L’Afrique compte trois Guinées, avec chacune une langue officielle différente : français, portugais et espagnol. On distingue en effet :
1) la Guinée (245 857 km²) proprement dite appelée aussi Guinée-Conakry (francophone) ;
2) la Guinée-Bissau (36 125 km²) dite «Guinée portugaise» (lusophone);
3) la Guinée équatoriale (28 051 km² ) ou «Guinée espagnole» (hispanophone) ou «Guinée espagnole» (hispanophone).
La langue officielle de chacun de ces pays résulte de l'histoire de la colonisation européenne (France, Portugal et Espagne).

La Guinée-Conakry, appelée officiellement république de Guinée, est un pays d'Afrique de l'Ouest borné par l'océan Atlantique, limité au nord-ouest par la Guinée-Bissau (lusophone), au nord par le Sénégal (francophone), à l'est par le Mali (francophone), au sud-est par la Côte d'Ivoire (francophone) et au sud par le Liberia (anglophone) et la Sierra Leone (anglophone). 
C’est un pays de 245 857 km², soit l’équivalant de 50 % approximativement de la surface de la France. La Guinée-Conakry comprend également les îles de Los au large de Conakry, la capitale. Plus de 1,5 million de Guinéens habitent Conakry qui est aussi une importante ville portuaire.

Quelques infrastructures sanitaires

 Les UNITES OPH

Trois unités ophtalmologiques sont opérationnelles en Guinée :

Le centre OPH des Flamboyants à Conakry

LE SYSTEME DE SANTE

La République de Guinée Conakry n’a connu la décentralisation occidentalisée de son système de santé qu’à partir du 3 Avril 1984. Comme beaucoup d’autres pays en Afrique et sous l'inspiration de l'O.M.S. et de la Banque mondiale, la Guinée s’est engagé dans un processus de réforme quasi permanente de son système de santé en abandonnant sans adaptation progressive le système de santé populaire avec pour devise « Accès aux soins de santé pour tous et à moindre cout ». Rappelons qu’en 1978, comme beaucoup de pays d’Afrique, la Guinée avait ratifié la Charte de développement sanitaire de l'Afrique, charte qui faisait des soins de santé primaires, la stratégie essentielle en vue d'atteindre l'objectif de la « Santé pour tous en l'An 2000 ». Le pays est loin d’atteindre cet objectif, car même l’éradication de certaines maladies par vaccination qui est effective dans d’autres pays, ne l’est pas encore en Guinée. C’est le cas de la poliomyélite où des cas sporadiques sauvages seraient signalés dans certaines contrées du pays. La République de Guinée, s’est ensuite associée à un certain nombre d'initiatives prises ultérieurement en Afrique, avec les conférences de Lusaka (1985), d'Hararé (1987) et surtout celle de Bamako (1987) qui a jeté les bases du recouvrement des coûts.

Hôpital National Donka de Conakry

Le virage de la Guinée dans un autre système de santé a commencé dès après l’avènement de la deuxième République en 1984. C’est à partir de cette année qu’elle s’est engagée dans un vaste programme de réformes de son système de santé en posant de nombreux actes politiques. Parmi les plus saillants, figure la conférence nationale de la santé (en juillet 1984) qui a défini les grands axes de la politique sanitaire en optant pour les Soins de Santé Primaires (SSP) comme axe stratégique. Ainsi,  le programme SSP a été  lancé sur  le  terrain en 1988,  suite à  l'élaboration de  la  «Politique  générale  de  la  santé  et  du Plan  de développement  sanitaire  (1987-1991)».  Le programme de réforme hospitalière, engagé en 1990, est venu compléter le dispositif de l'organisation sanitaire, dont la coordination n’a pas été à la hauteur de l’attente des populations. L’amélioration de la disponibilité et l’accessibilité des structures de soins attendue se fait toujours attendre et ces faits contribuent aujourd’hui à dégrader l’amélioration des indicateurs de santé. Les recommandations du  forum national de la santé organisé en 1997 Dans  le  but  d’améliorer  davantage  les  performances  du  système, ont permis de constater que le niveau de développement atteint jusqu’alors s’est produit essentiellement du fait d’une planification par projets et programmes verticaux souvent mal coordonnés et  sans vision globale à long ou moyen termes.
Pour remédier à cette situation, le forum a recommandé l’élaboration d’un plan stratégique national de développement sanitaire. Ce plan stratégique a été bâti sur les forces, les faiblesses et les opportunités actuelles du système de santé guinéen de manière à les relier à notre vision à l’horizon 2010. Les axes stratégiques issus de ce plan ont tenu largement compte des résultats de la revue du système de santé organisée à Dalaba en février 2000. Ce plan constituera désormais  la  base  des  plans  triennaux  à  horizon  glissant  plus détaillés  qui  seront  mis  en  œuvre,  eux-mêmes,  à  travers  les  plans  annuels opérationnels préfectoraux et régionaux.

