La refondation pyramidale des soins de santé
Acte premier de la réforme hospitalière
Par Farouk Zahi
(14 mai 2006)

Constitué à partir d’hôpitaux et d’anciennes structures de l’assistance médicale gratuite (AMG), le secteur sanitaire devenait, en janvier 1973, la base d’une naissante pyramide des soins. Après plus de trois décennies de développement forcené, la pyramide a beaucoup évolué.

Dix centres hospitalo-universitaires, un nouveau parc d’une centaine d’hôpitaux et d’établissements hospitaliers spécialisés, des milliers de polycliniques, de centres de santé et de salles de soins venaient s’ajouter au préexistant.
Cette tendance exponentielle fragilisait la stabilité de l’assise. En dépit du code communal qui dispose dans l’un de ses articles, du délestage du centre de santé et de la salle de soins à la collectivité communale, le département de la santé gère encore simultanément, salles de soins et services de médecine nucléaire de pointe.

La hiérarchie des soins est assurément à restructurer à l’effet de conforter cette belle oeuvre, que sont les services de santé publique. On définissait alors, le secteur sanitaire par son territoire de compétence et par la nature de sa composante infrastructurelle. L’individu, sujet potentiel de veille et de promotion sanitaire, se confondait sans péjoration aucune, au contenu. Mimétisme topographique ou irrésistible attirance bureaucratique, nous ne saurions le dire, confinent l’organisation sanitaire dans un immobilisme serein.

La santé ne saurait s’accommoder de frontières physiques ou sociologiques imposées par un découpage administratif, qui n’est enfin de compte que virtuel. Il s’est trouvé des praticiens qui renvoyaient des consultants à leur secteur sanitaire de résidence ou de rattachement supposé. Le technicien s’érigeait en bureaucrate, non pas dans l’intention de nuire, mais par candide conviction que la sectorisation était bien établie. Une carte sanitaire certes documentée, annonçait de généreuses intentions.
Le souci majeur du promoteur de soins, devrait d’abord, viser la collectivité humaine en cernant d’abord ses contours géo-sociologiques, ses besoins ressentis et ses besoins exprimés. La simulation de situations permet d’anticiper des projections sur l’avenir.

La prévision statistique

C’est précisément là où devrait s’enclencher la prévision statistique, générée par la consignation, la collecte, la consolidation et la validation de l’information sanitaire. Instrumentalisée par la normalisation de ses supports documentaires, cette information autorise les décideurs à prendre les mesures les plus rationnelles et les moins aléatoires. En tout cas, celles qui résisteraient à la critique analytique adossée aux canons scientifiques.

Avons-nous défini la cellule de base de la construction pyramidale, comme le ferait prosaïquement le maçon pour construire son mur ? En ce qui concerne le secteur de la santé, ce moellon ne serait ni le sous-secteur sanitaire, ni la commune, encore moins la daïra. Ce serait le bassin de population couvert par un territoire géographique et non pas administratif, comme on pourrait le croire, qu’on appellerait : District sanitaire. Ce district sanitaire, à l’instar de celui de l’Office National des Statistiques (O.N.S), pourrait intéresser 5.000 habitants au Sud, 10.000 habitants dans les Hauts plateaux et jusqu’à 20.000 habitants sur le littoral et les grandes métropoles du Nord.

Il est bien entendu que les grosses agglomérations urbaines du Sud et de Hauts plateaux seraient normalisées comme celles du Nord. Il serait tenu compte de l’espace géographique et des rayons d’action à parcourir, aussi bien par l’usager que par le praticien. Le praticien désigne ici, l’agent de santé dans l’acceptation la plus large du terme. Les besoins dans ce cas, ne seraient plus exprimés en nombre de lits ou de centres de santé ou autres infrastructures, mais en moyens humains et techniques à harmoniser avec l’objet du service attendu.
Les équipements et moyens d’investigation et interventionnels seraient dans ce cas, fonction des pathologies prévalentes et des populations vulnérables préalablement ciblées : maladies émergentes et maladies réémergentes, femmes enceintes, nouveau-nés, enfance, personnes des 3ème et 4ème âges. Les sources éventuelles de nuisance identifiées, seront obligatoirement visualisées, par une cartographie prospective à chaque fois réactualisée.

