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Le Médecin du Québec - (Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 1, janvier 2014) - France - pdf - (Source : )
Laurianne, 3 ans, se présente à votre cabinet pour une dysurie qui dure depuis maintenant trois jours.
Elle n’a pas de douleur abdominale ni de fièvre. Sa mère vous demande si elle ne fait pas une autre infection urinaire comme il y a trois mois.
Testez la validité de votre approche clinique en répondant aux questions suivantes.
Bien que l’analyse d’urine comporte plusieurs avantages, dont la facilité et la rapidité d’obtention des résultats, sa sensibilité de 88 % (82 % – 91 %) et sa spécificité de 79 % (69 % – 87 %)1 ne sont pas suffisantes pour confirmer un diagnostic d’infection urinaire. Compte tenu des conséquences des traitements antibiotiques et des examens radiologiques, parfois effractifs, nécessaires, une culture d’urine doit être faite chez tous les patients2. De plus, l’interprétation de cette dernière doit tenir compte de la méthode de prélèvement, du type de bactéries présentes et de leur nombre. Il importe de rappeler que la méthode de prélèvement la plus fiable demeure la ponction sus-pubienne, suivie du cathétérisme vésical et de la méthode de prélèvement à mi-jet. Le diagnostic d’infection urinaire chez l’enfant ne devrait pas reposer sur un prélèvement par sac collecteur, le taux de contamination étant trop élevé. Malgré une analyse d’urine fortement positive, il est fréquent qu’un échantillon d’urine soit techniquement contaminé et donc que la culture ne confirme pas le diagnostic présomptif initial (tableau I 2-4).
Tableau I : Interprétation des résultats de la culture d'urine2-4
| Méthode de prélèvement | Décompte bactériologique par litre d’urine | Interprétation |
| Sac collecteur | ≥ 100 X 106 | Confirmation nécessaire par une autre méthode |
| < 50 X 106 | Résultat négatif | |
| Prélèvement à mi-jet | ≥ 100 X 106 | Infection probable |
| < 10 X 106 | Résultat négatif | |
| Cathétérisme vésical | ≥ 50 X 106 | Infection probable |
| < 50 X 106 | Contamination probable | |
| Ponction sus-pubienne | Tout décompte de bactéries à Gram négatif |
Infection certaine |
| ≥ 106 bactéries par litre | Infection certaine |
Malgré une analyse d’urine fortement positive, il est fréquent qu’un échantillon d’urine soit techniquement contaminé et donc que la culture ne confirme pas le diagnostic présomptif initial.
Faire la distinction entre une infection urinaire haute ou basse a de multiples conséquences. L’objectif primaire de la prise en charge globale des infections urinaires chez l’enfant étant la protection de l’intégrité des reins ainsi que la prévention de cicatrices rénales, la connaissance du siège précis de l’infection revêt un caractère primordial. Les symptômes compatibles avec une infection urinaire haute incluent une altération de l’état général de l’enfant, des vomissements, une douleur à la percussion des loges rénales et de la fièvre. Des marqueurs biochimiques (neutrophilie, augmentation de la vitesse de sédimentation ou taux accru de la protéine C réactive) peuvent être présents, mais ils ne sont pas assez spécifiques5. Plus récemment, la procalcitonine sérique, un marqueur d’infection bactérienne, semble prometteuse pour le dépistage d’une pyélonéphrite en phase aiguë, le rapport de cotes étant de 7,9 (5,8 – 10,9)6. Certains centres pédiatriques effectuent une scintigraphie à l’acide dimercaptosuccinique (DMSA), dont le résultat est anormal chez de 50 % à 91 % des patients fébriles ayant une infection urinaire7. Cependant, cette pratique n’est pas recommandée en raison des inconvénients liés à l’accès veineux, du rayonnement auquel le patient est soumis et de son coût. L’examen des loges rénales à la recherche de sensibilité à la percussion (punch rénal) et la présence de fièvre constituent donc les meilleurs marqueurs cliniques existants.
