| Rapport
d’évaluation de la performance d’un CHU de Conakry
« Pour hisser les services hospitaliers
au rang des meilleurs, il faut encourager la motivation »
a déclaré le Directeur National des Etablissements
Hospitaliers de Soins (DNEHS) du Ministère de la Santé
Publique après une évaluation de la performance du
CHU Donka de Conakry.
La faiblesse des performances de nos hôpitaux
nationaux (connus sous le nom de CHU) de Conakry est un constat
fait chaque jour par les nombreux usagers de ces structures de référence
de la pyramide sanitaire guinéenne. D’ailleurs, d’autres
usagers n’hésitent pas de qualifier certains hôpitaux
de l’intérieur du pays comme étant plus organisés
et plus performants que nos CHU. Mais pourquoi cette inversion de
la pyramide de qualité de soins et de performance d’adéquation
ou de confort ?
Il faut reconnaître, que l’Etat guinéen
a fait un grand effort pour la construction des infrastructures
hospitalières dans le pays. Une bonne politique d’extension
et de rationalisation de la couverture sanitaire a été
menée au cours de la dernière décennie. Le
pays dispose de 340 centres de santé et de 34 hôpitaux
publics. Il existe également des cliniques et des centres
de santé privés. Les hôpitaux nationaux de Donka
et d’Ignace Deen sont des structures de formation et de recherche.
Ils ont pour missions de prendre en charge, en plus de leurs activités
les cas référés des hôpitaux régionaux ;
préfectoraux, communaux de Conakry, de l’intérieur
du pays, ainsi que ceux des hôpitaux d’entreprise et
des cliniques privées du pays. Cette mission est elle pleinement
assurée par ces CHU ? Il fallait dans ce cas évaluer
et voir de près les causes de ces contre-performances.
C’est ainsi que, sous la Direction du Ministère de
la santé, les cadres de la Direction des Etablissements Hospitaliers
de soins se sont attelés à cet exercice ardu en Novembre
2004 : Evaluer les performances d’un CHU (le CHU de Donka)
en appréciant les changements intervenus dans le fonctionnement
des unités fonctionnelles de ce CHU au cours du premier semestre
2004, afin de mettre en place des mécanismes appropriés
à leur consolidation ou correction.
Il fallait obligatoirement dans ce cas rentrer
dans ce CHU et :
- mesurer le niveau de l’activité de production de
chaque service technique et administratif;
- déterminer le degré de concordance entre le niveau
de production et les recettes internes mobilisées pour
chaque service ;
- mesurer la qualité de la tenue des supports des données
préalables à une évaluation plus approfondie
de la qualité technique ;
- apprécier le confort et l’hygiène des espaces
de chaque service ;
- élaborer et mettre en œuvre un plan d’amélioration
du fonctionnement de chaque structure en fonction des problèmes
identifiés ;
- Etablir la base d’un contrat d’objectif et moyens
avec le ministère de la santé publique.
Un travail pas facile ! Un travail de titan ! Pour faire
ce travail, la DNEHS a intelligemment procédée d’une
façon qui peut servir de guide à ceux qui ont en projet
l’évaluation des performances des structures hospitalières :
- le découpage de l’hôpital en centre d’activités
plus ou moins homogène (les spécialités médicales,
les spécialités chirurgicales, les services médico-techniques,
la maintenance et la direction) ;
- le choix des déterminants majeurs et communs au fonctionnement
de chaque service (l’utilisation et la mobilisation
des ressources financières, la qualité des prestations,
le confort des usagers) ;
- la détermination des standards de référence
par rapport aux déterminants ou aux dimensions choisies
sur la base des canevas de monitorage mis à disposition
des hôpitaux ;
- la détermination d’indicateurs objectivement mesurable
basés sur les caractéristiques de spécificité,
de sensibilité, de validité et de disponibilité ;
- l’élaboration de support de collectes de données
et du mode de calcul des indicateurs
En lisant le rapport de la DNEHS et à l’analyse des
indicateurs examinés avec professionnalisme, une cotation
des services a permis de les diviser en 4 groupes sur une étendue
qui va de 12 à 69 points.
Sur 24 services du CHU (spécialités médicales,
spécialités chirurgicales, services médico-techniques)
:
- 2 services ont moins de 20 points (réanimation et psychiatrie) ;
- 8 services ont entre 21 et 39 points (pédiatrie, maladies
infectieuses, dermatologie, maternité, ophtalmologie, chirurgie
plastique et la pharmacie hospitalière ;
- entre 40 et 59 points ont retrouve les services de médecine
interne, onco-hématologie, néphrologie, chirurgie
viscérale, chirurgie pédiatrique, ORL, neurochirurgie,
anatomo-pathologie, laboratoire d’analyses bio-médicales,
imagerie médicale.
