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Organisation Mondiale de la Santé (OMS) - () - France - pdf - (Source : )
Chaque année, quelque 10,6 millions d'enfants meurent avant leur cinquième anniversaire. Sept sur dix de ces décès sont dus à la diarrhée, à la pneumonie, à la rougeole, au paludisme ou à la malnutrition. Le manuel de l'OMS intitulé « La prise en charge de la malnutrition sévère : Manuel à l'usage des médecins et autres personnels de santé à des postes d'encadrement » et les directives suivantes ont été rédigés pour améliorer le traitement hospitalier de la malnutrition sévère. La stratégie OMS-UNICEF de prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (IMCI) vise elle aussi à réduire le nombre de ces décès en améliorant les traitements.
Si des directives particulières sont nécessaires, c'est en raison des profonds changements physiologiques et métaboliques qui se produisent lorsque l'enfant devient malnutri, changements qui touchent chaque cellule, chaque organe et chaque système; ce processus de changement est appelé adaptation réductive. L'enfant malnutri ne répond pas aux traitements médicaux de la même façon que s'il était alimenté normalement. L'enfant malnutri court de bien plus grands risques de mourir, avec ou sans complications, que ses camarades bien nourris. Avec une prise en charge hospitalière et des soins de suivi appropriés, on peut sauver la vie de bien des enfants.
Les directives ci-après proposent des instructions simples et précises pour le traitement des enfants sévèrement malnutris. Elles visent à apporter une aide concrète aux responsables de la prise en charge médicale et nutritionnelle de ces enfants. Le manque de soins appropriés mène à la diarrhée, à la perte d'appétit, à un ralentissement de la récupération, et à une mortalité élevée. Ces problèmes peuvent être surmontés à condition de respecter quelques principes de base.
Au sens des présentes directives, la malnutrition sévère se définit par la présence d'une émaciation grave (<70% poids-taille ou <–3ET) et/ou d'œdème bilatéral aux pieds. (Une table de référence poids-taille figure en Annexe 1).
Les directives sont réparties en cinq chapitres :
Nous vous présentons ici les 2 premiers chapitres
On distingue dix étapes essentielles :
Ces étapes sont à franchir en deux phases : une phase de stabilisation initiale, où sont prises en charge les affections médicales aiguës; et une phase de récupération plus longue. On notera que les procédures du traitement sont similaires pour le marasme et le kwashiorkor. L'encadré ci-dessous donne un ordre de grandeur des périodes en question :
2 Ashworth A., Jackson A., Khanum S., Schofield C. – Ten steps to recovery : Child dialogue, 3 et 4, 1996.
L'hypoglycémie et l'hypothermie apparaissent en général ensemble, et sont signes d'infection. On recherchera l"hypoglycémie chaque fois que l'hypothermie (axillaire<35,0°C, rectale<35,5°C) sera constatée.
Une alimentation fréquente est importante pour prévenir ces deux affections.
Traitement :
Si l'enfant est conscient et si la bandelette indique <3 mmol/l ou 54 mg/dl, donner :
Si l'enfant est inconscient, léthargique ou convulsif, donner :
Surveillance :
Prévention :
Remarque : S'il est impossible de tester le glucose sanguin, considérer tous les enfants sévèrement malnutris comme hypoglycémiques et les traiter en conséquence.
Traitement : Si la température axillaire est <35°C, prendre la température rectale à l'aide d'un thermomètre hypothermique.
Si la température rectale est <35,5°C (<95,9°F) :
Surveillance :
(On trouvera en Annexe 2 un modèle de table pour enregistrer la température, le pouls et la fréquence respiratoire).
Prévention :
Remarque : Si l'on ne dispose pas d'un thermomètre hypothermique et si la température de l'enfant est trop basse pour s'afficher sur un thermomètre ordinaire, on considérera l'enfant comme hypothermique.
Remarque : L'œdème n'est pas incompatible avec un faible volume sanguin. Ne pas utiliser la voie intraveineuse pour la réhydratation, sauf dans les cas de choc, et même alors l'employer avec précaution, en perfusant lentement pour éviter d'engorger la circulation et de surcharger le cœur (voir Section B : Le traitement en urgence).
Traitement :
Les solutions de réhydratation orale ordinaires (90 mmol sodium/l) contiennent trop de sodium et trop peu de potassium pour l'enfant sévèrement malnutri. A la place, on administrera une Solution spéciale de Réhydratation pour la Malnutrition (ReSoMal) (recette en Annexe 3).