Ce plan pertinent dans sa conception a été élaboré en deux étapes essentielles : l’analyse du secteur et la formulation des orientations stratégiques.  Toutes les deux étapes ont été franchies dans un cadre participatif grâce auquel les différents niveaux de la pyramide sanitaire, d’une part, et, d’autre part, les services de santé et les partenaires nationaux et étrangers doivent se concerter. Entre l’élaboration d’un plan stratégique en Guinée et sa réalisation il y a toujours un écart à cause des intérêts particuliers au détriment de l’intérêt collectif. Les chefs de projets et programmes s’enrichissent et la population n’a pas accès à un soin de qualité qui est un droit du citoyen.

Les principales orientations stratégiques retenues sont en gros de réduire la morbi-mortalité des groupes les plus vulnérables, de mettre en place des structures sanitaires délivrant le Paquet Minimum d'activités (PMA) et surtout de pratiquer une gestion efficace et efficiente des ressources des structures sanitaires.

L’espoir est permis avec cette nouvelle équipe gouvernementale par sa façon pragmatique d’aborder les problèmes socio-économiques de la Guinée.

Avec une politique de décentralisation de plus en plus poussée qui, si elle parvenait à son terme, devrait transformer radicalement et positivement le système de santé en Guinée. Cela ne peut se traduire que par toute une série de mesures légales et réglementaires encore incomplètes dans un pays miné par l’anarchie et la violation souvent flagrante des lois régissant la bonne gestion du patrimoine national.

Le centre OPH “Paul GIL” de Kindia au sein de l'hôpital régional

Pour les nouveaux dirigeants, étudier et mettre en œuvre le processus de décentralisation du système de santé en Guinée pose un problème particulier, puisqu'il qu'il ne s'agit pas de faire le bilan d'une réforme déjà réalisée mais d'étudier, à un moment donné, la dynamique d'une réforme en cours de « réalisation », et qui ne montre pas des indicateurs fiables d’achèvement. Il y a un grand travail à faire dans l'élaboration législative et réglementaire ainsi que la diffusion des textes d’application. On voit souvent quand même une pratique s'esquisser à partir de directives et d'initiatives non coordonnées, sans s'appuyer toujours sur une base juridique précise : C’est le cas du domaine pharmaceutique et de l’inspection générale de la santé. Cette confusion est aggravée de surcroît par la balkanisation des aides internationales qui se partagent le territoire. Les bailleurs de fonds ont déjà lancé, à l'intérieur des régions et préfectures qu'ils se sont réparties, chacun de leur côté et sans coordination, des projets qui vont dans le sens de la décentralisation. Il en résulte une situation dont il est impossible de faire le point exact. Il n'en reste pas moins que se développe une dynamique de réforme qui fait de la décentralisation son principe directeur, et dont il est intéressant de mettre à jour la logique par la 3ème République.
Il y a une différence entre décentralisation et déconcentration. En suivant les suggestions de certains auteurs (...), il faut voir la centralisation et la décentralisation comme des mouvements entre deux pôles extrêmes, et non les aborder comme s'il s'agissait de situations rigoureusement antinomiques et exclusives l'une de l'autre. Dès le départ, il faut bien distinguer la décentralisation géographique et la décentralisation fonctionnelle (…).

Dans la « décentralisation géographique », on transfère la responsabilité des grandes fonctions publiques à des organismes locaux ayant compétence sur un territoire bien défini. C'est ce qui correspond, en gros, au sens français de décentralisation. Cela débouche sur la création de collectivités territoriales autonomes et dirigées par des autorités élues. C'est de cela dont il s'agit normalement, lorsqu'on évoque les réformes de décentralisation (…).

