Setting up a large-scale comprehensive care programme for patients with advanced-stage disease and limited resources is a major challenge. This study describes the organization of a programme for patients with limited resources subsidised by ESTHER Luxembourg program (Ensemble de Solidarité Thérapeutique Hospitalière En Réseau), in the Central University Hospital of Kigali (CHUK) and difficulties encountered. The cohort includes 1603 patients under HAART and opportunistic infection (OI) prophylaxis since April 2003 in internal medicine and paediatrics at CHUK. Among patients under HAART, stage 3 and 4 represent 89,5%. The number of death under HAART amounts to 56/982 (5,7with an average follow-up of 5 months. 99,5% of patients are treated on first line regimen and 4,6% changed treatment for intolerance. Medical staff of the hospital had to be reorganized, without increase in the number of doctors, but with a strong team of counsellors, nurses and social workers. Standardized tools were developed for follow up and home visits. Among major problems, care for OI was difficult, because of irregular procurement of drugs and reagents, lack of consensus workup flowcharts and treatment protocols and an insufficient number of doctors to cover proper care of hospitalised patients and outpatient ARV clinics, which contributes to a high intrahospital mortality rate before staring HAART.
Care for patients with limited financial resources is possible, including ARV therapy. It needs appropriate amounts of trained staff, drugs and reagents and reorganization of services, with reassignment of tasks for staff, empowerment of non-medical staff and standardized tools.

Providing HAART to poor patients with advanced disease raises concerns about adherence to therapy for reasons related to poverty, drug intolerance and drug interactions. Our aim was to study the adherence to therapy among patients started on HAART within the funded ESTHER Luxembourg-Rwanda progamme (Ensemble de Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau) at the Central University Hospital of Kigali (CHUK). Adherence to treatment was assessed in 95 patients started on ARV therapy in May (group1, N=27) and September-December (group2, N=68) 2003 using a standardized questionnaire and therapeutic drug monitoring (TDM). Group 1 patients received Efavirenz-based regimens whereas 86% of group 2 received Nevirapine-Stavudine-Lamivudine fixed-dose combinations (Triomune or Triviro).
98M of patients on HAART are WHO stages 3 or 4. 80% of patients are indigent. 5/95 (5%) patients admitted having forgotten 1-4 doses during the last 3 days. On a visual scale, 83/95 (87%) reported no missed dose during the last month, whereas 12/95 (13%) reported having taken “most” or “nearly all” the doses. Over 90% reported side effects: nausea (45%), lack of appetite (42%) , fatigue (43%), diarrhea (21%), paresthesias (33%), nightmares (10%), dizziness (9%), allergies (10%). Paresthesia and allergies were observed only in group 2 whereas nightmares and dizziness were reported in group 1. Support for treatment was provided to patients by spouse (15%), other family members (67%, friends (11%) and associations (1%); 9% dit not have anybody to support them. TDM for group 1 showed that 100% of patients had detectable levels of Efavirenz : 23/27 (85%) in therapeutic range (1-4µg/ml) and 4/27 slightly below (0.83-0.97 µg/ml). TDM for group 2 was done for 43 patients. Plasma levels for Nevirapine were undetectable in 4/43 (9.5%), sub therapeutic in 1/43 (2%) and therapeutic in 38/43 (88.5%).
A high level of treatment adherence is achieved despite the fact that most patients are at advanced clinical stages, poor and experience at least some side-effects. These good results are confirmed by TDM. Counselling and family support are essential to this success.

Background : The advent of antiretroviral therapy allowed reducing mortality and morbidity associated with HIV related diseases. The goal of this study is to evaluate the clinical and immunological effectiveness at one-year treatment of a triple combination of ART in naïve children.

Methods : A cohort of HIV infected naïve children received a triple combination therapy including two NRTI and a NNRTI. All the children were classified according to clinical and immunological classification of the CDC 1994 and were of category B or C. CD4 count was performed at onset of treatment, at six and twelve months respectively. Other biological tests were done such as liver function tests, glcaemia, full blood count and amylasaemia 15 days after onset, 3 months, six months and twelve months respectively. Only ten patients were tested for viral load after one-year treatment because of a problem of test availability.

