Expérience communautaire de la PCIME dans la zone sanitaire de NIKKI-KALALE-PERERE : leçons apprises d’un partenariat multisectoriel
Par Zakari Fousséni

SIGLES ET ABREVIATIONS

Introduction

Les différentes réformes et la mise en œuvre de nombreux programmes dans le secteur de la santé n’ont pas fondamentalement amélioré les indicateurs de la santé maternelle et infantile, lesquels demeurent très préoccupants. Face à cette situation critique, l’OMS et l’UNICEF ont initié une nouvelle stratégie, celle de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME).
La PCIME est une nouvelle approche de prise en charge globale de la santé des enfants de 0 à 5 ans. Cette approche a été lancée en 1990, puis adoptée par le Bénin qui a organisé son atelier d’orientation en mars 1999. Au Bénin, plus précisément dans la Zone Sanitaire (ZS) de Nikki-Kalale-Pèrèrè (NKP) les enfants de moins de cinq ans continuent de mourir de causes évitables que sont : le paludisme, la diarrhée, la malnutrition, les infections respiratoires aiguës et la rougeole. L’on note également chez les mères et gardiennes d’enfants, de nombreux comportements défavorables, relatifs à l’alimentation, l’hygiène, la prévention des maladies, la prise en charge à domicile des enfants malades, la reconnaissance des signes de danger, et le suivi des conseils de l’agent de santé.
La ZS de NKP, à l’instar du niveau national, a adopté la PCIME comme approche de travail, afin d’apporter dans les communautés et familles, une réponse aux problèmes de santé des enfants de moins de cinq ans.
Le présent article retrace les grandes phases de mise en oeuvre de la composante communautaire de cette nouvelle stratégie dans la zone de NKP.

Contexte de mise en œuvre de la PCIME communautaire

La zone sanitaire NIKKI-KALALE-PERERE est située dans le département du Borgou et regroupe géographiquement les actuelles Communes de Nikki, Kalale et Pèrèrè. L’ensemble des trois communes compte 123 villages et 16 quartiers de ville s’étendant sur une superficie de 10335 Km2. Elle est limitée  au Nord par la commune de Segbana, au Sud par la commune de N’dali, à l'Ouest par les communes de N’dali et Bembereke, et à l'Est par le Nigeria. Le chef-lieu de la zone sanitaire est Nikki.
Le climat est de type soudanien avec deux saisons bien distinctes : une saison sèche de novembre à avril et une saison pluvieuse de mai à octobre.  Le relief peu accidenté est constitué de vastes plaines. La végétation est de type boisé, et par endroits de savanes clairsemées.
La population de la zone sanitaire est estimée à 262732 habitants pour l'année 2003 avec une densité moyenne de 26 hab./km2. Les principaux groupes ethniques rencontrés sont : Bariba en majorité, Boo, Peuhls, Dendi, Yorouba, Somba, etc. Ces populations pratiquent surtout l'islam et l'animisme. On rencontre également des chrétiens (Catholique, Protestants, etc.)
L'habitat est groupé dans les arrondissements urbains, et dispersé dans les zones rurales.
Les populations cibles pour les interventions sanitaires sont représentées comme suit :

Projection de la population de la zone par tranche d’âge de 2002 à 2006

Source : projection démographique INSAE

L'agriculture reste la principale source de revenu et occupe la majeure partie de la population. Les secteurs secondaire et tertiaire sont très peu développés. La zone est réputée pour la culture du maïs,  du coton, du sorgho, de l’igname, du manioc.
L’élevage est la deuxième activité ; le cheptel également important est constitué surtout de bovins, d’ovins, de caprins et de volailles. Les marchés les plus importants de la zone sont : Bouka, Nikki, Biro, Tchikandou.
Les transports ne bénéficient que de routes secondaires qui relient les communes. L’accès aux localités de la zone est difficile surtout en saison des pluies. La moto est le moyen le plus utilisé ; les bicyclettes, les postes radios et les radios cassettes se retrouvent dans la plupart des ménages. Il y a deux types de téléphonie dans la zone : le réseau aérien de communication dans toutes les formations sanitaires et les réseaux GSM comme Areeba, Bell Benin et Telecel. Les communes disposent également du réseau téléphonique fixe.
La zone compte un Hôpital de Zone et Trente trois (33) formations sanitaires périphériques Le taux de couverture en infrastructures sanitaires publiques de la Zone est de 100% . On distingue aussi plusieurs cliniques et cabinets de soins infirmiers et d’accouchement dont la plupart sont tenus clandestinement. Les deux cabinets officiels de la zone sont confessionnels. Il existe en outre des Unités de santé de quartier et des Unités Villageoises de Santé (UVS)  non fonctionnelles. Les principales endémies dominantes et courantes de la zone sont le paludisme, les infections respiratoires aiguës et les affections gastro-intestinales. Les maladies à potentiel épidémiques telles que la méningite, choléra  et la rougeole sont saisonnières.

