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L Hessissen, N Benseffaj - CHU Rabat- Salé - 8 mars 2004
Les salmonelles appartiennent à la grande famille des
entérobacteries, elles sont responsables de fiévres typhiques
ou paratyphiques ou de toxi-infections. On estime à dix
millions, le nombre de nouveaux cas par an et à 2000 le
nombre de décès par jour à travers le monde.
Pathogénie
Le diagnostic est cliniquement parfois évident, en fait
la certitude est apportée par la biologie qui identifie
le germe, oriente le traitement et permet de suivre l'évolution.
La fièvre typhoïde est une maladie surprenante : une aggravation
subite ou l'apparition de complications au cours d'une
forme bénigne, peuvent venir démentir un pronostic considéré
précocement favorable. Ces complications peuvent mettre
en jeu le pronostic fonctionnel et parfois vital ; il
s'agit principalement de complications digestives ( hémorragies,
perforations hépatites), neurologiques (encéphalites,
méningites), cardiovasculaires ou respiratoires.
Les salmonelles sont d'origine entérique et leur pouvoir
pathogène est soit un syndrome infectieux, soit une toxi-infection.
Dans un cas comme dans l'autre, la transmission se fait
par l'eau , les mains sales, un aliment contaminé par
un manipulateur, un animal…. A l'exception d'une transmission
à l'homme ou à l'animal, à travers une plaie ou une blessure,
celle ci passe généralement par voie orale et elle est
excretée par voie rectale.
Les salmonelles entéropathogènes invasives, après avoir
atteint la bordure des cellules intestinales et procéder
à leurs destructions passent par invagination dans les
cellules et assurent par multiplication des lésions ulcératives.
Certaines de ces bactéries traversent la barrière intestinale,
atteignent les ganglions mésentérique et se multiplient
avant d'atteindre pour certains, différents organes ou
pour d'autres d'êtres détruites, rejetées par voie fécale
et disséminées dans l'environnement.
La dissémination par voie sanguine est à l'origine de
septicémies, méningites ou autres… Les ulcérations entrainent
des hémorragies digestives, quand aux bactéries lysées,
elles vont libérer les lipopolysaccharides toxiques pour
l'organisme, d'où la somnolence, l'abattement voire même
l'état de tuphos (d'où le nom de typhoïde) qui peut être
pris pour un état relevant du stress, de dépression voire
de la psychiatrie.
Tout au long de ces étapes, on pourra, en fonction du
stade d'évolution, des données cliniques et épidémiologiques
procéder à des prélèvements d'aliments, d'eau, de sang,
d'urines de selles sans oublier le contrôle du personnel
hospitalier, de cuisine ou autre, ainsi que leur matériel
. Les hémocultures, les coprocultures, la sérologie ou
l'étude du LCR sont à éffectuer en fonction de la nature
des prélèvements. Le résultat positif de ce sérodiagnostic
n'est pas toujours évident. Ainsi, il peut être en discordance
avec celui de la coproculture ou de l'hémoculture (l'un
positif et l'autre négatif, malade ayant été mis sous
antibiothérapie ou corticothérapie préalablement à l'étude
sérologique. Enfin, ce sérodiagnostic n'a de valeur que
s'il est réalisé à deux reprises afin d'étudier une éventuelle
multiplication des titres d'anticorps.
Epidémiologie
La fièvre typhoïde sévit au Maroc sur un mode endémique.
En France, son incidence est faible et en diminution depuis
les années 1980. Il s'agit en règle de cas sporadiques
et rarement de petites épidémies (2/3 des cas constatés
sont importés notamment des pays du Maghreb).
La fièvre typhoïde est une maladie surprenante : une aggravation
subite ou l'apparition de complications au cours d'une
forme bénigne, peuvent venir démentir un pronostic considéré
précocement favorable. Les complications demeurent fréquentes
et continuent à poser un problème de santé publique dans
les pays en voie de développement. Bien que l'avènement
des antibiotiques ait permis une amélioration du pronostic,
la morbidité reste élevée et les complications continuent
de s'accompagner d'une mortalité qui varie de 0 à 12%.
