En Afrique et dans d'autres régions du tiers monde, on assiste quelque fois par manque de matériel de protection ou par négligence dans l'application des mesures universelles d'hygiène, dans les laboratoires et autres plateaux de soins de nos structures a une exposition accidentelle à du sang ou à un liquide biologique contamine. Cette exposition est même valable pour des professionnels non médicaux comme les coiffeurs et coiffeuses. Cela se passe très souvent à l’occasion d’une effraction cutanée lors d’une piqûre ou d’une coupure, ou d’une projection sur une muqueuse ou une peau blessée.
Tous les produits d'origine humaine manipules dans un laboratoire, plateaux de soins ou dans des cabinets d'exploration paracanoniques doivent être considères comme potentiellement infectieux. On oublie que les précautions prises dans un laboratoire de sérologie doivent être les mêmes que dans les autres sections du laboratoire d'analyses bio-médicales d'un hôpital.

Il est très important de prévenir ces accidents, car le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite C (VHC) ainsi que le virus de l’hépatite B (VHB) chez les personnes non immunisées, en particulier par vaccination, et d'autres viroses émergentes peuvent être transmis par cette voie d'une manière accidentelle.

Pour éviter ces contaminations accidentelles, la prévention passe par le respect des principes suivants et universellement connus mais non appliques dans certaines localités :

• Précautions standards et recours à des matériels spécifiques de sécurité : ports de gants, conteneurs pour le matériel (afin d’éviter de re capuchonner l’aiguille après utilisation), lavage des mains après tout soin ; port d’un masque et de lunettes en cas de risque de projection ; décontaminer les surfaces souillées par du sang avec de l’eau de javel diluée à 10 % ou avec un autre désinfectant approprié.


• Formation du personnel soignant sur la prévention des AES et sur la conduite à tenir en cas d’accident et des démonstrations pratiques de protection sur le terrain.


• Nettoyage de la plaie avec un désinfectant ; en cas de projection sur les muqueuses (notamment la conjonctive), rincer abondamment.
  • Déclaration de l’accident aux autorités de l’établissement et consultation chez un médecin.
  
  
  • Détermination du statut sérologique du sujet source (patient ou donneur de sang) et détermination immédiate du statut sérologique du sujet exposé (infirmier, laborantin, médecin, chirurgien etc.).
  
  
  • Surveillance biologique du sujet exposé à l’accident pour le diagnostic précoce d’une contamination, et prophylaxie thérapeutique spécifique en cas de contamination avérée ou à craindre.

• Vaccination de la population exposée (surtout le personnel médical) contre le VHB.


• Equipement des structures de soins avec du matériel de protection, de désinfection, de stockage et de destruction de déchets.

D'après des études documentées, le risque de contamination par le VIH lors d’un AES serait faible, de l’ordre de 0,3 % (…).  Un sujet source avec un statut virologique positif est plus contaminant quand la charge virale circulante est élevée. Cela se passe au cours des phases avancées de certaines maladies ou des périodes de réplication virale intenses. Par contre, le risque de contamination serait faible quand l'exposition est superficielle avec une petite quantité de sang peu virémique. Néanmoins, il y a un risque.

Cependant, en cas d’exposition importante à un sang fortement virémique (inoculation profonde, par une aiguille creuse (surtout de calibre important comme les aiguilles des poches plastiques de collecte de sang des donneurs), d’une quantité notable de sang à charge virale élevée), la prescription d’une chimioprophylaxie antirétrovirale réduirait de 80 % le risque de contamination du sujet exposé (…).

Le risque de contamination par le VHB lors d’un AES serait de l’ordre de 30 % si le sujet exposé n’est pas vacciné (100 fois plus important que le VIH). Cependant, en milieu de soins, la gestion d’un risque d’AES lié au VHB devrait être une situation exceptionnelle en raison de l’obligation vaccinale du personnel de santé. Ce qui n'est pas le cas dans certains hôpitaux en Afrique ou le personnel n'est quelque fois même pas vacciné contre le VHB.

L’élément déterminant du risque de contamination par le VHB est le statut virologique du sujet-source si le sujet exposé est non vacciné, ou vacciné non répondeur, ou ayant des antécédents de vaccination mal documentée.

Si l’antigène HBs (Marqueur sérologique de surface du virus de l'hépatite B) est négatif chez le sujet-source, le risque d’infection du sujet exposé peut être considéré comme nul. Le suivi biologique du sujet exposé n’est pas indispensable.