Pourquoi la PCIME communautaire dans la zone sanitaire de Nikki-Kalalé-Pèrèrè ?

La PCIME est une nouvelle manière de prendre en charge les enfants qui vise ceux de 0 à 5 ans, et les 5 principales causes de leur décès. Elle permet de faire adopter par les mères et gardiennes d’enfants les comportements clés nécessaires pour assurer la croissance et le développement des enfants. Sa composante communautaire s’appuie sur les structures communautaires pour accompagner les mères dans l’adoption de ces comportements clés.

Trois principaux facteurs motivent la mise en œuvre de la PCIME Communautaire dans la ZS, ce sont  les facteurs  épidémiologique, organisationnel et comportemental.

Les principales endémies dominantes et courantes de la zone sont le paludisme, les infections respiratoires aiguës et les affections gastro-intestinales.
La pyramide sanitaire dans la zone n’est pas opérationnelle jusqu’au niveau village. Les nombreuses UVS mises en place ne sont pas fonctionnelles dans la majorité des cas ce qui ne favorise pas une bonne prise en charge de la santé des populations et notamment des enfants.
A l’instar du Bénin, la situation épidémiologique de la ZS est caractérisée par une pathologie à prédominance comportementale comme en témoignent les cinq (5) pathologies courantes ci dessus citées.

Dans les départements du Borgou et Alibori une étude qualitative réalisée en 2000 sur la prise de décisions relatives à la santé et à l'affectation des ressources dans les ménages précise que la décision de recourir aux soins incombe aux époux et que ce sont les hommes qui jugent de la gravité d'une maladie chez les enfants et les femmes.

Ce qu’il faut savoir de l’expérience communautaire de la PCIME de la zone sanitaire NKP

Le processus de mise en œuvre de la PCIME communautaire a suivi quatre principales étapes qui peuvent être schématisées de la façon suivante :

Choix des formations sanitaires pilotes

La mise en œuvre de la Composante Communautaire de la PCIME dans la ZS de NKP  a été faite en deux grandes phases. Une première phase pilote et une seconde phase de généralisation. Pour la phase pilote, dans chacune des trois (3) Communes deux CSA sont choisis pour l’expérimentation. Les différents CSA pilotes sélectionnés pour la phase expérimentale l’ont été sur la base des critères retenus dans le protocole de mise en œuvre. Il s’agit des CSA de Bouka, Basso, Gnonkourokali, Tchikandou, Sontou et Gninsy. En dehors de ces sites, les aires de santé de Dunkassa, Pané et Fombawi serviront de sites témoins.

Identification des acteurs devant faciliter le processus

L’identification des acteurs est faite à deux niveaux conformément à la démarche de mise en œuvre définie dans le protocole ¹: l’installation de l’équipe technique au niveau de la zone sanitaire et celle devant faciliter le processus au niveau des formations sanitaires dans les Arrondissements pilotes.
L’équipe technique est composée de cinq membres :

• Le chargé des activités de mobilisation sociale,
• L’assistant technique de PROSAF et
• trois autres membres de l’EEZ.

De même une équipe de facilitation de cinq membres est installée dans chaque formation sanitaire concernée avec une configuration respectant la multi sectorialité. Au total trente facilitateurs communautaires ont été identifiés pour conduire le processus PCIME dans les communautés.
La prédominance des agents de santé au sein des équipes de facilitation est stratégique et s’explique aussi par le fait qu’ils sont les techniciens de la santé et de surcroît premiers gestionnaires des activités sanitaires. Par ailleurs dans le lot des membres ONG/ CARDER, il faut noter la présence des AZ/IZ de l’ABPF qui sont des personnes ressources ayant une grande maîtrise de l’expérience des Services à Base Communautaire. Les autres membres sont des personnes vivant dans les communautés bénéficiaires du programme et qui ont une quelconque expérience des activités communautaires.
Ce sont donc ces facilitateurs communautaires avec l’appui de l’équipe technique qui faciliteront la mise en œuvre des différentes taches permettant de réaliser les objectifs visés.

