Vaccins anti-hépatite B : Note de synthèse et position de l'OMS

L'hépatite B est une infection causée par un virus qui s'attaque au foie. Elle se transmet par le sang, le sperme et les sécrétions vaginales d'une personne infectée.
On peut attraper ce virus : Lors de relation sexuelle avec une personne infectée par le virus de l'hépatite B; par le contact à travers la peau avec d'une personne infectée (piqûre avec une aiguille souillée par du sang, partage de seringues et d'aiguilles, de rasoir, de brosse à dents et perçage d'oreilles, ...); par un contact entre une muqueuse et le sang d'une personne infectée ( éclaboussure de sang dans l'oeil, le nez ou la bouche, ...). Une femme enceinte infectée peut transmettre le virus à son enfant à la naissance. La transmission par transfusion sanguine est peu probable dans les pays industrialisés grâce au dépistage effectué sur les dons de sang.
Il peut s'écouler de 6 semaines à 6 mois entre l'entrée du virus dans l'organisme et le début des symptômes. Chez près de la moitié des personnes atteintes, l'infection passe inaperçue. Les autres personnes présentent des symptômes variés dont la jaunisse (peau et blanc des yeux jaunes) souvent avec de la fièvre, des nausées, des malaises abdominaux et parfois des vomissements et de la diarrhée (hépatite B aigue). La plupart des gens guérissent spontanément.
Toutefois, environ une personne sur dix demeure infectée par le virus pour une période variable. Les personnes présentant une infection chronique au virus sont généralement en bonne santé, mais sont plus à risque de développer une maladie chronique du foie (cirrhose, ...). Le décès survient chez 1 % des cas d'hépatite B aigue.
Les personnes infectées symptomatiques ou non sont contagieuses pendant plusieurs semaines. Une fois guéries, elles ne peuvent plus transmettre la maladie. Par contre, les personnes présentant une infection chronique peuvent transmettre la maladie.

Conformément à son mandat, qui est de conseiller les Etats Membres en matière de politique de santé, l'OMS publie une série de notes de synthèse, régulièrement mises à jour, sur les vaccins et les associations vaccinales utilisés contre des maladies ayant des répercussions sur la santé publique internationale.
Ces notes portent principalement sur l'utilisation des vaccins dans les programmes de vaccination à grande échelle; le recours limité à la vaccination, telle qu'elle est pratiquée essentiellement dans le secteur privé, peut constituer un complément précieux des programmes nationaux, mais ne relève pas de ces documents d'orientation.
Les notes de synthèse résument les informations générales essentielles sur les maladies et vaccins correspondants, et présentent en conclusion la position actuelle de l'OMS concernant leur utilisation dans le cadre mondial.
Elles ont été examinées par un certain nombre d'experts à l'OMS et à l'extérieur, et sont principalement destinées aux responsables nationaux de la santé publique et aux administrateurs des programmes de vaccination. Toutefois, ces notes peuvent également être utiles aux organismes internationaux de financement, aux fabricants de vaccins, aux professions de santé et aux médias scientifiques.

Position de l'OMS sur l'utilisation des vaccins anti-hépatite B

L'objectif principal des stratégies de vaccination anti-hépatite B est de prévenir les infections chroniques à virus de l'hépatite B (HBV) et leurs conséquences gravissimes, cirrhose hépatique et cancer du foie.
Il est souhaitable que la vaccination systématique de tous les nourrissons contre l'infection à HBV soit intégrée totalement dans les calendriers nationaux de vaccination dans le monde entier.
La couverture du nourrisson par la série complète d'injections de la primovaccination a une influence capitale sur la prévalence des infections à HBV chroniques chez l'enfant et doit être considérée comme la première des priorités concernant le HBV.