Dans la « décentralisation fonctionnelle », il y a transfert d'autorité d'une fonction particulière, à un bureau local spécialisé. C'est le cas de ce qui est entrepris dans le domaine de la santé publique. L'opposition classique en droit administratif entre décentralisation et déconcentration s'avère ici peu pratique pour aborder la décentralisation sectorielle de la santé. Mieux vaut plutôt partir de la distinction entre quatre niveaux de décentralisation : la déconcentration, la dévolution, la délégation et la privatisation (…).

On parle de « déconcentration » à propos d'un « transfert partiel de l'autorité administrative aux bureaux locaux d'un ministère central. » Elle implique le transfert de pouvoirs administratifs plus que politiques, c'est donc la forme la moins poussée de la décentralisation. L'organisme central et l'organisme déconcentré constituent une seule et même personnalité juridique, et ce dernier n'a aucun pouvoir réglementaire ou fiscal. La déconcentration implique la « création d'un ou plusieurs niveaux administratifs supplémentaires dotés d'un pouvoir gestionnaire » 7. Dans le cas de la santé publique, elle touche le développement et/ou le renforcement d'unités administratives locales (directions régionales ou provinciales de santé) qui sont rattachées directement au Ministère de la Santé (…).

La « dévolution » consiste dans la « création ou le renforcement de niveaux administratifs infra-nationaux qui bénéficient d'une large indépendance vis-à-vis de l'échelon national ». Elle correspond à la vision stricte de la décentralisation, avec pouvoirs de réglementation et de taxation, élection des titulaires, et transfert substantiel de pouvoirs. La dévolution, du point de vue de la santé publique, suppose un transfert des compétences en matière de santé aux collectivités locales décentralisées qui disposent ainsi d'une autonomie vis à vis de l'administration centrale de la santé (…).

La « délégation » implique « le transfert de responsabilités gestionnaires pour des fonctions bien définies à des organisations qui se situent en marge de l'administration centrale et font seulement l'objet d'un contrôle indirect » Elle fait référence à des organismes spécialisés dotés d'une personnalité juridique propre et dirigés par des personnes nommées. La délégation se rattache au développement de l'autonomie de gestion des établissements hospitaliers, des centrales d'achat de médicaments, d'écoles de santé, ou la constitution d'entreprises parapubliques se situant en marge de la structure administrative centrale.

Enfin, on parle de « privatisation ». Elle implique « le transfert de fonctions administratives à des organismes bénévoles ou à des entreprises privées, à but lucratif ou non, dans le cadre d'une réglementation officielle, poussée ou non ». Elle concerne le développement d'initiatives non gouvernementales, à but lucratif ou non, émanant d'individus, d'associations, de groupes et de communautés, qui visent à assurer des services de soins. La privatisation apparaît ainsi comme le stade ultime, la forme extrême de la décentralisation. Il faut distinguer les situations où l'État continue d'assurer pleinement le financement des soins et des services de santé, de celles où ce financement n'est que très peu ou pas assumé par l'État. Le premier cas, correspond plutôt à une délégation vers le secteur privé. Ce n'est que lorsque l'État ne participe plus au financement que l'on peut parler de véritable privatisation. Dans ce cas, l'usager supporte lui même la totalité du coût des soins. Dans le cas de la privatisation au sens strict, la décentralisation se fait au profit du secteur marchand, c'est-à-dire privé à but lucratif. Cette typologie est utile, mais ne doit pas être utilisée d'une façon rigide, car dans la pratique nous verrons qu'on n'évite pas les chevauchements entre les différentes formes de décentralisation.

Il est important de rappeler ces concepts car en Guinée, il y a le patrimonialisme, qui se caractérise par la confusion du public et du privé, ayant pour effet une appropriation privée et personnelle de l'administration par son personnel. Il se manifeste par une corruption systémique et généralisée. Il résulte de ces deux maux cumulés et combinés un dysfonctionnement structurel du système de santé, car c'est le personnel et non le malade qui devient la raison d'être de l'organisation. On espère par la décentralisation, parvenir à modifier le comportement du personnel sanitaire et recentrer le système de santé sur son objectif, la santé publique, c'est-à-dire la santé de la population. L'idée fondamentale qui se dégage c'est que le problème, avant d'être une simple question de financement, une question de « gros sous », est d'abord un problème de ressources humaines.