Orientation des acteurs

Les faciliateurs communautaires étant identifiés, il va de soi que l’équipe technique les outille afin qu’ils puissent mener à bien la mission qui leur est assignée. D’où une première activité de salle qui a entre autres pour objectifs de les orienter sur le concept de PCIME communautaire et de préparer leur immersion dans leur zone d’intervention respective.
Les résultats attendus de cette orientation est d’avoir une base de données permettant d’appréhender les potentialités, les problèmes, les opportunités et toutes autres ressources pouvant contribuer à l’atteinte des objectifs du programme. Une façon d’avoir ces informations est d’aller vers les communautés concernées, de vivre avec elles, partager leur quotidien, se fondre à elles pour mieux observer, entendre, comprendre et interpréter. En d’autres termes, il faut faire un stage d’immersion au sein de ces communautés.

Stage d’immersion des Facilitateurs communautaires

Sur la base des outils de collecte de données et des principes élaborés au cours de l’atelier d’orientation, les FaC ont fait leur stage d’immersion dans leur lieu d’intervention respectif durant un mois et ont collecté diverses informations touchant tous les domaines de la vie des communautés concernées : socio-culturel,  économique, sanitaire, environnemental, linguistique, historique, etc. Ce fut aussi l’occasion de se présenter aux autorités locales telles que les chefs-villages et d’Arrondissement, les leaders d’opinion, les chefs traditionnels, etc. A la fin du stage, chaque équipe a produit son rapport d’immersion qui est archivé au niveau du CSA. 

Recherche d’adhésion des communautés au programme

C’est la phase d’orientation des communautés sur les objectifs, les contraintes et les avantages du programme en vue de susciter leur adhésion. Pour réaliser cette étape, les FaC ont été formés en techniques de tenue de réunions villageoises afin de leur donner des compétences nécessaires pour amener les communautés bénéficiaires à épouser les objectifs et la vision du programme de la PCIME communautaire.
Pour ce faire et conformément au protocole de mise en œuvre du programme, trois séries de réunions ont été tenues. En un premier temps, 6 réunions au niveau Arrondissement ont été tenues et ont ciblé 300 participants composés essentiellement d’élus locaux et autres personnes ressources issus des différentes localités appartenant aux Arrondissements pilotes. Deux grands objectifs ont été réalisés ici à savoir :

• Sensibiliser les participants sur les objectifs du programme et
• Planifier les réunions villageoises.

En un second temps, les réunions villageoises ont été tenues dans les villages et hameaux afin de susciter l’adhésion des populations. Au total, 46 réunions ont été tenues et ont regroupé 1979 participants.
La troisième série de réunions (deuxièmes réunions d’Arrondissement) a été réalisée au niveau Arrondissement. Cela a été principalement l’occasion de recueillir l’adhésion de chaque village au programme. 236 représentants des villages et localités des Arrondissements pilotes ont pris part à ces deuxièmes réunions d’Arrondissement. Il est à noter que tous les villages ont exprimé leur adhésion.
L’étape de la recherche de l’adhésion des communautés au programme PCIME Communautaire est cruciale du fait qu’elle prépare les différents acteurs aux autres étapes du processus telles que le diagnostic participatif communautaire et la phase de mise en œuvre. Elle a connu un succès indéniable en raison de la participation aussi bien physique que financière des participants. En effet, les réunions villageoises et d’Arrondissement d’adhésion ont été réalisées avec la participation financière des communautés venant des localités éloignées, du moins pour ce qui a concerné leur déplacement et restauration. Le partenaire PROSAF n’a pris en charge que la restauration et le déplacement des FaC.

Diagnostic participatif communautaire(DPC)

Une fois que les communautés concernées ont adhéré au programme, l’étape de diagnostic en vue d’évaluer d’une part le pré existant et d’autre part de planifier les actions s’impose; car dit-on, « on ne peut améliorer que ce dont on connaît la mesure ». Ce diagnostic a été réalisé à travers trois séries d’ateliers dans les villages et au niveau des Arrondissements. Les objectifs des ateliers villageois No1 sont d’identifier et analyser les problèmes de santé et leurs causes dans les villages concernés. Les deuxièmes ateliers élaboreront et planifieront les solutions et stratégies devant permettre de résoudre les problèmes identifiés au cours des premiers ateliers. Les intrants des deuxièmes ateliers serviront à planifier à l’échelle de l’Arrondissement les actions et stratégies de façon globale et coordonnée. Ainsi, 114 ateliers villageois (No1 et No2) ont été tenus et ont regroupé 1841 participants dont 460 femmes. En outre 6 ateliers d’Arrondissement ont été tenus et ont regroupé 163 participants dont 29 femmes. Au total le DPC a enregistré la participation de 2004 personnes dans une proportion de 25% de femmes. Outre les données statistiques des ateliers, le DPC a abouti également à l’identification des problèmes prioritaires de santé et à l’élaboration des solutions et stratégies. Ces stratégies et solutions sont globalement celles préconisées par le programme ; entre autres il est question de :

