Nécessité d’une prise en charge pharmacologique standardisée pour l’Hypertension en Afrique sub-saharienne

Depuis une vingtaine d'années les médecins ont souligné la fréquence et la gravité de l'hypertension artérielle (HTA) en Afrique Subsaharienne. Professeur, Edmond Bertrand () nous signale que la prévalence dans la population générale varie de 10 % à 15 % et même à 25 % en Afrique en Afrique du Sud : une personne sur quatre !!! (1 - 3). Dans ce dernier pays, chez les sujets Noirs de plus de 65 ans, le pourcentage d'hypertendus est de 66 % à 76 % respectivement chez l'homme et chez la femme (4). Dans sept statistiques hospitalières des années 1990-2000 (Côte d'Ivoire, Burkina Faso, Mali, Rwanda, Tchad, Zimbabwe, Cameroun) le pourcentage d'hypertendus parmi les malades cardiovasculaires varie de 13,3 % à 50 % (en moyenne 35 %). Ainsi l'hypertension est la cause de 5 % à 12 % de toutes les hospitalisations de l'adulte. Chez ces malades les décès sont dus essentiellement aux accidents vasculaires cérébraux, à l'insuffisance cardiaque et à l'insuffisance rénale, complications plus fréquentes chez les Africains que chez les Européens (à l'inverse de la maladie coronaire) (5, 6). Ces données épidémiologiques font apparaître clairement que l'HTA est en Afrique Noire un problème grave de santé publique dont l'importance va croissante. La mortalité résultante est d'autant plus sévère que la plupart des malades ne peuvent avoir accès, pour des raisons économiques, à des médicaments trop coûteux.

On parle d’hypertension artérielle quand les chiffres atteignent ou dépassent 140/90 (définition JNC7). Le chiffre le plus élevé, appelé pression systolique, est atteint lorsque le cœur se contracte. Entre les contractions, le cœur est au repos ; on obtient alors la pression diastolique, qui correspond au chiffre inférieur. Le danger de l’hypertension est qu’à la longue, la force trop importante exercée par le sang sur les vaisseaux entraîne des lésions. Celles-ci peuvent atteindre les artères et les organes internes délicats comme les reins, le cœur, le cerveau ou certaines parties de l’œil. Une tension trop élevée sollicite également le cœur à l’excès et peut l’endommager. Les maladies cardiovasculaires, qui sont souvent favorisées par l’hypertension, figurent parmi les principales causes de décès en Afrique. Dans la très large majorité des cas (95 %), l’origine d’une tension trop élevée reste inconnue. Par contre, une multitude de facteurs sont susceptibles de la favoriser. L’âge : en vieillissant, les artères perdent de leur souplesse d’où une augmentation du chiffre supérieur de la tension. L’hérédité : le fait d’avoir des parents hypertendus augmente le risque pour soi-même. De même, les populations noires sont plus souvent hypertendues que les autres. Le surpoids ou l’obésité, la sédentarité, une alimentation trop salée, des excitants comme l’alcool, le tabac, la noix de cola ou la réglisse facilitent le développement d’une hypertension ou l’entretiennent quand elle existe.

Un « tueur silencieux »

Le plus souvent, l’hypertension ne provoque aucun symptôme, ce qui lui vaut l’appellation de « tueur silencieux ». Le seul moyen de savoir si on est hypertendu consiste à faire mesurer sa pression artérielle régulièrement, une fois par an. Si l’on diagnostique une tension trop élevée, des mesures d’hygiène et de diététique peuvent suffire à retrouver des chiffres tensionnels normaux. Ainsi, il a été démontré que la réduction de la consommation de sel (cubes de bouillon, poisson séché, conserves...) et, en cas de surpoids, une perte de 5 % à 10 % de son poids et une activité physique régulière (3 x 30 minutes par semaine) pouvaient suffire à contrôler une hypertension légère.
Dans les autres cas, un traitement médicamenteux toujours associé à des mesures diététiques devra être suivi. L’observance du traitement est souvent faible, à en croire une très récente étude de l’OMS qui relève qu’en Gambie par exemple, seuls 27 % des hypertendus suivent bien le traitement prescrit. Deux raisons à cela : la difficulté d’admettre la nécessité de se traiter toute la vie en l’absence de symptômes évidents et le coût de certains médicaments. Actuellement, on estime qu’à peine 20 % des hypertendus vivant en Afrique subsaharienne sont traités alors même que la maladie connaît une progression régulière.

