En dépit des recommandations actuellement disponibles sur la prise en charge de la douleur du cancer, 10 à 15 % des patients douloureux cancéreux ne sont pas soulagés de façon satisfaisante ou bien ressentent des effets indésirables sévères limitant l’augmentation des doses d’opioïdes. Face à ces douleurs rebelles, il est fortement recommandé de faire appel à des équipes multidisciplinaires spécialisées dans le traitement de la douleur. En cas de douleurs rebelles persistantes après rotation des opioïdes, ou changement de voie d’administration, voire utilisation de l’antalgie autocontrôlée, on aura recours à des alternatives thérapeutiques non invasives, comme les antagonistes du récepteur au NMDA (kétamine, méthadone), puis invasives, comme les techniques d’analgésie locorégionale (notamment la morphine intrathécale, éventuellement associée aux anesthésiques locaux et au ziconotide), l’imagerie interventionnelle, plus rarement, les techniques neurochirurgicales. Des recommandations de bonne pratique sur les douleurs cancéreuses rebelles en situation palliative avancée (parues en juin 2010) sont disponibles sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) : elles précisent les modalités d’utilisation de certains médicaments, notamment hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Des recommandations formalisées d’experts, publiées en 2013, abordent la question de l’analgésie locorégionale dans le traitement du cancer, mais des études contrôlées randomisées ultérieures sont nécessaires, de même que le développement d’un travail de concertation pluridisciplinaire en réseau, pour déterminer la place respective de ces techniques invasives dans l’arsenal thérapeutique et établir un arbre décisionnel validé.

Mots-clés : Douleur rebelle; Cancer; Opioïdes; Morphine; Kétamine; Méthadone; Ziconotide; Intrathécal