La douleur thoracique est un symptôme fréquent de nombreuses pathologies organiques ou fonctionnelles. Hormis les organes du petit bassin, tous ceux du tronc peuvent donner une douleur thoracique. Celle-ci pose essentiellement le problème de sa signification et de la conduite à tenir en pratique courante.

Les mécanismes de production de la douleur

Toute lésion d'un organe entraîne la naissance d'influx douloureux, dits nociceptifs (menaçant l'organisme), qui s'acheminent dans la moelle. Celle-ci les transmet à la zone concernée du cerveau. Ce dernier en identifie la provenance et l'intensité. Cependant, il peut « se tromper » de localisation. La douleur provenant d'un organe est interprétée comme provenant d'un autre organe. On parle alors de « douleur projetée » :

Quels sont les organes concernés et comment en faire le rapprochement ? Les organes concernés sont soit thoraciques (cœur et gros vaisseaux, poumons, plèvres, œsophage et estomac, paroi thoracique), soit abdominaux (foie, pancréas, péritoine), soit encéphaliques. L'étiquetage étiologique requiert un interrogatoire auquel le patient doit répondre avec le maximum de précision et qui précède la chaîne des examens cliniques et para-cliniques. Cette démarche clinique donne les éclairages ci-après :

1. Homme de ≥ 40 ans, avec facteurs de risque artériels ou FDR (HTA, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme, obésité, hérédité, etc.), douleur rétro-sternale, parfois épigastrique, irradiant vers l'épaule et le bras gauche voire dans le dos, survenant à l'effort et s'arrêtant avec lui, s'accompagnant d'angoisse, de durée brève, sensible à la trinitrine (antalgique spécifique) = angine de poitrine probable (angor pectoris). Si douleur persistante et plus intense = infarctus du myocarde très probable. Dans ces deux cas, il y a une lésion du cœur par carence de sang et donc d'oxygène dite ischémie.
2. Femme ou homme de < 40 ans, sans FDR, contexte fébrile et/ou d'affection systémique (« grippe + + »), douleur médio-thoracique aiguë fébrile, prolongée, augmentée par la toux, calmée par certaines positions, non calmée par la trinitrine = Péricardite aiguë probable (inflammation de l'enveloppe du cœur ou péricarde). Si évolution grave avec étouffement, cyanose et saillie des veines du cou = Tamponnade (épanchement important de liquide ou de sang dans le péricarde).
3. Personne adulte, voyage récent prolongé ou épisode post-opératoire ou insuffisance cardiaque ou phlébite, douleur basi-thoracique subite avec dyspnée aiguë et cyanose = Embolie pulmonaire très probable.
4. Sujet avec insuffisance respiratoire chronique ou traumatisme thoracique récent, douleur thoracique latérale intense, irradiant vers l'épaule avec dyspnée aiguë = Pneumothorax probable.
5. Sujet en insuffisance respiratoire et/ou cardiaque ou porteur de tuberculose ou de Sida, douleur thoracique intense latéralisée, irradiant à l'épaule et modifiée par la respiration = Pleurésie liquidienne.
6. Douleurs épigastriques et de l'hypochondre droit, irradiant dans le dos, l'épaule gauche et le membre supérieur gauche = Pancréatite aiguë.
7. Douleur épigastrique constrictive ou à type de brûlure irradiant dans le dos, avec éructations (pyrosis), souvent après les repas = Reflux oeso-gastrique et/ou ulcère gastrique.
8. Douleur de l'hypocondre droit, irradiant vers l'épaule droite, parfois vers la face antérieure du thorax, avec fièvre, frissons et nausées = Colique hépatique par calcul biliaire probable.
9. Douleurs thoraciques pariétales diverses : rhumatismes inflammatoires, infections diverses, cancers, traumatismes.
10. Sujets jeunes avec troubles psychologiques (crise d'angoisse, dépression, agressivité), algies thoraciques atypiques = Douleurs psychiatriques probables. Etc.

Que faire dans ces circonstances ?

Ce qu'il ne faut pas faire :

• a) Paniquer ou temporiser ;
• b) S'en prendre à un sorcier ;
• c) Se tourner vers une force occulte qui ferait disparaître le mal.

Ce qu'il faut faire :

Aller en consultation sans attendre chez un médecin (généraliste, pneumologue, cardiologue, hépato-gastroentérologue). Celui-ci fera un interrogatoire détaillé, vous examinera, vous prescrira un antidouleur approprié et prendra une décision appropriée. Soit il décide de vous suivre, auquel cas il vous fera un bilan orienté avec électrocardiogramme, radiographie thoracique et/ou abdominale, examens biologiques, échographie du cœur et/ou de l'abdomen. Au final, il vous délivrera une ordonnance de soins. Soit il décide de vous hospitaliser d'emblée. Dans un cas comme dans l'autre, il vous est conseillé de lui obéir.

Conclusion

La douleur thoracique est toujours un symptôme à prendre au sérieux. Sa cause n'est pas toujours là où on la croit. Par conséquent, la meilleure solution est de consulter rapidement son médecin. Celui-ci seul vous proposera la conduite à tenir en vue de rétablir votre santé.

Par Christophe Bouramoué, Professeur émérite

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