Toutes les anomalies liées aux organes génitaux externes peuvent provoquer des symptômes urinaires. De plus, même lorsque le personnel a de l’expérience dans l’exécution des différentes techniques de prélèvement urinaire, les résultats peuvent être faussés par une affection cutanée ou génitale8. Il est donc impératif d’effectuer un examen clinique des organes génitaux externes, car une lésion à cet endroit risque fort d’influer sur l’interprétation de l’analyse et de la culture d’urine (tableau II).
Tableau II : Diagnostic différentiel de la dysurie chez l'enfant
| Affection | Interprétation |
| Balanite | Un phimosis serré rend le cathétérisme vésical difficile. L’infection urinaire est très rare chez le garçon circoncis. |
| Vulvo-vaginite | L’affection est le plus souvent non infectieuse chez la fillette prépubère. |
| Fusion des petites lèvres | Ce problème peut occasionner plusieurs symptômes et nécessite parfois un traitement médical par une crème d’oestrogènes. |
| Urétrite | Cette infection est le plus souvent non bactérienne. Il faut penser aux ITSS. |
Tableau III : Contre-indications au traitement initial ambulatoire (par voie orale ou intraveineuse)
Le traitement parentéral à l’hôpital a depuis longtemps fait la preuve de son efficacité et garde toujours sa place. Mais, depuis plusieurs années maintenant, le traitement par voie orale s’est révélé cliniquement efficace dans plusieurs situations, tout en étant sûr pour le patient et en diminuant les inconvénients ainsi que les coûts inhérents au traitement habituel9. Après l’établissement d’un diagnostic solide, plusieurs facteurs orientent le clinicien vers le choix d’une voie d’administration des antibiotiques10 (tableau III 10). En l’absence de contre-indication au traitement ambulatoire, le traitement commencera souvent à l’urgence, soit par voie orale ou parentérale. Le traitement par voie parentérale reste à privilégier chez le jeune nourrisson.
Selon les installations locales, un traitement par voie parentérale ambulatoire de gentamicine (5 mg/kg, 1 f.p.j. – maximum : 350 mg) ou de ceftriaxone (50 mg/kg, 1 f.p.j. – maximum : 2 g) pourrait être offert au patient de 1 à 6 mois qui ne présente pas d’autres contre-indications.
Si cette modalité est retenue, il est prudent de se rappeler que Enterococcus faecalis n’est pas sensible à ces deux molécules. L’ajout d’amoxicilline par voie orale est donc recommandé jusqu’à l’identification du germe. Pour les enfants de plus de 6 mois qui n’ont pas eu de vomissements et qui ne présentent pas d’autres contre-indications, le traitement par voie orale se fera à l’aide de céfixime (8 mg/kg, 1 f.p.j. – maximum 400 mg), l’agent le plus utilisé à cette fin dans les études. Au bout de vingt-quatre à trente-six heures sans fièvre, une antibiothérapie par voie orale, choisie en fonction du germe identifié et de ses résistances, sera instaurée pour une durée combinée de sept à quatorze jours, mais plus communément de dix jours. Même si le traitement par voie orale est choisi, le suivi clinique rigoureux pendant le traitement ainsi que la vérification des résultats de laboratoire seront effectués par l’équipe traitante. Le traitement exemplaire d’une infection urinaire doit intégrer la différenciation du foyer d’infection haute ou basse, avec la voie d’administration adéquate de l’antibiotique et la bonne durée.
À la réception du résultat de la culture d’urine demandée, il faut dresser le portrait clinique de l’enfant avec les symptômes et les résultats de l’analyse et de la culture d’urine. Encore une fois, le type de bactéries et leur nombre seront déterminants dans l’interprétation. Ainsi, chez un garçon non circoncis de 3 ans éprouvant des symptômes du bas appareil urinaire, un résultat normal à l’analyse d’urine et la présence de 30 x 106 colonies dans la culture indiquent fort probablement une contamination de l’échantillon d’urine. Un suivi téléphonique est donc nécessaire afin de faire une nouvelle analyse et une autre culture aux fins de confirmation.
