Elhafidi Naima, A. Gaouzi, B.Benhamou, F. Msefer Alaoui - elhafidinaima@hotmail.com
Service de pédiatrie générale, endocrinologie, neurologie - Hôpital d'enfant - Rabat - 12 mai 2004

Introduction

La croissance d'un enfant est dite normale si les paramètres auxologiques évoluent de manière parallèle aux courbes de références dans un même couloir entre + 2 et - 2 déviations standard ou entre le 3° et le 97° percentile. Le standard de référence utilisé au Maroc est celui de la population française déterminé par Sempé et Pédron (1950 et actualisé en 1979 et 1997) [1,2]. En conséquence sont considérés comme présentant un retard de croissance staturale les enfants dont la taille est inférieure à - 2 DS [1-4]. Les raisons qui incitent à prendre en charge un retard de croissance sont diverses :

• Le retard de croissance peut être le premier signe d'un processus pathologique qui peut mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant.
• Un retard de croissance pendant l'enfance peut se compliquer d'une petite taille adulte.
• Enfin méconnaître un retard de croissance c'est risquer de ne pas identifier une situation potentiellement accessible à un traitement qui permettrait d'améliorer voire de normaliser la taille.

Physiopathologie

La croissance normale est la résultante d'une interaction entre plusieurs facteurs[3]. Cette croissance se fait de la naissance à l'âge adulte pour atteindre une taille définitive qui est estimée chez la fille à 162 cm (151- 174 cm ) et chez le garçon à 175 cm (163-187cm )[4,5]. Et pour se dérouler normalement la croissance a besoin d'un squelette normal et d'un système endocrinien fonctionnel [2,3]. Ces deux élément sont contrôlés par des facteurs génétiques qui déterminent la taille définitive et l'âge de la puberté d'où la notion de taille cible ; celle ci se définit comme étant la taille que devrait avoir un enfant si n'intervenait que le substratum génétique familiale. Le système endocrinien est assuré par un certain nombre d'hormones ; l'hormone clé est l'hormone de croissance (GH) avec ses dérives les somatomédines ( IGF1 et IGF 2) qui agissent sur le cartilage de croissance. Les hormones thyroïdiennes contrôlent la maturation osseuse tandis que les stéroïdes sexuels accélèrent la vitesse de croissance et les glucocorticoïdes l'inhibe.
Par ailleurs les maladies chroniques, l'état nutritionnel délétère survenant au sein d'un niveau socioéconomique bas ainsi que les carences psychoaffectifs constituent des facteurs d'environnement qui ralentissent considérablement la croissance staturale.

Conduite Clinique

L'interrogatoire et l'examen clinique orientent l'étiologie et conditionnent les examens para-cliniques.

1. L'interrogatoire

Quand celui-ci est précis, cela économise souvent des examens inutiles :

Les antécédents familiaux et périnataux :

• L'existence de petite taille dans la famille évoque
  • Une petite taille familiale.
  • Une pathologie génétique.
• L'existence de retard pubertaire chez l'un des parents évoque
  • Un retard simple de puberté.
  • Un déficit gonadotrope familial.
• Le niveau socio-économique défavorisé fait chercher une carence nutritionnelle
• Les antécédents de retard de croissance intra-utérin d'hypoglycémie et le micropénis orientent vers un hypopituitarisme
• Le contexte psychoaffectif oriente vers un nanisme psychosocial

L'histoire personnelle :

IL faut préciser :

• Le développement psychomoteur
• Le niveau scolaire.
• Les maladies chroniques.
• La prise de corticoïdes.

Signes fonctionnels :

Les céphalées et vomissements orientent vers un processus expansif intracrânien. Les troubles digestifs orientent vers une malabsorption. Une polyuro-polydipsie oriente vers un diabète insipide. Un infléchissement scolaire oriente vers une hypothyroïdie.

2. L'analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale est la Pierre angulaire du diagnostic :

Plusieurs paramètres doivent être précisés :

• La vitesse de croissance (cm/an) ; nombre de centimètres acquis en une année. Elle peut se calculer sur une période plus réduite (mais d'au moins 6 mois), ses variations sont exprimés aussi sur des courbes de vitesse de croissance.
• Le poids par rapport à la taille, s'obtient en comparant le poids par rapport au poids moyen pour la taille de l'enfant (âge statural) .Il s'exprime en déviation standard (DS) par rapport à la taille ou mieux en pourcentage.
• L'indice de corpulence ou indice de Quetelet (kg/m2) : rapport du poids sur la taille au carré s'exprime en percentile et reflète au mieux l'état nutritionnel et la masse grasse[1,6].