Divers protocoles vaccinaux de vaccination anti-hépatite B sont possibles dans les programmes nationaux, en fonction de la situation épidémiologique et des caractéristiques des programmes. Cependant, dans les pays où une part importante des contaminations par HBV a lieu en période périnatale, la première dose de vaccin anti-hépatite B sera donnée le plus tôt possible après la naissance (<24 heures).
Dans les pays où la contamination périnatale par le HBV est moins fréquente, on pèsera soigneusement les éléments suivants avant de choisir le protocole vaccinal optimal: part relative des contaminations périnatales par HBV dans la charge de morbidité globale, faisabilité et coût/efficacité de la vaccination à la naissance.

Les stratégies de rattrapage s'adressant aux classes d'âge plus âgées ou aux groupes exposés à des facteurs de risque de contamination par le HBV seront envisagées en complément de la vaccination systématique du nourrisson dans les pays d'endémie faible ou intermédiaire de l'hépatite B.
Dans de telles situations, une partie importante de la charge de morbidité peut être attribuée aux infections contractées par les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes.
Dans les pays où l'endémicité est élevée, la vaccination systématique et à grande échelle du nourrisson diminue rapidement la transmission du HBV. La vaccination de rattrapage chez les enfants plus âgés et les adultes a alors relativement peu d'influence sur les pathologies chroniques, la plupart d'entre eux étant déjà infectés.

Généralités sur l'hépatite B

Le germe pathogène et la maladie

Le virus de l'hépatite B (HBV) est un virus enveloppé à ADN double brin, de la famille des hépadnaviridés. Avec un génome de seulement 3200 paires de bases, le HBV est l'un des plus petits virus à ADN connus. Il se réplique dans les hépatocytes de l'homme et d'autres primates supérieurs, mais ne pousse pas en culture de cellules artificielle. L'antigène de surface du virus de l'hépatite B (HBsAg) est une lipoprotéine de l'enveloppe virale fabriquée en excès, qui passe dans la circulation où elle se trouve sous forme de particules sphériques et tubulaires de 22 nm.

HBsAg comporte un épitope neutralisant, appelé déterminant a. Deux autres déterminants de HBsAg, d/y et w/r, ont été décrits, permettant de définir quatre sous-types de HBV: adw, adr, ayw et ayr.
Certaines substitutions des acides aminés présents dans l'épitope, notamment dans la séquence 137-147, peuvent empêcher la reconnaissance du déterminant a par les tests de dépistage habituels et par les anticorps suscités par le vaccin. Si, théoriquement, la pression de sélection induite par la vaccination ou les traitements antiviraux peut favoriser la réplication de ces mutants, leur éventuelle importance clinique reste mal définie, et leur importance pour la santé publique n'est pas prouvée.

L'issue de l'infection à HBV est fonction de l'âge, avec notamment l'hépatite B aiguë (cliniquement apparente), l'infection à HBV chronique, la cirrhose et le cancer du foie. Le risque d'hépatite B aiguë est d'environ 1% en période périnatale, 10% chez le jeune enfant (1-5 ans) et 30% en cas d'infection tardive (>5 ans). Une hépatite fulminante survient dans 0,1-0,6% des hépatites B aiguës; la mortalité de l'hépatite B fulminante est voisine de 70%. L'apparition d'une infection à HBV chronique est inversement liée à l'âge et s'observe dans environ 90% des infections périnatales, 30% des infections du jeune enfant et 6% des infections après l'âge de 5 ans.

La probabilité d'évolution vers la chronicité n'est pas différente, que l'infection soit symptomatique ou asymptomatique.
En cas d'infection à HBV chronique, le risque de décès prématuré par cirrhose et cancer du foie liés au HBV est de 15-25%.
Cliniquement, il est impossible de distinguer l'hépatite B des hépatites provoquées par d'autres virus. C'est la raison pour laquelle la confirmation du diagnostic au laboratoire est indispensable.
Sérologiquement, l'infection à HBV est caractérisée par la présence de HBsAg et d'IgM dirigées contre l'antigène central HBc (IgM anti- HBc). Au cours de la phase initiale de l'infection caractérisée par l'intensité de la réplication, les patients sont également séropositifs pour l'antigène e du virus de l'hépatite B (HBeAg).
Les anticorps dirigés contre HBsAg (anticorps anti-HBs) apparaissent quelques semaines plus tard et sont suivis de la disparition de HBsAg. L'infection chronique est caractérisée par la persistance de HbsAg (>6 mois) (en présence ou non de HBeAg). La persistance de HbsAg est le principal marqueur de risque de l'apparition ultérieure d'une hépatite chronique et d'un cancer du foie. La présence de HbeAg indique que le sujet est hautement contagieux. Chaque année, 10% environ des cas chroniques deviennent HBeAg négatifs et élaborent des anticorps anti-HBe, attestant un passage à la phase de faible réplication. On estime à 1 % par an le pourcentage de cas chroniques non traités chez lesquels HBsAg disparaît.

