La question peut paraître saugrenue. Effectivement,
énoncer que la santé publique est la pierre de touche de notre système
de santé, autant en tant que droit des citoyens, qu'en tant que
responsabilité des gouvernants, relève de l'évidence. Le fait est
que, comme pour toute représentation trop générale, la santé publique
est appréhendée selon une perception quasi-intuitive plutôt que
par une définition précise de ses fonctions. Première conséquence
négative, le concept est volontiers galvaudé, souvent traduit selon
les intérêts des uns et des autres, plutôt qu'en fonction d'une
finalité propre. Or, à l'heure ou le système de santé est tant décrié,
il est essentiel de parvenir à une définition claire des responsabilités
institutionnelles en matière de santé publique, dans ce qui est
spécifique à cette dernière (au-delà des responsabilités générales
en matière de santé qui incombent à tous, en tant que responsabilité
sociale), et ce, afin de pouvoir rendre compte objectivement des
résultats, d'une part, et comme préalable indispensable à toute
démarche d'amélioration de la qualité des prestations, d'autre part.
Autre conséquence négative, l'absence de définition précise des
tâches des personnels de santé publique (ou la définition limitative,
voire simpliste qui en est donnée) est à l'origine d'une dépréciation
de ces personnels, y compris et surtout sur le plan statutaire,
ce qui génère un véritable malaise socioprofessionnel, devenu de
fait une entrave objective au développement sanitaire dans notre
pays.
De la santé publique : quelques idées reçues.
Pour des raisons historiques évidentes, le sens commun assimile
encore largement la santé publique à la gratuité des soins. Cependant,
si l'une des fonctions de base de la santé publique est effectivement
de permettre à toute la population d'avoir accès à des soins appropriés,
ceci doit se faire à des coûts supportables pour la collectivité.
Or la gratuité non seulement ne permet aucune maîtrise des coûts,
et s'avère de ce fait ruineuse, mais ne garantit pas le rapport
coût-efficacité des soins de santé. En fait, la véritable clé pour
un accès universel aux soins se situe plutôt au niveau du système
de protection sociale, cheville ouvrière des politiques de santé
publique.
De même, ce n'est pas non plus l'opposition public-privé qui suffit
à définir la santé publique, mais les missions spécifiques de cette
dernière. D'ailleurs, certaines fonctions de la santé publique pourraient
- voire devraient - être assurées par le secteur privé. Parmi les
professionnels de la santé, certains en partant d'un point de vue
impartial et pour le moins inexact, donnent de la santé publique
une définition volontairement restrictive, la réduisant aux seules
dimensions du soin curatif et préventif, en lui opposant la pratique
hospitalo-universitaire qui, serait la seule à transcender ces seuls
aspects. Ou pis encore, la santé publique se voit définie sur une
base géographique, associée alors à "l'intérieur du pays", par opposition
à quelques grandes villes du Nord du pays, proclamées "villes universitaires"
et relevant d'un traitement privilégié (infrastructures, équipements…),
ce qui est en totale contradiction avec le principe d'équité (et
d'ubiquité !) de l'offre de soins qui fonde la philosophie de la
santé publique.
Des missions essentielles de la santé publique.
La santé publique plutôt que par un quelconque cadre formel, se
définit essentiellement par ses objectifs. Là se situe la particularité,
mais aussi la difficulté. L'Association
of Schools of Public Health (ASPH) définit la santé publique
comme "les efforts de la société pour promouvoir la santé, et pour
prolonger la durée et améliorer la qualité de la vie de la population".
Cette mission générale passe par un large éventail de fonctions
et de compétences.
L'ASPH identifie trois fonctions de base :
- L'évaluation et la surveillance de l'état de santé de la population
afin d'identifier les problèmes de santé et d'en fixer les priorités.
- La proposition de politiques publiques pour résoudre ces problèmes
de santé selon les priorités identifiées, au niveau local ou national,
et dont l'élaboration s'appuie sur les niveaux de preuve scientifique
(recherche en santé publique, analyse des systèmes de santé, coopération
internationale en santé).
- La garantie d'un accès équitable à des soins appropriés et "coûts
efficaces", pour toute la population y compris la promotion de
la santé et la prévention des maladies et l'évaluation de la qualité
de ces soins.
