Docteur M. TSHIALALA Didier¹ - Docteur MUTOMBO KABAMBA André² - Professeur DISASHI TUMBA Ghislain¹ - Professeur TSHIBASU M.P³

Contacts : Docteur M. TSHIALALA Didier
Département de Médecine Interne - Faculté de Médecine - Université de Mbujimayi - B.P225 - Mbujimayi – RD Congo - Email : dimutshia@yahoo.fr - Tel : + 243 81 507 3450 (Congo) - +32 494 36 43 55 (Belgique)

¹ Département de Médecine Interne - Faculté de Médecine - Université de Mbujimayi - B.P225 - Mbujimayi – RD Congo
²Service de Pédiatrie - Clinique Bonzola - Miba
³Département de Pédiatrie - Faculté de Médecine - Université de Kinshasa

Résumé

L’ incidence du paludisme congénital infestation et quelques facteurs influençant cette incidence ont été évalués chez 210 sujets constituant notre échantillon sur base de nos critères de sélection.
Notre étude est réalisée dans le service de Gynécologie-obstétrique de la clinique Bonzola, durant une période de quatre mois allant du 15 août au 15 décembre 2000. Les prélèvements de la Goutte Epaisse ont été faits simultanément sur le placenta, le cordon ombilical du nouveau-né et au talon du nouveau-né, à la recherche active des trophozoïtes, après coloration suivant la méthode de MAY-GRUNWALD-GIEMSA.
Le paludisme congénital infestation est défini pour la présente étude comme étant la présence d’au moins un trophozoïte par champ microscopique du sang prélevé au talon gauche ou droit du nouveau-né après évaluation du score d’Apgar à la cinquième minute de vie.
Nos résultats ont été soumis aux épreuves statistiques du khi-carré au seuil de 5%, et coefficient de corrélation pour interprétation.
Au terme de notre étude, nous avons tiré les conclusions suivantes :

1. Le paludisme congénital infestation est une réalité dans notre milieu son incidence à la maternité Bonzola pendant la période de notre étude est de 23,8 %.
   
2. Cette incidence varie de manière statistiquement significative avec les paramètres suivants :
   • L’âge de la grossesse auquel la parturiente a fait le paludisme maladie : plus avancé est cet âge plus exposé est l’enfant à naître avec un risque élevé de faire le paludisme congénital infestation.
   • Le sexe du nouveau-né: le garçon est plus exposé à faire le paludisme congénital infestation que son homologue féminin.
   • Le site de prélèvement : l’incidence du paludisme congénital infestation est maximale (33,3 %) si les prélèvements sont faits à la face maternelle du placenta. Elle est intermédiaire (23,8 %) si les prélèvements sont faits au talon du nouveau- né. Elle est minimale (14,28 %) si les prélèvements sont faits au moignon du cordon ombilical du nouveau-né.
3. L’incidence n’est pas influencée par le fait que la parturiente a fait ou non le paludisme maladie pendant la grossesse.

Mots-clés : paludisme congénital infestation, Parturiente, Mbujimayi, Maternité Bonzola,

Summary

The incidence of congenital paludism and some of its influencing factors were evaluated in 210 new-borns constituting our sample and selected according to our criteria.
This study was realised at Bonzola clinic, in gyneco-obstetric service and coverd a period of 4 months, from August 15 th to December 15 th , 2000. Blood samplings were taken simultaneously on the placenta, the ombilical cord of the newborn and on the heel of the new-born for active searching of trophozoites, after May — Grunwald - Giemsa coloration.
In the present study, congenital paludism infestation is defined as the presence of one or more trophozoites by microscope field on the heel blood of the new-born, after evaluationof Apgar scor at the 5 th minite of life.
Our results were subjected to statistic tests X 2 (0,05) and correlation coefficient to be interpreted.
At the term of our study, the following conclusions were drawed :

1. Congenital paludism infestation is a reality in our population its incidence at Bonzola maternity is of 23,8 % during the period under study;
2. This incidence changes significantly with the following parameters :
   • The age ofpregnancy at which the mater suffered from malaria; the more is this age , the more the new-born is expo sed to a high risk of developping congenital paludism infestation
   • The sex of the new-born: males are more exposed than females to the risk of developping the disease;
   • The sampling site: the incidence of congenital paludism is the highest (33,3 %) if blood sampling are taken on the maternal side of placenta intermediate (23,8 % )if sampling are taken on the heel of the new- born, and minimal (14,28 % ) when sampling are taken on the ombilical cord stump ofthe new-born.
3. The incidence is not influeced by the fact that the mother has or developped malaria during pregnancy.

