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Prise en charge des toxidermies induites par les antirétroviraux chez les patients infectés par le VIHnote

Auteurs : K. AMOUSSOU, P. HOUZOU, K. TCHANGAI-WALLA, A AGBETRA, P. PITCHE - Togo

Publié dans Médecine d'Afrique Noire - N° 5711 - Novembre 2010 - pages 527-534


Résumé

Le risque de toxidermie est plus élevé chez les patients infectés par le Virus d’Immunodéficience Humaine (VIH), que dans la population générale. Les toxidermies chez les patients infectés par le VIH étaient dues pendant longtemps aux sulfamides anti-infectieux dans les pays du Nord, aux sulfamides anti-infectieux et à la thiacétazone en Afrique sub-saharienne. L’efficacité des antirétroviraux (ARV), dans la réduction de la morbidité et de la mortalité est bien établie et a ouvert nouvelles des perspectives thérapeutiques pour les patients infectés par le VIH notamment en Afrique. Mais ces ARV peuvent induire des effets secondaires morbides, à court et long terme. Les toxidermies constituent les effets secondaires les plus fréquents à court terme au cours des traitements par les ARV. Ces toxidermies sont observées principalement avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (Efavirenz, Névirapine) et par l’Abacavir. Les toxidermies induites par ces ARV sont dominées par les exanthèmes maculopapuleux qui constituent des formes bénignes. Mais la névirapine est un médicament inducteur des formes sévères potentiellement mortelles comme le syndrome de Stevens-Johnson et la Nécrolyse Epidermique Toxique (NET), (ou syndrome de Lyell) et le syndrome d’hypersensibilité. Contrairement à la névirapine, l’éfavirenz induit exceptionnellement des toxidermies sévères. L’abacavir induit dans environ 4% des cas le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Les toxidermies dues autres ARV sont plus rares. Plusieurs études ont évalué les facteurs de risque associés aux toxidermies induites par la névirapine. Mais aucun autre facteur pertinent pour la pratique n’a encore été identifié. Par contre, plusieurs études ont montré l’absence d’effet préventif des antihistaminiques et des corticoïdes de ces toxidermies.
La connaissance de ces types d’effets secondaires par le personnel soignant permettra, en pratique, une meilleure prise en charge des patients. En cas de toxidermie, la conduite à tenir dépend surtout de la forme clinique. L’arrêt du médicament peut être discuté au cours des exanthèmes maculopapuleux, mais les toxidermies sévères doivent faire arrêter immédiatement et définitivement le médicament responsable.

Summary
Management of cutaneous drug-reactions due to antiretroviral therapy in HIV-infected patients

HIV-infection increases the risk of cutaneous drug-reactions. Several studies document the responsibility of antibacterial sulphonamides in Western countries, antibacterial sulphonamides and thiacetazone in sub-Saharan Africa. The introduction of Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), has reduced dramatically the frequency of opportunistic infections and the mortality associated to AIDS in develop-ed countries. But some of these antiretroviral therapies exposed the HIV-infected patients to cutaneous drug-reactions. The cutaneous drug-reactions are predominantly observed with Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI). The most common of toxiderma associated to ARV are maculopapular exanthemas which are the benign forms of toxiderma. The severe cutaneous drug reactions can be observed (Stevens-Johnson syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis or Lyell’s syndrome and drug hypersensitivity syndrome or DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) with some antiretroviral therapy like nevirapin. Several studies have assessed the risk factors associated of the occurrence of rash due to nevirapin therapy but not identify specifics factors strongly associated with nevirapin-rash. Other studies show no protective effect of antihistamines and corticoid to prevent the cutaneous adverse reactions associated to nevirapine. The reactions induced by nevirapine are more often and more severe than did Efavirenz. Abacavir induces DRESS syndrome. The rash with other antiretroviral drugs (zalcitabine, indinavir, ritonavir) is rare.
The knowledge of these side-effects by the physician is important to manage the HIV-infected patients with HAART. The practical approach must be based on the clinical form of drug reaction (benign or severe) and the possibility of alternatives. Severe cutaneous reactions must conduct to discontinue definitively the drug.

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