Results : 26 children were enrolled, 12 females and males. 6 patients of B2 category and 20 of C3 category. The regimen was zidovudine/lamivudine plus efavirenz for 24 patients and plus nevirapine for one children and didanosine/stavudine/nevirapine for another one. The mean weight increase was 3.6 kg/year. The mean CD4 count at six months was 56.2% of the onset level and 102.4% after one year. Furthermore the increase was of 80% and 158.9% after one year in patients of B category. In one patient the viral load was still high at 500,000 copies/ml when his CD4 count moved from 100 to 200. This patient has his regimen changed for a new regimen including a protease inhibitor. 8 patients under zidovudine//lamivudine/efavirenz have a viral load undetectable (<50 copies/ml) after one-year treatment. An adverse effect was diagnosed in a patient who presented a rash under a regimen including nevirapine .

Conclusions : Generally the ART regimen has been well tolerated. Most of patients were clinically improved. This short experience shows that ART for children is possible and feasible in Burundi. We need viral load to monitor treatment.

Malaria and HIV infection are quite common. They are two main challenges in many sub-saharian areas of Africa. Possible interactions between those two infectious diseases have been elicited in many former studies. The end point of this research was to determine prevalence of malaria and HIV infection in pregnant woman just after delivery. It also aimed to assess repercussions of those two infections on term and the birth weight.

Material and Methods
It’s a prospective, analytical study that was conducted on 491 parturients who came for delivery at the district Hospital of Muhima which is under supervision of CHUK. The research was carried on during 3 months running from March the 1st 2003 to May the 31st 2003. We surveyed parturients who fulfilled inclusion criteria and findings were reported on a standardized questionnaire, comprising data on history, clinical data, data on measurements of the newborn infant, results of the blood smear examination and finally HIV status.

Findings
For the 491 parturients enrolled in study :

• The overage age was 25 years. The malaria prevalence was 11,8 % at delivery (11,4% maternal peripheral parasitemia at the time of delivery and 10,6% placental malaria). Prevalence of parasitemia in the cord was 4,3%.The prevalence of HIV infection among Women at delivery was 14,5%.
• Morbidity factors associated with double infection by HIV and malaria are the following ones :
  • Congenital transmission of malaria is tightly associated with the presence of parasitemia (r=0.6;p <0 ,01) and fever(p<0,01) in the mother
  • History of malaria during pregnancy and fever during labor were risk factors of parasitemia during delivery (p<0,01)
  • HIV infection is not statistically associated with high prevalence of placental malaria during delivery ( RR: 1.59; P> 0,05)
  • HIV infection ,parasitemia and coexistence of both infection have repercussion on low birth weight in respectively19,8% (RR:2,8),31% (RR:6,1) and 45%(RR:9,4) cases.
  • Only parasitemia in the mother and the double infection are associated with prematurity in respectively 10,6% (RR:4,6),and 18,2% (RR:8) cases.
    In the mother hand HIV infection alone has no repercussion on prematurity

Conclusions
In malarial endemic areas, the double infection by HIV and malaria parasites is an added risk for low birth weight and prematurity.
It comes to surface that in malarial endemic regions, anti malarial drugs should be provided as well as antiretroviral treatment in order to ameliorate the general condition of the new born.

Le service médical des urgences comporte un volet extra-hospitalier et un volet intra-hospitalier.La prise en charge des urgences fait partie intégrante des missions de la Santé publique.Elle contribue à la qualité des soins.
Loin de concurrencer la pratique médico-chirurgicale quotidienne, le service médical des urgences extra-hospitalières en améliore l'efficacité en assurant des soins appropriés depuis le site de l'accident jusques au service des urgences intra-hospitalières.Il en va de même pour les urgences médicales vitales.
Un séminaire-atelier a eu lieu à Kigali en Novembre 2003.IL associait des membres de la Croix-Rouge Rwandaise, du Centre Hospitalier de Kigali, de la police, de l'armée et de différents ministères concernés dans le cadre du " Disaster Management Center".
Nous vous exposons la proposition de mise en place d'une expérience
pilote au sein de la ville de Kigali.

