Notre attachement à l'initiative "faire reculer le paludisme" se justifie par le défi lancé a toutes les communautés et à tous les niveaux. Cette initiative entend réduire de moitié les décès dus au paludisme dans le monde d'ici 2010 en aidant les communautés à prendre des mesures efficaces et durables contre la maladie. Il est incontestable que la réussite de cette action aboutira à la réduction de la pauvreté et à la promotion du développement socio-économique des pays touchés par le paludisme. Elle engagera dans cette lutte les gouvernements, les agences de développement, les organisations commerciales, les associations professionnelles, les sociétés civiles, les groupes de recherche et les médias. Mais, pour atteindre ses objectifs, il est important de connaître l'environnement dans lequel l'initiative "Faire Reculer le Paludisme de moitié d'ici 2010" évoluera en Guinée :

Le paludisme représente la principale cause de consultation dans les formations sanitaires. Il occupe le premier rang des pathologies courantes dans les districts sanitaires du pays et le nombre moyen de crises par enfant de moins de 5 axes est de 5 à 8 crises par an ;

Le taux d'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide en 2000 par les enfants de moins de 5 ans était inférieur à 1 % contre un taux d'utilisation de 3 % pour les femmes enceintes en 2001 ;

La chimioprophylaxie à la chloroquine des femmes enceintes enregistrait un bon résultat dans les centres de santé avec un taux de 70 % ;

Environ 30 % de toutes les consultations externes sont liés au paludisme. Parmi les enfants de moins de 5 ans, le paludisme représente 35 % de toutes les consultations. Quant aux femmes enceintes, elles représentent 15 % ; le paludisme représente environ 30 % des motifs d'hospitalisation. En général, près de la moitié (46,76 %) des hospitalisations chez les moins de 5 ans est due au paludisme ;

Plus de 25 % des décès enregistrés chez les enfants guinéens de moins de 5 ans dans les hôpitaux sont dus au paludisme ; la prise en charge des cas simples de paludisme se fait officiellement dans les centres de santé, tandis que les cas graves sont pris en charge dans les formations hospitalières. La prise en charge des cas au niveau communautaire n'est pas encore structurée malgré le fait l'automédication occupe une place non négligeable chez les mères des enfants malades.

La décentralisation du système de santé en Guinée est un acquis et la plupart des Directeurs Préfectoraux de Santé ont une formation adaptée de santé publique dans la lutte contre les maladies. Mais, le manque de moyen matériel est un frein à la mise en oeuvre de I'ambitieuse et pertinente politique de santé de la Guinée.

Malgré les efforts fournis pat le gouvernement et l'administration sanitaire, l'intégration du secteur privé dans les actions de prévention et de santé publique en général se heurte à des difficultés. Les services ne peuvent compter que sur l'aide extérieure et les maigres subventions difficilement décaissables de I'Etat.

Il existe un Ministère de la Décentralisation en Guinée et le découpage administratif du pays pourra aider à la collaboration intersectorielle. Par exemple : le Ministère de la sauté n'a eu aucun problème pour rendre multisectorielle la lutte contre le VIH/SIDA. Mais, la multiplication des petits projets dans le pays par les partenaires au développement rend difficile les concertations et une coordination harmonieuse des activités. Le plus souvent on assiste à la naissance des projets dans des projets.

Il existe officiellement 8 langues nationales en Guinée. Les langues les plus parlées sont entre autres le sosso, maninka, kpèlè, toma, kissi, pular. Les messages et l'implication des communautés doit tenir compte de cette disparité.

La médecine traditionnelle est beaucoup sollicitée par la population à cause des faibles moyens pour faire face à des soins modernes. Les tabous et les préjugés sont à prendre en compte.

On remarque que dans la plupart des programmes d'intervention contre le paludisme (pas seulement en Guinée), le ciblage des enfants et des femmes enceintes. Certes que ces populations sont les plus vulnérables. Mais, il est aussi important de se pencher sur le cas des formes graves du paludisme de l'adulte car les critères de paludisme grave de l'enfant de l'OMS sont toujours appliqués aux adultes en Guinée, alors qu'une étude concluante de Guiguemde Tr. et coll. (Laboratoire de Parasitologie-Entomologie, Centre Muraz/Bobo Dioulasso/Burkina Faso) montre que sur 6551 adultes hospitalisés durant 10 mois (mars à décembre 2000), 280 avaient un diagnostic présomptif de paludisme ; 106 cas ont été confirmés, soit un taux d'erreur de 62 %. Seuls 33 cas répondaient aux critères de paludisme grave soit une prévalence de 0.5 %. Cette observation incite à définir les critères du paludisme grave chez l'adulte, comme cela à déjà été fait chez l'enfant.

• La susceptibilité au paludisme dans les groupes ethniques est différente. Afin d'identifier les facteurs de différence de susceptibilité entre deux groupes ethniques vivant au Mali (Dogons et Peuls), une étude avec 5 passages transversaux et 3 surveillances longitudinales dans 4 villages du Sahel malien où vivent les Dogons et Peuls a montré, que. le nombre de cas cliniques de paludisme est plus élevé chez les Dogons que chez les Peuls. Au plan hématologique, le taux d'hémoglobine "C" était plus élevé chez les Dogons que chez les peuls et, au plan immunologique, les taux d'IgG et d'IgE anti-palustres étaient plus élevés chez les Peuls que chez les Dogons. Il semblerait donc qu'un facteur immunogénétique présent cher les Peuls puisse expliquer cette différence de susceptibilité au paludisme comparativement aux Dogons (Dolo A et coll., Département d'Epidémiologie des Affections Parasitaires, Faculté de Médecine et de Pharmacie , Bamako, Mali).