L'Organisation Mondiale de la Santé cite en outre comme actions
spécifiques de santé publique santé scolaire, la réduction de l'impact
des urgences et des catastrophes en matière de santé, la santé au
travail ainsi que les missions de laboratoires de santé publique.
Les actions entreprises pour atteindre les objectifs de la de la
santé publique, définissent la pratique de la santé publique. Elles
sont structurées sous forme de programmes, prenant en compte l'intérêt
de la collectivité, et devant faire l'objet d'une évaluation régulière
portant sur l'efficacité, l'accessibilité et la qualité des services.
Les missions des personnels de santé publique dépassent ainsi largement
le cadre étroit des soins curatifs de premier niveau, et des actions
de prévention auxquels on les cantonne. Notamment, ils sont également
concernés par la recherche appliquée ( développement et mise en
œuvre de solutions innovatrices) en santé publique, et ont un rôle
essentiel à jouer dans l'élaboration des programmes de santé et
dans les domaines relevant de l'expertise en matière de santé de
façon plus générale.
De la dualité de la santé publique
Le signe le plus marquant de l'absence de lisibilité quant au missions
des différents acteurs en santé publique dans notre pays se voit
à travers l'affrontement de deux visions pourtant théoriquement
complémentaires et interdépendantes.
La première est représentée par la santé publique appliquée ou
praticienne, dont les praticiens spécialistes de la santé publique
constituent le fer de lance. Celle-ci se définit comme l'application
organisée des connaissances disponibles pour remplir les fonctions
essentielles de la santé publique telles que définies ci-dessus,
et le développement compétences nécessaires pour atteindre ses objectifs
(elle représente "l'art" de la santé publique, dans le sens de l'excellence
dans l'application des données de la science).
La deuxième, qu'on pourrait dénommer santé publique académique
est incarnée par le corps des hospitalo-universitaires. Elle se
définit comme la poursuite des études universitaires dans le champ
de la santé publique. Ses champs d'action sont la recherche formelle
(qui représente "la science" de la santé publique, dans le sens
de production de connaissances nouvelles), l'enseignement, et l'expertise
appliqués à la santé publique.
Pris seul, Le modèle académique classique fondé sur l'acquisition
de savoir de plus en plus pointu, n'est pas approprié pour la résolution
des problèmes complexes de santé des populations tels qu'ils se
posent sur le terrain. Cela tient à un obstacle conceptuel majeur
lié à la nature même de la mission de l'université : celle-ci est
fondamentalement engagée dans la recherche du Savoir pour le Savoir,
car "l'excellence et non l'adéquation (aux besoins de la société)
est le critère de performance de toute les Facultés". (C. WEISER)
S'y ajoute un autre obstacle, structurel celui-là, lié à la distribution
géographique particulière des centres hospitalo-universitaires (nous
y reviendrons.)
En fait, la résolution de ces problèmes nécessite l'élaboration
de standards d'excellence dans chacun des deux domaines (de la science
et de l'art) et surtout un partenariat interdisciplinaire solide
entre les deux corps notamment dans les domaines de la formation
(travailler à adapter le mieux possible le profil de formation aux
besoins du secteur et de la communauté notamment par l'ouverture
de terrains de stage dans des services de santé publique, mais aussi
par l'association de praticiens de santé publique dans les programmes
de formation) et de la recherche appliquée (collaboration interdisciplinaire
dans les domaines de convergence des compétences pour parvenir à
solutions nouvelles adaptées aux problèmes rencontrés sur le terrain),
dans une dynamique synergique, une véritable alliance stratégique
ou ces deux piliers de la santé publique se renforceraient mutuellement.
Précisons ici que ce propos ne prétend nullement à l'originalité
; ce ne sont là que les concepts validés par des institutions internationales
faisant autorité en la matière (l'O.M.S., l'Institute of Medecine
- USA, entre autres).
De la santé publique en Algérie
Dans notre pays malheureusement, ce rapport de complémentarité
et de partenariat interdisciplinaire stratégique, non seulement
n'existe pas, mais il lui a été substitué un rapport de subordination
directe, une sorte de mise sous tutelle de la santé publique praticienne
par la santé publique académique, sous le justificatif que tous
les praticiens sont formés par les hospitalo-universitaires, avec
un raisonnement similaire à celui qui décréterait
qu'un conducteur automobile ne pourra jamais rouler plus loin que
le moniteur qui lui a appris à conduire !