La drépanocytose est une maladie hémolytique fréquente, et la cholécystite aiguë lithiasique représente une complication grave de cette affection.
Nous rapportons dans notre étude les aspects cliniques et les résultats du traitement chirurgical de la cholécystite aiguë lithiasique chez l’enfant drépanocytose au CHU de Brazzaville.
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service de Chirurgie Digestive et de chirurgie Pédiatrique du CHU de Brazzaville du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2003. 50 cholécystites aiguës lithiasiques ont été opérées. Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique a été posé sur la symptomatologie clinique et confirmé par l’échographie hépatobiliaire.
L’âge moyen de nos patients était de 12 ans (extrêmes : 10 et 16 ans).
Il y avait 30 filles (60%) et 20 garçons (40%), parmi lesquels 45 homozygotes (90%) et 5 hétérozygotes (10%).

Nous avions relevé les formes anatomocliniques suivantes :

• 30 cholécystites aiguës catarrhales
• 18 cholécystites aiguës suppurées
• 5 formes angiocholitiques

Tous nos patients ont subi une cholécystectomie par chirurgie ouverte.
La voie d’abord médiane sus-ombilicale a été utilisée chez tous nos patients, ce qui nous a permis de réaliser conjointement 5 splénectomies pour des splénomégalies de type IV.
Tous les calculs étaient de type pigmentaire.
Les suites opératoires ont été simples dans 40 cas (80%) et compliquées dans 8 cas (16%) de suppurations pariétales.
Nous avons enregistré 2 cas (4%) de décès par insuffisance rénale.

Mots clés : Drépanocytose – Cholécystite – Chirurgie

Nous décrivons ici un cas de perforation jéjunale isolée à la suite d’une contusion abdominale consécutive au traumatisme par accident du trafic routier.
La perforation traumatique de l’intestin grêle est relativement rare et son traitement simple conduit rapidement à la guérison si il est instauré précocement.
Son tableau clinique est généralement discret et non spécifique entraînant le plus souvent un retard de diagnostic et par conséquent de prise en charge.
Quand la radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) est positive, 50% de cas pour certains auteurs, elle donne un diagnostic de certitude alors que l’échographie et même le CT-scanner sont d’utilité limitée.
L’examen de choix est la ponction-lavage péritonéale qui permet un diagnostic rapide mais malheureusement il n’est pas encore de pratique courante dans notre département.
Etant donné l’évolution rapide de la perforation intestinale vers une péritonite généralisée mettant en danger le pronostic vital du malade, la simplicité et l’excellente efficacité de la ponction-lavage péritonéale, il est urgent de l’instaurer comme examen de routine pour tout malade présentant une douleur abdominale après une contusion abdominale.

L’incidence du cancer du pancréas semble avoir augmenté au cours des dernières décennies dans les pays occidentaux. En croissance rapide, cette affection représenterait 3% de tous les cancers et 10% des cancers digestifs. Il est la 4è cause de décès par cancer chez l’homme et la 5è chez la femme. La littérature africaine est muette à ce sujet, si bien qu’il est difficile de connaître sa prévalence chez l’africain. Toutefois, dans les séries américaines, il semble avoir été démontré une faible incidence dans la race noire. De diverses études épidémiologiques, il ressort une nette prédominance masculine avec un sex ratio compris entre 1,5 et 3. Aucun facteur étiologique précis n’a jamais été mis en évidence. L’opérabilité de cette tumeur demeure aléatoire et difficile, la situation topographique du pancréas retardant le diagnostic d’une atteinte néoplasique. Les limites de la glande étant de ce fait vite dépassées, 10 à 20% seulement peuvent bénéficier d’une exérèse sous forme d’une duédono-pancréatectomie céphalique (DPC) décrite comme permettant une meilleure survie, bien que grevée d’une lourde mortalité per-opératoire. Pour la grande majorité des cas, on se contente d’interventions palliatives soit en dérivant les organes de voisinage (voie biliaire et tube digestif haut), soit en traitant les douleurs souvent intolérables.