Au Rwanda : peu de données

Actuellement au Rwanda peu d’études ont été réalisé dans le domaine cardiovasculaire en général, et hypertension en particulier (7), et le pays n'a aucune protocole de traitement de l’hypertension standardisé pour des professionnels de santé. Cette situation rend difficile la prise en charge de la maladie parce que la plupart de médicaments conseillées par l’OMS en tant que médicaments essentiels pour le traitement de l'hypertension (telle que Hydrochlorothiazide, Amlodipine et Enapril) n'ont pas été repris sur la liste nationale des médicaments essentiels, et ils sont toujours non accessibles à la majeure partie de population rwandaise.

Données thérapeutiques

Traitement non médicamenteux : Il faut dire d'abord l'intérêt qui a été démontré d'une restriction sodée. Une supplémentation alimentaire en calcium, potassium et magnésium (laitages, fruits et légumes) est probablement utile. Une activité physique régulière peut contribuer à réduire les chiffres tensionnels. L'ensemble de ces mesures, et notamment la restriction sodée, suffit quelquefois à contrôler les hypertensions légères. Le plus souvent elles permettent de réduire les apports médicamenteux qui sont nécessaires (8, 9).

La place des diurétiques : Les données physiopathologiques permettent d'envisager l'intérêt des diurétiques dans les populations d'Afrique Subsaharienne. De nombreux travaux ont étudié les réponses des populations Noires, Africains - Américains ou Africains Subsahariens. Les résultats sont convergents et exprimés notamment dans 4 études (10 - 13). Les données publiées font apparaître clairement que les médicaments les plus efficaces sont les diurétiques et les antagonistes calciques alors que les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont moins efficaces.
Une méta-analyse de travaux faits de 1980 à 1995 confirme les diurétiques comme médicament de première ligne (13). Cette option est renforcée par l'étude du Département des Vétérans US montrant que l'hydrochlorothiazide (comme le captopril et l'atenolol) entraîne une réduction de la masse ventriculaire gauche dont l'augmentation est un facteur pronostique défavorable (14).
Les diurétiques apparaissent donc clairement comme des médicaments de choix dans le traitement de l'hypertension en général, mais plus particulièrement dans les populations d'origine subsaharienne. Il faut souligner que les doses actuellement préconisées (12,5 à 25 mg/j pour l'hydrochlorothiazide de référence) sont très inférieures aux doses antérieurement utilisées. A ces doses les effets secondaires sont peu importants ; par précaution un apport potassique doit être conseillé de préférence sous forme alimentaire. Il faut souligner aussi le faible prix de vente des diurétiques, ce qui est un avantage essentiel pour les populations africaines (« cost of drugs is the most important determinant of compliance ») (12). On peut dire avec MOSER (15) que les diurétiques sont efficaces et « améliorent la qualité de vie au moins autant que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes calciques, les bêta - ou alpha - bloquants ». Il n'est donc pas étonnant que les diurétiques aient été considérés comme traitement de première intention par le 7° Joint National Commitee Americain (2003) et comme une des meilleures classes thérapeutiques par le Guideline de l'OMS - Société Internationale l'Hypertension (1999).

La place des inhibiteurs calciques : Les inhibiteurs calciques ou antagonistes du calcium sont des médicaments qui permettent d'inhiber le transfert membranaire du calcium dans les cellules musculaires cardiaques et les cellules musculaires vasculaires. Ils diminuent les résistances périphériques vasculaires et la consommation en oxygène du myocarde. Leurs indications sont multiples, elles comprennent : hypertension artérielle, angor et crises de tachycardie jonctionnelle paroxystique ou leur traitement préventif.

C’est une classe hétérogène tant au plan chimique que pharmacologique et donc thérapeutique.
On distingue 4 familles chimiques :

• Les dihydropyridines où on distingue les 1ère et 2ème génération à tropisme vasculaire dominant ( vasodilatateur) et donc flush, oedème et tachycardie réflexe (nifédipine, nicardipine,..)
• Les phenylalkylamines ( un seul représentant le vérapamil)
• Les benzothiazépines (diltiazem)
• Les tétralines (mibéfradil)

Ils sont généralement neutres sur le plan biologique. Certains d'entre eux, bradycardisants (cf infra) sont dépresseur du noeud sinusal et de la conduction auriculo-ventriculaire.
Les antagonistes calciques font partie des traitements de 3ème intention de l'hypertension artérielle essentielle. Ce sont surtout les formes actives en une prise sur 24 heures donc les formes à libération prolongées qui sont utilisées dans l'indication concernant l'hypertension artérielle. Plusieurs études récentes (NORDIL et INSIGHT) ont démontré que les antagonistes du calcium pouvaient réduire la fréquence des complications de l'hypertension artérielle, notamment diminuer les chiffres de mortalité globale.
Il existerait une différence non significative entre la classe des benzothiazépines et des phénylalkylamines par rapport aux dihydropyridines en ce qui concerne la mortalité de ces patients hypertendus( faisant donc préférer le diltiazem et le vérapamil par rapport aux dihydropyridines). L'introduction du traitement ne nécessite aucune précaution particulière avec les médicaments de la classe des dihydropyridines par contre pour le vérapamil et le diltiazem, il convient de s'assurer de l'absence de troubles de la conduction grâce à l'électrocardiogramme.
Tous les antagonismes du calcium administrés per os à l'exception bien sur du bépridil, ont l'autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l'hypertension artérielle pour une ou plusieurs des formes commercialisées par molécules. Enfin, il existe un traitement des poussées hypertensives sévères grâce à la nicardipine (LOXEN injectable) permettant lors de poussées d'hypertension artérielle malignes de faire appel à cette molécule pour la baisse des chiffres tensionnels en urgence.