• organiser les communautés autour des structures locales capables de gérer les questions de santé(CVS, ASBC/ AC)
• rendre disponibles les soins et services primaires de santé
• définir les mécanismes de gestion du programme(supervision, formations, coordination, motivation, etc.)

Mise en œuvre de la PCIME communautaire

La mise en œuvre des plans d’action élaborés au cours des ateliers de DPC a permis de choisir trois différents acteurs locaux à savoir les ASBC, AC et les membres CVS sur la base des critères  et modalités élaborés au cours des ateliers de DPC. Au total 317 acteurs ont été identifiés au sein des communautés pour offrir des soins et services dans le cadre de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant.
Pour rendre opérationnels ces acteurs, un mécanisme progressif de formation a été mis en place. Ainsi les ASBC  et AC ont reçu une première formation sur les thèmes comme le concept des SBC, la gestion des activités SBC, le paludisme, la planification familiale et les techniques de facilitation. En outre l’équation ‘ équipement des acteurs’ a trouvé un début de solution avec le concours des partenaires PROSAF et Zone sanitaire NKP qui ont respectivement fourni les moustiquaires imprégnées et matériels d’animation d’une part et d’autre part les médicaments essentiels pour constituer le kit minimum des ASBC.
Avec ce minimum d’équipement les activités ont pu démarrer dans les différents CSA concernés dont les chefs-postes et les membres COGEA ont en charge d’assurer le bon fonctionnement et la pérennité. Cependant beaucoup reste à faire pour consolider les efforts fournis car les ressources nécessaires doivent être mobilisées.

Les leçons apprises d’un partenariat multisectoriel

Si la PCIME communautaire est une stratégie pertinente pour améliorer la santé des enfants, il n’en demeure pas moins que les ressources humaines, financières et matérielles nécessaires pour mener à bien cette stratégie constituent une contrainte majeure. En effet malgré l’enthousiasme et l’espoir que le programme a suscités chez les différents partenaires impliqués, force est de constater que les performances réalisées s’amenuisent au fur et à mesure que le processus évolue. Cet état de chose suggère les réflexions suivantes :

• La capacité structurelle des communautés est souvent si faible que les programmes de changement de comportement ont moins de chances d’avoir d’impact important. Ceci explique le caractère éphémère de leur engagement vis-à-vis des programmes qui arrivent parce que la représentativité et la vision des leaders communautaires qui parlent au nom du reste posent des problèmes à élucider. En amont, si ce n’est pas un double langage qui s’instaure souvent entre le bailleur de fond et la représentation étatique, alors c’est le saupoudrage qui voile l’aspect technique de la mise en œuvre du programme. En conséquence, les vrais acteurs ne sont pas impliqués et les activités ne sont correctement menées.
• La PCIME communautaire ne peut réussir, prospérer et  se généraliser dans la zone sanitaire de NKP s’il n’existe pas un département des activités communautaires compétent qui planifie, coordonne, évalue et rend compte. Parce que les communautés vivent aujourd’hui dans un contexte empesté par nos différentes interventions dites « sociales » avec tous les moyens techniques bons comme mauvais, elles ont appris à dissimuler aussi leur vrai visage. De ce fait, l’équipe technique doit faire preuve de rigueur dans l’exécution des différentes étapes du programme pour ne pas occulter les principes fondamentaux qui sous-tendent le travail avec les communautés

Conclusion

L’expérience de la PCIME communautaire dans la zone sanitaire NKP loin d’être une stratégie de plus est une nécessité en raison de mauvaises pratiques qui favorisent de façon régulière la sévérité des épidémies de choléra et de la méningite d’une part, et d’autre part la prévalence des maladies de l’enfant comme le paludisme, les IRA, la malnutrition, la diarrhée, rougeole. Sa mise en œuvre implique aussi bien des contraintes liées aux ressources financières, matérielles et humaines qu’à l’observance de la rigueur dans le choix technique.

¹Il existe un protocole de mise en œuvre de la PCIME communautaire élaboré par le ministère de la santé publique

Zakari Fousséni