Service de gastroentérologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré (AP-HP), 4, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France

Schéma 1 : Arbre decisionnel

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Arbre decisionnel – Commentaires

(1) voir schéma ci-dessusLes vomissements actifs ne correspondent pas au reflux gastro-œsophagien (RGO) qui est une remontée passive du liquide gastrique. Devant des vomissements, l’enquête étiologique est différente à la recherche d’une cause médicale (en particulier neurologique, métabolique ou infectieuse) ou chirurgicale (le caractère bilieux des vomissements signe un obstacle sous Vaterien).

(2) voir schéma ci-dessusDans quelques études italiennes, l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est à l’origine de près de 50 % de RGO dans un contexte atopique.

(3) voir schéma ci-dessus Comme chez l’adulte, chez l’enfant qui peut s’exprimer, un pyrosis nécessite un traitement empirique par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 4 à 6 semaines.

(4) voir schéma ci-dessusLes critères de pH-métrie pathologiques sont d’ordre quantitatif et qualitatif. L’index de reflux > 4,5 % sur 24 heures est défini chez le grand enfant et l’adulte mais chez le nourrisson, la limite n’est pas aussi tranchée (percentiles en fonction de l’âge). D’un point de vue qualitatif, le nombre de reflux (< 2,2 reflux par heure) et la clairance œsophagienne (reflux le plus long < 15 min) doivent être considérés. Dans les manifestations respiratoires, il existe volontiers un type de tracé avec des pics de reflux diurnes fréquents, sans toutefois qu’on puisse lui attribuer avec certitude une valeur pathologique. La place de l’impédancemétrie reste à définir dans ce cadre.

(5) voir schéma ci-dessus Toute prescription renouvelée d’IPP exige une consultation avec un gastro pédiatre. Effectivement, les effets secondaires des IPP sont de 14 % et la récidive des symptômes à l’arrêt des IPP n’est pas toujours due au RGO acide. L’inflation de prescription des IPP est telle qu’un deuxième avis est indispensable.

(6) voir schéma ci-dessusLa gravité des symptômes et du ressenti des parents est moindre quand on évite de parler de RGO, synonyme de maladie auprès des familles au profit de régurgitations.

(7) voir schéma ci-dessus Des explorations complémentaires se discutent dans ces situations cliniques (endoscopie, manométrie œsophagienne).

(8) voir schéma ci-dessus Une étude bien menée contre placebo montre l’inefficacité des IPP sur chacun de ces symptômes. Toutefois, l’addition de plusieurs de ces symptômes peut être témoin d’une œsophagite.

(9) voir schéma ci-dessusDes troubles de l’oralité du nourrisson peuvent être à l’origine d’un refus alimentaire et mimer des signes pouvant faire évoquer une œsophagite.

(10) voir schéma ci-dessus Le rapport bénéfice risque de la prescription de prokinétiques n’est pas favorable. Il n’y a donc plus lieu de prescrire aucun prokinétiques dans le RGO du nourrisson. Cinquante pour cent des nourrissons sont améliorés par un placebo. Attention donc à ne pas affirmer avec certitude un RGO compliqué sur la seule réponse aux IPP. Devant l’association d’un RGO et d’un inconfort et/ou d’une difficulté à s’alimenter et/ou d’une croissance modeste, un essai empirique par un IPP peut être proposé. Cette attitude est discutée, voire contestée par certains, adoptée par d’autres.

(11) voir schéma ci-dessus Un essai empirique par une diète sans PLV doit être proposé devant un RGO résistant à une prise en charge hygiéno-diététique bien menée.

Références

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