Comme chez l’adulte, la bactériurie asymptomatique existe et ne nécessite pas de traitement. Enfin, le jeune nourrisson peut parfois souffrir de pyélonéphrite aiguë, malgré une analyse d’urine normale. La culture d’urine respectera alors les seuils diagnostiques précisés dans le tableau I 2-4.
Le problème de résistance croissante aux antibiotiques est une malheureuse réalité, et les uropathogènes ne font pas exception. Il est fort utile de connaître l’épidémiologie de votre milieu de pratique ainsi que le profil de résistance local des uropathogènes. Le tableau IV 11 dresse celui qui a été observé dans un échantillon d’enfants présentant une infection de l’appareil urinaire haut et bas dans l’est de Montréal11. On voit généralement une bonne corrélation entre le recours général à un antibiotique et les résistances des bactéries. Ainsi, dans la pratique pédiatrique, la résistance au TMP-SMX et à l’amoxicilline sont trop élevées pour recommander ces médicaments contre les infections urinaires. Les diverses fluoroquinolones ne sont pas non plus recommandées chez les enfants avant la puberté.
Par contre, les céphalosporines présentent un profil de résistance avantageux. En effet, la céphalexine constitue un excellent premier choix contre la cystite alors que le céfixime est l’antibiotique le plus étudié dans le traitement initial par voie orale de la pyélonéphrite aiguë. La résistance aux aminoglycosides et à la ceftriaxone reste faible. Par conséquent, il s’agit de choix privilégiés lorsque la voie intraveineuse est choisie, la priorité allant aux aminoglycosides en raison de leur meilleure concentration intrarénale et de leur couverture plus ciblée des uropathogènes. On maintient l’association d’ampicilline et de gentamicine du fait de sa meilleure couverture contre l’entérocoque et de l’effet synergique des deux molécules. La durée totale du traitement est de trois à sept jours pour une cystite et de sept à quatorze jours pour une pyélonéphrite2.
Le traitement exemplaire d’une infection urinaire doit intégrer la différenciation du siège de l’infection (haute ou basse), la voie d’administration adéquate de l’antibiotique approprié et la bonne durée.
Tableau IV : Résistance des uropathogènes aux antibiotiques11
| Antibiotique | Primo-infection | Récidives |
| Ampicilline | 49% | 62% |
| Amoxicilline-acide clavulanique | 32% | 30% |
| Triméthoprime-sulfaméthoxazole | 33% | 52% |
| Gentamicine | 4% | 4% |
| Nitrofurantoïne | 12% | 16% |
| Ciprofloxacine | 1% | 7% |
| Céfazoline | 14% | 15% |
| Ceftazidime | 1% | 2% |
| Ceftriaxone | 1% | 2% |
Faucher F. Résistances aux antibiotiques des uropathogènes pédiatriques. Communication personnelle présentée en conférence à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont en octobre 2011.
L’évaluation de l’appareil urinaire chez l’enfant ayant eu une infection du haut ou du bas appareil urinaire fait l’objet d’une littérature abondante. Plusieurs facteurs entrent en jeu, comme le raffinement de la précision des images échographiques anténatales, les répercussions des découvertes à la radiographie sur la prise en charge du patient, les inconvénients pour ce dernier et les coûts pour le système de santé. Par des échographies anténatales, surtout celles du troisième trimestre, plusieurs uropathies importantes sont dépistées in utero, ce qui facilite la prise en charge. Il faut donc demander aux parents si leur enfant a déjà eu des échographies anténatales et quels en étaient les résultats, le cas échéant. Malgré ce qui précède, une échographie abdominopelvienne est généralement recommandée dans les sept jours suivant le diagnostic de pyélonéphrite aiguë chez le patient dont l’état évolue favorablement sur le plan clinique à la suite du traitement. Elle nous indiquera la présence d’une uropathie obstructive et parfois même confirmera celle d’une pyélonéphrite, notamment par la visualisation d’une néphronie, c’est-à-dire une infection bactérienne interstitielle localisée du parenchyme rénal. Si l’évolution clinique est défavorable, cet examen sera alors réalisé plus tôt en urgence.
