Le malaise du nourrisson constitue un motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques. Les nourrissons d’âge < 6 mois sont les plus concernés, avec une prédominance masculine.

Un malaise grave du nourrisson est un accident inopiné et brutal, entraînant des modifications du tonus et/ou de la coloration des téguments et/ou du rythme respiratoire, avec ou sans perte de connaissance.

L’analyse anamnestique du malaise doit être rigoureuse et chronologique :

• avant : circonstances ayant précédé l’épisode ;
• pendant : description des signes observés durant le malaise ;
• après : rapidité et qualité du retour de l’enfant à son état antérieur.

Le malaise est souvent bénin, mais source d’une anxiété parentale importante.

Le nourrisson est habituellement hospitalisé pendant au moins 24–48 heures au décours d’un malaise grave authentifié et récent.

Cela permet de prescrire des examens complémentaires à titre systématique voire d’autres orientés par les données cliniques, de surveiller l’évolution à court terme, et de rassurer les parents.

1 - Faire le diagnostic de malaise grave

1.1 - Identifier un malaise

Le malaise se définit comme un accident inopiné et brutal associant à des degrés variables :

• des modifications du tonus : hypotonie, hypertonie ;
• des modifications de la coloration des téguments : pâleur, cyanose ;
• avec ou sans modification du rythme respiratoire : bradypnées, tachypnées, apnées ;
• avec ou sans perte de connaissance.

La description du malaise est souvent rapportée par les parents, seuls témoins de l’épisode. Il importe au médecin de traduire leur sémiologie verbale (« il est devenu tout bleu... mou... »), et d’identifier comme telle la survenue d’un malaise authentique du nourrisson.

Les signes fonctionnels rapportés sont transitoires, et le premier examen clinique est le plus souvent normal. L’anamnèse est essentielle, tant pour évaluer la gravité du malaise que sa cause.

1.2 - Identifier les situations d’urgence

1.2.1 - Généralités

Le malaise est fréquemment bénin, mais souvent considéré comme grave par les parents. L’impression de mort imminente conduit les parents à pratiquer parfois des manœuvres de réanimation sur leur enfant (bouche à bouche, secouage...).

Il importe donc de distinguer le vécu dramatique de l’épisode par l’entourage, du réel degré de gravité sur des critères objectifs cliniques et paracliniques.

L’item de l’ECN couple la thématique du malaise grave avec celle de mort inattendue du nourrisson (MIN), traitée au chapitre 9.

Les parents font également cet amalgame ; ce qui justifie en cas de malaise grave ou ressenti comme tel, une hospitalisation pour surveillance rapprochée et réassurance parentale.

Depuis que les conditions de couchage à risque de MIN ont été identifiées, il n’a pas été démontré de risque accru de MIN à distance d’un malaise, dès lors qu’un bilan étiologique complet a permis d’identifier la cause de ce malaise et de mettre en œuvre un traitement adapté.

1.2.2 - Critères cliniques de gravité (tableau 8.1)

L’examen clinique de l’enfant doit être rigoureux et orienté.

Tableau 8.1 Critères de gravité d’un malaise du nourrisson

La sévérité symptomatique est appréciée au domicile par la famille, mais aussi lors de la prise en charge médicale susceptible de mettre en œuvre des mesures de réanimation.

1.2.3 - Examens paracliniques systématiques (tableau 8.2)

Ces examens sont à prescrire en urgence pour :

• attester a posteriori de la bénignité ou au contraire de la gravité du malaise ;
• rechercher les très rares causes susceptibles d’induire un traitement immédiat.

Tableau 8.2 Examens complémentaires systématiques

Figure 1 : Mesure du QT corrigé

Un QTc > 440 ms doit faire suspecter un syndrome du QT long.

2 - Planifier la prise en charge

2.1 - Orientation

Tout nourrisson ayant fait un malaise authentifié et récent (≤ 24 h) doit être hospitalisé pour au moins 24–48 heures.

Ce maintien en observation, même de courte durée, a pour objectifs de :

• traiter en urgence une cause de détresse vitale (exceptionnellement) ;
• poursuivre les investigations à visée étiologique ;
• surveiller le nourrisson avec monitoring cardiorespiratoire ;
• s’assurer de la bonne évolution clinique et rassurer les parents.