La réserpine et association contenant la Réserpine

Employée depuis 1950 dans le traitement de l'hypertension, la réserpine avait fait la preuve de son efficacité et constituait le traitement de référence lorsque sont apparus les bêta-bloquants. Cependant les doses utilisées étaient alors très élevées (jusqu'à 0,500 mg voire 1 mg par jour). Il en résultait des conséquences gênantes (somnolence) ou fâcheuses (troubles digestifs et même dépression). Les doses actuellement préconisées sont très inférieures (0,050 mg/j ou 0,100 mg/j). Elles n'ont pas les inconvénients précités. On peut donc prescrire la réserpine chez la plupart des malades, à l'exception des états dépressifs sévères et des ulcères gastro-duodénaux en évolution. L'intérêt et l'efficacité de ces faibles doses ont été démontrés dès 1982 par un travail de l'Administration des Vétérans (16). L'action de la réserpine s'exerce par déplétion périphérique des stocks de catécholamines. Cet effet vasodilatateur s'accompagne de bradycardie. Le Joint National Commitee US (1997) avait considéré que « la réserpine a un effet thérapeutique particulièrement prolongé et la tolérance est meilleure aux faibles doses». Dans le livre Européen « Cardiology » (1999) les auteurs rappellent que la réserpine était inclue dans les essais contrôlés montrant que le traitement antihypertenseur diminuait le risque d'accident vasculaire cérébral et le risque cardiovasculaire. Pour les auteurs « une seule prise quotidienne (de réserpine) est efficace. Son efficacité et son faible coût suggèrent que le rôle de la réserpine doit être reconsidéré » (17). En dehors de études faites jusque – là sur l’association Diurétique – reserpine, largement commenté par Professeur Edmond Bertrand (18-23) , des études comparatives, y compris en Europe, avec des médicaments plus récents et plus chers seraient, à mon sens, intéressantes.

Conclusion

On peut affirmer clairement que l'hypertension artérielle est un problème de santé publique grave en Afrique en raison de la fréquence actuelle et croissante de l'affection et en raison de sa gravité évolutive. Depuis son rapport 1998 sur la santé dans le Monde, l'OMS a reconnu que les maladies cardiovasculaires et l'hypertension artérielle sont devenus « un problème de santé publique majeur dans les pays en développement ».
Les particularités physiopathologiques observées chez les Africains et les expériences thérapeutiques permettent d'accorder aux diurétiques une place de choix dans le traitement de première ligne de l'hypertension.

Références

1. AKINKUGBE OO. World epidemiology of hypertension in Blacks.
In Hall WD, Saunders E. Shulman NP eds : Hypertension in Blacks. Year Book Med Chicago 1985 : 3-16;

2. BERTRAND E, ODI ASSAMOI M.L’hypertension artérielle, problème grave de Santé publique en Afrique Noire. Sem. Hôp. Paris 1985, 61 : 1061-4.

3. SEEDAT YK. Race, environment and blood pressure, the South African experience.
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4. CHARLTON KE, FOURIE JM, STEYN K, LOMBARD CJ. Prevalence of hypertension among the elderly coloured population of the Cape Peninsula. South Afr Med J 1997, 87 (supplem 2) : G 75 - G 80.

5. WALKER RW, Mc LARTY DG, KITANGE HM et al. Stroke mortality in urban and rural Tanzania. Lancet 2000, 355 : 1684-87.

6. BERTRAND E. Hypertension des populations originaires d’Afrique Noire.
Ed PRADEL. INITIATIVE SANTE 1995.

7. M. Twagirumukiza, F. Ngabonziza, A. Helber, E. Gasakure . Aspect of Arterial Hypertension in adult at University Hospital of Butare. : A prospective study about 144 cases. Méd. d’Afrique Noire, Tome 50, april 2003. [abstract]

8. BEARD TC, COOKE MM, GRAY WR, BARGE R. Randomized controlled trial of a non added sodium diet for mild hypertension. Lancet 1982, 455-8.

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Fait à Gand, ce 15 septembre 2005.
Dr Marc TWAGIRUMUKIZA
twamarc@yahoo.fr