Compte tenu de sa plus faible prévalence chez les garçons, une cystite est inhabituelle et nécessite une échographie abdominopelvienne afin de préciser l’anatomie de l’enfant. Chez la fille de plus de 2 ans, cet examen peut être demandé après la seconde infection seulement (figure 3).
La cystographie mictionnelle est le seul moyen fiable de diagnostiquer un reflux vésico-urétéral et une sténose de l’urètre postérieur. Parfois, l’échographie permet de repérer les cas les plus graves. Pendant longtemps, la cystographie mictionnelle était demandée pour tous les patients ayant une infection du haut appareil urinaire, car la présence d’un reflux vésico-urétéral (près de 30 % des cas de pyélonéphrite aiguë) influait grandement sur la prise en charge à long terme12. En effet, on pensait prévenir un certain nombre d’infections, et ultimement de nouvelles cicatrices rénales, en administrant des antibiotiques quotidiennement jusqu’à une diminution considérable du reflux. Or, plusieurs études récentes ont mis cette prémisse à l’épreuve13. L’efficacité de l’antibioprophylaxie semble de plus en plus modeste. Par conséquent, pourquoi rechercher un reflux vésico-urétéral pour lequel il n’existe peut-être pas de traitement médical efficace ? Parce que l’approche chirurgicale est parfois la solution, par voie habituelle ou endoscopique, et que, par prudence, la prophylaxie reste recommandée par les experts pour les stades IV/V et V/V. Au moins cinq guides de pratique reconnus concernent le suivi d’une pyélonéphrite aiguë14 après le traitement. Chacun a ses particularités en raison du nombre d’examens, de leurs coûts et de l’irradiation à laquelle est soumis le patient. La figure de la page suivante suggère un processus d’évaluation sûr et minimalement effractif.
En conclusion, la cystographie mictionnelle est impérative s’il s’agit d’un nourrisson de moins de 2 mois, si l’échographie montre une anomalie urologique quelle qu’elle soit (néphronie, hydronéphrose, hydro-uretère ou autre) et si l’enfant a une récidive d’infection urinaire.
La cystographie mictionnelle est impérative s’il s’agit d’un nourrisson de moins de 2 mois, si l’échographie montre une anomalie urologique quelle qu’elle soit (néphronie, hydronéphrose, hydro-uretère ou autre) et si l’enfant a une récidive d’infection urinaire.
Figure : Evaluation d'une première infection urinaire chez l'enfant
Après une deuxième infection urinaire, bien que l’examen radiologique soit complété par une cystographie mictionnelle (si elle n’avait pas déjà été faite la première fois), la cause des récidives n’est pas visible dans la majorité des cas. On envisagera alors des facteurs de risque liés à la bactérie ou à l’hôte : origine ethnique (les personnes de race blanche sont plus vulnérables que les Latino-Américains et que les Afro-Américains), antécédents familiaux, sexe (plus fréquent chez les filles), immunité locale. D’un point de vue pratique, les facteurs modifiables sont souvent en lien avec des troubles d’élimination, dont la constipation et le dysfonctionnement vésical. Il faudra donc revenir en arrière avec le patient afin de vérifier les symptômes de constipation, de pollakiurie, de rétention ou d’incontinence urinaire ou encore de manoeuvre de rétention urinaire survenus dans les semaines précédant l’infection.
Le traitement d’un trouble de l’élimination, alors repéré, est très efficace pour réduire la fréquence des infections urinaires récidivantes15.
L’infection urinaire chez l’enfant demeure une infection potentiellement grave qui mérite une évaluation ciblée. Même si les traitements antibiotiques se sont allégés au cours des dernières années, un processus diagnostique rigoureux permettra d’éviter des traitements et des examens inutiles.
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