En effet pris isolément la taille d'un enfant, à un âge donné, ne permet pas de prédire du caractère normal ou non de sa croissance [1,7]. Mais plus l'écart à la moyenne est grand plus forte est la probabilité de trouver une pathologie. Une cassure récente de la courbe staturale doit faire rechercher une tumeur intracrânienne. Un fléchissement progressif oriente vers un déficit en GH ou une maladie cœliaque. Un retard statural avec une vitesse de croissance régulière oriente vers une petite taille constitutionnelle ou un retard de croissance intra-utérin.

3. L'examen physique :

• Evalue le stade pubertaire par la cotation de Tanner, en stades de I à V. C Analyse l'état nutritionnel et la maturation dentaire.
• Recherche l'existence d'un syndrome dysmorphique
• L'examen somatique précise la présence de troubles cardiaques, respiratoires, digestifs, rénaux ou osseux.

4. Un Age osseux :

Un âge osseux est systématiquement pratiqué. Il consiste en une radiographie de la main et du poignet gauche de face. Le système de référence est celui de l'atlas de Greulich et Pyle. L'âge osseux pour un individu correspond à l'âge réel de la majorité des individus de son sexe qui ont la même maturation squelettique. Il permet aussi d'approcher la taille adulte qui se calcule pour un enfant donné à partir de sa taille et de son age osseux. La méthode la plus utilisée est celle de Bayley et Pinneau. Une approximation peut être aussi réalisée en calculant la taille cible : taille père + taille mère / 2 + 6,5 (garçon) ; -6,5(fille) [1,4,6,8]

Etiologies

1. Causes endocriniennes :

Leur aspect est souvent évocateur avec un âge osseux inférieur à l'âge chronologique.

1.1 L'insuffisance thyroïdienne :

Les signes cliniques sont variables en fonction du degré de l'insuffisance thyroïdienne et de sa durée d'évolution :A la naissance une discordance entre le poids et la taille à la naissance une fontanelle antérieure large, un ictère qui se prolonge, une constipation doivent faire évoquer le diagnostic d'hypothyroïdie congénitale avant l'installation du myxoedème congénital avec nanisme dysharmonieux, excès pondéral, traits grossiers, voix rauque, macroglossie, peau sèche, retard intellectuel [9,10].
Dans les pays développes le dépistage est fait systématiquement par prélèvement sur papier buvard les premiers jours après la naissance avant l'apparition de signes cliniques pour éviter le retard intellectuel [11].

L'hypothyroïdie acquise entraîne un ralentissement statural associé à une prise pondérale. Les autres signes cliniques (lenteur, frilosité, constipation) sont plus inconstants.
Le dosage des hormones thyroïdiennes (fractions libres de T3 et surtout de T4) permet le diagnostic d'insuffisance thyroïdienne. L'évaluation de la TSH permettra de distinguer les hypothyroïdies primaires (TSH élevée) des hypothyroïdies secondaires (TSH basse ou normale). L'âge osseux est retardé habituellement inférieure à l'âge statural. Il peut s'y associer dans les formes prolongées une dysgénésie épiphysaire.
Les autres examens (scintigraphie thyroïdienne, dosage des anticorps antithyroïdiens) seront proposés en fonction de l'étiologie soupçonnée. Celle ci se répartissent en agénésie de la thyroïde, ectopie glandulaire, trouble de l'hormonogenèse et en thyroïdites auto-immunes. Le traitement est substitutif, Urgent et à vie, LEVOTHYROX 6 à 8 microgramme /Kg à la naissance puis 100 microgramme/ m2.

1.2. Déficit en hormone de croissance (GH)

Certains signes sont évocateurs ; à savoir une surcharge pondérale à prédominance tronculaire, des extrémités petites, un front bombé, un fascias poupin, un micropénis, des épisodes d'hypoglycémie.
Ces signes sont inconstants et le plus souvent, le déficit statural paraît isolé. La courbe de croissance montre un ralentissement conduisant à un changement de couloir de croissance. Le diagnostic de déficit repose sur l'insuffisance ou l'absence de sécrétion de GH sous stimulation. On parle de déficit en GH lorsque le pic sous stimulation est inférieur à 10 ng/ml. La constatation d'un déficit en GH conduit à rechercher un autre déficit hypophysaire et une lésion de la région hypothalamo-hypophysaire par TDM ou IRM.
Le traitement consiste en l'administration d'hormone de croissance synthétique à la posologie de 0.25 mg par kg et par jour réparti en 7 injections hebdomadaires. Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin de la croissance et de la puberté. Parallèlement si d'autres fonctions hypophysaires sont atteintes, elles sont traitées [7,12].