Un traitement de longue durée associant l'interféron alfa 2-b et des analogues nucléosidiques modernes peut permettre de supprimer la réplication virale dans 40-50% des cas d'infection à HBV chronique.
C'est un traitement extrêmement coûteux et souvent compliqué par des effets secondaires graves, l'induction de HBV mutants et la fréquence élevée des rechutes.
Les IgG anti-HBsAg (anti-HBs) sont utilisées comme marqueurs de l'immunité, et les immunoglobulines de titre élevé en anti-HBs (HBIG) sont employées en sérothérapie, souvent en association avec le vaccin anti-hépatite B. Cependant, des études chez des vaccinés montrent que si le taux d'anticorps est faible ou indécelable plusieurs années après la vaccination, ils sont, après exposition, toujours protégés contre les manifestations symptomatiques et asymptomatiques du HBV. Après revaccination, on observe chez ces personnes une réponse anamnestique typique, attestant que la protection à long terme repose sur les lymphocytes T mémoire. La gravité de la maladie clinique comme l'élimination du virus sont corrélées à la réponse immunitaire de type cellulaire vis-à-vis de plusieurs protéines virales.
La tolérance immunitaire acquise à la naissance vis-à-vis d'antigènes viraux jouerait un rôle important dans la persistance néonatale du HBV, alors que les mécanismes immunitaires à l'origine de la chronicité de l'infection à HBV, moins fréquente chez l'enfant plus âgé et l'adulte, sont mal définis.

Pour la Santé publique

L'infection à HBV est ubiquitaire. On estime actuellement que plus de 2 milliards de personnes dans le monde ont été infectées. Parmi elles, 360 millions environ ont une infection chronique et sont exposées à un risque de forme grave de la maladie et de décès par cirrhose ou cancer du foie, des maladies que l'on estime responsables de 500 000-700 000 décès chaque année dans le monde.

L'homme est le seul réservoir de HBV. Le virus est fortement contagieux et se transmet par exposition percutanée ou permuqueuse au sang ou à d'autres liquides biologiques contaminés (sperme ou sécrétions vaginales). La transmission de la mère à l'enfant, ou d'un enfant à un autre, par les injections à risque, par les transfusions sanguines et par les contacts sexuels, sont des voies de transmission fréquentes. La durée moyenne de l'incubation est de 75 jours, avec des extrêmes de 30 et 180 jours. Le HBV peut être décelé dans le sérum dans les 30-60 jours qui suivent l'infection et persiste pendant une durée extrêmement variable.
Quand la prévalence de l'hépatite B est élevée (>8 % de la population est HBsAg-positive) il arrive qu'une fraction de la population qui peut atteindre 20%, soit infectée chroniquement. D'après les critères sérologiques, on observe une prévalence élevée de l'infection à HBV chronique dans certaines zones d'Afrique subsaharienne, en Asie du Sud-Est, dans les pays de la Méditerranée orientale, dans les îles du Pacifique sud et occidental, à l'intérieur du Bassin amazonien et dans certaines parties des Caraïbes.
La prévalence de l'hépatite chronique est modérée (>2-<8% de la population est HBsAg-positive) en Asie du Sud centrale et occidentale, en Europe orientale et méridionale, dans la Fédération de Russie et dans la plupart des pays d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud. En Australie, en Nouvelle-Zélande, en Europe septentrionale et occidentale ainsi qu'en Amérique du Nord, la prévalence de l'infection à HBV chronique est faible (<2% de la population est HBsAgpositive).