Plus sérieusement, la santé publique praticienne s'est trouvée ainsi
dépouillée de nombre de prérogatives, qui sont réservées au seul
corps des hospitalo-universitaires. Ceci a entraîné évidemment un
rétrécissement du champ d'action de la santé publique.
Par ailleurs, le fonctionnement de l'université en vase clos, sur
un modèle calqué sur celui des pays développés (dans un souci de
modernité, légitime au demeurant) mais qui tend à faire l'apologie
du soin de haut niveau, en tournant quelque peu le dos à la santé
publique, entraîne une impréparation des personnels formés à embrasser
cette carrière, par ailleurs perçue comme dévalorisante.
Le corollaire est le mouvement bien connu de "fuite" des compétences
vers le privé, et surtout vers l'étranger, une fois comblées les
places disponibles pour une carrière hospitalo-universitaire. Dans
cet ordre d'idées, les services hospitaliers de santé publique sont
autant de terrains de stages potentiels pour les futurs praticiens,
avec cet énorme avantage qu'ils les sensibiliseraient plus aux questions
de santé communautaire.
Dans le domaine de la recherche également, un fossé se creuse progressivement
entre ce qui est valorisé en tant qu'études scientifiques et les
besoins pragmatiques du plus grand nombre.
En milieu hospitalo-universitaire, les travaux de recherche originaux
sont le plus souvent basés exclusivement sur des malades hospitalisés,
avec un intérêt marqué pour les pathologies rares. Sans rien enlever
au mérite de tels travaux, il faut noter que les travaux de recherche
sur des problèmes de santé publique basés sur une population donnée
sont rares.
Or seuls de tels travaux menés à l'échelle locale (secteurs sanitaires),
peuvent permettre d'identifier les besoins réels en santé de la
population, avec leurs spécificités régionales, de même que la façon
optimale d'y répondre. Ces travaux sont également nécessaires pour
évaluer l'impact et l'efficience sur le terrain de mesures décidées
dans le cadre d'un programme de santé. Ainsi, le spécialiste de
santé publique grâce à ses acquis empiriques nés de ses observations
sur le terrain, peut être d'un apport capital au sein des comités
d'experts, dans le cadre collaboratif de ce partenariat interdisciplinaire
évoqué plus haut. Mais bien que la recherche fasse partie des tâches
qui lui sont dévolues dans son statut particulier, il ne peut prétendre
aux moyens qu'elle implique, et est d'ailleurs exclu du bénéfice
de l'indemnité de recherche, accordée au seul corps hospitalo-universitaire.
De l'activité complémentaire
Une solution adoptée pour tempérer les revendications salariales
de certains corps de praticiens fut d'instaurer en 1997 le droit
à l'activité complémentaire à leur profit. Prévue initialement pour
une partie des praticiens spécialistes parmi les hospitalo-universitaires,
elle fut finalement élargie à tous les spécialistes. Ceci ne faisait
en fait qu'avaliser une situation de fait accompli, dans une fuite
en avant qui refusait de traiter la question de fond de la revalorisation
statutaire de cette catégorie de personnels. Cette mesure, dont
l'impact pécuniaire fut au demeurant très inégal selon les spécialités,
eut des conséquences désastreuses, donnant raison au paradigme :
"Plus grand sera le nombre de médecins en quête d'honoraires privés,
plus grande sera la dégradation des soins dans le secteur public".
(Morley D.)
