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Dr. OTMANI Naïma Médecin Dentiste, Unité Hémato-Oncologie
Pédiatrique- Hôpital d'Enfants de Rabat - 8 octobre 2003
Lors de maladies hématologiques malignes, les manifestations
buccales sont fréquentes, et peuvent être l'un des signes
révélateur de la maladie. L'atteinte des muqueuses buccales
est due soit à l'infiltration par les cellules cancéreuses,
soit due à l'effet iatrogène des traitements anticancéreux.
Avant traitement, il s'agit essentiellement d'hypertrophie
gingivale (presque constante dans les LAM), d'infections
et d'ulcérations des muqueuses buccales.
Au cours du traitement, les manifestations sont dûes
aux effets secondaires de la chimiothérapie et à la radiothérapie.
Il s'agit de gingivorragies, de xérostomie, de mucites
et d'infections.
Effets secondaires des traitements
anti-mitotiques :
90% des enfants sous traitement anti-mitotique ont des
complications orales diverses. Ces complications peuvent
le point de départ d'infections systémiques graves, pouvant
entraver le pronostic vital de l'enfant, surtout lors
des périodes d'immunosuppression. Elles sont représentées
essentiellement par :
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Mucite : c'est une stomatite
iatrogène due aux anti-mitotique qui peut s'étendre
à toutes les muqueuses oro-pharyngées. Elle débute
par un érythème de la muqueuse accompagné de sensations
de brûlures. Puis apparaissent des ulcérations et
une douleur importante entraînant une dysphagie.
Ces mucites sont une source potentielle d'infections
systémiques chez l'enfant immunodéprimé. Il existe
une classification internationale permettant de
garder la sévérité des affections :
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| Grade
0 |
Aucune manifestation |
| Grade
1 |
Erythème + ulcérations
non douloureuses |
| Grade
2 |
Erythème douloureux,
œdème, ulcérations, prise de nourriture possible |
| Grade
3 |
Erythème douloureux,
ulcérations, dysphagie |
| Grade
4 |
Mucite diffuse et
Nécrose. Nécessite une nutrition entérale ou
parentérale |
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Mucite grade II
chez un enfant sous chimiothérapie suivi pour LAL
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Xérostomie : Elle est la conséquence
de :
- Certains agents / l'adriamycine
qui altèrent la sécrétion salivaire. Mais cet effet
est transitoire
- L'irradiation des glandes
salivaires (parotides, sous-maxillaires et sublinguales).
A dose de 5000-7000 Gy / semaine, cet effet est
irréversible. L'hyposialie est une complication
invalidante car elle entraîne des difficultés pour
s'exprimer, s'alimenter et même dormir pour les
patients dont la respiration nasale n'est pas satisfaction.
A long terme, les modifications
salivaires donnent des caries accélérées caractérisées
par une coloration brunâtre "Dents d'Ebène" entraînant
une détérioration des dents et une sensibilité accrue
de celles ci.
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Infections : chez l'enfant
immunodéprimé, tous les foyers infectieux dentaires
latents vont être réactivés, ainsi que vont apparaître
des parodontopathies, entraînant l'apparition d'
infections régionales (cellulite) et surtout générales
(septicémie) avec fièvre inexpliquée. Des infections
opportunistes dues à des germes du tractus digestif
et des voies aériennes supérieures ou à des germes
hospitaliers entraînent l'apparition de stomatites
infectieuses. Il s'agit :
- d'infections bactériennes
(35%)
- d'infections fongiques
(candidose) (50%)
- d'infections virales
(Herpès, Zona) (15%)
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Lésions herpétiques péribuccales chez un enfant suivi
pour LAL sous chimiothérapie |
Enduit blanchâtre sur la face dorsale de la langue
caractéristique des lésions fongiques |
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Hémorragies : liées à la thrombopénie
ou à la CIVD. Elles se manifestent sous formes:
- d'hémorragies sous muqueuses avec pétéchies et
purpura. - de gingivorragies survenant spontanément
ou après brossage ou mastication. Elles se développent
sur des gencives présentant un certain degré d'inflammation
par présence de plaque bactérienne.