Il est difficile d'évaluer l'état de déshydratation de l'enfant sévèrement malnutri sur la seule base des signes cliniques. On considérera donc tous les enfants atteints de diarrhée aqueuse comme déshydratés et on leur administrera :
Pendant le traitement, les fréquences respiratoire et cardiaque rapides devraient ralentir, et l'enfant commencer à uriner.
Surveiller les progrès de la réhydratation :
Observer et enregistrer, toutes les 30 min pendant 2 h puis toutes les heures pendant 6-12 h :
Le retour des larmes, une bouche humide, des yeux et une fontanelle moins enfoncés, une meilleure élasticité de la peau, sont également des signes de progrès de la réhydratation. On notera cependant que nombre d'enfants sévèrement malnutris ne montreront aucun de ces changements, même une fois entièrement réhydratés.
La persistance d'un pouls et d'une respiration rapides pendant la réhydratation indique soit une infection coexistante, soit une surhydratation. Les signes d'un excès de liquides (surhydratation) sont un accroissement des fréquences cardiaque et respiratoire, une aggravation de l'œdème, et des paupières bouffies. Si ces signes apparaissent, arrêter immédiatement les liquides et réexaminer après une heure.
Prévention :
Pour prévenir la déshydratation chez l'enfant souffrant de diarrhée aqueuse persistante :
Tous les enfants sévèrement malnutris présentent un excès de sodium corporel, même si le sodium plasmatique paraît insuffisant (donner de fortes doses de sodium est mortel). Des carences en potassium et en magnésium sont également présentes, et peuvent prendre au moins deux semaines à corriger. L'œdème résulte en partie de ce déséquilibre. NE PAS traiter l'œdème à l'aide de diurétiques.
Administrer :
Le supplément de potassium et de magnésium peut se préparer sous forme liquide et s'ajouter directement aux aliments pendant leur préparation. L'Annexe 3 donne une recette de solution combinée électrolytes-minéraux. En ajoutant 20 ml de cette solution à 1 litre d'aliments, on apporte le supplément de potassium et de magnésium requis. On peut aussi ajouter cette solution à la solution ReSoMal.
Dans les cas de malnutrition sévère, les signes habituels de l'infection comme la fièvre sont souvent absents, et les infections non apparentes.
On donnera donc systématiquement lors de l'admission :
Remarque : Certains spécialistes donnent systématiquement, en plus des antibiotiques à large spectre, du métronidazole (7,5 mg/kg toutes les 8 h pendant 7 jours) pour hâter la réparation de la muqueuse intestinale et réduire les risques de dommages oxydatifs et d'infection systémique par prolifération excessive de bactéries anaérobies dans l'intestin grêle.
Choix des antibiotiques à large spectre : (voir l'Annexe 4 pour le dosage des antibiotiques) :
a) si l'enfant semble n'avoir pas de complications donner :
b) si l'enfant est très malade (apathique, léthargique) ou présente des complications (hypoglycémie; hypothermie; peau crevassée; infection des voies respiratoires ou urinaires), donner :
Si l'enfant ne présente pas d'amélioration clinique dans les 48 h, AJOUTER :
Si des infections spécifiques sont identifiées, AJOUTER :
Si l'anorexie persiste après cinq jours de traitement aux antibiotiques, achever un cycle complet de 10 jours. Si l'anorexie persiste encore, réexaminer entièrement l'enfant en recherchant des sites d'infection et des organismes potentiellement résistants, et s'assurer que les suppléments vitaminiques et minéraux ont été correctement administrés.
Tous les enfants sévèrement malnutris présentent des carences vitaminiques et minérales. Bien que l'anémie soit courante, on ne donnera PAS initialement de fer, mais on attendra que l'enfant ait bon appétit et recommence à gagner du poids (normalement vers la deuxième semaine), car le fer risquerait d'aggraver les infections.
Donner :
Donner chaque jour pendant au moins 2 semaines :
L'Annexe 3 donne une recette de solution combinée électrolytes-minéraux. En ajoutant 20 ml de cette solution à 1 litre d'aliments, on apporte le supplément de potassium et de magnésium requis. On peut aussi ajouter cette solution à la solution ReSoMal.
Remarque : Un mélange combinant électrolytes, minéraux et vitamines pour la malnutrition sévère est disponible dans le commerce. Il pourra remplacer la solution électrolytes-minéraux ainsi que les suppléments multivitamines et en acide folique mentionnés aux étapes 4 et 6, mais il faudra tout de même administrer les fortes doses uniques de vitamine A et d'acide folique le Jour 1, ainsi que le fer quotidiennement après le début de la prise de poids.
