Du "bon niveau de santé" comme objectif et critère de performance des systèmes des soins

L’amélioration de l’état de santé général de la population est de toute évidence le principal objectif d’un système de santé. Pour l’OMS en effet, un bon système de soins est avant tout « celui qui contribue à instaurer un bon niveau de santé » (2000). Toute la question est de savoir ce qu’on entend par « bon niveau de santé ». Pour une analyse comparative et cohérente des systèmes de soins de nos pays, il importe de réduire le caractère équivoque du concept. L’idée de « niveau de santé » fait référence à la moyenne. Quel est par exemple le niveau moyen de mortalité ou de morbidité d’un groupe de population (P) dans un espace (E) à un temps (T) ? Si ce taux est élevé par rapport au groupe voisin, il sera admis que la population (P) ne jouit pas d’un « bon niveau de santé ». L’amélioration de la santé de cette population passera alors par l’adoption des mesures visant à faire évoluer ce taux vers le bas.

Toutefois, il ne suffit pas de maintenir ou d’améliorer le niveau moyen de santé d’une population, si dans le même temps, les inégalités s’aggravent ou demeurent importantes parce que les progrès obtenus profitent surtout à des personnes déjà en bonne santé. Le système de soins ne devrait-il pas avoir aussi pour mission d’essayer d’atténuer les inégalités, en améliorant préférentiellement la santé des moins bien portants ? Cette recherche d’équité peut se traduire par des politiques de « discrimination positive ». Mais l’objectif de « bon niveau de santé », qui atteste de la performance du système, devient de ce point de vue ambigu.

En effet, il convient non seulement d’atteindre le meilleur niveau de santé possible, ce qui suppose un système apte à bien répondre aux attentes de la population du point de vue qualitatif, mais aussi de réduire au minimum les écarts entre les individus et entre les groupes, c’est-à-dire garantir à chacun un niveau de services équitable, sans discrimination géographique ou sociale. C’est à cette double exigence de qualité et d’équité que doit répondre tout système de santé qui se veut performant. Tout progrès réalisé dans l’une ou l’autre de ces directions, exclusivement, constitue une amélioration, mais risque de créer un conflit entre les deux exigences.

La qualité qui se définit comme « le meilleur niveau moyen réalisable » (OMS 2000) signifie que le système répond bien en moyenne aux attentes de la population. Et l’équité, qui est « la plus faible différence possible entre individus et entre groupes », suppose que le système satisfait tout le monde et qu’il n’existe pas de discrimination ni de différences dans le traitement accordé à chacun.

On peut donc légitimement s’attendre à ce qu’un système de santé, qui offre des services de soins et/ou de santé compétitifs dans un souci d’équité sociale et spatiale, produise « un bon niveau moyen » de santé. Mais, la "production" de la santé ne peut être démontrée que si l’on est capable d’en mesurer l’évolution, faute de quoi, c’est le seul développement des activités du système de soins qui s’érigerait en critère de performance du système de santé. Or, la relation n’est pas toujours univoque entre l’intensification des activités de soins et l’amélioration des états de santé des populations. De plus, l’état de santé d’un individu ou d’une population à un moment donné (T) est le résultat de l’action des différents facteurs à des moments différents (T-n).

Alain-Rispal MOUBELE, le 27 octobre 2007
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