Observation
Nous rapportons le cas d’un homme de 41 ans, admis dans notre service le 3/5/2004. Dans ses antécédents, le patient est VIH+ et présente une tuberculose ganglionnaire confirmée par examen anatomo-pathologique. Le patient suivait un traitement anti-rétroviral depuis décembre 2003 ainsi qu’un traitement anti-tuberculeux première phase depuis le 26/2/2004. Le patient nous était transféré par le service de médecine interne du CHU/B pour la prise en charge d’une probable cholécystite sur lithiase vésiculaire. Cliniquement, l’état général était altéré avec un amaigrissement et un ictère franc. Les cheveux étaient défrisés et il y avait une candidose buccale. Le patient présentait une hépatomégalie sensible avec une grossse vésicule palpable (signe de courvoisier-Terrier +). Ailleurs il n’y avait pas de particularités. La TA était de 12/9, la To à 36,5oC, le Pls de 80/min. Les bilans biologiques montraient une augmentation des Bil total (6,5 mg/dl), Bil direct (2,4 mg/dl), Bil indirect (4,1 mg/dl), ALAT (51 U/ml) ASAT (124 U/ml), ainsi qu’une très forte augmentation des ?GT (774U/l), des phosphatases alcalines (659 U/l) et de l’amylasémie (128 U.W/l). La VS était également augmentée (64 mm à la 1ère heure). L’échographie abdominale initiale montrait une vésicule distendue et à paroi oedématiée. Sur base des antécédents de lithiase vésiculaire et des images échographiques montrant une vésicule biliaire distendue et à paroi oedématiée, la décision opératoire fut prise. Sous anesthésie générale et intubation endo-trachéale, une incision sous-costale droite fut réalisée. A l’ouverture, la vésicule biliaire était réellement distendue. Une exploration minutieuse fut entreprise, et c’est ainsi qu’une tumeur de la tête du pancréas fut découverte. Le foie était augmenté de volume mais sans signe de métastase. Il y avait une obstruction du cholédoque. Une dérivation bilio-digestive fut pratiquée. L’hémorragie était minime. En post-opératoire, une antibiothérapie à fortes doses, de la péthidine relayée par le diclofénac furent donnés. Les suites opératoires ont été bonnes, avec une amélioration clinique et biologique sensibles, le patient ayant repris précocement ses traitements anti-tuberculeux et anti-rétroviral. Le patient est sorti de l’hôpital le 18/5/04 avec une nette amélioration de son état et devait revenir en consultation 3 semaines après.

Conclusion
Des études poussées sont nécessaires pour définir la prévalence du cancer du pancréas au Rwanda. Les données cliniques et biologiques du cancer céphalique du pancréas étaient réunis chez notre patient. Néanmoins il est classiquement connu que cette pathologie peut être confondue avec une affection hépatobiliaire, comme ce fut le cas ici. D’oû l’intérêt de porter une attention particulière au pancréas, et savoir faire les investigations pancréatiques nécessaires en cas de signes d’appel d’une affection biliaire, surtout chez un homme amaigri avec altération de l’état général et ayant atteint la quarantaine. L’impossibilité pour nous de faire l’indispensable examen extemporané afin de permettre un diagnostic précis de résécabilité, ainsi qu’un terrain débilité par l’immunodépression et la tuberculose nous ont fait préférer une dérivation biliaire. Cette attitude thérapeutique est renforcée par les données de la littérature qui ne retrouvent pas d’avantages évidents en faveur de l’exérèse, pour une mortalité per-opératoire de loin supérieure en cas de cette dernière. Ceci étant, la tactique opératoire reste conditionnée par l’école et l’expérience du chirurgien.