1.3. Les hypercorticismes

a) Le syndrome de Cushing

Il est exceptionnel chez l'enfant, il associe sur le plan clinique : un retard de croissance avec ralentissement de la vitesse de croissance, un trouble de la répartition des graisses à prédominance facio-tronculaire pouvant confiner à l'obésité, une pilosité +/- excessive, une atrophie musculaire, une séborrhée, une acné. Le diagnostic repose sur l'évaluation du cortisol libre urinaire qui permet un bon dépistage d'un hypercorticisme. Le diagnostic s'appuiera sur la disparition du rythme circadien du cortisol, et sur l'absence de freinage du cortisol par le Dectancyl. Les étiologies se partagent entre les tumeurs de la surrénales (plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte) et les adénomes hypophysaires à ACTH (maladie de Cushing) qui restent exceptionnels chez l'enfant et l'adolescent [13].

b) Les Hypercorticismes iatrogènes

Ce sont en fait les hypercorticismes les plus fréquents chez l'enfant. Le ralentissement de la croissance apparaît pour de doses faibles et prolongées de corticoïdes, un traitement alterné retentit moins sur la croissance. La récupération est complète si la durée du traitement par corticoïdes ne dépasse pas un an.

2. Retards d'origine osseuse

De type malformatif ou chromosomique, ils ont en commun l'aspect souvent dysmorphique, la vitesse de croissance normale, l'âge osseux égal à l'âge statural.

2.1. Maladies osseuses constitutionnelles du squelette

Le diagnostic est affirmé par la radiographie qui montre des anomalies épiphysaires, métaphysaire et vertébrales [7,14]. On citera :

• Les Achondroplasies
• Les Dysplasies squelettiques
• La pycnodysostose.

2.2. Syndrome de Turner

Il concerne une naissance féminine sur 2500.Cliniquement il associe : Un retard de croissance, s'aggravant progressivement au fil des années. Un syndrome dysmorphique : hypertélorisme, pterygium colli, cubitus valgus, écartement mamelonnaire, thorax bombé, implantation basse des cheveux, lymphoedème des extrémités. Un impubérisme dans 60 à 80 % des cas secondaire la dysgénésie gonadique. A la naissance, une fois sur deux il existe un retard de croissance intra-utérin. L'évolution spontanée des syndromes de Turner montre une cassure staturale progressive dès l'âge de 3 ans, de sorte que la taille moyenne à l'âge de 5-6 ans se situe en dessous de - 2 DS. A la puberté, ce retard s'accentue du fait de l'absence de poussée pubertaire et la taille finale en l'absence de tout traitement et malgré une croissance tardive est en moyenne de 142 +/- 5 cm [16 ].
Le diagnostic repose sur le caryotype qui met en évidence une anomalie d'un chromosome X en mosaïque ou non. Le traitement du retard statural est actuellement fondé principalement sur l'hormone de croissance et ce malgré l'absence de déficit somatotrope. La dose utilisée est de 0.35mg/kg/semaine répartie en sept injections hebdomadaires.Le traitement de l'impubérisme repose sur l'administration d'oestrogènes pour déclancher la puberté puis d'oestro-progestatifs [17].

2.3. Syndrome malformatif génétique

Ils associent un retard statural précoce, un retard mental et un syndrome dysmorphique de la face et des extrémités. C'est un large groupe d'étiologies dont : les syndromes de Rubinstein taybi, Prader willi, cornelia de lange [7].

3. Causes viscérales et nutritionnelles

L'âge osseux est toujours retardé, proche de l'âge statural, ce qui représente une possibilité de rattrapage statural si on traite la cause.

3.1 Malnutrition et Malabsorption

Facteurs important de retard de croissance staturo-pondérale , un défaut d'apport ou un syndrome de malabsorption retentissent impérativement sur la croissance normale.

• Carence d'apport :
  • Malnutrition
  • Anorexie mentale
  • Nanisme psychosocial
• Maladie cœliaque
  Dans les formes classiques il existe une anorexie une diarrhée et une distension abdominale. Dans les formes frustes le retard statural est apparemment isolé d'où l'intérêt du dosage des anticorps antigliadines et de la biopsie du grêle. Le régime sans gluten entraîne une accélération de la vitesse de croissance [7,15]
  • Maladie de crohn
  • Mucovisidose.