Introduction

Le paludisme est une pathologie entachée d’une mortalité et d’une morbidité élevée ( 5 ,12 ,13 ) comme le souligne la quasi totalité des travaux et rapports des organismes spécialisés de la santé. Si cette richesse des travaux sur le paludisme en général est à louer, il importe de souligner la rareté des travaux sur le paludisme congénital infestation.
En effet, quelques rares auteurs ont rapporté des incidences du paludisme congénital infestation: 0,5 % des naissances en zone d’endémie selon E. ALIHONOU et I. TAKPARA ( 8); 10 % des naissances en zone d’hypo- endémie selon les mêmes auteurs (8) ; 0,3 % des naissances en zone d’hyper- endémie selon D. RICHARD et B. LAGARDERE (9); 20 à 30 % des enfants naissants de mères infestées en zone d’endémie selon P. BOUREE et PR. TAUGOURDEAU (13).

Quelle serait l’incidence du paludisme congénital infestation dans notre milieu, et comment elle varie par rapport à certains facteurs comme :

• Le fait d’avoir ou de n’avoir pas fait le paludisme maladie au cours de la grossesse par la parturiente.
• L’ âge de la grossesse auquel la parturiente a fait le paludisme maladie
• Les sites des prélèvements
• Le sexe du nouveau-né

Tels sont les objectifs que s’est assigné le présent travail qui comprend une revue de la littérature sur le paludisme et une partie pratique dont la récolte des données s’est effectuée du 15 août au 15 décembre l’an 2000 à la maternité BONZOLA de la MIBA.
Nos résultats ont été soumis aux tests statistiques de khi- carré et coefficient de corrélation pour analyse et interprétation.

Définition des concepts

• Le paludisme
  Le paludisme qui signifie aussi malaria, fièvre palustre est une maladie due à des hématozoaires transmis par des moustiques, caractérisés par des accès de fièvre intermittentes avec frissons et sueurs, évoluant vers une anémie avec splénomégalie et parfois un ictère hémolytique (6 ,7, 9).

• Le paludisme congénital
  Il est défini comme étant un paludisme materno-transmis durant la vie intra-utérine (9). Ainsi la mère transmet à son foetus soit des plasmodiums soit des hématies parasitées ayant réussi à
  traverser la barrière placentaire (4 , 5 , 9). On distingue deux sortes de paludisme congénital : infestation et maladie.

• Le paludisme congénital infestation
  Classiquement défini comme étant la présence de la même espèce plasmodiale dans les prélèvements faits chez la mère et chez le nouveau-né le jour de l’accouchement (5 ,8). Quant à nous, nous l’avons défini pour notre étude comme étant la présence d’au moins un trophozoïte par champ microscopique dans le prélèvement fait au talon de l’enfant après évaluation du score d’Apgar à la cinquième minute de vie; excluant ainsi toute possibilité de piqûre par l’anophèle entre l’accouchement et le moment de prélèvement.

• Le paludisme congénital maladie
  Ici s’ajoute les signes cliniques de la maladie c’est-à-dire le paludisme, généralement au dixième jour (5 ,9).

Matériels et méthodes

Matériels

Notre étude est réalisée dans le service de Gynécologie-obstétrique de la clinique Bonzola, unité salle d’accouchement. Celle-ci reçoit les parturientes de toutes les couches sociales avec une moyenne d’environ 20 à 30 accouchements par jour.
Cette étude s’étale sur quatre mois soit du 15 août au 15 décembre 2000. Pendant cette période, 2996 accouchements ont été enregistrés. De ces 2996 accouchements, 210 pour lesquels 210 placentas ont été examinés et sur lesquels les prélèvements de la goutte épaisse (GE) on été réalisés concernent la présente étude. Ces prélèvements ont été faits simultanément sur le placenta, le cordon ombilical du nouveau- né et au talon du nouveau-né, à la recherche active des trophozoïtes.

Nos critères de sélection sont les suivants :

1. Toute parturiente en âge de procréer et ayant sa résidence principale à Mbujimayi.
2. Toute parturiente n’ayant pas pris les anti- paludéens les 15 derniers jours.
3. Toute parturiente n’ayant pas fait ou ayant fait une seule fois un paludisme maladie confirmé dans une structure sanitaire au cours de la grossesse actuelle.
4. Tout nouveau-né à terme et vivant.
5. Tout placenta macroscopiquement sain issu de ces parturientes était systématiquement retenu pour l’étude.

