(Thème de spécialité : à la demande des étudiants en 6ème A médecine)

La transfusion sanguine est un traitement irremplaçable dans ses véritables indications. Mais, elle  à ses risques dont la plupart relèvent du produit sanguin lui même et du donneur de sang. Il s’agit notamment du risque de transmission de maladies infectieuses brutalement mis en relief par la propagation du SIDA.
Devant la menace de pathologies transmises, la prescription du sang doit être  l’aboutissement d’une réflexion et non d’un réflexe. Avant de transfuser, le chirurgien doit se poser les  questions suivantes : mon malade va t  il mourir si je ne le transfuse pas ? En dehors du sang ou si le sang n’est pas disponible en temps voulu, quelles sont les autres possibilités ?

Certaines directives sont très claires : il n’y aurait pas lieu de transfuser si le taux d’hémoglobine du patient reste > à 6g/dl, ou à 7g/dl au début du travail, ou en l’absence de signes de défaillance respiratoire et/ou circulatoire.
Rappelons que  déjà en 1973 Messmer et Coll. notaient qu’un taux d’hémoglobine de 7-8g/dl suffisait pour assurer une oxygénation adéquate des tissus si l’hémodilution était isovolémique. D’ailleurs deux travaux du groupe de ZURICH ont montré que des patients âgés pouvaient aussi supporter une hémodilution isovolémique avec un taux d’hémoglobine de 7-6g/dl lors d’une anesthésie générale si l’anamnèse ne montrait aucun signe de maladie cardiaque.
Pour les patients souffrant d’affection cardiaque et en particulier des scléroses coronariennes, cela se passe autrement  car chez ces derniers, une diminution du taux d’hémoglobine jusqu’à 9-10g/dl est encore supportable sans effets secondaires et sans risque d’atteinte cardiaque.

Une conférence de consensus de la société Américaine d’anesthésie, formule le problème de la façon suivante sans prendre en considération les patients atteints de problèmes cardiovasculaires : lorsque le taux d’hémoglobine est supérieur à 10 g/dl on n’aurait pratiquement jamais besoin de transfuser du concentré érythrocytaire, lorsqu’il chute en dessous de 7 g/dl presque toujours. Entre ces deux valeurs apparaît une large zone grise. Par conséquent il n’y a pas de limite fixe pour une thérapie transfusionnelle.

Pour donner l’indication à une éventuelle transfusion, l’évaluation subjective des médecins traitant jouent naturellement un rôle primordial. D’après l’opinion de nombreux médecins, les patients ayant un taux d’hémoglobine pratiquement normale se sentent mieux ce qui permet de réduire les temps d’hospitalisation et d’éviter un certain nombre de complication post opératoire.

Durant ces dernières années d’importantes améliorations ont été obtenues en matière d’économie des transfusions, ceci résultant en particulier des progrès des techniques opératoires et de la possibilité d’opérer sans grande perte de sang. Dans ce domaine la technique de la chirurgie invasive minimale nous offre certains points de départ. En chirurgie cardiaque, certaines interventions peuvent maintenant être effectuées sans l’usage d’une circulation sanguine extra corporelle (CEC). En renonçant à la CEC on supprime aussi les inconvénients de cette méthode : hémodilution avec un liquide d’amorçage, effet bio incompatible des surfaces étrangères sur tous les types de cellules sanguines et sur la coagulation, le système de complément et les cytokines ainsi que la nécessité de l’héparinisation et de neutralisation de l’héparine par la protamine à la fin de l’intervention.

