disponibles.
Il y a plusieurs façons de montrer comment la question du financement de la santé se pose aujourd'hui au Maghreb.

• la première part du constat que la croissance des dépenses de santé est plus rapide que celle de l'économie toute entière : il faut donc opérer un ajustement dans le sens de la baisse. Cet argument n'est pas solide car il est facile de montrer qu'au Maghreb la part des dépenses de santé dans le PIB reste relativement modeste.

• La deuxième fait référence aux états de santé qu'elle compare aux ressources croissantes nécessaires au fonctionnement des services de santé. L'amélioration des états de santé va moins vite que la croissance des dépenses de santé. Cette méthode qui interroge les résultats des services de santé et cherche à en mesurer l'impact et l'efficacité est toutefois très peu opérationnelle car il est très difficile d'établir des liens directs entre l'action des services de santé et l'évolution des états de santé.
• La troisième compare les objectifs affichés par les gouvernements aux moyens de réalisation. Ainsi l'objectif de garantir les soins de base pour toute la population est contredit par la baisse relative du financement public de la santé.
• La quatrième a un souci de rationalisation. Elle est guidée par les questions suivantes : quels services de santé méritent d'être financé ? Comment éliminer les services et activités sans effet utile démontrable et qui dilapident des ressources ? Comment réduire les coûts des traitements utiles et améliorer les rendements des ressources mobilisées ? Comment mettre en place des mécanismes de gestion qui favorisent l'accessibilité pour la population et la maîtrise des coûts des formations et des prestations sanitaires ? Quels sont les compromis acceptables entre équité , satisfaction des besoins et maîtrise de la dépense ?

Financement de la santé : optiques de réformes

La crise actuelle du financement des systèmes de santé s'accentuera de manière très forte, en particulier dans le cas d'une non reprise durable de la croissance économique et d'une aggravation des inégalités sociales. Les systèmes de santé continueront à subir les dynamiques de l'offre et de la demande de soins :

• du coté de l'offre, l'extension des structures urbaines de soins se poursuivra tandis que la pression démographique médicale deviendra plus forte, à moins qu'un numerus clausus très strict soit introduit et surtout appliqué très rapidement. Cela semble difficile dans les conditions socio-politiques actuelles ;
• du coté de la demande, la poursuite de l'urbanisation et des différentes formes de salariat, l'augmentation de la population et la modification de sa structure constitueront des facteurs de croissance continue de la demande de soins.

Rien n'indique que cette dynamique du système de soins trouvera auprès du système économique les moyens de sa reproduction et de son financement. Aussi, dans les 3 pays sont engagés, dans la suite des programmes d'ajustement, des réflexions sur les réformes à promouvoir en matière de financement des services de santé. Ces réformes présentent un certain nombre de traits communs qui sont au nombre de quatre :

• le premier trait commun concerne la révision du rôle de l'état en matière de production et de financement des soins. Dans les 3 pays, le principe de la garantie par l'état des soins pour toute la population est pratiquement abandonné.
• Le deuxième conséquence du premier, concerne le développement du secteur privé en matière d'offre de soins généraux et spécialisés. Ce processus institutionnalise une médecine à plusieurs vitesse déjà en place depuis plusieurs années.
• Le troisième est la recherche de la généralisation de l'assurance-maladie qui se heurte néanmoins au recul du salariat ferme, à l'aggravation de l'exclusion sociale et à la crainte d'une baisse de la compétitivité internationale induite par la hausse du coût de la main d'œuvre.
• Le quatrième est que les réformes en cours n'abordent que les aspects dits "techniques" (introduction de nouveaux systèmes comptables, autonomie des établissements hospitaliers, généralisation des tickets modérateurs etc.) sans réformes profondes des systèmes en place qui ont perdu toute cohérence et ne satisfont ni les professionnels ni les usagers.

La tendance dominante actuellement est celle du désengagement de l'état tant sur le plan financier que sur celui de la définition et de la mise en œuvre des politiques de santé. Il y a donc un massif transfert des charges financières de l'état vers les ménages sans que le pouvoir d'achat de ces derniers ne soit amélioré. Ce transfert va se traduire par une aggravation des inégalités sociales.

Le secteur de la santé après avoir vécu dans une situation de rente dans la mesure où il bénéficiait de ressources sans prouver la qualité de ses prestations et l'efficacité de sa gestion doit rechercher un nouveau type de rapport, un contrat incitatif liant ressources et prestations, offreurs et acheteurs de soins

Professeur Larbi ABID le 02 juin 2003
abid@santemaghreb.com