• Les aspects cliniques et parasitologiques du paludisme ne sont pas à négliger et varient d'une zone à une autre et d'une période à une autre. C'est ainsi, que les paramètres comme l'indice splénique, l'indice splasmodique, l'indice gamétocytique doivent être exploités afin d'identifier certaines zones d'hyper-endémicité.

• Certaines études montrent que le taux d'infection des moustiques et la charge oocystique moyenne dans certaines zones d'endémie palustre sont comparables quelle que soit la tranche d'âge sur laquelle le moustique se gorge (4 à 9 ans, 10 à 18 ans). Le taux de portage en oocystes varice en fonction des saisons et serait plus élevé en saison des pluies. Le portage des gamétocytes serait élevé pendant la saison pluvieuse. Ce qui veut dire qu'il existe une variation saisonnière de l'infectivité des gamétocytes qui doit être prise en compte dans la lutte contre la transmission.

• Des études prouvent, que presque tous les enfants en zone holo-endémique (Dielmo, Sénégal) ont été infectés au moins une fois avant l'âge de 2 ans et que P. falciparum était responsable la primo-infection dans 97 % des cas. Par ailleurs, 38 % des accès palustres survenant avant l'âge de 6 mois présentaient des densités parasitaires faibles probablement liées à l'immunité maternelle transmise passivement Le nombre total d'accès par enfant variait entre 0 et 20.

• Aussi, des études très concluantes prouvent que l'analyse de certaines données, telles que : les températures et l'humidité précédant les précipitations, les hauteurs linimimétriques du fleuve, les délais moyens entre les phénomènes pluviométriques et hydrologiques, peuvent permettre de prendre une série de mesures préventives adéquates visant à prévenir les les épidémies de paludisme (IEC, dépistage précoce, surveillance épidémiologique, approvisionnement suffisant en matériels antipaludéens, pulvérisation intra-domiciliaire). Des inondations augmentent les vecteurs du complexe Anopheles gambiae. D'ailleurs, sur le plan épidémiologique Anopheles funestus a été retrouvé après plusieurs années de disparition dans la vallée du fleuve Sénégal. Ceci a été favorisé par une bonne pluviométrie, une forte humidité et des températures élevées entraînant ainsi une augmentation de la transmission. De même, que la modification de l'écosystème d'un lac peut entraîner des changements dans l'expression du paludisme en termes d'incidence et de variation dans la distribution temporelle etc.

Il faut signaler, que depuis la Campagne Mondiale de Lutte contre le Paludisme (1957 à 1968) jusqu'au sommet des Chefs d'Etat africains à Abuja (en 2000) différentes politiques et stratégies de lutte antipaludéenne ont vu le jour. "Roll Back Malaria" ou "Faire Reculer le Paludisme" vient renforcer certains acquis et corriger certaines insuffisances. Avec tous les moyens qui seront mobilisés et pour un succès de l'initiative, une réforme de certains Plans stratégiques est envisagée. Entre autres stratégies fondamentales des programmes nationaux et en Guinée, certaines recherches ciblées favorisant les activités épidémiologiques et opérationnelles doivent être entreprises :

• Diagnostic et prise en charge des formes graves du paludisme de l'adulte : aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs
• Etude de la susceptibilité de certains groupes ethniques au paludisme
• Plan stratégique d'implication du secteur privé dans la lutte contre la paludisme
• Stratégies de financement à base communautaire de la lutte contre le paludisme
• Identification environnementale des zones hyper-endémiques et définition des stratégies d'intervention
• Planification sectorielle des activités du Ministère de l'environnement et des grands travaux
• Evaluation de la chimiorésistance aux anti-paludiques
• Coordination de l'implication des tradi-thérapeutes dans la lutte contre le paludisme
• Stratégies de prévention du paludisme en période de troubles
• L'analyse des épidémies palustres survenues au niveau des vallées des fleuves et de certains cours d'eau
• Etudes des déterminants épidémiologiques de l'infection et de la morbidité palustre en zone de transmission saisonnière
• Aspects cliniques et parasitologiques de la transmission du paludisme en Savane
• Variations saisonnières de l'infectivité des porteurs de gamétocytes en zone d'endémie palustre
• Morbidité palustre en milieu rural. Incidence et expression clinique du paludisme pendant les 2 premières années de la vie en zone méso-endémique à transmission saisonnière
• Description du portage asymptomatique de P. falciparum en période de non-transmission dans une population d'enfants en savane
• L'impact des modifications limnologiques de certains lacs sur l'épidémie du paludisme
• Etudes cas/témoins des facteurs biologiques et génétiques liés au paludisme cérébral
• Clairance des parasites chimiorésistants
• Paludisme et complications de la grossesse
• Le paludisme à l'accouchement
• Interaction paludisme - VIH
• Principaux indicateurs du paludisme en Guinée avant l'initiative "Faire reculer le paludisme"
• Les tests et évaluation d'efficacité thérapeutique
• Impact à court et à long terme des rideaux et moustiquaires imprégnés d"insecticides
• etc.

Conakry, le 8 février 2004
Dr Kaba KOUROUMA, Ambassadeur de Santé tropicale en Guinée.