Le système de santé publique n Guinée, comprend le secteur public, gratuite sous le premier régime, qui est géré par le Ministère de la Santé publique, le secteur parapublic qui est géré par des organismes publics qui ne sont pas rattachés au MSP, le secteur privé lucratif et le secteur privé confessionnel. Comme dans beaucoup de pays africains, le secteur quantitativement dominant, par son personnel et son équipement, est le secteur public. Le secteur privé lucratif est relativement marginal. Mais le secteur confessionnel occupe pour des raisons historiques dans d’autres pays, une place très particulière dans le dispositif. Le bilan du secteur de la santé n’est pas positif en Guinée.

 Selon les données du recensement de 1996, la population guinéenne se chiffre à près de 7 557 027 habitants, contre un chiffre de 4 700 000 habitants en 1983. Le taux d’accroissement naturel est de 2,8%.  En  y  ajoutant  les  effets  des mouvements  migratoires,  le  taux  annuel  d’accroissement  est  de  3,1%.  Les projections indiquent que si ce taux se maintient, la population guinéenne sera de 10,6 millions d’habitants à l’horizon 2010. Les principaux indicateurs socio-démographiques sont présentés dans le tableau n° 1. 

Tableau n°1 : Principaux indicateurs socio-démographiques

• Source : (1) EDS 99, Ministère du Plan
• Recensement général de la population et de l’habitat. Ministère du plan, 1996.

Selon  les  résultats de  l’enquête intégrale sur  le budget de consommation des ménages (EIBC), réalisée en 1994, le revenu moyen par ménage est de 159 000 FG par mois (16 000 FCFA), pour une taille moyenne de 6 personnes, soit un revenu annuel par habitant de 318 000FG (32 000 CFA). Par rapport aux normes caloriques définies par l’OMS et la FAO dont la satisfaction nécessite une dépense moyenne annuelle de 339 043 FG, les  40%  de  la  population  guinéenne  vivent en  dessous  de  ce  seuil  de pauvreté et ont donc  des difficultés d’accès aux soins essentiels. La pauvreté est inégalement repartie entre les différentes régions du pays comme l’indique-le

Le phénomène de la pauvreté est beaucoup plus marqué dans les zones rurales des régions naturelles. Les taux de pauvreté (indigents et pauvres non indigents) sont respectivement de 11% à Conakry, 24% en basse Guinée, 36% en moyenne Guinée, 40% en haute Guinée et 25% en Guinée forestière.

 Les conditions d’habitat sont globalement précaires caractérisées par la vie dans des abris ne répondant pas aux normes d’hygiène requises. En moyenne, on note 3 personnes pour 10m² de superficie. En zones urbaines, 60% des ménages vivent dans des foyers communs. Selon le recensement de 1996, le taux d’accès à l’eau potable est de 48% en zone urbaine et de 27% en zone rurale. Selon la même  source,  74,7%  de  la  population  urbaine  et  2,5%  de  la population rurale  ont accès à des installations pour l’élimination des excrétas.

A cause du bas niveau d’éducation de la majorité de la population, les comportements adoptés par la population sont peu favorables à la santé. Ils se caractérisent  par  un  faible respect  des règles d’hygiène  de l’environnement, le manque  d’informations sur la  sexualité, les méthodes  contraceptives, le mode de  transmission et de prévention de certaines maladies comme les infections sexuellement  transmissibles y compris le SIDA. De plus, on note une augmentation de la criminalité, de la consommation de la drogue et des accidents de route, surtout en milieu urbain.

Quelques études menées sur le cheminement thérapeutique montrent que la majorité des malades commencent ou terminent leurs soins en médecine traditionnelle. Lorsque certains signes (ictère, par exemple) apparaissent, le malade n’est jamais conduit à une structure de soins «moderne», sauf en phase terminale. Ceci montre l’importance accordée à la médecine traditionnelle par la population.