Ont été exclus :

• Tout nouveau-né dysmature à terme ou prématuré ou préma- dysmature.
• Tout mort-né quelque soit l’étiologie.
• Tout nouveau-né accouché en dehors de la maternité Bonzola.
• Tout nouveau-né issu d’une grossesse multiple.
• Tout placenta macroscopiquement malade.
  

Méthodologie

Méthode : Notre étude est prospective, monocentrique (réalisée exclusivement à la maternité Bonzola ),ouverte.

Prélèvement : Pour chaque nouveau-né retenu pour la présente étude, trois prélèvements sont faits aux lieux et temps ci-après :

• 1er prélèvement : fait au cordon ombilical dès la section
  de ce dernier.
• 2ème prélèvement : fait au talon ( droit ou gauche) de
  l’enfant après évaluation du score d’Apgar à la 51eme minute de vie
• 3ème prélèvement : fait sur la face maternelle du placenta endéans les cinq minute qui suivent la délivrance.

Lecture des prélèvements :

• Le prélèvement et la lecture des nos lames de G.E étaient faits suivant la méthode de MAY-GRUNWALD-GIEMSA (8 ,9).
• La lecture a été faite par nous même à l’aide du microscope de marque Zeiss, binoculaire au laboratoire médical de la clinique Bonzola, tous les jours à partir de 15 heures 30 minutes, avec objectif xlOO à l’huile d’immersion.
• Les résultats de cette analyse étaient soumis immédiatement à l’appréciation du chef de l’unité de parasitologie du laboratoire médical de Bonzola pour être recontrôlés et vérifiés avant l’enregistrement sur la grille des données.

Interprétation : Dans le présent travail, le paludisme congénital infestation est défini comme étant la présence d’au moins un trophozoïte par champs microscopique du sang prélevé au talon gauche ou droit de l’enfant après évaluation, du score d’Apgar à la 5eme minute de vie.

Paramètres étudiés : Les paramètres suivants ont fait systématiquement l'objet de notre étude :

1. Incidence
2. Facteurs influençant cette incidence :
   • age de la grossesse
   • paludisme maladie ou non chez la mère pendant grossesse
   • site du prélèvement
   • sexe du nouveau-né

Tests statistiques : Nos résultats ont été soumis aux épreuves statistiques suivantes :

KHI-CARRE : Xc2 =	(p0- pth)2	+	(p,0- p,th)	(Au seuil de 5 %)
	pth		p,th

Coefficient de corrélation :

r =	nΣxy - Σx Σy
	√[n x2 - (Σx)2] [nΣy2 - (Σy)2]

Résultats

Nos résultats se présentent de la manière reprise sur les tableaux ci-dessous :

• Incidence du paludisme congénital infestation

La G.E est positive chez 160 enfants, soient 76.2 % de 50 enfants, soient 23, 8 % et elle est négative chez la population étudiée, comme le montre le tableau I.

• Ouelques facteurs influençant l’incidence du paludisme

Il ressort de ce tableau que les enfants dont les mères ont fait le paludisme maladie pendant la grossesse ont une forte incidence (27,3 %) par rapport à ceux dont les mères n’ont pas fait le paludisme maladie pendant la grossesse (20 %). Ces deux incidences comparée à l’incidence globale de 23,8 % la différence n’est pas statistiquement significative.

r = 0,979 soit 90,79 %

r : Coefficient de corrélation
n : 3 (trois trimestres)
X : Variable temps : 1°, 2°, 3° trimestres
Y : Variable des fréquences observées en %

Avec un coefficient de corrélation proche de l’unité (0,9079), cela signifie que plus avancé est l’âge de la grossesse auquel la mère a fait le paludisme maladie, plus exposé est l’enfant à naître avec un risque élevé de faire le paludisme congénital infestation (tableau III).

L’incidence du paludisme congénital infestation est plus élevée si les prélèvements sont faits à la face maternelle du placenta (33, 33 %) ; alors qu’elle est faible si les prélèvements sont faits au cordon ombilical du nouveau-né (14, 28 % ),comme le montre le tableau IV ci-dessus.

* S : Différence significative (X²c > X²th: 6,65 > 3,84)

Sur 210 nouveau-né retenus pour cette étude, nous avons enregistré 120 garçons (57,14 % ) pour 90 filles (42,86 %). La différence étant statistiquement significative (X²c > X²th: 6,65 > 3,84), le garçon est plus exposé à faire le paludisme congénital infestation que son homologue fille.

Discussion

Le présent travail a pour objectif de déterminer l’incidence globale du paludisme congénital infestation dans une région endémique au paludisme et d’analyser certains facteurs qui influencent celle-ci (incidence).