De plus la chirurgie invasive minimale permet en soi de diminuer significativement dans la plupart des cas des pertes de sang par rapport à une intervention classique en CEC.
Des mesures d’économie de transfusion s’imposent en particulier dans plusieurs contextes économiques de produits sanguins homologues insuffisants comme c’est le cas dans notre pays.
Lorsque l’approvisionnement en produit sanguin homologue est insuffisant comme c’est le cas dans notre pays et en présence d’allo-Anticorps contre les antigènes des groupes sanguins rares pour lesquels on n’a pas trouvé de donneurs compatibles, économiser des transfusions sanguines nécessite une collaboration étroite entre le centre de transfusion, les chirurgiens et les anesthésistes pour obtenir des résultats perceptibles. Et c’est l’occasion de promouvoir la transfusion autologue.
La transfusion autologue ou l’autotransfusion consiste en la récupération avant pendant et après l’opération et en la transfusion des propres globules rouges du patient. Plusieurs avantages sont associés à cette technique : la transmission d’infection virales est annulée et l’allo immunisation est évitée, l’immunodépression post transfusionnelle serait moindre ;  elle constitue le seul moyen de disposer de sang compatible pour un patient à phénotype rare ou présentant de multiples immunisations antérieures.

Trois approches de l’autotransfusion sont à promouvoir dans notre pays :

• 1) les dons programmés préopératoires (Autotransfusion différée)
• 2) le prélèvement préopératoire et hémodilution normovolémique intentionnelle
• 3) la récupération des saignements per opératoires et intra cavitaires

L’approche la plus sollicitée actuellement dans nos centres hospitaliers est la technique d’Autotransfusion différée  ou don programmé préopératoire  qui consiste à prélever le sang du patient dans les semaines qui précédent l’intervention et à le lui re transfuser en per ou post opératoire. Il s’agit d’une technique d’économie de sang, elle fut utilisé pour la première fois par GRANT en 1921. On a vu que l’autotransfusion différée est possible dans tout acte chirurgical programmé dont les pertes sanguines sont évaluées à plus de 1.000ml et font prévoir une transfusion : chirurgie prostatique arthroplastie, digestive, gynécologique, urologique, cure d’anévrisme, splénectomie, placenta prævia, mais aussi chez la femme enceinte en cas de césarienne programmée.
Dans ces situations :

• 1 à 3 poches de sang pourrait être prélevée chez le patient avant le jour de l’intervention et lui seront administrées pendant et après l’intervention.
• On effectue habituellement un prélèvement par semaine et le dernier prélèvement peut être effectué au plus tard 3 jours avant l’intervention.

L’autotransfusion différée n’élimine pas l’éventualité du recours à une transfusion de sang homologue en cas de nécessité.
Cependant, les contres indications suivantes sont à connaitre : âge (enfant poids < 20 kg) ; HB< 11 g/dl, HT< 33% ; Pathologie infectieuse évolutive ; Pathologie cardiovasculaires installés (HTA, angor) ; Sujets ayant les marqueurs viraux directs, La chirurgie à faible risque hémorragique ; Refus du malade pour des raisons personnelles.

En chirurgie élective avec forte probabilité des pertes de sang importante, les dons de sangs autologues durant la période pré opératoire échelonnés selon un rythme hebdomadaire font désormais partie de la routine. Par exemple, le service de transfusion de la croix rouge suisse propose des programmes de dons de sang autologues préopératoires. Ou, pour les hôpitaux qui organisent leurs propres programmes d’autotransfusion en dehors de ceux de la croix rouge, il offre son aide afin de les standardisés.

Ainsi, les différents protocoles proposés devraient tous satisfaire les directives des autorités dans le cadre des décisions concernant le sang, les produits dérivés du sang et la transplantation.
En ce qui concerne l’aptitude à subir des prélèvements sanguins en vue d’une auto transfusion, les règles à respecter pour les patients donneurs sont semblables à celle des donneurs anonymes, exception faite pour l’âge et le taux d’hémoglobine.

Toute fois étant donné qu’il n’y a pas de limite d’âge en cas d’autotransfusion par pré donation différé, l’absence de tout risque suite à une saignée hebdomadaire de 450 ml de sang dans un laps de temps de 10 minutes doit être soigneusement évaluée.
La pré donation autologue n’est pas entièrement sans danger : comme lors de chaque don de sang, il peut se produire des lésions à l’endroit de la veino-ponction (hématome ou irritation nerveuse), les patients peuvent présenter des réactions hypotoniques et vasovagales. Les dons de sang provoquent souvent à court terme et malgré la prise de fer, une anémie.