Dans la phase de stabilisation, une approche prudente est requise en raison de l'état physiologique fragile de l'enfant et de sa capacité homéostasique réduite. L'alimentation devra être entreprise aussitôt que possible après l'admission, et être calculée de façon à apporter juste assez d'énergie et de protéines pour entretenir les processus physiologiques de base. Les éléments essentiels de la phase de stabilisation sont les suivants :
Les formules de départ et programmes d'alimentation proposés ci-dessous sont conçus pour atteindre ces objectifs.
Des formules lactées comme la préparation de départ F-75, contenant 75 kcal/100 ml et 0,9 g de protéines/100 ml satisferont la plupart des enfants (voir les recettes à l'Annexe 5). Administrer à l'aide d'un bol. Les enfants très affaiblis pourront être nourris à l'aide d'une cuillère, d'un compte-gouttes ou d'une seringue.
Voici un programme recommandé, où les volumes sont progressivement accrus et les fréquences progressivement réduites :
| Jours | Fréquence | Vol/kg/repas | Vol/kg/jour |
|---|---|---|---|
| 1 – 2 | toutes les 2 h | 11 ml | 130 ml |
| 3 – 5 | toutes les 3 h | 16 ml | 130 ml |
| 6 – 7+ | toutes les 4 h | 22 ml | 130 ml |
Pour des enfants ayant bon appétit et pas d'œdème, ce programme pourra s'accomplir en 2-3 jours (par exemple 24 h à chaque niveau).
L'Annexe 6 indique les volumes par repas déjà calculés selon le poids corporel. L'Annexe 7 indique les volumes des repas pour les enfants atteints d'œdème sévère. On prendra comme base le poids au Jour 1 pour calculer combien donner, même si l'enfant perd ou gagne du poids pendant cette phase.
Si, compte tenu de tout vomissement, l'apport n'atteint pas 80 kcal/kg/jour (105 ml de préparation de départ/kg) malgré la fréquence des repas, les caresses et les encouragements, administrer l'aliment restant par sonde NG (voir aux Annexes 6 et 7, colonne 6, les volumes apportés au-dessous desquels une alimentation NG est requise). Ne pas dépasser 100 kcal/kg/jour pendant cette phase.
Surveiller et noter :
Pendant la phase de stabilisation, la diarrhée devrait progressivement diminuer et les enfants œdémateux perdre du poids. Si la diarrhée persiste sans amélioration, en dépit d'une réalimentation prudente, ou si elle s'aggrave sensiblement, voir la section C4 (diarrhée persistante).
Dans la phase de récupération, une approche volontariste de l'alimentation est nécessaire pour assurer des apports très élevés et un gain pondéral rapide de >10 g/kg/jour. La préparation lactée recommandée F-100 contient 100 kcal et 2,9 g de protéines/100 ml (voir les recettes à l'Annexe 5). On peut aussi utiliser des bouillies ou aliments familiaux modifiés, à condition que leurs concentrations protéino-énergétiques soient analogues.
La capacité à entrer en phase de récupération est signalée par un retour de l'appétit, habituellement une semaine environ après l'admission. Une transition progressive est recommandée pour éviter le risque d'une insuffisance cardiaque pouvant survenir si l'enfant consomme soudainement de très grosses quantités.
Pour passer de la préparation de départ à celle de rattrapage :
Surveiller pendant la transition les signes d'insuffisance cardiaque :
Si la respiration s'accélère de 5 mouvements/min ou plus et le pouls de 25 pulsations/min ou plus pendant deux intervalles de lecture de 4 h consécutifs, réduire le volume par repas (donner F-100 toutes les 4 h à 16 mg/kg/repas pendant 24 h, puis 19 ml/kg/repas pendant 24h, puis 22 mg/kg/repas pendant 48 h, puis augmenter chaque repas de 10 ml comme ci-dessus).
Après la transition, donner :
L'Annexe 8 donne l'intervalle des volumes d'alimentation libre en F-100.
Surveiller les progrès après transition en calculant le taux de gain pondéral :
Si le gain pondéral est :
La malnutrition sévère entraîne un retard de développement mental et comportemental.
On assurera :
3
Calcul du gain pondéral :
Cet exemple est pour un gain sur 7 jours, mais la même procédure peut s'appliquer à tout intervalle :
Un enfant ayant atteint un poids-taille de 90 % (équivalent de –1 ET) peut être considéré comme rétabli. Son rapport poids-âge sera sans doute encore faible, en raison du retard de croissance, et les bonnes pratiques alimentaires ainsi que la stimulation sensorielle devront être poursuivies à domicile. On montrera au parent ou à la personne responsable de l'enfant comment :
Conseiller au parent ou à la personne responsable de :
On trouvera en Annexe 11 un modèle de carte de sortie.