Cette pratique connaît cependant d'ardents défenseurs, qui citent
en exemple notamment des pays voisins ou un compromis viable a pu
être réalisé entre pratique publique et activité privée. Mais dans
ces pays, cela n'a pu se faire qu'en présence de puissants gardes
fous. Ce n'est malheureusement pas le cas chez nous : ni notre Conseil
de l'Ordre miné par ses dissensions internes, ni l'assurance maladie,
prisonnière de ses archaïsmes, ni les autorités sanitaires réduites
le plus souvent à de simples relais administratifs sans réel pouvoir
de contrôle, n'ont pu jouer ce rôle de garde fous. Ajoutons à cela
la "crise identitaire" en termes d'image et de repères professionnels
que connaissent les professions de la santé depuis quelques années
déjà, et sont alors réunis les ingrédients d'une véritable banqueroute
sanitaire : débordant allègrement le cadre réglementaire des deux
après-midi par semaine autorisées dans le cadre de cette activité
complémentaire, c'est tous les jours de la semaine qui y passent,
grevant ainsi lourdement le fonctionnement de nombre de services
hospitaliers, même les plus spécialisés, tout particulièrement dans
les spécialités chirurgicales. Et la chose était prévisible, car
même avec les meilleures intentions du monde, "si le médecin doit
partager son temps entre le service dans une consultation, l'administration,
l'enseignement, la recherche et la pratique privée, alors il assumera
au moins l'une de ces tâches de façon inadéquate." (Id.)
Cette pratique a connu un développement anarchique à la faveur de
l'"explosion" du secteur privé. Elle n'épargne plus aucun corps
ni aucune région du pays, dans un formidable imbroglio échappant
à tout contrôle qu'il soit technique ou administratif, engloutissant
tel un trou noir les ressources humaines (et matérielles dans certains
cas !) de l'hôpital public, et où le malade fait parfois figure
de pauvre victime consentante. Car sur ces abus, sont venus se greffer
- et c'est de notoriété publique - des pratiques mercantilistes
que la morale professionnelle réprouve, et qui parfois relèvent
du délictuel.
Même le secteur privé traditionnel pâtit de ce qui constitue à bien
des égards, une forme de concurrence déloyale.
Devant l'ampleur des dégâts, les pouvoirs publics ont tenté d'y
remédier en instaurant une prime incitative "de renonciation à l'activité
complémentaire", suivie de tentatives d'interdire cette dernière
au moins pour les praticiens occupant des postes de responsabilité,
mais ces mesures semblent avoir eu un impact somme toute modeste.
Finalement, la fermeture de cette triste parenthèse dans l'histoire
de notre système de santé, par l'abrogation (le mot est lâché !)
de l'activité complémentaire s'impose comme une mesure salutaire
d'intérêt public, mais à la condition préalable de procéder à une
revalorisation réelle des statuts de ces personnels (faute de quoi
ceci ne ferait que l'ancrer dans la clandestinité, et avec elle
toutes les dérives qu'elle peut charrier).
De la carte sanitaire
La carte sanitaire, élément essentiel de la nouvelle loi sanitaire
en projet, est sensée consacrer l'équité dans l'accès aux soins
pour toute la population.
Celle-ci bute encore à ce jour sur un déséquilibre important au
niveau de l'offre de soins. Cette situation est en fait une "séquelle"
de la médecine coloniale ; en effet celle-ci s'adressant aux populations
européennes de façon discriminatoire, a favorisé la création de
centres hospitaliers dans les grandes villes. A l'indépendance,
les besoins prioritaires en formation ont naturellement consacré
le caractère universitaire de ces établissements.
Adopté dans l'urgence, ce modèle s'avère à terme contre-productif
: par sa nature même, l'hôpital universitaire "qui absorbe jusqu'à
80% du budget sanitaire et dessert moins de 5 % de la population"
(Manciaux M.) est inadapté pour couvrir seul les besoins réels en
santé de la majorité de la population ; chose qui est au mieux assurée
par des centres de santé appuyés par de bons hôpitaux locaux et
régionaux de santé publique praticienne.
De fait, "la première chose à faire lorsque l'on veut planifier
les services de santé dans un pays en voie de développement est
de se libérer autant que possible des anciens modèles et des systèmes
hérités" ( Morley D.) et c'est ainsi que le statut des établissements
de santé de 1997 constitua le premier pas concret dans le sens d'une
meilleure cohérence de notre système de santé, mais n 'a malheureusement
jamais pu connaître de concrétisation suffisante.
Dans les faits, le détournement de services hospitaliers, de la
capitale essentiellement, de leur vocation princeps, la santé publique
praticienne, tient lieu d'ordre établi.
Au même moment, des services hospitalo-universitaires situés ne
serait-ce que dans un rayon de 100 kilomètres autour de la capitale
agonisent en raison d'un manque d'encadrement chronique.