En secteur d'hyperendémie, le HBV se transmet très fréquemment de la mère à l'enfant à la naissance, ou de personne à personne pendant la petite enfance. Dans les pays où l'endémicité est faible, les voies les plus importantes d'infection par le HBV sont la transmission sexuelle et l'utilisation d'aiguilles contaminées, parmi les utilisateurs de drogues injectables notamment.
La transmission périnatale peut cependant représenter 15% des décès liés à HBV, même en secteur de faible endémicité.

Vaccins et vaccination anti-hépatite B

Il existe deux types de vaccin anti-hépatite B : les vaccins dérivés du plasma et les vaccins recombinants. Ces deux vaccins ne diffèrent ni par leur réactogénicité ni par leur efficacité ni par leur durée de protection. Leur thermostabilité est également comparable: tous deux doivent être transportés et conservés à 2-8 ºC; la congélation doit être évitée, car elle provoque la dissociation de l'antigène et de l'hydroxyde d'aluminium ajouté comme adjuvant. Ces deux vaccins supportent des températures allant jusqu'à 45 ºC pendant une semaine, et jusqu'à 37 ºC pendant un mois, sans modification de leur immunogénicité ni de leur réactogénicité. Ces deux types de vaccin anti hépatite B peuvent être utilisés l'un à la place de l'autre; dans le présent article, ils sont conjointement désignés par l'expression de vaccin anti-hépatite B.

Les vaccins dérivés du plasma sont préparés à partir de HbsAg purifié extrait du plasma de personnes atteintes d'infection à HBV chronique. Ces vaccins sont commercialisés depuis 1982.
Après purification poussée, les éventuelles particules infectieuses résiduelles sont éliminées par différents processus d'inactivation.
Le phosphate d'aluminium ou l'hydroxyde d'aluminium sont ajoutés aux vaccins comme adjuvant et dans les flacons multidoses. Le thiomersal est utilisé comme conservateur.
Les vaccins anti-hépatite B recombinants utilisent un HbsAg synthétisé par des levures ou des cellules de mammifères dans lesquelles un gène codant pour HBsAg (gènes HBsAg/pré-HBsAg) a été introduit au moyen de plasmides. Les cellules transformées sont cultivées dans des fermenteurs de grande dimension et le HbsAg exprimé s'auto-assemble pour constituer des particules sphériques immunogènes dans lesquelles l'antigène a fortement immunogène est exposé. Les particules recombinantes ne diffèrent des particules naturelles que par la glycosylation de HBsAg. Après une purification poussée pour éliminer les constituants des cellules hôtes, on ajoute de l'alun (et dans certaines préparations, du thiomersal).
Compte tenu des différences dans les processus de fabrication, la quantité de HBsAg par dose de vaccin qui suscite une réponse immunitaire protectrice varie avec les différents produits (de 2,5 à 40 µg par dose adulte). C'est la raison pour laquelle il n'existe pas d'étalon international d'activité vaccinale exprimé en µg de HbsAg par ml.
Le vaccin anti-hépatite B est présenté sous forme monovalente ou en association fixe avec d'autres vaccins, en particulier DTC (C entier ou acellulaire), Hib, hépatite A et VPI. La vaccination contre HBV à la naissance se fait uniquement avec le vaccin monovalent: les autres antigènes qui pourraient être associés à ce vaccin ne sont pas actuellement approuvés pour la vaccination à la naissance.