La normalisation et la mise à niveau (formation) seront les instruments privilégiés de la dynamique active de gestion des programmes, du bassin de population ainsi cerné. La rationalisation et la maîtrise des coûts induiront plus de gestes économiquement rentables. Les indicateurs de performances souvent biaisés, se réfèrent pratiquement peu ou pas à des situations antérieures ou à un dénominateur commun institutionnellement arrêté. Le dénombrement annuel de la population-cible par estimation, demeurera le seul référent évaluatif et correctif de l’acte de santé. La formule coût-bénéfice achoppera toute négociation pour l’allocation de ressources.

La cellule médicale intervenante, une unité de mesure

Les ressources financières ainsi allouées, ne seraient plus proportionnelles à la masse volumique ou numérique de l’infrastructure et des effectifs, mais aux résultats obtenus en matières de prestations médico-sanitaires développées. La réduction de la morbidité et de la mortalité, matérialisée par des tendances dégressives, conforterait le planificateur dans sa quête de pertinence.
Chaque district se doterait d’une monographie dont il arrêtera lui-même les intrants. Il établira annuellement son plan directeur de prévisions de réduction des indices pathologiques locaux préalablement calculés. L’étude analytique et continue des indicateurs sanitaires serait le tableau de bord, dont les clignotants pourraient alterner situations déviantes et situations favorables.

La courbe de poids générale des enfants du district, serait un bon indicateur de l’état staturo-pondéral de la population infantile. L’opérateur médical ou autre n’en serait que satisfait, l’auto-évaluation est plus digeste que l’évaluation administrative. Cette dernière, de nature coercitive le plus souvent, conduirait aux leurres.

L’unité de mesure des besoins en ressources humaines, s’exprimerait en cellule médicale intervenante, constituée d’un médecin, d’un infirmier et d’une infirmière accoucheuse, à défaut de sage-femme. Ce triptyque aurait à charge, une tranche de population de 1.000 hab. au Sud, 1.500 hab. dans les Hauts plateaux et 2.000 hab. au Nord. Les moyens de mobilité seront considérés comme l’instrument nécessaire et obligatoire à l’accomplissement des tâches.
Il ne serait plus question de présence expectative dans l’attente de demandes en soins, mais de programme actif de veille sanitaire, de soins fixes et itinérants. Ces derniers sont assimilés à tort aux soins à domicile. Les soins à domicile ne devraient guère dépasser le cadre du nursing pour les malades dits : lourds. Cet avant-poste proximal, proche de la genèse morbide, éviterait ainsi l’installation durable de la maladie, se développant à son propre compte.

La chronicité de l’état pathologique conduit souvent, à une prise en charge ultérieure onéreuse et aléatoire. D’aucuns diront que cette vision idéaliste à la limite de l’utopie, nécessiterait énormément de moyens. Il existe de par le monde, dans des pays riches notamment, des pratiques à la portée de pays pauvres dont ces derniers ne mesurent pas, la plénitude de son efficience.

L’hôpital cantonal de Genève l’un des fleurons de la médecine Occidentale, dispose d’une unité mobile de dépistage du risque cardio-vasculaire, rattachée à son service d’épidémiologie. Abritée dans un clino-mobile, elle s’installe sur les places publiques pour proposer à la population vulnérable, un paquet de gestes simples : une prise de tension, un cliché thoracique, une évaluation pondérale et un exercice de spiromètre. Le personnel se limite à un médecin et à deux aides soignants. Dès que le facteur de risque est objectivé, le sujet est muni d’une carte qui le ferait accéder directement, en cas d’urgence, à l’unité de réanimation cardiaque.
L’approche préventive génère des gains substantiels dans la durée, les coûts humains et financiers de la prise en charge médicale. Le praticien ne serait plus comptable de la gestion de la structure de santé, mais de l’état de santé de la population confiée à ses soins.