Par contre, tout sujet-source porteur de l’antigène HBs doit être considéré comme potentiellement contagieux.

Le statut sérologique du sujet exposé est déterminant :

• S’il est porteur d’anticorps anti-HBs (> 10 Ul/L) et anti-HBc, il a été infecté par le VHB et est guéri de l’infection : il est protégé et ne court pas de risque de réinfection.


• S’il a été vacciné et qu’une recherche, même ancienne, d’anticorps anti-HBs post-vaccinaux a été positive, il est considéré comme immunisé 


• Si le sujet exposé n’a pas été vacciné, le risque d’infection dépend du statut virologique du sujet-source.

Le risque de contamination par le VHC lors d’un AES est de l’ordre de 3 % (10 fois plus contaminant que le VIH et 10 fois moins que le VHB).

Les éléments déterminants du risque de contamination du sujet exposé sont le statut virologique et la charge virale circulante du sujet-source, et le statut virologique du sujet exposé.

Si le sujet-source n’est pas porteur d’anticorps anti-VHC, le risque d’infection du sujet exposé peut être considéré comme nul ; cependant, si le sujet-source présente un facteur de risque (toxicomanie par voie veineuse), il pourrait se trouver en phase pré-sérologique (après une contamination toute récente) ; par ailleurs, si le sujet-source est immuno-déprimé (dialysé ou greffé), il peut être séronégatif et virémique. Dans ces deux situations, une recherche de l’ARN viral circulant est requise chez le sujet-source pour préciser son statut virologique.

Si le sujet-source est porteur d’anticorps anti-VHC, il faut envisager la situation selon le résultat de la recherche de l’ARN viral : si le sujet-source est virémique, le risque moyen est estimé à 1,8 % et le sujet exposé doit être mis sous surveillance et adressé à un médecin référent. Lorsque le sujet-source n’est pas virémique, le risque de contamination du sujet exposé est extrêmement faible, voire nul.

Quelle conduite à tenir ?

Il faut obligatoirement déterminer le statut virologique du patient-source, s’il n’est pas déjà établi : sérologies du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et du virus de l’hépatite C (VHC), antigène HBs et anticorps anti-HBs pour le virus de l’hépatite B (VHB) ; s’il s’agit d’une infection à VIH ou VHC, il faut en outre déterminer la charge virale plasmatique du sujet-source et rechercher la notion d’un traitement antiviral chez ce dernier.

En cas de positivité du patient-source, la conduite à tenir vis-à-vis du sujet exposé est la suivante :

• Suivi biologique :
  
  
  • Dans les heures qui suivent l’accident : anticorps anti-VHC, anticorps anti-VIH, antigène HBs et anticorps anti-HBs, taux de transaminases.
  
  
  • Dans le contexte d’une infection à VIH : anticorps anti-VIH à J21 et aux troisième et sixième mois.
  
  
  • Dans le contexte d’une infection à VHC : taux de transaminases tous les 15 jours pendant six mois, puis tous les mois pendant deux mois : recherche mensuelle du génome viral jusqu’au troisième mois ; anticorps anti-VHC aux troisième et sixième mois (...).



• Prophylaxie thérapeutique :
  Des médecins référents, dans les établissements publics ou privés de santé, aident à la décision de la prescription d’une chimioprophylaxie antirétrovirale en fonction du contexte :
  
  
  • Dans le contexte d’une infection à VIH : tri thérapie ou abstention, selon la gravité de l’AES.
  • Dans le contexte d’une infection à VHB : si le sujet exposé n’est pas vacciné, injection, dans les 12 heures, de gamma-globulines anti-HBs, avec vaccination au décours de l’épisode.
  • Dans le contexte d’une infection à VHC : bi thérapie par interféron et ribavirine en cas de positivation de la virémie (…).

Les professionnels de la santé ne doivent pas négliger la prévention des AES dans la pratique courante, ainsi que les stratégies de prise en charge qui passent avant tout par la déclaration de l’accident. Les pouvoirs publics doivent faire un effort pour doter les structures de soins de`matériel de protection, de collecte et de destruction des déchets. Il est devenu plus que nécessaire de vacciner le personnel expose contre le VHB

Conakry, le le 25 octobre 2006
Dr Kaba KOUROUMA, Ambassadeur Santé Tropicale en Guinée