Incidence du paludisme congénital infestation
Dans la présente étude, les nouveau-nés chez qui nous avons retrouvé au moins un trophozoïte par champ microscopique dans le sang prélevé au talon, le jour de la naissance, après évaluation du score d’Apgar à la cinquième minute de vie, ont été considéré comme des cas de paludisme congénital infestation.

Avec ces critères, 50 nouveau-nés, (soit 23,8 %) de notre échantillon ont été étiquetés comme faisant un paludisme congénital infestation (tableau I).

Cette incidence du paludisme congénital infestation (28,8 %), paraît à première vue élevée par rapport à celle rapportée par quelques auteurs dans la littérature. En effet, E. ALIHONOU et E. TAKPARA (3) rapportent une incidence de 10 % chez les enfants nés des mères à faible immunité en zone hypo-endémique.

Par contre, P. BOUREE et Ph. TAUGOURDEAU (2) rapportent une incidence de 20-30 % des enfants naissant des mères infestées en zone d’endémie, ce qui est proche de nos résultats.

Les raisons de ces différences observées ne sont pas toutes connues. Néanmoins, il y a lieu d’incriminer les caractéristiques des populations examinées et les différentes méthodologies utilisées. E. ALIHONOU et I. TAKPARA (3) définissent le paludisme congénital infestation sur base des critères suivants :

• Elimination de toute possibilité de contamination directe
• Plasmodium identique chez la mère et l’enfant est retrouvé dans le sang du cordon dès la naissance.

Alors que P. BOUREE et Ph. TAUGOURDEAU (2 ) définissent le Paludisme congénital infestation comme une simple transmission du Plasmodium qui se traduit par la mise en évidence d’une parasitémie spontanément régressive chez l’enfant.

Quant à nous, nous avons examiné un échantillon en zone endémoépidémique dont les critères d’inclusion et d’exclusion sont repris au premier point de cette deuxième partie du travail.

Les points divergents qui expliqueraient ces différences dans le taux d’incidence sont donc les milieux d’étude et les méthodologies utilisées.

Bien qu’avec des incidences variées selon des auteurs, tous ont le mérite de démontrer que le paludisme congénital infestation existe. Et la présente étude réalisée à la maternité Bonzola corrobore cette observation.

Quelques facteurs influençant l’incidence du paludisme congénital infestation
Au tableau II, l’incidence du paludisme congénital infestation chez les nouveau-nés des mères ayant fait le paludisme maladie pendant la grossesse est élevée (soit 27,3 %) par rapport à celle des nouveau-nés des mères n’ayant pas fait le paludisme maladie pendant la grossesse (soit 20 %).
Mais la différence n’est pas statistiquement significative en comparant ces incidences à celle globale de 23,8 %.

Ainsi l’incidence du paludisme congénital infestation n’est pas influencée par le fait que la parturiente a fait ou non le paludisme maladie au cours de la grossesse.

Avec un coefficient de corrélation proche de l’unité (0,9079), il existe une relation entre l’incidence du paludisme congénital infestation et l’âge de la grossesse auquel la parturiente avait fait le paludisme maladie, comme le montre le tableau III.

En effet, 16,7 % des nouveau-nés des mères ayant fait le paludisme maladie au premier trimestre de la grossesse, font le paludisme congénital infestation. Cette incidence s’élève à 25 % dans la population des nouveau-né dont les mères ont fait le paludisme maladie au deuxième trimestre. Et cette incidence est de l’ordre de 100 % chez les nouveau-nés dont les mères ont fait le paludisme maladie au troisième trimestre.

Ainsi, plus avancé est l’âge de la grossesse auquel la parturiente fait le paludisme maladie, plus exposé est l’enfant à naître avec un risque élevé de faire le paludisme congénital infestation. Nous pensons à notre avis que la perméabilité placentaire augmentant avec l’âge de la grossesse dans le sens mère-foetus (13, 14) pourrait expliquer ces résultats (tableau III).

Il ressort du tableau IV que l’incidence du paludisme congénital infestation varie aussi selon le site de prélèvement.
En effet, avec les prélèvements faits à la face maternelle du placenta, l’incidence du paludisme congénital infestation est de 33,3 %. Et elle chute à 14,3 % si les prélèvements sont faits au moignon du cordon ombilical du nouveau-né ; alors qu’elle est de 23,8 % si les prélèvements sont faits au talon des nouveau-nés.

Ces incidences sont différentes de celles trouvées par les autres auteurs consultés (3, 7, 13, 14, 20). D. RICHARD LENOBLE et B. LAGARDERE cités par DENIS M. et MOUCHET J. (3) rapportent dans leurs études que le placenta est infesté dans 50 % des cas en région hyperendémique, alors que les parasites sont retrouvés dans 20-30 % des cas au niveau des cordons ombilicaux des nouveau-nés des mères contaminées.