Le traitement des affections associées
Le choc de déshydratation et le choc septique coexistent très souvent chez l'enfant sévèrement malnutri. Il est difficile de les différencier d'après les seuls signes cliniques. Les enfants déshydratés répondront aux liquides de perfusion, alors que ceux souffrant de choc septique n'y répondront pas.
La quantité de liquide à administrer est déterminée par la réponse de l'enfant, sachant que la surhydratation est à éviter.
Pour commencer le traitement :
En cas de signes d'amélioration (baisse des fréquences cardio-respiratoires) :
* Voir les Recettes : ReSoMal & solution électrolytes-minéraux
En l'absence d'amélioration après la première heure de traitement (15 ml/kg), on supposera que l'enfant est en état de choc septique.
En ce cas :
Si l'état de l'enfant s'aggrave pendant le traitement (accélération de la respiration de 5 mvts/min ou plus et du pouls de 25 pulsations/min ou plus) :
La transfusion sanguine s'impose si :
Administrer :
Il est absolument essentiel de ne pas dépasser ce volume de 10 mg/kg pour l'enfant sévèrement malnutri. Si celui-ci présente des signes d'insuffisance cardiaque, transfuser du concentré globulaire (5-7 ml/kg) au lieu de sang total.
Surveiller les signes de réaction transfusionnelle. Si l'un quelconque des signes suivants apparaît pendant la transfusion, arrêter celle-ci :
Surveiller aussi les fréquences respiratoire et cardiaque, toutes les 15 min. Si l'une ou l'autre s'élève, ralentir la transfusion. Après la transfusion, si l'hémoglobine demeure <4 g/dl ou se situe entre 4 et 6 g/dl avec détresse respiratoire persistante, NE PAS renouveler la transfusion avant 4 jours. En cas d'anémie légère ou modérée, on donnera du fer oral pendant deux mois pour reconstituer les stocks de fer, MAIS ne jamais entamer ce traitement avant que l'enfant n'ait commencé à gagner du poids.
| Ingrédients | Quantités |
|---|---|
| Eau (bouillie et refroidie) | 2 litres |
| SRO-OMS | 1 sachet pour 1 litre* |
| Sucre | 50 g |
| Solution électrolytes/minéraux (recette ci-dessous) | 40 ml |
* 3,5 g chlorure de sodium, 2,9 g citrate trisodique déshydraté, 1,5 g chlorure de potassium, 20 g glucose.
Peser les ingrédients suivants et compléter pour faire 2500 ml.
Ajouter 20 ml de solution électrolytes-minéraux à 1000 ml d'aliment
lacté.
| Ingrédients | Quantités | Molarité de 20 ml |
|---|---|---|
| Chlorure de potassium : (KCl) | 224 | 24 mmol |
| Citrate de tripotassium : (C6H5K3O7.H2O) | 81 | 2 mmol |
| Chlorure de magnésium : (MgCl2.6H2O | 76 | 3 mmol |
| Acétate de zinc : (Zn(CH3COO)2.2H2O) | 8,2 | 300 µmol |
| Sulfate de cuivre : (CuSO45H2O) | 1,4 | 45 µmol |
| Eau pour faire | 2500 ml |
si disponibles, ajouter du sélénium (sélénate de sodium 0,028 g par 2500 ml, NaSeO4.10H2O) et de l'iode (iodure de potassium 0,012 g par 2500 ml, KI).
Préparation :
Dissoudre les ingrédients dans l'eau bouillie et refroidie. Conserver la solution au réfrigérateur en flacons stérilisés, pour en retarder la détérioration. Jeter la solution si elle devient trouble. Préparer de la solution neuve chaque mois.
S'il n'est pas possible de confectionner cette solution électrolytes-minéraux, et si l'on ne dispose pas de sachets prêts à l'usage (voir Étape 4), donner séparément K, Mg et Zn.
Potassium :
Magnésium :
Donner une dose unique intramusculaire de sulfate de magnésium à 50 % (0,3 ml/kg jusqu'à un maximum de 2 ml)
Zinc :
Préparer une solution à 1,5 % d'acétate de zinc (15 g d'acétate de zinc dans 1 litre d'eau). Donner la solution d'acétate de zinc à 1,5 % par voie orale, 1 ml/kg/jour.
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