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Purpura sur la face interne des joues du à la thrombopénie
chez enfant suivi pour LAM |
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Anomalies dentaires :
- Les caries dentaires chez
l'enfant atteint d'hémopathie sont importantes du
fait du manque d'hygiène buccale d'une part et des
perturbations hématologiques d'autre part
- Les anomalies de structure
de l'émail, les anomalies morphologiques, les agénésies
et les troubles d'éruption dentaire sont dues à
l'effet toxique sur les améloblastes et les odontoblastes.
Mais on ne peut exclure l'effet des perturbations
hormonales, thyroïdiennes et hypophysaires.
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Ostéoradionecrose : Elle représente
la complication la plus importante des irradiations
bucco-faciales. Elle se manifeste quand s'accumulent
3 facteurs : l'irradiation, un traumatisme exposant
l'os et l'infection. Elle est caractérisée par des
douleurs et peut conduire à une fracture de l'os
mandibulaire. La prévention repose sur 3 principes
:
- Avulsion prophylactique
des dents délabrées avant toute radiothérapie cervico-faciale.
- Suture du site opératoire.
- Antibioprophylaxie
pour toute intervention ultérieure en territoire
irradié.
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Prise en charge bucco-dentaire
lors de traitement antimitotique :
Cette prise en charge a pour but de supprimer au maximum
les foyers infectieux et irritants de la cavité buccale
et de limiter les effets secondaires des traitements anticancéreux.
1- Evaluation de l'état bucco-dentaire: un examen clinique
et radiologique stomatologique est nécessaire avant le
début du traitement.
2- Instruction à l'hygiène orale. En cas diminution importante
du taux plaquettaire, le brossage sera relayé par un écouvillonnage
des surfaces dentaires par des compresses imbibées de
solutions antiseptiques.
3- Début de soins locaux à base de bain de bouche antiseptique
(Chlorhéxidine) et de solutions antifongiques (Nystatine,
Amphotéricine B) en prévention des mucites.
4- Prescription de fluor ou confection de gouttières fluorées
obligatoires lors d'irradiation cervico-faciale.
5- Restaurations ou extractions de toutes les dents atteintes
par la carie ou pouvant être source d'irritation avant
le début de la chimiothérapie ou de radiothérapie, ces
soins doivent être faits après contrôle de la numération
formule sanguine.
6- Lorsqu'un état de mucite est déclaré, les soins locaux
seront renforcés par des solutions bicarbonatées associées
à des anesthésiques locaux afin de diminuer la douleur.
L'adjonction d'antibiotiques, d'antifongiques (Fluconazole)
ou d'antiviraux (Acyclovir) se fera selon le type d'infection
déclarée en association avec la mucite. Les lésions dues
au Méthotréxate seront rincées avec des solutions d'acide
folique.
7- Suivi bucco-dentaire même après arrêt du traitement.
Ce contrôle se fera selon un calendrier de 3-6mois pour
contrôler l'hygiène buccale et détecter un éventuel processus
carieux. Il faudra être attentif a tous les signes buccaux
pouvant être le 1er signe d'alarme d'une rechute.
Si de nouvelles cures sont prévues toutes les mesures
de prévention seront renforcées.
Conclusion :
La mise en état bucco-dentaire en oncologie pédiatrique
est un volet important dans la prise en charge générale
des enfants atteints d'hémopathies malignes. Elle a pour
but de diminuer le potentiel infectieux et hémorragique
dus aux foyers dentaires. La stratégie de soins dentaires
doit tenir compte de la chronologie thérapeutique et de
l'état général de l'enfant. D'où la nécessite d'effectuer
ces soins en milieu hospitalier, dans un contexte de concertation
entre odontologiste et hématologues. La qualité de vie
de ces enfants n'en est que nettement améliorée.
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