Nous pensons que la méthodologie, la population examinée ainsi que le milieu où l’étude a été réalisée expliqueraient les différences constatées entre eux et nous.

Quant à la faible incidence du paludisme congénital infestation pour les prélèvements faits au cordon ombilical, superposable à celle trouvée par les autres auteurs, nous pensons qu’elle serait imputable au fait que la schizogonie se faisant plus dans les capillaires profonds (7, 20) et que le cordon ombilical étant un gros vaisseau, n’est pas un lieu de prédilection pour la manipulation du parasite (14).

L’incidence du paludisme congénital infestation est élevée pour les prélèvements faits à la face maternelle du placenta par le fait que, le placenta jouant un rôle de filtre pour les échanges mère-foetus (13, 14), la parasitémie serait élevée sur la face maternelle du placenta que sur les autres sites de prélèvement. Et aussi que la schizogonie est élevée dans les capillaires profonds, notamment placentaires (7, 20).

Dans la présente étude, il ressort que le garçon soit plus exposé à faire le paludisme congénital infestation que son homologue fille, comme le montre le tableau V. Ici il convient de constater que la responsabilité des processus humoraux de défense est sous dépendance de nombreux facteurs comme les cytokines, les interleukines, les lymphocytes T et les immunoglobulines (Ig) qui jouent un rôle capital dans la lutte anti-infectieuse (10). Or, lors de l’infestation de l’organisme par le plasmodium falciparum, celle- ci stimule les lymphocytes B et il s’ensuit l’apparition des immunoglobulines M d’abord et puis 1g G tributaires de l’immunité humorale (10).

De ce fait, nous pensons comme Le TOUTOURIERT que la concentration sérique d’Ig M plus élevée chez la femme que chez l’homme donne à penser qu’une relation existerait entre le taux d’Ig M d’un sujet et le nombre de chromosomes X (10) ; ce qui permettrait à la fille de mieux résister à l’agression paludéenne que son homologue garçon ou tout au moins d’atténuer chez la femme ou la fille la sévérité de la maladie.

Conclusion et recommandations

Conclusion
L’étude prospective réalisée à Mbujimayi, à la salle d’accouchement du service de gynécologieobstétrique de la clinique BONZOLA du 15 août au 15 décembre 2000 permet de tirer les conclusions suivantes :

1. Le paludisme congénital infestation est une réalité dans notre milieu, son incidence globale à la maternité Bonzola durant la période de notre étude est de 23, 8 %.
   
2. Cette incidence varie de manière statistiquement significative avec les paramètres suivants :
   • L’âge de la grossesse auquel la parturiente a fait le paludisme maladie : plus avancé est l’âge de la grossesse auquel la parturiente a fait le paludisme maladie, plus exposé est l’enfant à naître avec un risque élevé de faire le paludisme congénital infestation. (Tableau III).
   • Le sexe du nouveau-né : le garçon est plus exposé à faire le paludisme congénital infestation que son homologue fille. (Tableau V)
   • Le site des prélèvements : l’incidence du paludisme congénital infestation est plus élevée voire maximale (soit 33, 33 %) si les prélèvements sont faits à la face maternelle du placenta. Elle est intermédiaire (soit 23, 8 %) si les prélèvements sont faits au talon du nouveau-né. Elle est minimale (soit 14,28 %) si les prélèvements sont faits au moignon du cordon ombilical du nouveau-né. (Tableau IV)
     
3. Cette incidence n’est pas influencée par le fait que la parturiente a fait ou non le paludisme maladie pendant la grossesse.

Recommandations
Eu égard à ce qui précède, nous recommandons :

1. Détecter systématiquement le paludisme maladie chez la mère pendant la grossesse et chez le nouveau-né par la pratique systématique de la goutte épaisse en privilégiant les sites de prélèvements où l’incidence est plus élevée pour le nouveau-né.
   
2. Encourager et soutenir toutes les mesures de lutte contre le paludisme dans notre milieux où il demeure un véritable problème de santé publique déjà dès la période anténatale.

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Contacts : Docteur M. TSHIALALA Didier
Département de Médecine Interne - Faculté de Médecine - Université de Mbujimayi - B.P225 - Mbujimayi – RD Congo - Email : dimutshia@yahoo.fr - Tel : + 243 81 507 3450 (Congo) - +32 494 36 43 55 (Belgique)

Document mis en ligne le 31/10/2005