Immunogénicité et efficacité clinique

L'efficacité protectrice de la vaccination anti-hépatite B est directement liée à l'induction des anticorps anti-HBs. Un titre en anticorps >10 mUI par ml, 1 à 3 mois après l'administration de la dernière dose du schéma vaccinal de primovaccination, est considéré comme un marqueur fiable de protection immédiate et durable contre l'infection. L'efficacité clinique des vaccins anti hépatite B dans la prévention du cancer du foie chez les enfants plus âgés vaccinés pendant la première enfance a été démontrée.
Le schéma vaccinal complet suscite des titres d'anticorps protecteurs chez plus de 95% des nourrissons, des enfants et des adultes jeunes. Après 40 ans, la protection après primovaccination chute en dessous de 90%; à 60 ans, on obtient des titres d'anticorps protecteurs chez seulement 65-75% des vaccinés.
La durée de la protection est d'au moins 15 ans, et, d'après les arguments scientifiques dont on dispose actuellement, définitive. Certains prématurés dont le poids de naissance est faible (<2000 g) peuvent ne pas répondre correctement à la vaccination à la naissance. Cependant, à un mois, tous les prématurés, quel que soit leur poids de naissance initial ou leur âge gestationnel, devraient répondre de façon satisfaisante.
En cas d'affection immunodépressive, infection à VIH avancée, maladie du foie chronique, insuffisance rénale chronique, diabète, l'immunogénicité du vaccin est réduite.

Protocoles vaccinaux

Plusieurs solutions sont possibles pour introduire le vaccin anti-hépatite B dans les programmes nationaux de vaccination. Le choix du schéma vaccinal dépend de la situation épidémiologique locale et des caractéristiques des programmes. L'intervalle recommandé entre deux doses est au minimum de quatre semaines. L'augmentation de l'intervalle entre deux doses augmente le titre final en anticorps anti-HBs, mais pas le taux de séroconversion.

L'administration de plus de trois doses de vaccin n'est pas nécessaire, quel que soit le temps qui les sépare (> quatre semaines).
Les schémas de vaccination recommandés peuvent être séparés en deux grandes catégories: ceux qui comportent une vaccination à la naissance et les autres. Quand le schéma comporte une dose à la naissance, cette première dose est suivie d'une deuxième et d'une troisième dose lors de l'administration de la première et de la troisième injection de vaccin antidiphtérique-tétanique-coquelucheux (DTC).
On peut aussi utiliser un schéma en quatre injections quand la dose administrée à la naissance est suivie de trois autres doses ; celles-ci peuvent être données soit au moyen d'un vaccin monovalent, soit au moyen d'un vaccin associé (à DTC et/ou Hib) conformément aux schémas vaccinaux couramment utilisés pour ces vaccins.

On peut ainsi prévenir la plupart des infections transmises en période périnatale.
Certains pays ont choisi de ne pas recourir à la vaccination universelle mais de procéder à la recherche de l'HBsAg chez toutes les femmes enceintes et de vacciner les nouveau-nés dont la mère est HBsAg-positive. Une telle stratégie n'est habituellement pas applicable dans les pays en développement où la prévalence de la maladie est élevée, et pourrait bien ne pas être l'option la plus fiable et la plus commode, même dans les pays où la recherche de l'HbsAg pendant la grossesse est une pratique courante. Si la première injection n'est pas administrée à la naissance, le vaccin anti-hépatite B est en général donné en même temps que le DTC, soit sous forme monovalente, soit associé au DTC et/ou au vaccin anti-Hib.

Les pays qui choisissent la vaccination à la naissance doivent vacciner les nourrissons nés avant terme à la naissance, puis appliquer ensuite leur propre calendrier national de vaccination antihépatite B.
Cependant, si le poids de naissance est <2000 g, la dose de vaccin administrée à la naissance ne sera pas comptée dans la série de la primovaccination, et trois autres doses seront administrées.
Les immunodéprimés, enfants et adultes, peuvent également bénéficier de la vaccination. La réponse immunitaire peut cependant être plus faible et des injections de rappel éventuellement nécessaires.
Le taux d'anticorps anti HBs sera si possible contrôlé après vaccination des sujets immunodéprimés.

