Deuxième université francophone de Dakar en promotion de la santé (18 au 23 octobre 2009)

Par inégalités sociales en santé on entend celles qui sont observées entre des groupes sociaux dont les niveaux de favorisation diffèrent. Ce sont des écarts, pourtant évitables, entre hommes et femmes, entre groupes socioéconomiques, entre pays et à l’intérieur des pays, qui sont à l’origine de nombreuses iniquités de santé, et ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations.

Comment se traduisent les inégalités sociales ? Prenons un pays d’environ 10 millions d’habitants et les femmes représentant plus de 51 pour cent de cette population. Dans un contexte d’analphabétisme généralisé, les inégalités sociales de santé affectent durement de nombreuses couches de la population. Par exemple, plus du quart des enfants de 6 à 14 ans travaillent en contradiction avec la loi (UNICEF 2006), à travers des activités de survie (Chantiers de construction, vendeurs sur les marchés, exploités dans les carrières, atelier d’apprentissage comme main d’œuvre gratuite, maçon, porteurs, vendeurs de produits pétroliers de contre bande, travailleurs agricoles, etc.

Dans certains pays africains, la situation défavorable des femmes est liée à la conception dualiste de l’éducation traditionnelle en milieu rural notamment (éducation du garçon différente de celle de la fille considérée comme sexe faible, destinée à devenir une bonne épouse et une mère). Dès l’enfance, la fille se perçoit, elle même, comme n’ayant pas les mêmes droits et devoirs par rapport à son frère. Les hommes, en raison du statut élevé que leur confère la société, ont une position privilégiée. La naissance d’un garçon procure davantage de joie pour le simple motif que le mariage dans certains pays est patrilocal et la filiation patrilinéaire.

Par ailleurs, on a noté que le niveau de mortalité infantile diminue lorsque le niveau d’instruction de la mère augmente. Les effets relatifs au degré de connaissance des besoins en nutrition, des maladies courantes de l’enfant, de l’hygiène, la volonté d’utiliser les facilités médicales, la contraception sont autant d’aspects relevant de l’éducation formelle de la mère qui influent sur la morbidité et la mortalité infantiles.

Généralement, la pauvreté est caractérisée par : un faible pouvoir d’achat, une inégalité d’accès physique aux services sociaux de base, une insécurité alimentaire pour un nombre de plus en plus croissant d’individus, un habitat insalubre avec une promiscuité néfaste avec des ordures et des excréta, un niveau insuffisant d’instruction des filles et des comportements défavorables à la santé (tabous alimentaires, forte fécondité et mariage précoce).

Les inégalités sociales de santé sont des éléments corrosifs pour la société. On pense que si les gens sont dans cette situation, c’est de leur faute, alors qu’il s’agit de rapport de force et de pouvoir. Les inégalités sociales de santé sont la résultante de toutes les inégalités : culturelles, politiques, économiques, etc. Elles traduisent le caractère fondamentalement politique des rapports sociaux. Ce n’est pas le fait du hasard. Les inégalités proviennent d’une injustice sociale systématique ; on parle d’ailleurs de la production locale des inégalités sociales de santé. Dans la société, la distribution de ce que certains auteurs appellent ‘’ capitaux’’ constitue la base des inégalités. Les individus naissent avec, perdent ou acquièrent ces capitaux, à partir des parcours de vie ; que ce soit le capital économique, social, biologique, etc. Une maladie chronique par exemple. Ces inégalités se construisent donc à travers le temps. C’est un long processus.

En Haïti, selon l’Emmus IV (ouvrage statistique de santé 2006), le taux de mortalité infantile est de 54 pour 1000 pour les ménages les plus pauvres et seulement de 26 pour 1000 pour les plus aisés. Autrement dit, les bébés des familles les plus pauvres meurent deux fois plus que ceux des familles les plus riches. Même le virus du SIDA choisit de s’en prendre discriminatoire ment aux plus pauvres.

Dans les pays sous développés, des gens de classe moyenne peuvent être vus comme pauvres si l’on considère leur revenu et leur niveau de vie, comparativement aux pays du nord, plus fortunés. En effet, ils sont obligés de consentir des débours considérables pour avoir accès à des services de base comme l’eau, l’électricité, le téléphone, la locomotion etc. Cette ponction importante et régulière dans leur revenu (allant jusqu’à 40 pourcent) pour des services essentiels et des ‘’commodités’’ considérés comme allant de soi dans un autre pays, les conduit au surendettement, à l’appauvrissement et les met à le merci du moindre impondérable. Ajoutez y les dépenses de façade et vous comprendrez le drame de ces ’’ pauvres à visage riches ‘’.

Il existe par ailleurs des degrés de pauvreté. Cette dernière est souvent distinguée de l’extrême pauvreté, de la précarité ou de la misère. L’écrivain Georges Anglade dans un discours intitulé ‘’éloge de la pauvreté’’ et paru en 1983, établit une nette distinction entre la pauvreté et la misère. Il soutient que, dans un pays comme Haïti où la précarité est omniprésente, les autorités devraient, de manière réaliste, viser dans un premier temps le stade intermédiaire de pauvreté au lieu de chercher d’emblée la richesse. ‘’Si la misère persiste et se colle toujours à nous, dit il, c’est que nous n’avons pas choisi de partir de la pauvreté, mais des méthodes de travail et des modes de penser de la richesse’’. Il utilise l’expression ‘’dés enveloppement’’ en lieu et place de celui de développement pour désigner ‘’l’accès de tous à la pauvreté du nécessaire pour construire la richesse nationale collective’’.

Tentons maintenant de définir la pauvreté. Elle consisterait dans ‘’l’insuffisance des ressources matérielles (manque d’argent) et des conditions de vie, empêchant des êtres humains de vivre dignement, et les condamnant aux dures difficultés de la survie au jour le jour ‘’. Le concept de pauvreté est un concept multidimensionnel. La dimension économique est centrale et est la plus fréquemment prise en compte. Toute fois, à coté de la pauvreté pécuniaire, il existe celle des conditions de vie, celle des potentialités (capacités permettant de sortir de la pauvreté) et la pauvreté humaine. Cette dernière recouvre les aspects sociaux, culturels, politiques et ethniques du phénomène.

L’interaction santé et pauvreté montre que dans environ 10 pourcent des cas, la pauvreté est produite par la mauvaise santé. Mais l’inverse est encore plus vrai statistiquement parlant (90 pour cent des cas restants). Autrement dit, c’est la pauvreté qui le plus souvent engendre la mauvaise santé et ceci de deux façons. D’une part, elle peut agir directement en diminuant l’accès aux services de santé. Cette inaccessibilité aux services peut être due à des raisons financières (manque d’argent). Elle est également imputable à la distance sociale et culturelle entre le système de santé et les couches défavorisées. Il peut encore s’agir de difficultés d’accès d’ordre physique et géographique.

En conclusion, dans un combat contre les inégalités sociales, il conviendrait entre autre d’élaborer une politique de santé axée sur la charte d’Ottawa et mettant l’accent sur la promotion de la santé, la réduction des inégalités sociales ainsi que des stratégies clef comme la participation communautaire et ‘’l’empowerment’’.

Références

• Les Inégalités sociales en santé . REFIPS (Réseau Francophone International pour la Promotion de la Santé). Lettre en ligne, Volume 7, Numéro 5, Nov 2008, P 1 à 5.

Conakry, le 11 février 2010
Dr Kaba KOUROUMA