Les dépenses publiques consacrées à la santé sont faibles et la dépense publique de santé se monte à 20000 FCFA par habitant. Le budget public représente environ 3,5 % du budget national, ce qui est bien loin des 10 % fixé comme cible par l'O.M.S... Cinquante pour cent des ressources sont affectées au secteur central et 80 % des dépenses sont absorbées par le personnel. Généralement, le budget exécuté est lui-même beaucoup plus faible que le budget prévisionnel. On l’appel en « BND » c’est à dire Budget Non Decaissable. Aussi, en définitive, ce sont les ménages qui supportent l'essentiel des dépenses de santé. Du point de vue financier, ce sont les apports des malades qui constituent la principale source de recettes (94,70 %), les principales lignes de dépenses étant les frais de personnel (53,19 %) et l'achat des médicaments (27,58 %).

Le secteur public de la santé se trouve dans un état déplorable Guinée. On rend généralement la crise économique responsable d'une telle situation. Cependant, le problème est qualitatif avant d'être quantitatif et s'il est incontestable que la crise l'a aggravé considérablement comme le montre l'évolution des indices, il faut garder à l'esprit que la mauvaise gestion de l'administration de la santé, comme des autres administrations, a toujours existé. Le problème est récurrent et était véritablement structurel sous les deux précédents régimes.

La mauvaise gestion et la corruption qui en est la manifestation la plus caractéristique, étaient à ces époques généralisées et systématiques dans les structures sanitaires. Pour être effectivement soigné il y a quelques années, il fallait, soit connaître quelqu'un, soit payer un pot-de-vin. Il n'y avait pas de service d'urgence digne de ce nom : On payait avant d’être soigné. . Il y avait toujours des problèmes de rupture de stocks pour les médicaments et les diverses fournitures, pas seulement en raison des vols, mais par simple absence de prévision. C’est des situations aux quelles l’actuelle équipe doit s’attaquer en priorité pour parler réellement de changement... Pour parler de changement, des progrès sensibles doivent être réalisés dans le domaine de la l’accessibilité et de la qualification des soins. Mais, si l'on en croit les usagers, on peut douter que les problèmes fondamentaux de gestion, d'inefficacité et de corruption aient été véritablement résolus. Espérons que ce n’est qu’une question de temps.

En tout cas, il est frappant de constater que ce sont fondamentalement les mêmes problèmes qui sont évoqués il y a 20 ans : la corruption certes, et d'une façon plus générale, une crise de l'autorité qui se manifeste par l'absence de toute discipline et d'autorité hiérarchique ; une absence généralisée de conscience professionnelle et d'esprit de service public ; des interférences de toute nature, et notamment politiciennes, dans la gestion des établissements. Le MSP devra donc mettre en place un système national de normalisation des actes et des prestations de soins, préalable à une nouvelle tarification des soins de santé. Prendre en chge les grands problèmes de santé publique d'une manière satisfaisante. Aussi, l’'adaptation des programmes prioritaires devra tenir compte de l'évolution de l'offre en matière de soins de base. L'insuffisance de régulation et d'encadrement du secteur conduit à une faible disponibilité du médicament essentiel de qualité. Le MSP devra développer des outils de régulation en particulier une politique tarifaire des médicaments essentiels génériques (MEG), et d'assurance de qualité.

Dans la mesure où ce sont les ménages qui, de fait, assurent la part principale des dépenses de santé, il faut qu'ils puissent influencer l'offre dans le sens de leur intérêt. Par l'intéressement financier du personnel, on espère jouer sur la demande. C'est dans ce sens d'intéressement que le mot « motivation » est couramment utilisé en Guinée, alors qu'il se réfère aussi à d'autres types d'incitations que les incitations seulement financières. La motivation au sens large englobe alors le statut, le profil de carrière, les primes, les moyens et le cadre de travail, mais aussi la motivation personnelle. Nous nous référons ici au sens précis de l'incitation financière liée à la performance sous la sanction du marché. L'idée est que si le personnel est intéressé financièrement aux résultats obtenus par la formation sanitaire, et par son travail dans cette formation, il sera incité à travailler mieux et plus (…).

Conakry, le 1er novembre 2011
Dr Kaba KOUROUMA, Maitre de Conférence