Posologie et administration

La dose recommandée varie avec le produit et l'âge du receveur. Dans la plupart des cas, le nourrisson et l'adolescent reçoivent la moitié de la dose adulte. Le vaccin est administré par injection intramusculaire dans la face antérolatérale de la cuisse (nourrissons et enfants <2 ans) ou dans le deltoïde (enfants plus âgés et adultes). L'administration dans la fesse n'est pas recommandée, cette voie ayant été associée à des taux d'anticorps protecteurs plus faibles et à des lésions du nerf sciatique.
La voie intradermique n'est pas recommandée, la réponse immunitaire étant moins fiable, en particulier chez l'enfant. Le vaccin antihépatite B ne modifie pas les réponses immunitaires vis-à-vis d'autres vaccins, et inversement. Plus spécialement, on peut administrer en toute sécurité la dose de vaccin anti-hépatite B à la naissance et le vaccin par le BCG (bacille de Calmette et Guérin); le BCG n'interfère pas avec la réponse au vaccin anti-hépatite B. Cependant, sauf s'il est présenté en associations fixes, le vaccin anti hépatite B et les autres vaccins administrés au cours de la même visite seront injectés en des points différents.

Contrôles sérologiques après vaccination.

Il n'est pas nécessaire de déterminer la réponse en anticorps après la vaccination systématique. Toutefois, lorsque c'est possible, il est utile de connaître la réponse à la vaccination dans certains groupes :

• personnes exposées professionnellement à un risque d'infection;
• nourrissons nés de mère HBsAg-positive;
• personnes immunodéprimées;
• partenaires sexuels de personnes HBsAg-positives.

Le contrôle des anticorps anti-HBs doit être fait avec une méthode qui permet de connaître le titre des anti-HBs, pour savoir si celui-ci est protecteur (>10 mUI par ml). Chez l'adulte, la sérologie sera pratiquée 1-2 mois après la fin de la primovaccination. Lorsque les ressources le permettent, la sérologie sera pratiquée chez les nourrissons nés de mère HBsAg-positive à l'âge de 8-15 mois, après la fin du schéma vaccinal. Les personnes n'ayant pas élaboré d'anticorps après le schéma de primovaccination seront adressées à un spécialiste.

Effets indésirables

Dans des études contrôlées contre placebo, à l'exception d'une douleur locale, les effets indésirables signalés tels que myalgie et fièvre passagère n'ont pas été plus fréquents dans le groupe vaccinés que dans le groupe placebo (<10% chez l'enfant, 30% chez l'adulte). Les réactions anaphylactiques graves sont très rares.
Rien n'indique dans les données disponibles une association causale entre le vaccin anti-hépatite B, d'une part, et d'autre part le syndrome de Guillain-Barré ou les affections démyélinisantes, y compris la sclérose en plaques. Il n'y a pas non plus de données épidémiologiques indiquant une association causale entre la vaccination contre l'hépatite B et le syndrome de fatigue chronique, l'arthrite, les troubles auto immuns, l'asthme, la mort subite du nourrisson ou le diabète.

Indications et contre-indications

La vaccination de tous les enfants et adolescents de moins de 18 ans non encore vaccinés est recommandée.
La vaccination contre l'hépatite B est également indiquée chez certains groupes très exposés au risque de contracter une infection à HBV, notamment les personnes ayant un comportement sexuel à haut risque, les partenaires et l'entourage des personnes HBsAg-positives, les utilisateurs de drogues intraveineuses, les personnes recevant fréquemment des transfusions de sang ou de produits sanguins, les personnes ayant reçu une greffe d'organe solide, les personnes ayant un risque professionnel d'infection à HBV, personnels de santé notamment, ainsi que les voyageurs dans les pays d'endémie à HBV.

Le vaccin anti-hépatite B est contre-indiqué en cas d'antécédents de réactions allergiques à l'un quelconque des constituants du vaccin.
Ni la grossesse ni l'allaitement ne sont des contre-indications à cette vaccination.