Les traumatismes de la cheville sont pourvoyeurs de lésions aussi bien de l’architecture osseuse que des tissus mous péri articulaires. La prise en charge globale des fractures malléolaires doit donc prendre en compte le traitement des structures tendinoligamentaires, pour assurer une bonne reprise fonctionnelle. Des clichés radiologiques de contrôle permettront de vérifier les critères de réduction.
1- La restauration de la mortaise (une bonne pince articulaire)
2- En charge, l’axe de la cheville doit être perpendiculaire à l’axe longitudinal de la
jambe.
3- Le contour de l’interligne articulaire doit être régulier.
Le traitement peut être soit orthopédique par manœuvres externes, soit encore une réduction sanglante avec fixation interne de matériel de synthèse.
Cette dernière méthode paraît plus efficace au vu des résultats rencontrés.

Nous présentons ici un cas d’une femme de 80 ans que s’est présentée dans notre service avec vomissement sans autres signes d’occlusion intestinale.
La sonde nasogastrique ayant ramené un liquide stercoral, nous avons fait une laparotomie exploratrice qui a révélé une incarcération d’une anse iléale au niveau du trou obturateur.
Nous discuterons ici la revue de la littérature.

Background
Male urethral stricture is a common problem in CHU. In this hospital, the disease is managed by one of the following alternatives depending on the site, length, etiology and severity of the stricture; urethral dilation, direct vision internal urethrotomy and urethroplasty.
The aim of the study was to highlight the role of direct vision internal urethrotomy and urethral dilation in the framework of current urethral stricture management.

Methods

• Review of the current literature on urethroplasty and urethral stents in urethral stricture management. A MEDLINE search of the years 1990 to 2003 was carried out.
• Meta-analysis : Data searches used MEDLINE, COCHRANE and HINARI data-bases from 1989 to 2003. Randomized clinical trials comparing urethral dilation and internal urethrotomy in the management of male urethral stricture were retained.

Results
A total of 2758 articles and abstracts on the treatment of urethral strictures were identified.

• 11 studies were reviewed for anastomotic urethroplasty. An overall success rate of 92% with C-I = 0.82 - 0.97 was found
• Substitution urethroplasty
  • 13 studies on pedicled flap urethroplasty were reviewed and an overall success rate of 85% with C-I = 0.82-0.97 was found.
  • 9 studies on free grafts were also reveiewed and an overall success rate of 85% with C-I = 0.63-0.95 was found.
• 9 studies on urethral stents were reviewed and the overall success rate was found to be 66% with C-I = 0.47 – 0.83.
• Overall 5 studies were eligible for the meta-analysis. The analysis of all available aggregated data showed a recurrence rate of 77.2% after urethral dilation. RR = 1.228. There was no evidence of heterogeneity among studies (p=0.22). The association test was statistically significant p=0.011.

Conclusion
Recurrence of urethral stricture is higher after urethral dilation than after internal urethrotomy and success rate of urethroplasty is high.

Homme âgé de 38 ans, marié, père de 2 enfants se présente aux urgences de Médecine Interne à 22 H pour des douleurs épigastriques de survenue brutale 4 heures auparavant avec irradiation au niveau des deux hypocondres et notion de vomissements. Le transit abdominal et conservé et l’interrogatoire relève une notion de prise d’alcool
(4 bouteilles de Muitzig la veille).
Dans ses antécédents on note une laparotomie blanche à deux reprises pour une symptomatologie similaire au CHK en 2000.
L’examen clinique note une sensibilité diffuse à la palpation abdominale, une légère défense à l’hypocondre droit, un mac burney +, un peristaltisme présent, le TR est indolore et le rectum est vide.
Le médecin des urgences pense directement à une cholécystite aiguë, une appendicite aiguë ou une obstruction intestinale sur bride. L’ASP va montrer une légère distension colique à gauche sans niveau hydroaérique, il demande un avis chirurgical et le chirurgien exclut un abdomen aigu et propose un lavement évacuateur et un traitement antispasmodique.
La suite du bilan va montrer que le patient présente plutôt une pancréatite aiguë, une image liquidien épigastrique à l’échographie va faire suspecter une tumeur abdominale avec suspicion d’un kyste abdominal mais c’est une deuxième échographie abdominale et un CT scanner abdominal qui donnera le diagnostique final en confirmant la présence d’un gros kyste pancréatique nécessitant une cure chirurgicale.