3.2 Maladies chroniques

Englobe toutes les pathologies de long cours qui peuvent survenir pendant l'enfance : maladies rénales (Tubulopathies), cardiopathies congénitales ou acquise, maladies pulmonaires, anémies chroniques, maladies hépatiques chroniques , pathologies métaboliques [2,7].

4. Retards staturaux essentiels

L'aspect est harmonieux et la vitesse de croissance normale

4.1. Le retard simple de croissance

C'est une cause fréquente de retard de croissance représentant environ 40% des étiologies. Le diagnostic est un diagnostic d'exclusion, fondé sur l'absence de causes viscérales, endocriniennes, génétiques ou chromosomique. La courbe de croissance est en général proche de la moyenne les premières années, puis elle s'infléchit entre 5 et 10-12 ans pour atteindre -2,-3 DS. A l'adolescence, la puberté et la croissance pubertaire tardent à se faire, accentuant le retard. L'âge osseux est souvent même inférieur à l'âge statural. Souvent on retrouve dans la famille la notion d'un autre parent ayant présenté le même problème.
L'exploration biologique est par définition normale. En pratique compte tenu du bon pronostic de taille finale, le traitement n'est pas nécessaire, on peut néanmoins en cas de mauvaise tolérance psychologique du retard de croissance et du retard pubertaire proposer un traitement par de faibles doses de stéroïdes. Ce traitement est mis en route après l'âge de 14 ans chez le garçon et 13 ans chez la fille, sur une durée limitée de 6 mois, avec des doses de testostérone de 50 mg par mois pour les garçons et de 200 mg d'oestradiol par jour chez la fille [7].

4.2. Petite taille constitutionnelle ou essentielle

Ils représentent aussi une cause fréquente de retard de croissance. La taille des parents souvent petite ou dans la moyenne. Elle comporte presque toujours une taille moyenne à la naissance,une croissance insuffisante apparaît ensuite pendant les 2-3 premières années de vie,puis la vitesse de croissance devient normale. L'âge osseux globalement égal à l'âge statural pendant les premières années, puis au moment de la puberté il s'accélère pour rejoindre l'âge réel. La puberté se produit habituellement à l'âge normal et malgré la croissance pubertaire, la taille adulte définitive reste petite en rapport avec la taille parentale. Les explorations endocriniennes sont normales.

4.3. Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

Il se définit par une taille de naissance < - 2 DS pour l'âge gestationnel. Dans plus de 90 % des cas un enfant présentant un RCIU normalisera sa taille dans les 2 ans suivant la naissance. Au-delà de deux ans les chances de rattrapage sont quasi inexistantes et l'enfant restera petit jusqu'à l'âge adulte. Le profil de croissance après les premières années est superposable à celui observé dans les petites tailles constitutionnelles, avec notamment une vitesse de croissance régulière normale. La puberté s'effectue à un âge normal. Les conditions de traitement telles qu'elles sont définies dans l'A.M.M en France sont :

• Une taille à la naissance < - 2 DS selon les référence de Usher-Mac Lean
• Une taille au moment du début du traitement = ou < à - 3 DS
• Un âge minimum de 3 ans
• Un âge maximum de 9 ans pour les filles et de 11 ans pour les garçons.

La posologie d'hormone de croissance est plus importante que dans les déficits somatotropes ou le syndrome de Turner, de 0.4 mg par kg et par jour réparti en 7 injections hebdomadaires.
Le traitement est poursuivi 3 ans et est soit interrompu, soit prolongé selon les résultats sur la taille [18].

En pratique

Examens simples de 1° intention :

• Age osseux :
  • un âge osseux proche de l'âge chronologique oriente vers :
    • un retard de croissance intra-utérin
    • une petite taille constitutionnelle
    • une dysplasie squelettique
    • une anomalie chromosomique
  • un âge osseux retardé oriente vers :
    • une hypothyroïdie
    • un déficit en GH
• Ionogramme, créatininémie, hémogramme, sidérémie, calcémie
• Caryotype chez la fille
• T4 libre et TSH
• Testostérone chez le garçon et oestradiol chez la fille en âge de puberté.

Examens non systématiques pratiques en 2° intention selon l'orientation clinique et/ou les premiers résultats :

• Biopsie jéjunale
• Test de stimulation de l'hormone de croissance
• Radiographie du rachis de profil, bassin de face
• Test LHRH avec dosage LH et FSH
• TDM ou mieux IRM centrée sur la région hypothalamo-hypophysaire.

