Akinja U. et Mukeba B.
Service de Chirurgie, Hôpital Bonzola, Mbujimayi, R.D.Congo - danurachkwa@yahoo.fr
26 juillet 2005

Résumé
L’article présente les résultats préliminaires de la fixation externe des os réalisée depuis près de 3 ans à l’hôpital Bonzola de Mbujimayi en République Démocratique du Congo.
Le but de l’étude est d’analyser, en vue de les améliorer, les premiers résultats de cette méthode thérapeutique récemment introduite dans le service.
Trois modèles de fixateurs externes ont servi à réduire et contenir 40 lésions ( A.O. : 32, Reyken : 5 et Depuy Ace : 3 ) chez trente huit patients (33 hommes et 5 femmes) âgés de 4 à 71 ans (moyenne = 32,7 ans ; écart-type = 18,0 ans ).
Les lésions osseuses traitées comprennent huit fractures ouvertes, onze fractures comminutives, huit pseudarthroses, deux fractures de l’extrémité supérieure du fémur et onze lésions diverses.
Les résultats radiologiques définitifs pour les 25 patients arrivés au terme de leur traitement sont jugés très bons dans 24%, bons dans 60,0%, moyens dans 8,0% et mauvais dans 8,0% de cas.
Les résultats fonctionnels se situent dans le même ordre : 32,0% jugés très bons, 40,0% bons, 16,0% moyens et 12,0% mauvais. Les incidents techniques et les complications sont également analysés.
Quelques facteurs sont relevés comme pouvant avoir influencé ces résultats : le contrôle visuel ou scopique pendant la réduction, le type de montage utilisé et la maîtrise de la technologie.
A la lumière de ces données, des orientations sont retenues pour adopter le mode de réduction ainsi que les types de montages les plus appropriés à chaque lésion.
Mots-clés : fixateur externe, fractures, lésions ostéoarticulaires, R.D.Congo.

Summary
The article presents the preliminary results of bones external fixation realized since nearly 3 years at the Bonzola hospital of Mbujimayi in Democratic Republic of Congo.
The purpose of the study is to analyze, in order to improve them, the first results of this therapeutic method recently introduced into the service.
Three models of external fixators were used for reducing and containing 40 lesions (A.O.: 32, Reyken: 5 and Depuy Ace: 3) among thirty eight patients (33 men and 5 women) old from 4 to 71 years (average = 32,7 years; standard deviation = 18,0 years).
The treated lesions include eight opened fractures, eleven comminutives fractures, eight pseudarthrosis, two fractures of the higher extremity of the femur and eleven various lesions.
The final radiological results for the 25 patients whose the treatment was completed are very good for 24%, good for 60,0%, medium for 8,0% and bad for 8,0% of cases. The functional results are in the same order: 32,0% are very good, 40,0% good, 16,0% medium and 12,0 % bad. Technical hitches and complications are also analyzed.
Some factors are considered likely to have influenced these results : visual or scopic monitoring during the reduction, the type of assembly used and the control of the technology.
In the light of these data, some orientations are determined to choose the mode of reduction as well as the types of assembly most appropriate to each lesion.
Key words : external fixator, fractures, osteoarticular lesions, D.R. Congo.

Introduction
Jusqu’il y a peu de temps, du fait de l’indisponibilité de fixateurs externes dans le service de chirurgie de notre hôpital, le traitement des lésions ostéo-articulaires était réalisé exclusivement de façon orthopédique ou par ostéosynthèse utilisant des implants internes.
Certaines lésions, dont particulièrement les fractures ouvertes, les fractures comminutives et les pseudarthroses ont ainsi posé, pendant longtemps, des problèmes de prise en charge thérapeutique adéquate.
L’acquisition des premiers fixateurs externes, il y a de cela deux ans et dix mois, a permis de commencer à traiter de façon plus adéquate ces genres de lésions.
Après une période d’adaptation à la manipulation de ce nouveau matériel, une certaine expérience a été progressivement acquise dans l’utilisation de différents modèles de fixateurs externes rendus disponibles par la suite dans le service.
Nous avons collationné les données de ces patients traités par la fixation externe des os dans le but d’évaluer les résultats préliminaires en vue chercher les moyens de les améliorer.
C’est cette petite expérience qui est présentée dans les lignes qui suivent.