- La traumatologie, la chirurgie maxillo-faciale, l’endocrinologie,
et le service de maintenance ont plus de 60 points.
D’après nos notes de lectures, on remarque que cette
évaluation à été faite en suivant une
démarche rétrospective combinant trois techniques
simples: le dénombrement de l’activité, l’échantillonnage
systématique pour la qualité et l’observation
pour le confort.
Les point distribués n’indiquent pas que tous les indicateurs
soient négatifs, même pour les services ayant une cotation
inférieure à la moyenne. Mais la Psychiatrie et le
service de réanimation doivent faire beaucoup plus d’efforts
que les autres services (ces deux services ayant une qualité
de taux de rationalisation informant sur la qualité du suivi
médical et infirmier des malades admis égal à
0).
Les services d’Anatomopathologie, d’urgences médicales,
de chirurgie plastique et de chirurgie pédiatrique ont zéro
point quant à l’adéquation (qui donne des informations
sur l’effort de mobilisation interne des recettes de manière
à disposer de ressources nécessaires à leur
fonctionnement).
Par contre, au niveau de la Direction du CHU, les efforts en matière
d’entretien des espaces communs correspondent à une
note de 20/30 (66,66%).
L’indice synthétique de performance qui est la somme
de la cotation de l’adéquation, de la rationalisation
et du confort du service de traumatologie est de 69 points. Tout
le monde est unanime sur la rigueur et l’organisation qui
règnent dans ce service de traumatologie. Ensuite vient la
chirurgie maxillo-faciale avec 64 points et l’endocrinologie
avec 60 points.
Tous les services confondus, la note moyenne du CHU est de 44/85
(51,76%), avec un confort de 18/30, un ratio de 12/30 et une adéquation
de 14/25.
Il paraît qu’avec ces résultats, le niveau d’activité
des services est légèrement en hausse par rapport
à ceux du premier semestre 2003, car il y aurait une meilleure
notification des cas. Mais, le profil pathologique est resté
le même et la situation économique n’a pas été
marquée par une amélioration du niveau de revenu des
ménages, facteur pouvant inciter la population à une
plus grande consommation des soins. La population est souvent tentée
de fréquenter la médecine traditionnelle.
N’y a t-il pas alors une sous notification ?
Le problème des CHU c’est la négligence des
monitorages qui, selon la DNEHS, sont considérés comme
de simples exercices administratifs sans grande utilité pour
les professionnels. Ce monitorage, qui est en fait une auto-évaluation,
peut révéler des disfonctionnements que l’on
doit rapidement corriger et qui ne sont pas de nature à qualifier
les prestations du CHU. On considère le monitorage dans les
CHU comme étant des outils incommodes et réservés
aux services de soins décentralisés comme les CS.
Par rapport à l’utilisation des subventions, certaines
dépenses seraient en porte à faux avec les règles
et procédures de comptabilité publique. La part relative
des services dans l’activité globale de l’hôpital
n’est pas uniforme. On constate une grande variation entre
les services allant de 1% à 14% pour certains services.
Nous citons textuellement ce commentaire de la DNEHS « Le
taux d’adéquation moyen de l’hôpital est
de 59%, ce qui signifie que les 41% des recettes attendues en dehors
des prises en charge ne sont pas versées à la direction
avant leur rétrocession sous forme de ristourne. La masse
d’argent ainsi conservée correspond approximativement
au montant à ristourner. Cette situation indique que certains
services procédent au prélèvement de leur ristourne
et ne versent que la part qui revient à l’administration.
Si dans le fond la démarche est juste, dans la mesure ou
la clef de répartition a été ainsi établie,
il faut signaler qu’il y a vice de forme. Cette situation
doit être corrigée sur la base de contrat à
établir entre l’administration de l’hôpital
d’une part et le collectif des chefs de services d’autre
part.»
C’est ainsi que le montant total de la production de l’hôpital
en fonction des tarifs officiels serait de 270 457 000 FG et la
prise en charge constitue les 25,5%, ce qui constitue une déperdition
financière importante pour l’établissement.
L’actuel Ministre de la santé a défini la clé
de répartition de 40/60 des subventions ce qui est acceptable.
En conclusion, l’indice synthétique de performance
moyen de l’hôpital de 49/85 contre une valeur souhaitée
de 80/85, signifie que de gros efforts sont à fournir par
tous les services. Les indicateurs évalués peuvent
être améliorés en l’absence de grands
moyens financiers. L’exemple du service de traumatologie vient
confirmer cette conclusion.
(Sources : DNEHS, PVS).
Conakry, le 13 mai 2005
Dr Kaba KOUROUMA, Ambassadeur santé tropicale Guinée |