En personnalisant ce binôme médecin-usager, l’opérateur s’appropriera l’acte de santé qui jusqu’alors était, un fait institutionnel. Il ne dirait plus : j’ai pratiqué tant d’accouchements, mais, j’ai aidé à mettre au monde tant de nouveau-nés.
Sa mission ne s’arrêterait plus à l’acte obstétrical en lui-même, mais à son prolongement, le nouveau-né qui est déjà un être humain objet de futurs soucis.

Le dépistage : un axe de travail

Le dépistage rendu aisé par les moyens modernes d’investigation biologique (kits, bandelettes, analyseurs) devrait être considéré dorénavant, comme un axe de travail, au même titre que les autres. Contrairement à la prescription médicale induite par une consultation individuelle, l’acte de dépistage relèverait stratégiquement de l’institution.
Un aide-soignant sans compétence particulière, muni de bandelettes chimiques, avec l’objectif de dépister le diabète, débusquerait plus de cas qu’une équipe multidisciplinaire pratiquant "à l’aveugle".
Il en est de même de l’insuffisance rénale chronique que de l’hypertension artérielle. Pour cette dernière, le médecin n’a rien cédé au paramédical dans la mesure des chiffres tensionnels.

On remarquera que les jeunes médecins, prennent souvent la précaution de mettre le stéthoscope autour du cou. Manière comme une autre d’affirmer son statut. Aux Etats-Unis et dans d’autres pays développés, le tensiomètre et le stéthoscope sont les attributs usuels de l’infirmière. Ce constat n’est point une digression, en droite ligne avec le propos, il nous interpelle sur un état d’esprit bien ancré. Cette propension à nous démarquer du subalterne pour ne pas s’y confondre, relève de crispation sociétale. L’exécution de l’acte de santé, ne peut être que coéquipière.

La strate supérieure, envisageable serait la circonscription sanitaire, regroupant 2 à plusieurs districts. Elle intéresserait une population de 20 à 30.000 hab. au Sud, de 30. à 60.000 hab. dans les Hauts plateaux et de 60. à 120.000 hab. au Nord.
Rapporté à la population générale, le nombre des districts avoisinerait les 2.000 et celui des circonscriptions sanitaires les 450. Centres opérationnels, ces dernières entités devraient être dotées de larges pouvoirs décisionnels, se référant de moins en moins au " centre ", pour prendre toute mesure de sauvegarde ou de promotion sanitaire dans leur aire de compétence.
En parallèle, l’hôpital serait restitué à ses missions premières : Soins, cure hospitalière et formation. Il n’aurait plus d’appendices extérieurs, à l’exception d’un service de consultations externes.

L’établissement qu’on avait appelé à tort, hôpital de daïra pour couvrir plusieurs communes, pas forcément de la même circonscription administrative pourrait s’appeler hôpital général et comporter 4 à 6 spécialités de base : médecine interne, pédiatrie, gynéco-obstétrique, chirurgie générale, ophtalmologie et oto-rhino-laryngologie éventuellement. L’établissement hospitalier des wilayas issues des deux dernières réorganisations territoriales, conserverait son statut d’hôpital territorial, et comprendrait les 6 spécialités déjà citées, avec cependant l’adjonction d’un service de chirurgie traumatologique et de rééducation fonctionnelle et un service de médecine légale.
L’établissement hospitalier qui n’a pas été élevé au rang de C.H.U dans les 13 wilayas antérieures à 1974, serait érigé en centre hospitalier régional composé de 10 à 12 services spécialisés, dont ceux de psychiatrie et de gériatrie. Un laboratoire d’anatomie pathologique et un service d’imagerie médicale spécialisée, chapeauteront l’ensemble.
Une antenne décentralisée, de l’Institut National de la Santé Publique, serait érigée en poste sentinelle de veille sanitaire proche des gisements du processus morbide.