Conclusion

Le retard de croissance staturale constitue un motif fréquent de consultation. Les causes sont multiples, les données de l'examen clinique et de la maturation osseuse permettent dans la majorité des cas d'orienter le diagnostic vers un des grands cadres étiologiques connus, permettant de préciser le pronostic statural définitif, et surtout de ne pas laisser passer une éventuelle cause pouvant relever d'une thérapeutique spécifique.

Références

1- Sempe M, Haenggeli CA, Sizonenko PC Croissance et développement de l'enfant et de l'adolescent in : Sizonenki PC, Criscelli C précis de pédiatrie. Edition Payot Lausane Paris 1996 : 67-69.

2- Brauner R Conduite pratique devant une anomalie de la croissance staturale. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pédiatrie. 4-005-A-10, 1999, 7 p

3- Brauner R Retard stature-pondérale. Orientation diagnostique Revue du Praticien : 1999, 49 : 555-560

4- Rochiccioli P Conduite à tenir devant un retard statural in David M, coor Endocrinologie-croissance, Simep 1984 (David m, Floret D) Pediatrie 2

5- Crosnier H Croissance staturo-pondérale. Orientation Diagnostique Impact Internat Decembre 1994 : 169-174

6- Czernichow P Croissance et developpement In : Bourillon A. Pédiatrie pour le praticien Masson Edition 1999-2000 : 198-199

7- Kasse M C Retard de croissance staturale Impact Internat Decembre 1994 : 175-182

8- Leger J Anomalies de la croissance In : Bourillon A. Pédiatrie pour le praticien Masson Edition 1999-2000 : 201-202

9- Cussonot O, Gilgenkrantz H Dépistage néonatale de l'hypothyroïdie Impact internat Janvier ; 1995 : 339-341

10- Czernichow P. Hyperthyroïdie et hypothyroïdie de l'enfant. Ecycl MedChir (Elsevier,Paris), Encyclopédie pratique de Médecine, 8-0580, 1998, 6 p

11- Pepin-Donat M,Schweitzer, Despert F L'hypothyroidie congénitale : Dépistage, traitement, pronostic RIP 2002, Tome XXXIII ; n° 319 : 13-16

12- Lecornu M Les insuffusances antéhypophysaires. in David M, coor Endocrinologie-croissance, Simep 1984 (David m, Floret D) Pediatrie 2 : 320-326

13- Raux-Demay MC Pathologie des corticosurrénales chez l'enfant. Encycl Méd Chir (Editions scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris ), Pédiatrie, 4-107-A-10, 2001, 27 p

14 - Maroteaux P Les chondrodysplasies. in David M, coor Endocrinologie-croissance, Simep 1984 (David m, Floret D) Pediatrie 2 : 222-229.

15- Bader-meunier B Retard de croissance staturopondérale In Odievre M. InterMed Pédiatrie 1 Edition Doin 1999:59-65

16- Saenger P, Albertsson Wikland K, Conway G. S, Davenport M,Gravholt C. H, Hintz R, et coll. Recommendations for the Diagnosis and Management of Turner Syndrome J Clin Endocrinol Metab 86: 3061-3069, 2001.

17 - Chernausek SD, Attie K M, Cara J F, Rosenfeild RG, Frane J, Growth Hormone Therapy of Turner Syndrome : The Impact of Age of Estrogen Replacement on Final Height J Clin Endocrinol Metab 85 : 2439-2445, 2000

18- Simon D. Y a-t-il des indications pour l'hormone de croissance ? Archives de Pédiatrie 9 Suppl. 4 (2002) 454s-455s

Résumé

La croissance d'un enfant est dite normale si les paramètres auxologiques évoluent de manière parallèle aux courbes de références dans un même couloir entre + 2 et - 2 déviations standard ou entre le 3° et le 97° percentile. Le standard de référence utilisé au Maroc est celui de la population française déterminé par Sempé et Pédron (1950 et actualisé en 1979 et 1997). En conséquence sont considérés comme présentant un retard de croissance staturale les enfants dont la taille est inférieure à - 2 DS. La démarche diagnostique doit comporter plusieurs étapes qui commence déjà par un interrogatoire minutieux, puis l'analyse de la courbe de croissance et l'étude de la maturation osseuse. Les étiologies sont diverses, subdivisées schématiquement en quatre groupes étiologiques dont on distingue l'origine endocrinienne, l'origine osseuse, le retard statural essentiel, et le retard de croissance secondaire aux maladies chroniques. La prise en charge thérapeutique est différente selon le contexte étiologique, et actuellement on assiste à des indications plus élargies de l'hormone de croissance.
Mots-clés : Croissance enfant - Retard statural -Courbe de croissance -traitement hormone de croissance