Les effets secondaires dus à la prise de fer ou d’érythropoïétine ne sont pas non plus exclus. Enfin, des réactions allergiques suites aux produits de substitution volémique administrée peuvent avoir lieu.
Les critères d’aptitudes pour être accepté à un programme de donation préopératoire de sang autologue sont décrits ci-dessous :

Contre indication absolue :

• infections : maladies infectieuses systémiques, aigues ou chroniques, traitement dentaire datant de 24 heures.
• Cœur, poumons : infarctus dans les six (6) dernier mois, maladie cardiaques ou pulmonaires non compensées.
• Vaisseaux : insuffisance vasculaires cérébrale.
• Epilepsie : épilepsie non contrôlée par des médicaments
• Maladies tumorales généralisées

Contre indications relatives

• Cœur, vaisseaux : maladie cardio-vasculaire cliniquement significative ;
• Taux d’hémoglobine : homme et femme avant le 1er don : Hb < 12g/dec, pour les dons suivant, en moins <11g/dec
• Anti-coagulation
• Hypertension artérielle : non traitée ou mal contrôlée par des médicaments
• Insuffisance artérielle périphérique.
• Poumons : maladie pulmonaires obstructive ou restrictives sévère
• Epilepsie : contrôlée au moins de médicament ;
• Maladies tumorales localisées
• Fièvre

On doit savoir que les deux tiers de la quantité totale de fer corporel se trouvant dans l’hémoglobine, un don de sang représente une perte d’environ 200mg de fer et  l’absorption de fer alimentaire au niveau du duodénum ne suffit pas pour compenser ses pertes dans un ci-court délai. Il faut donc administrer un supplément de fer pendant la période pré opératoire de donation. On donne 150-300mg par jour de fer élémentaire, si possible une heure avant les principaux repas.
Etant donné que certaines substances réductrices augmentent la résorption du fer, nous conseillons la prise du jus d’orange (vitamine C).
Par ailleurs le lactate, le pyruvate, le succinate, le fructose, et le sorbitol favorisent également l’absorption du fer.

L’administration de fer par voies intraveineuses est très efficace mais, à raison de son incommodité, elle ne sera appliquée que dans des cas spéciaux. La plupart des patients tolère la prise de fer sans problème et peuvent avec un taux initiale d’hémoglobine autour de 14g/dl fournir 3 à 5 poches de sang (une poche= 450 ml).
Déjà introduire dans quelques centres au Etats-Unis le Don Autologue Préopératoire Agressif (DAPA) ( nombre de don augmenté avec intervalle réduit) est beaucoup moyen souvent utilisé en EUROPE : en particulier, le groupe de Goodnough  a voulu avec le DAPA supprimé complètement les besoins en sang allo génique et à développer des modèles par ordinateur pour garantir l’aptitude à cinq (5) ou six (6) dons de sang autologue voir même d’avantage, par prédonnation différé. A ce propos interviennent les études récentes sur les perfusions intraveineuses de fer.

En effet, il y a maintenant bientôt 10 ans qu’on a crée une nouvelle formule de fer administré par voie intraveineuse : au lieu d’être lié à une macromolécule potentiellement antigénique tel que le dextran, le fer est lié au saccharose. Ce complexe de fer est stable non antigénique et par conséquent infiniment mieux supporté administré par voie intraveineuse que le complexe de fer dextran.

Cette forme de fer, est plus efficace comparée à celle par voie orale et est indiquée dans tous les cas ou nous sommes obligés d’apporter du fer rapidement sur le lieu de l’hématopoïèse, et ceci indépendamment des hasards d’une absorption intestinale quelque fois imprévisible.

Conakry, le 30 avril 2009