Matériels et Méthode
La présente étude couvre une période de deux ans et 10 mois allant de septembre 2002 à mai 2005, période au cours de laquelle 38 patients (33 hommes et 5 femmes) ont été traités par la fixation externe des os.
Ces patients comprennent les traumatisés reçus directement dans le service, ceux transférés par d’autres formations médicales après complication de leurs lésions traumatiques  et les patients venus en dernier recours dans le service après avoir suivi sans succès des soins dans d’autres formations médicales ou chez des tradipraticiens.
L’âge de ces patients varie de 4 ans à 71 ans avec une moyenne de 32,7 ± 18,0 ans.
Le matériel utilisé comprend, outre l’outillage de base, trois modèles de fixateurs externes : Association Suisse pour l’étude de l’Ostéosynthèse, Reyken et Depuy Ace.

Nous avons traité 40 lésions osseuses, 32 fois par le fixateur A.O., 5 fois par le fixateur Reyken et 3 fois par le fixateur monotube Depuy Ace.

Les résultats thérapeutiques ont été appréciés, pour le membre inférieur, selon les critères radiologiques et fonctionnels de Vives (6).

Résultats radiologiques :

• Très bon : restitution ad integrum ;
• Bon : déviation minime de 5° dans le plan frontal ou 10° dans le plan sagittal ;
• Moyen : déviation de 10° dans le plan frontal ou 15° dans le plan sagittal ;
• Mauvais : cals vicieux : déviation > 15°

Résultats fonctionnels :

• Très bon : restitution ad integrum, flexion du genou > 120° ;
• Bon : marche normale, flexion = ou > 90° ;
• Moyen : douleur à l’effort, flexion comprise entre 60° et 90° ;
• Mauvais : douleurs fréquentes, flexion < 60° ou défaut d'extension = ou > 15°.

Pour le membre supérieur, nous nous sommes servis des critères de Stewart et Hundley (5) :

• Très bon : douleur nulle, mobilité normale, bon alignement ;
• Bon : douleur nulle ou lors des changements de temps, raideur < 20°, angulation < 10°
• Moyen ou passable : douleur à l’effort ou à la fatigue, raideur entre 20 et 40°, angulation > 10° ;
• Mauvais : douleurs permanentes, raideur > 40°, pseudarthrose.

Nous avons assimilé aux mauvais résultats, les cas pour lesquels l’immobilisation a dû être interrompue et qui ont développé une pseudarthrose tant au membre inférieur que supérieur.

Résultats

1. Circonstances étiologiques des lésions et indications thérapeutiques
Le traumatisme du trafic routier est le plus grand pourvoyeur (21 patients), suivi des lésions par balles de fusil de guerre (10 patients). Les autres (7 patients) sont représentés par un cas d’arthrose et 6 cas de fractures à la suite de chutes, sur des os fragilisés ou non.

Les indications les plus fréquentes sont représentées par les lésions traumatiques ouverts, les pseudarthroses, les cals vicieux et les fractures comminutives. Nous avons été amenés, pour une meilleure stabilisation des foyers chez deux patients polytraumatisés, à préférer, pour des fractures fermées, la fixation externe à d’autres méthodes thérapeutiques : respectivement chez un enfant de 4 ans pour une fracture fermée du tibia et chez un adulte de 40 ans pour une fracture fermée des deux os de l’avant bras.

Dans 85% de cas, les fixateurs ont été posés sur les membres inférieurs pendant que les membres supérieurs n’ont été concernés que dans 15% de cas.

2. Modalités de traitement
Aucun patient n’a été traité endéans les six jours après le traumatisme ; toutefois, plus de la moitié de nos patients (52,5%) ont été opérés dans le mois suivant le traumatisme.
Les patients opérés après un long délai sont ceux traités pour pseudarthroses ou cals vicieux et ceux qui nous ont consultés après être passés par des tradipraticiens ou par d’autres formations médicales. Quelques autres patients, admis directement dans le service après le traumatisme, ont traîné quelques jours avant leur opération, le temps de réunir les conditions opératoires.
Le traitement a été réalisé à foyer ouvert dans 60 % de cas, à foyer semi-ouvert en réduisant la fracture par l’ouverture cutanée traumatique dans 10% et à foyer fermé dans 30 %.  