Le paludisme grave impose l’emploi d’un médicament à action rapide.
La quinine, le produit de référence actuel comporte certaines limites et le développement de nouvelles molécules antipaludiques s'avère nécessaire. L’artemether s’est affirmé comme étant un médicament très actif sur le Plasmodium falciparum.
Il est intéressant de savoir si cette nouvelle thérapie est aussi active que la quinine dans le traitement du paludisme grave de l’enfant, présente une bonne tolérance à court terme, et revient à moins chère pour les familles des malades.

Notre travail est une étude comparative, randomisée ouverte qui s’est effectuée du 1er septembre au 30 novembre 2003 au Centre Hospitalier Universitaire de Kigali. Elle a porté sur 60 enfants de 1 mois à 15 ans qui présentaient un paludisme grave isolé et dont les accompagnateurs avaient donné leur consentement éclairé.
Les patients ont été répartis dans deux groupes après tirage au sort en fonction du médicament à administrer : un groupe a été traité par l’artemether en intramusculaire et l’autre a reçu de la quinine en intraveineuse d’abord puis par voie orale.
Les effets secondaires et la tolérance ont été appréciés quotidiennement.
Les coûts engagés par la famille ont été évalués à la fin du traitement.
Les résultats montrent les données suivantes :

• Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre le temps moyen de clairance parasitaire, le temps de chute de la fièvre et le temps de résolution du coma.
• Aucun effet secondaire ou complications neurologiques n’ont été observés dans notre série.
• La molécule d’artemether alourdit sensiblement le prix du traitement au nouveau produit.

En conclusion, l’artemether injecté une fois par jour en intramusculaire s’est avéré aussi efficace que la quinine en perfusion, et est bien toléré. Le coût du traitement au nouveau produit, quoique supérieur à celui de la quinine, n’est pas exorbitant et reste à la portée de bien de bourses.
L’artemether est donc une alternative valable à la quinine dans le traitement du paludisme grave de l’enfant.

Nous recommandons des études de plus grande envergure multicentriques et multidisciplinaires pour asseoir l’efficacité de l’artemether, sa bonne tolérance ainsi que son coût relativement abordable.

Le devenir neuro-sensoriel et intellectuel du nouveau-né peut être compromis en quelques minutes par une détresse neurologique. Celle-ci peut survenir en anté, per ou post natal.
En dehors de certaines malformations,en particulier cérébrales et de certaines maladies métaboliques et neuromusculaires, les principales étiologies de ces détresses neurologiques sont dominées par :

• l’hypoxie-ischémie et les hémorragies cérébrales;
• les infections et embryo-foetopathies.

Leur prévention représente une préoccupation majeure en périnatologie dans la mesure où le pronostic reste médiocre une fois la souffrance installée : un tiers décède, un tiers conservera les séquelles neurologiques, un tiers seulement sera normal.
Dans notre unité de néonatologie(Pédiatrie CHUB), sur une période de deux ans (Juin2002-Mai 2004),683 nouveau-nés ont été admis pour prise en charge, 41 étaient en détresse neurologique(6 %), presque 40 % d’entre eux (16 sur 41) sont décédés en période néonatale.
Le sujet étant vaste, il nous a paru nécessaire de faire le point sur l’encéphalopathie anoxo-ischémique du nouveau-né, principale cause de cette entité.