Immunisation passive contre l'hépatite B

Une immunité temporaire peut être obtenue au moyen d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) pour assurer la prophylaxie après exposition. Celle-ci peut être indiquée

• chez le nouveau-né dont la mère est HBsAg-positive,
• après exposition percutanée ou muqueuse au sang ou aux liquides organiques contaminés par le HBsAg,
• après exposition sexuelle avec une personne HbsAg positive et
• pour protéger les patients d'une infection à HBV récurrente après greffe de foie.

En règle générale, les HBIG seront utilisées en complément de la vaccination anti-hépatite B. Cependant, chez l'enfant né à terme, la protection contre une infection contractée en période périnatale apportée par une vaccination anti hépatite B immédiate (<24 heures) n'est pas beaucoup améliorée par les HBIG.

Position générale de l'OMS concernant les vaccins

Les vaccins destinés à des interventions de santé publique à grande échelle doivent :

• satisfaire aux normes de qualité de l'OMS; [1]
• être sans danger et efficaces contre la maladie en question dans toutes les populations cibles;
• s'ils sont destinés au nourrisson et au jeune enfant, être facilement adaptables au calendrier des programmes nationaux de vaccination de l'enfant;
• ne pas modifier considérablement la réponse immunitaire à d'autres vaccins administrés simultanément;
• être sous une forme pharmaceutique adaptée aux limites techniques habituelles, concernant par exemple la réfrigération et la conservation;
• avoir un prix approprié aux différents marchés.

Position de l'OMS concernant le vaccin anti-hépatite B

La vaccination universelle du nourrisson est de loin la mesure de prévention la plus efficace contre les pathologies dues au HBV et les programmes de vaccination anti-hépatite B bien menés devraient progressivement entraîner une diminution des hépatites chroniques, des cirrhoses du foie et des cancers du foie liés au HBV dans les zones d'endémie. Après la primovaccination, presque tous les enfants sont protégés, probablement à vie, sans avoir besoin de rappel. A l'heure actuelle, plus de 160 pays ont suivi la recommandation de l'OMS et introduit le vaccin anti-hépatite B dans leur programme national de vaccination du nourrisson.
Depuis quelques années, la diminution considérable du prix du vaccin anti hépatite B dans les pays en développement a facilité sa pénétration dans de nombreuses zones d'endémie. La rentabilité de la vaccination à grande échelle contre l'hépatite B est prouvée, à l'exception des pays où l'endémicité est très faible, dans lesquels les évaluations économiques ont donné des résultats contradictoires suivant le modèle utilisé. Les schémas de vaccination contre l'hépatite B sont très souples, et nombreuses sont les possibilités pour introduire le vaccin dans les programmes nationaux existants de vaccination sans avoir à rajouter des visites spécifiques. Le choix du schéma dépend de la situation épidémiologique locale et des caractéristiques des programmes.
Les stratégies nationales de prévention de la transmission périnatale du HBV tiendront compte de l'importance de cette transmission dans le poids global des hépatites B et de la faisabilité de la première injection de vaccin anti-hépatite B à la naissance.
Dans les pays où l'endémicité est élevée (prévalence de HbsAg >8%) le HBV se transmet essentiellement à la naissance, de la mère au nourrisson, ou d'un enfant à l'autre pendant la petite enfance (<5 ans). Dans une telle situation épidémiologique, on recommande les schémas vaccinaux comportant l'injection de la première dose de vaccin à la naissance. On évite ainsi dans plus de 90% des cas la transmission du HBV d'une mère HBsAg-positive à son nourrisson.
Le vaccin sera administré le plus tôt possible après la naissance (<24 heures).
La vaccination anti-hépatite B systématique du nourrisson doit également être prioritaire dans les pays où l'endémicité est faible ou intermédiaire (prévalence de HBsAg >2-<8%, ou <2%, respectivement); en effet, même dans une telle situation, une part importante des infections chroniques résultent de la transmission du HBV au jeune enfant. Si la recherche de HBsAg chez toutes les femmes enceintes et la vaccination à la naissance des seuls enfants dont la mère est HBsAg-positive paraît être une option quand la transmission du HBV est faible, cette stratégie n'est que partiellement efficace, les femmes ayant le plus haut risque d'infection étant souvent celles qui ne consultent pas les services de santé prénatale.
On estime que, dans la plupart des cas, la prévention des infections périnatales à HBV peut être réalisée grâce à l'une des deux méthodes suivantes: vaccination anti-hépatite B en trois doses, la première dose (vaccin monovalent) étant administrée à la naissance, et la deuxième et la troisième (vaccin monovalent ou associé) étant administrées en même temps que la première et la troisième dose de DTC; schéma de vaccination en quatre doses, une dose de vaccin monovalent étant administrée à la naissance, suivie de trois doses de vaccin monovalent ou associé, administrées en général avec les autres vaccins du PEV.