Le traitement des lésions du tibia a été assuré dans 75,0% par un montage en cadre et dans 10% par un montage en demi-cadre.
Les lésions du fémur ont été traitées le plus souvent par des montages en demi-cadre (81,8%) soit avec des fixateurs A.O. montés sur des fiches de 5 mm de diamètre, soit avec un fixateur monolatéral de Depuy Ace utilisant également des fiches de 5 mm de diamètre. Ces montages ont donné une stabilité satisfaisante sans déplacement secondaire.
L’immobilisation pour arthrodèse de la cheville a été réalisée grâce un montage en demi-cadre simple chez un patient dont le péroné consolidé contribuait à assurer une bonne stabilité du montage. Dans les deux autres cas, nous avons réalisé un montage en « L » ou en « ? » utilisant une deuxième barre d’union montée sur des étaux portant des fiches implantées dans les métatarsiens et reliée à la première barre de demi-cadre.
Les deux lésions de l’humérus ont été traitées par des montages en demi-cadre : pour une fracture comminutive dans un cas et pour une pseudarthrose dans l’autre cas.
Deux cas de fractures concomitantes du radius et du cubitus ont été traités par des demi-cadres sur chacun des os ; l’un des deux cas s’est compliqué d’une pseudarthrose du radius associée à une cassure d’une fiche de 3 mm de diamètre utilisée sur le cubitus.

3. Durée d’immobilisation et résultats
Le traitement était clôturé pour 26 lésions au moment de la rédaction de cet article. Dans 23 cas, l’immobilisation a été maintenue jusqu’à la consolidation osseuse, tandis que dans trois cas, elle a été enlevée prématurément pour raison de sepsis (2 cas) et de décès (1 cas) ; ce dernier ne figure donc pas sur le tableau IV. Dix fois, le fixateur externe a été remplacé par d’autres appareils d’immobilisation au moment où la consolidation était jugée suffisante : huit fois par un appareil plâtré et deux fois par un fixateur en bois de Domrès (1, 2).
De façon globale, le traitement est donc arrivé à terme pour 25 lésions : 13 lésions du tibia, 6 lésions du fémur, 4 lésions de l’avant-bras et 2 lésions de l’humérus.
La durée moyenne d’immobilisation a été de 6,4 mois pour le tibia, de 6,2 mois pour le fémur, de 8 mois pour les os de l’avant-bras et de 5 mois pour l’humérus.

Les deux mauvais résultats radiologiques sont représentés respectivement par :

• un cas d’ostéite sur fixateur externe pour une fracture du col fémoral sur un membre paralysé chez une patiente hémiplégique. L’enlèvement du matériel avant la consolidation de la fracture a entraîné une pseudarthrose ballante.
• Une pseudarthrose du radius chez un patient de 35 ans traité par deux demi-cadres séparés pour une fracture des deux os de l’avant-bras
  A ces mauvais résultats s’est ajouté un troisième cas qui, malgré un résultat jugé radiologiquement moyen, a développé une raideur du genou limitant la flexion à 40°.

4. Incidents et complications
Nous avons enregistré trois incidents techniques. Le premier est représenté par la cassure de la mâchoire d’un étau A.O. à 2 fiches dans un cas de retouche pour correction d’une angulation résiduelle sur une fracture du fémur. Le deuxième incident concerne la rupture d’une fiche Reyken de 3 mm enregistrée chez un patient traité pour une fracture des deux os de l’avant-bras par un demi-cadre sur chaque os. Une des fiches implantées dans le cubitus s’est cassée au moment où il s’est développé une pseudarthrose sur le radius. Enfin, une articulation A.O. s’est cassée chez un patient traité pour une fracture des deux os de la jambe par un montage en double demi-cadre en « V » sur le tibia. La réduction de cette fracture à foyer fermé sous amplificateur de brillance a été laborieuse : la correction de la rotation externe avait été obtenue difficilement et maintenue après le remplacement de la barre d’union interne par deux courtes barres réunies grâce à une articulation.

Pour l’ensemble des cas traités par la fixation externe, nous avons enregistré 7 complications mineures : parésie (2 cas), infections cutanées autour des orifices des fiches (5 cas) et 5 complications majeures : pseudarthrose (2 cas), ostéite (2 cas) et décès (1 cas)
Les deux cas de parésie ont été observés après ostéotaxis à foyer ouvert faite sous garrot pour pseudarthrose de l’humérus. La récupération totale a eu lieu respectivement trois et cinq semaines après l’opération. L’infection autour des orifices de fiches a été observée plus souvent chez les patients sortis de l’hôpital avec leur fixateur externe ; les soins des orifices des fiches, assurés à domicile par eux-mêmes, n’ont pas été adéquats. Deux cas d’ostéite ont été observés après ostéotaxis du fémur : à foyer ouvert pour traitement de cal vicieux dans un cas et à foyer fermé dans un autre cas chez une patiente grabataire avec hémiplégie chez qui l’infection est partie des fiches du fixateur. Les soins autour des fiches n’avaient pas été bien assurés à domicile chez cette patiente qui a fini par développer une pseudarthrose. L’autre cas de pseudarthrose a été observé sur le radius chez le patient présenté plus haut et ayant une fracture des deux os de l’avant-bras immobilisée par un demi-cadre sur chaque os.
Le cas de décès est représenté par un patient de 71 ans qui avait une fracture du col fémoral traité à foyer fermé. Ce patient avait d’autres pathologies associées dont la maladie de Parkinson, une infection urinaire et une hypertension artérielle.

