Antirétroviraux dans la Prophylaxie de Transmission de la mère à l'Enfant ou PTME

Au Rwanda, il est recommandé de réaliser la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant ou PTME.

Les critères d'inclusion de la femme enceinte séropositive doivent être :

• la séropositivité confirmée et annoncée à la femme (rôle du counselling)
• Un suivi obstétrical documenté médicalement
• l'acceptation de la femme séropositive à pratiquer la PTME

Un bilan paraclinique doit être réalisé par la femme séropositive avant le début du traitement prophylactique : c'est le bilan prénatal classique :

• Hémogramme complet
• Créatininémie ou urée, glycémie, transaminasémies
• Sérologies : hépatite B, syphilis, rubéole, toxoplasmose

Avant l'accouchement, la seule stratégie d'intervention recommandée est la Névirapine à raison d'un comprimé de 200 mg à la mère pendant le travail, puis une dose unique de 2 mg/kg au nouveau-né 48 à 72 h après la naissance.
Le choix de cette stratégie est justifiée pour sa bonne tolérance, son coût abordable voire sa gratuité et surtout sa facilité d'administration dans la mesure où la majorité des femmes est vue tardivement au moment de l'accouchement. La PTME pose le problème du traitement de la mère séropositive. Ainsi, il impose d'évaluer les critères cliniques et immunologiques de mise sous traitement antirétroviral. En général, le traitement antirétroviral de la mère est celui d'un adulte. Mais, l'Efavirenz et le Hivid sont contre-indiqués à cause de leur foeto-toxicité documentée. Par ailleurs, le manque de recul sur la toxicité des autres molécules, impose de différer autant que possible le traitement antirétroviral jusqu'au deuxième trimestre de grossesse. Mais, si ce traitement ne peut pas être différé (déficit immunitaire profond), il convient de traiter la mère avec des régimes sans Efavirenz ni DDC, mais traiter avec des régimes à base de Névirapine ou de zidovudine, seules molécules aux résultats documentés dans les pays africains. Leur association dans une trithérapie est possible (AZT + 3TC + IDV).

Après l'accouchement :

• Les femmes séropositives doivent faire l'objet d'une évaluation clinique et biologique (CD4, hémogramme, créatinémie, glycémie, transaminases) un mois après l'accouchement. Si pas de traitement ARV, refaire le CD4 dans 3-6 mois. Celles qui répondent aux critères de traitement, seront adressées à un centre agréé pour bénéficier d'une trithérapie si possible. Celles qui ont débuté le traitement antirétroviral au cours de la grossesse le poursuivront.
• Les nouveau-nés bénéficieront d'un bain à la chlorhexidine dès la naissance. Puis, ils recevront la névirapine suspension à raison de 2 mg/kg en dose unique dans les 48 à 72 premières heures de vie. Ils doivent être pris en charge par le pédiatre ou un autre médecin en vue d'une évaluation clinique et biologique.
• L'alimentation de l'enfant pose le problème de l'allaitement maternel. Au Rwanda, l'allaitement artificiel est recommandé. Mais, en pratique, en raison des contraintes de l'allaitement artificiel (accès, coût, stérilisation et conservation des biberons) mais également de la qualité nutritionnelle du lait maternel, on admet que l'un ou l'autre mode d'allaitement soit pratiqué en fonction de la situation socio-économique de chaque femme séropositive. Toutefois, l'allaitement mixte est déconseillé.

Antirétroviraux en Prophylaxie Post-exposition

L'accident avec exposition au sang ou AES se définit par un contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang, lors d'une piqûre avec une aiguille, une coupure avec un objet tranchant ou par contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau lésée ou une muqueuse.

Au Rwanda, en milieu de soins, tout AES lors d'un geste professionnel doit imposer une prophylaxie post-exposition ou PPE. Celle-ci comprend :

• Des gestes immédiats à réaliser le même jour et au lieu du travail :
  • Rincer à l'eau propre pendant 5 mn en cas de projection sur les muqueuses
  • Nettoyer la plaie à l'eau savonneuse, puis désinfecter pendant au moins 5 mn (Dakin ou eau de Javel diluée, ou alcool ou bétadine), puis rincer à l'eau propre.
• La prophylaxie antirétrovirale à proposer dans les 4 h et avant 48 heures qui suivent la survenue de l'accident.
  Au Rwanda, il est recommandé :
  • la trithérapie, 2 INRT + 1 IP, notamment l'association : Combivir (1 cp 2 fois/jour) + Crixivan (800 mg 3 fois par jour). L'alternative est Combivir + Efavirenz (600 mg/j). La durée de traitement est de 1 mois.
  • La bithérapie peut être utilisée également dans certaines conditions :
    • AZT + 3TC
    • 3TC + d 4T
    • d 4T+ ddI

  La prophylaxie antirétrovirale doit être rapidement établie par le médecin référent (un médecin de l'hôpital formé à cette tâche) si les trois conditions suivantes sont satisfaites à la fois :

  • Sujet source VIH positif, ou suspect cliniquement, ou inaccessible ou refusant le test sérologique, sous traitement antirétroviral ou non ;
  • Accident réel au lieu du travail : piqûres, coupures, éclaboussures
  • Délai < 48 heures entre le moment de survenue de l'accident et le moment de la consultation chez le médecin référent

  La chimioprophylaxie devra être arrêtée si la sérologie VIH du sujet-source est négative.

• Conduite à tenir ultérieure : elle comprend
  • La déclaration de l'accident dans les 24 heures (Direction, Médecine au Travail
  • Le suivi de l'accidenté avec :
    • Des recommandations pour usage de préservatif, le respect de la posologie, de la durée du traitement, la tolérance des médicaments et l'observance
    • La sérologie VIH dans les 8 jours après l'accident et la sérologie des virus B et C chez l'accidenté et le patient-source.
      Si, 1ère sérologie VIH négative chez le soignant accidenté, faire un contrôle à 3 mois puis à 6 mois
  • La délivrance d'un certificat médical final au 6ème mois du suivi. Le suivi biologique devra être arrêté si la sérologie VIH du patient-source négative.

NB : En cas de viol sexuel, la même démarche doit être adoptée.

Services référents actuels :

• CHU/CHK : Service de Médecine interne
• HRF : Service de Médecine interne
• CHU/HUB : Service de Médecine interne
• KMH
• Clinique de référence au sein du TRAC