Ces complications semblent moins fréquentes chez l'enfant
que chez l'adulte. Au Maroc les formes compliquées sont
observées uniquement avec Salmonella typhi.
La diminution régulière de la fièvre typhoïde en France
et dans les pays développés contraste avec le regain d'importance
des salmonelloses dites à tort "mineurs" . En effet on
note depuis 1987 une recrudescence des infections à S.
entéridis en rapport avec la consommation d'œufs contaminés
crus ou insuffisamment cuits et une augmentation des salmonelloses
non typhiques graves et récidivantes chez les immunodéprimés.
En Afrique, l'incidence est nettement plus forte ; le
nombre plus élevé de porteurs (4% contre 0,5 à 1% en France)
rend compte d'une circulation plus intense de ces germes.
Au total pour les seules Salmonelloses non typhiques les
estimations font de 2,5 millions de cas par an dans le
monde avec 550 cas/100 000 habitants dans les pays en
voie de développement et 0,2 cas /100 000 habitants dans
les pays développés.
L'eau et les mains sales constituent de façon directe
ou indirecte le moyen de transmission de la maladie. Certes,
pour déclencher une primo infection ou intoxication, l'ingestion
d'une certaine quantité de salmonelles est nécessaire
mais il suffit que certaines conditions (variation du
PH gastrique, état déficient de la personne, souches virulentes,…..)
soient réunies pour qu'une faible proportion de germes
assure l'éclosion de la maladie et ce d'autant plus que
la proportion de porteurs chronique de salmonelles n'est
pas négligeable.
Du fait de ce portage, de la dissémination fécale, de
la contamination de l'eau, du lait des œufs et de leurs
dérivés, la salmonelle qu'elle soit infectieuse ou autre
se transmet independament des saisons même si certaines
saisons sont plus propices que d'autres, elle touche toutes
les tranches d'âge, mais sa survenue chez les nourrissons
ou les sujets âgés est grave particulièrement dans sa
forme méningée ou alimentaire.
Le rôle des mains sales tout comme celui du matériel du
boucher, du cuisinier ou du laitier n'est plus à démontrer
tout comme celui de l'eau d'épandage des légumes, des
salades ou autres.
L'aviculture pose le problème de l'usage abusif des antibiotiques
comme moyen de prophylaxie ou d'engraissement. Bactériologiquement,
les espèces responsables d'épidémie avicoles comme pour
la pathologie humaine varient en fonction des indicateurs
d'hygiène collective ou individuelle et selon les zones
et d'une usines à l'autre.
S. enteritidis et S. wien sont les types dominants dans
une étude réalisée au sein du laboratoire de bactériologie
du CHU de Rabat-Salé. Ainsi entre 1986 et 1993, 158 patients
dont 78% enfants ont été hospitalisés pour un syndrome
non typhoidique avec présence de salmonelles de groupe
B S. Wien et S. enteritidis. Dans une autre étude rapportant
des données entre 1990 à 1996 au sein du même laboratoire,
il existe une predominance de S. Entéritidis (56%) suivie
de S. Infantis (20%), Wien (5%), Typbimurium (3%) et Schester
(2,8%).
Ces changements dans l'apparition de souches tant locales
qu'ailleurs s'expliquent par les sources de contamination,
les échanges de population, les modes de commercialisation,
de distribution, de stockage et d'utilisation de denrées
alimentaires destinées à l'homme et à l'animal (en particulier
la volaille).