Commentaires
Les réductions faites à l’aveugle ont donné de moins bons résultats initiaux (48,1%) par rapport aux méthodes de réduction utilisant un contrôle visuel ou scopique (75,0%). Depuis l’acquisition d’un amplificateur de brillance par le service il y a une année, ces réductions à l’aveugle ont été abandonnées. La réduction des fractures à foyer fermé sous amplificateur de brillance s’est révélée très efficace, toutefois l’apprentissage de son utilisation pour la réduction des fractures de l’extrémité proximale du fémur s’est accompagné de quelques difficultés au début. Ceci explique l’échec de la première tentative de réduction d’une fracture pertrochantérienne.

Les réactions cutanées ont été observées plus souvent chez les patients assurant eux-mêmes à domicile les soins des orifices des broches. Des instructions données avec insistance et de façon plus précise ont permis d’améliorer cette situation par la suite.

La survenue d’une pseudarthrose du radius chez un patient ayant une fracture des deux os de l’avant-bras immobilisée par deux demi-cadres séparés s’explique, nous pensons, par l’existence du mouvement de pro-supination non bloquée par le montage d’une part et par la fragilité du montage utilisé chez le patient concerné d’autre part : un fixateur de Reyken petit modèle avec des fiches Reyken de 3 mm fragiles. Nous prenons désormais des précautions supplémentaires pour supprimer le mouvement de pro-supination en ajoutant une barre d’union entre le cubitus et le radius même pour une fracture isolée du radius.

Nos résultats préliminaires sont encourageants, mais devront être améliorés. Ils sont encore inférieurs à ceux obtenus par Panda (1) et par Pay-pay (2) à Kinshasa tels que montre le tableau VII.

Conclusions et perspectives d’avenir
La fixation externe des os est une expérience récente dans notre service ; les résultats préliminaires obtenus sont encourageants. Un choix plus judicieux de méthodes de réduction privilégiant un contrôle visuel ou scopique et de types de montages utilisant des montages stables en fonction de la localisation et du trait de la fracture contribuera à les améliorer dans l’avenir.
La fixation externe a actuellement supplanté les autres procédures chirurgicales dans notre service pour le traitement de certaines lésions osseuses dont les fractures ouvertes, les fractures comminutives, les fractures de l’extrémité proximale du fémur, les pseudarthroses ainsi que pour l’immobilisation des membres dans le cadre du traitement des ostéomyélites.

La demande de ce type de traitement devenant de plus en plus croissante dans la population et chez les médecins, la disponibilité limitée de ce matériel nous oblige soit à envisager l’acquisition de matériels de fixation externe en plus grande quantité, solution peu probable dans la conjoncture économico-financière difficile du moment, soit à recourir à d’autres méthodes thérapeutiques utilisant des fixateurs externes non conventionnels tel que le Fixateur Externe en bois de Domrès.

Bibliographie

1. DOMRES B., HAGELMAYER A. - Manual for manufacture and montage of wooden external fixator. Inédit.

2. DOMRES B., DÜRNER P., KLÖSS TH. - Wooden fixateur externe.
Arab Medico, 1985, 3, 23-24

3. Panda Mbutu F. - La fixation externe des fractures et des ostéotomies en République Démocratique du Congo.
Thèse présentée pour l’obtention du grade d’Agrégé de l’Enseignement Supérieur. Kinshasa. Université de Kinshasa, 2002, 241 p.

4. PAY-PAY B. - Traumatologie dans les pays en voie de développement, la fixation externe des fractures.
Mémoire de licence en Orthopédie. Belgique. Université Libre de Bruxelles, 1993.

5. STEWART MJ, HUNDLEY JM - Fractures of the humerus : a comparative study in methods of treatment.
J Bone Joint Surg (Am), 1955, 37, 681-92.

6. VIVES P., CAFFURI J.G., DE LESTANG M., DORDE T., COLLET L.M. - Etude critique et résultats de 86 fractures de l’extrémité inférieure du fémur traitées par lame-plaque monobloc.
Rev. Chir. Orthop., 1981, 67, 451-60.

Akinja U. et Mukeba B.
Service de Chirurgie, Hôpital Bonzola, Mbujimayi, R.D.Congo - danurachkwa@yahoo.fr
26 juillet 2005