2.2 - Enquête étiologique

2.2.1 - Causes de malaise grave (tableau 8.3)

Il importe de « hiérarchiser » ces causes selon leur fréquence et les données cliniques.

Tableau 8.3 Causes de malaise grave chez un nourrisson

En fonction du contexte, l’épisode de malaise peut être rapporté à une cause infectieuse, digestive, respiratoire, cardiaque, neurologique, ou encore métabolique. Leur intrication est néanmoins possible (ex. : RGO et rhinite obstructive).

2.2.2 - Enquête clinique

Anamnèse

• Antécédents familiaux :
  • MIN, décès en bas âge, malaises ;
  • terrain vagal familial ;
  • consanguinité, cardiopathie.
• Antécédents personnels et terrain :
  • déroulement de la grossesse, prématurité ;
  • RGO, autre pathologie connue ;
  • développement psychomoteur, vaccinations.
• Mode de vie et entourage :
  • modalités de couchage, alimentation ;
  • environnement familial (tabagisme, maltraitance), contage infectieux.

Description sémiologique du malaise : avant/pendant/après (tableau 8.4).

Tableau 8.4 Description sémiologique du malaise

Examen clinique

L’examen clinique doit être complet, avec notamment : la recherche de bruits respiratoires, d’hématomes, d’ecchymoses, de rétrognathisme, de palais ogival. L’enfant est observé durant son sommeil et durant un repas lacté (succion-déglutition).

Cet examen est le plus souvent normal à distance de l’épisode (au moment de la consultation) ; ce qui ne permet d’exclure aucune cause, notamment neurologique.

2.2.3 - Enquête paraclinique

Aucun examen complémentaire (en dehors des examens à l’arrivée de l’enfant aux urgences) ne doit être prescrit de manière systématique. L’enquête paraclinique à visée étiologique doit être orientée par les données anamnestiques et cliniques.

En cas d’orientation vers une cause neurologique, il faut discuter :

• ammoniémie et gaz du sang + lactates (si possible dès l’admission) ;
• EEG ;
• imagerie cérébrale : ETF, TDM ;
• fond d’œil.

Un Holter cardiaque est indiqué en cas de :

• existence d’anomalies à l’ECG (troubles du rythme, troubles de conduction) ;
• récidives de malaise sans étiologie retrouvée.

2.2.4 - Synthèse de la conduite diagnostique

Cette conduite diagnostique est représentée figure 8.2.

Conduite diagnostique (d’après les recommandations du Groupe de pédiatrie générale de la Société française de pédiatrie, 2014)

2.3 - Mesures préventives

Identifier la cause du malaise a un intérêt pronostique majeur.

Le pronostic du malaise est celui de l’affection sous-jacente, qu’il faut traiter pour prévenir les récidives. Dans tous les cas, les parents doivent avoir compris les mécanismes physiopathologiques de l’événement, la cause retenue et le traitement prescrit.

On vérifiera aussi les conditions de couchage de l’enfant (décubitus dorsal).

Un accompagnement des parents est essentiel.

Ils doivent être rassurés en cas de pathologie bénigne et/ou traitable (ex. : RGO).

Des mesures d’accompagnement sont indispensables en cas d’annonce d’une pathologie rare mais sévère (ex. : troubles du rythme cardiaque).

Lorsque l’affection causale n’a pas pu être identifiée, il faut discuter au cas par cas l’indication d’un monitoring cardiorespiratoire au domicile, dont les indications actuelles sont exceptionnelles :

• malaise sévère survenu sans cause identifiée, particulièrement si récidive ;
• angoisse familiale liée à des antécédents de MIN.

3 - Annexes

3.1 - Point de vue de l’expert

Une question type pour un cas clinique à l’ECN, nécessitant de :

• bien identifier les signes cliniques de gravité et la conduite à tenir en urgence ;
• prescrire les investigations paracliniques (bilan de débrouillage et examens orientés) ;
• traiter la cause identifiée et associer des mesures de réassurance parentale.

3.2 - Références

Foucaud, P., 2011. Malaises du nourrisson. In : Bourrillon, A., (Eds.), Pédiatrie pour le Praticien, sixth ed. Elsevier-Masson, Paris.

Recommandations sur la prise en charge du malaise du nourrisson - À paraître - (GPG-SFP).