Le rôle de l'environnement tant au niveau d'une formation
hospitalière ou industrielle agroalimentaire n'est pas
négligeable. Ainsi, si le développement de l'élevage industriel
de la volaille de chair, de poules pondeuses ainsi que
celui de l'industrie des ovo produits se fait sans conditions
d'hygiène indispensables, on ne peut que s'attendre à
des perte économiques importantes (épidémies à salmonelles
chez les poules). Il en sera de même pour une boucherie,
une fromagerie ou une formation hospitalière où les conditions
d'hygiène defaillantes (infections nosocomiales) assurerent
la transmission de ces germes.
Le rôle nosocomial dans l'éclosion de l'infection ou de
la toxi-infection alimentaire collective, laquelle ne
cesse d'augmenter chez nous comme ailleurs dans le monde,
s'explique en plus par des conditions d'hygiène, par l'adaptation
des salmonelles à l'environnement ainsi que par des changements
dans les habitudes alimentaire et la démographie sociale
caractérisée par une population de plus en plus vulnérables.
L'arrivée de nouvelles souches de salmonelles résistantes
aux antibiotiques rendent le pouvoir pathogène plus important
et les infections plus difficiles à traiter ou à éradiquer.
Prophylaxie
La surveillance de la répartition des différentes salmonelles
et le suivie de leur résistance aux antibiotiques s'imposent.
La surveillance épidémiologique est basée sur la déclaration
obligatoire des infections à salmonelle et la surveillance
des porteurs sains.
Une meilleure prévention axée sur l'éducation sanitaire,
l'amélioration des conditions d'assainissement, de l'hygiène
individuelle et collective des populations sont indispensables
pour contrôler ce problème économique et social.
Dans ce contexte, une attention toute particulière doit
intéresser l'eau dont on doit non seulement assurer la
qualité et l'usage mais dont il faut aussi protéger les
sources. Ainsi les puits, pris comme exemple doivent être
localisés loin de zones de contamination (étables, fosse
séptique…).
La prévention suppose aussi le renforcement du système
de contrôle de l'industrie agroalimentaire par l'application
de la réglementation sanitaire en vigueur, du respect
de la chaîne de froid, des délais de conservation de ces
denrées comme pour le transport et le stockage de produits
périssables.
"La formation et l'éducation en matière d'hygiène des
aliments devrait servir à accroître les compétences des
opérateurs et l'efficacité des inspecteurs dans toutes
la filière alimentaire. L'éducation des consommateurs
devrait commencer à l'école." (FAO- Recommandations de
la conférence de Budapest, Février 2002).
La vaccination est encore discutée, en effet elle n'est
pas dénuée d'inconvénients et n'entraîne pas une immunité
durable (1 à 3 ans).
En France, depuis 1989 est commercialisé un vaccin injectable
(sous cutanée ou intra musculaire) conférant une immunité
vis à vis de Salmonella typhi d'une durée moyenne de 2ans
et dont le taux de protection est de 60 à 75%. Cette vaccination
concerne les militaires et le personnel de santé (techniciens
de laboratoire) ; elle peut être préconisée pour les voyageurs
en pays d'endémie ; mais elle n'est pas recommandée avant
l'age de 2 ans (Fièvre typhoïde exceptionnelle avant cet
age et réponse vaccinale insuffisante).
Pour en savoir plus
- Animalis "dossier Les salmonelloses" n°4 année 2002
- Bactériologie médicale 2eme édition 1989 Flammarion
- Biologie infectiologie tome III n°3 1997
- Les Salmonelloses non typhoïdiques : 1994 Thèse n°62
- Faculté de pharmacie de Rabat
- Les Salmonelloses humaines : 1993 Thèse n°51 - Faculté
de pharmacie de Rabat
- Reynes J, Bertrand A. Fièvre typhoïde : Rev Prat 1990
; 40 :2395-8
- Benkorbi MF. La fièvre typhoïde à l'hôpital de Médéa
: Méd Mal Inf 1999 ; 29 :87-91
- Bouskraoui M, Zinnedine A & Coll. Les complications
de la fièvre typhoïde chez l'enfant : Med Mal Inf 2000
; 30 :146-51.
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