Cette dernière approche est peut-être plus coûteuse, mais est plus simple du point de vue du programme que le schéma vaccinal en trois doses, et elle n'entraîne pas d'insuffisance de l'immunité chez ceux qui n'ont pas accès à l'administration à la naissance.
En général, il est plus facile d'administrer le vaccin anti-hépatite B à la naissance quand celle-ci a lieu dans un centre de santé. Toutefois, le vaccin anti-hépatite B monovalent est présenté en seringue préremplie monodose, ce qui facilite l'administration par les agents de santé et les accoucheuses quand l'enfant naît à la maison.

Si la couverture chez l'enfant et le nourrisson augmente, le vaccin contre l'hépatite B est systématiquement sous-utilisé par les adultes à haut risque, y compris par les professionnels de santé; dans la plupart des cas ceci s'explique en partie par les primovaccinations peu souvent complètes et le manque de financement pour les vaccinations de l'adulte. Il semblerait que la vaccination systématique des adultes exposés à un risque élevé dans certains contextes tels que les prisons, dispensaires antivénériens, centres de traitement des toxicomanies et programmes d'échange d'aiguilles, puisse entraîner des économies.
La nécessité des vaccinations de rattrapage dans les classes d'âge plus âgées, adolescents et adultes notamment, est déterminée par le niveau initial de l'infection à HBV dans le pays et, en particulier, par l'importance relative qu'aurait la diminution des affections aiguës liées au HBV. Dans les pays de forte endémicité, la vaccination systématique à grande échelle des nourrissons diminue rapidement l'infection et la transmission du HBV.
La vaccination de rattrapage des enfants plus âgés et des adultes a alors relativement peu d'importance dans la mesure où la plupart d'entre eux ont déjà été infectés. Dans les pays où l'endémicité de l'hépatite B est faible ou intermédiaire, une part assez importante de la charge de morbidité est due aux affections aiguës liées au HBV et est attribuable à des infections contractées par des enfants plus âgés, des adolescents et des adultes. Dans une telle situation épidémiologique, le rattrapage ciblant les adolescents pourrait être considéré comme un complément de la vaccination systématique du nourrisson. D'autres groupes cibles éventuels de la vaccination de rattrapage pourraient être notamment les personnes à haut risque pour l'infection à HBV, personnels de santé susceptibles d'être exposés au sang ou aux produits sanguins, patients dialysés, personnes internées dans des prisons, utilisateurs de drogues injectables, contacts sexuels et entourage des personnes atteintes d'infection à HBV chronique et personnes ayant des partenaires sexuels multiples.
La vaccination de rattrapage ne sera envisagée que si la continuité du programme de vaccination des nourrissons peut être garantie.

Bibliographies

1. [1] Déclaration de politique générale : déclaration sur la qualité des vaccins. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1997 (WHO/VSQ/GEN/96.02 Rev. 1).

2. OMS, Relevé épidémiologique hebdomadaire no. 29, 2004, 79, 265-272 : 16 juillet 2004, 79e année.

3. OMS, Relevé épidémiologique hebdomadaire No 27, 2004, pp. 245-246

4. OMS, Relevé épidémiologique hebdomadaire No 25, 2004, pp. 229-234.

Fait à Kigali, ce 30 juillet 2004
par Dr TWAGIRUMUKIZA Marc
twamarc@yahoo.fr