L'alibi des besoins en formation pour justifier la mainmise sur
les services hospitaliers du centre est ainsi battu en brèche.
Pourtant, il est bien établi que les praticiens ont une tendance
naturelle à se fixer professionnellement et socialement sur les
lieux ou ils ont été formés, et c'est bien là que réside la solution
sur le long terme au problème de répartition des praticiens sur
le territoire national. Toujours sous l'angle de la couverture sanitaire,
il existe deux objections majeures à La duplication de services
hospitalo-universitaires à vocation identique sur une aire géographique
restreinte :
- la multiplication des services spécialisés annule l'"effet centre"
: dans la prise en charge des pathologies rares ou complexes,
les résultats sont meilleurs quant les malades sont regroupés
dans un même centre, qui parvient ainsi à cumuler une expérience
suffisante. (Sans oublier les questions de rentabilité soulevées
par la multiplication des plateaux techniques).
- Un centre hospitalo-universitaire (CHU) ne peut pas jouer son
rôle de centre de référence s'il n'est pas entouré d'hôpitaux
de santé publique. Car en réalité, tout hôpital, qu'il soit universitaire
ou pas, a tendance à prendre en charge principalement la population
environnante. C'est la raison pour laquelle il est souvent difficile
pour des malades "hors secteur" d'accéder à un CHU.
D'ailleurs, en dehors de quelques centres spécialisés, il n'existe
pas de hiérarchisation évidente en terme de niveaux de soins, et
il est courant de voir des malades présentant des pathologies lourdes
relevant à priori d'un CHU, réorientés vers des hôpitaux de santé
publique pour "prise en charge, faute de place."
Sous l'angle de la formation, ce type d'organisation est totalement
en porte à faux avec les capacités réelles d'encadrement. Il en
résulte ce véritable "paradoxe algérien" : l'effectif de nombreux
services hospitalo-universitaires est constitué en majorité de spécialistes
de santé publique, utilisés comme supplétifs, y compris pour l'enseignement,
en raison justement de l'éparpillement du personnel universitaire
sur des structures en nombre disproportionné. Ces spécialistes de
santé publique participent à l'encadrement pédagogique des étudiants
ainsi qu'aux travaux scientifiques, mais sans reconnaissance, ni
rétribution en conséquence, avec en prime une interdiction d'accéder
aux postes supérieurs ; et ceci au nom principe de subordination
évoqué plus haut.
Il y a trente ans, un pionnier de la santé publique, David MORLEY
écrivait : "Si les ingénieurs de pharaon
avaient conseillé de construire les pyramides égyptiennes en commençant
par le sommet, ils ne seraient certes pas allés bien loin. C'est
pourtant ce qui se produit dans le cas de l'organisation des services
de santé dans la plupart des pays en voie de développement ou l'hôpital
universitaire l'a emporté dans l'ordre des priorités sur les autres
établissements de santé plus modestes". Tout est dit.
Epilogue
Il est évident que notre système de santé souffre d'un déséquilibre
structurel aux dépends de la santé publique praticienne.
Sans une réelle prise de conscience aussi bien chez les professionnels
de la santé que chez les pouvoirs publics de la nécessité d'un renforcement
institutionnel de cette dernière, d'abord par une revalorisation
statutaire de ses personnels à la hauteur des missions qui sont
les leurs, ensuite son affranchissement de cette mise sous tutelle
imposée, afin de permettre enfin la création de pôles d'excellence
en santé publique praticienne, avec la mise en place de leurs normes
propres de performance individuelles et organisationnelles (la ré
instauration de la progression de carrière pour les praticiens spécialistes
de santé publique après sa scandaleuse abrogation en 1993, mais
que certains s'évertuent encore à tuer dans l'œuf, est à cet égard
une petite lueur dans le tunnel), et enfin l'établissement de saines
relations de collaboration interdisciplinaire CHU-santé publique
praticienne, le système de santé est condamné à vivre encore longtemps
sous le spectre de la contre-performance.
Echapper à cette fatalité est le défi que nous nous devons de relever.
Il est à notre portée, pour peu que l'intérêt des générations futures
soit au cœur de toutes les préoccupations.
Mais ceci est une autre histoire…
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