Réadaptation du système

Le centre hospitalier régional peut être le prolongement territorial fonctionnel des établissements hautement spécialisés, dans l’oncologie, l’hématologie ou la neurologie. Il répondrait grossièrement à l’emprise de 3 à 4 ensembles démographiques d’une région sanitaire, qu’il faudrait créer.
Ces ensembles démographiques ne seraient pas tenus d’appartenir à la même entité administrative. Il serait impératif de bannir à jamais, le gigantisme clinique de la carte hospitalière à revisiter.
Les staffs médicaux constitués d’équipes multidisciplinaires placées sous l’autorité de doyens seraient mis en position d’activité compte tenu, de paramètres épidémiologiques préétablis.

Un hôpital ne vaudra que par ses équipes intégrées et de haute qualification professionnelle écourtant le séjour en milieu hospitalier. L’hospitalisme archaïque du siècle dernier, n’aurait plus de justification. Les populations citadines pourraient avantageusement bénéficier de prestations de l’hôpital de jour, qu’il faut d’ores et déjà développer.
Il nous a été donné d’apprendre, la création prochaine de cinq (5) antennes régionales de l’Institut Pasteur d’Algérie. Ce rêve longtemps caressé, mettrait à la disposition des compétences médicales de l’intérieur, des moyens référentiels d’investigation biologique et rapprocherait les services sanitaires des sources d’approvisionnement en vaccins, sérums et autres produits. Serait-ce le premier jalon d’une régionalisation longtemps espérée et dont les contours et les contenus restent à déterminer ?

Il est admis par tous que la région sanitaire ne confine pas, obligatoirement dans un substrat administratif. Elle ne pourrait répondre qu’à un ensemble de moyens déjà réunis, de compétences disponibles et de prédisposition avérée à jouer ce rôle fédérateur.
Le concept désuet de "wilaya fatia" a fait son temps. Les centres hospitalo-universitaires, déchargés de cette chape de soins de premier et de second recours, réadapteront sans nul doute, leurs capacités installées aux services tertiaires, à la formation et à la recherche appliquée. Il n’en demeure pas moins que le "généralisme" de ces établissements, serait à long terme, supplanté par les cliniques universitaires hautement spécialisées, répondant à une spécialité ou à la demande de soins de franges vulnérables de la population.

L’on est en droit présentement, de se demander : quels seraient les supports réglementaires et organiques de cette refondation pyramidale ? Ne dit-on pas que la fonction crée l’organe ? A ce titre, les organigrammes qu’il faille inventer, seraient de la base au sommet en harmonie fonctionnelle. Ce qui n’est malheureusement pas, le cas aujourd’hui.

Au risque de nous répéter, l’acte de santé ne peut être que fédéré. L’existence de directions centrales séparées a, à notre sens, montré ses limites.
Jalouses parfois de leurs prérogatives, elles se "tireront dans les pattes" pour peu, que leurs responsables ne mettent pas l’intérêt de l’institution, à l’abri d’étroites considérations de prééminence ou de chauvinisme étriqué.
Le regroupement de celles-ci sous l’autorité de trois départements, serait plus à même de répondre au déroulement des programmes. Les intitulés devraient renseigner sur les missions institutionnelles. A titre illustratif, les démembrements de cette administration centrale pourraient s’intituler comme suit :

1. Département de la santé et des soins médicaux
2. Département de la population et de la famille
3. Département des moyens de soutien

Cet organigramme, peut par cascade se retrouver du sommet à la base, représentée par le service territorial déconcentré. Il serait loisible d’arrêter à l’intérieur de chaque département, autant de directions, de services ou de bureaux que nécessaire.
Ce projet de configuration sanitaire, dont la prétention ne pourrait être que contributive, rappelle toutefois, que la carte sanitaire élaborée à l’orée des années 80, n’avait pas encore les moyens de sa politique.

Après une expérience vieille de plus de 30 ans, le pays qui entre temps, a fait du chemin, peut se doter d’un système de soins à même de le hisser, au rang des nations avancées.
Ces nations qui font de leur organisation sanitaire, un objet de fierté. Cuba ce petit pays insulaire, en est l’exemple, où l’on pourrait aisément s’inscrire.