Objectif

Un traitement antirétroviral chez les sujets VIH positifs doit rendre leur charge virale indétectable, c'est à dire la rendre la plus basse possible. Cette action aboutit à la restauration immunitaire traduite par l'augmentation du nombre des CD4 et la reprise des fonctions de ces CD4.

Il s'ensuit les conséquences cliniques suivantes : l'amélioration de la qualité de vie, l'accroissement de la durée de survie, la diminution du nombre d'hospitalisations et de décès des patients du fait de la réduction significative de la fréquence des infections opportunistes.

Régimes

A l'heure actuelle, les moyens disponibles permettent de réaliser quatre différent types d'associations dont les avantages et inconvénients sont exposés dans le tableau suivant :

Au Rwanda, les schémas thérapeutiques doivent être des trithérapies. Mais celles-ci ne doivent pas contenir les associations suivantes : AZT+D4T et 3TC+DDC pour antagonisme ; D4T+DDC et DDI+DDC pour majoration de toxicité.

Tableau 6 : Possibilités de combinaisons antirétrovirales en 1ère ligne au Rwanda Mise à jour
2 INRTI	1INNRTI
Stavudine + Lamivudine	Efavirenz
Stavudine + Didanosine	Nevirapine
Zidovudine + Lamivudine
Zidovudine + Didanosine
Didanosine + Lamivudine

Tableau 7 : Possibilités de combinaisons antirétrovirales en 2ème ligne au Rwanda
2 INRTI	IP/Ritonavir
Stavudine + Lamivudine	Indinavir/Ritonavir
Stavudine + Didanosine	Lopinavir/Ritonavir
Zidovudine + Lamivudine	Nelfinavir
Zidovudine + Didanosine	SQV/r
Didanosine + Lamivudine

Profil du patient à traiter

3.1. Critères cliniques et biologiques

Au Rwanda, depuis 1999, la décision de mise sous traitement s'est appuyée sur des critères cliniques et biologiques universellement recommandés. Mais l'évolution des connaissances dans le traitement de l'infection à VIH ces dernières années, les contraintes sociales et le coût élevé du traitement ont amené le Ministère de la Santé et les experts nationaux, à admettre que le traitement soit recommandé chez :

• Tout patient (adulte, enfant), symptomatique appartenant au stade 4 (OMS, 1990).
  Sans tenir compte du nombre de CD4.
• Tout patient symptomatique appartenant au stade 3 avec quelques signes de gravité (candidose oesophagienne, zona, herpès, tuberculose etc), qui a un nombre de CD4 < 350/mm³.
• Tout patient (adulte, enfant), asymptomatique appartenant aux stades 1 et/ou 2 (OMS, 1990) avec un nombre de CD4 = 200 /mm³.
• Les patients qui les CD4> 350 mm³ et/ou appartenant au stade 2, 3, 4, recevront du Cotrimoxazole avec un suivi clinique.

Il est important de noter que, en général au Rwanda, seul le comptage des CD4 est recommandé comme critère biologique de mise sous traitement antirétroviral. La charge virale est nécessaire mais est utile mais elle n'est indispensable.

Toutefois, les critères socio-économiques sont déterminants et constituent les critères de discrimination positive et non les critères d'exclusion puisque la participation financière des patients aux coûts mensuels de leurs traitements est obligatoire chez tous patient sans certificat d' indigence. Ainsi, il est recommandé aux praticiens de privilégier les trithérapies à coûts moins élevés, avec une efficacité prouvée et donc plus accessibles aux patients.

3.2. Critères socio-économiques

• Accepter la contribution financière en l'absence du certificat d'indigence.
• Avoir révélé son statut sérologique à un membre de la famille ou un proche.
• Accepter une visite à domicile du personnel par le personnel de soins.
• Accepter la médication de longue durée.
• Avoir une personne proche pour le suivi d'adherence.
• Avoir un domicile fixe sur le territoire rwandais. (au moins six mois dans la zone de rayonnement)
• Engagement pour des rélations sexuelles protégées.
• Ne pas avoir des antirétroviraux via un autre programme.

3.3. Critères d'adhérence

• Avoir un bon état mental. (Bon niveau de comprehension d'un suivi régulier)
• Etre/desire être soutenu par l' environnement (Les pairs, associations...)
• Avoir démontré une bonne adhésion aux medicaments. (Prophylaixie au Cotrimoxazole, au Fluconazole)

4. Modalités de traitements

Au Rwanda, désormais, seul le comptage des lymphocytes CD4 est reconnu comme critère biologique de mise sous traitement.

Les schémas thérapeutiques doivent désormais s'insérer dans le cadre d'une stratégie de première et deuxième lignes.

Leur utilisation efficiente exige donc la formation préalable des prescripteurs. C'est pourquoi, en attendant que d'autres structures sanitaires soient autorisées on ne peut concevoir la prescription du traitement antirétroviral qu'au niveau des hôpitaux agréés, qui sont pour le moment :

• CHU/CHK - Centre Hospitalier Universitaire de Kigali
• KMH, Hôpital Militaire de Kanombe
• HRF - Hôpital Roi Fayçal de Kigali
• Clinique de référence/TRAC
• Hôpital universitaire de Butare CHU/HUB

Pour le moment, les autres formations sanitaires où exercent des médecins formés, doivent faire une demande auprès du ministère de la santé/TRAC pour initier le traitement et assurer le suivi clinique des patients déjà mis sous traitement antirétroviral dans les centres agréés.
Ce personnel peut assurer l'accompagnement, le soutien psychosocial, la surveillance des effets indésirables des médicaments et des conseils pour optimiser l'observance des patients.

Pour devenir centre agréé, l'agrément doit être accordé par le Ministère de la Santé, selon les conditions suivantes :

• Médecins prescripteurs formés, de même que les autres membres de l'équipe médicale (biologistes, infirmiers, gestionnaires en pharmacie, assistants sociaux ou conseillers en VIH/SIDA) selon les Directives Nationales.
• Activités cliniques de prise en charge des infections opportunistes.
• Capacités de gestion des antirétroviraux : gestionnaire en pharmacie, outil informatique, conditions de conservation des ARV, rapports de consommaton.
• Outils de suivi biologique (CD4, hématologie, biochimie).
• Accord de collaboration avec le TRAC et la CAMERWA.

5. Régimes thérapeutiques

Le choix des régimes thérapeutiques que l'on peut proposer en première et deuxième intention, doit se faire en prenant en compte leur coût, leur maniabilité, leur disponibilité, le nombre de prises, leur tolérance, leur possible d' utilisation chez les femmes enceintes, les patients sous antituberculeux et les enfants (cf algorithmes ARV). Ainsi, il est recommandé :

En première intention, la prescription d'un régime thérapeutique associant :

• 2 INRT + 1 INNRT chez le patient VIH-1, naïf de tout traitement antirétroviral, non tuberculeux.
• Chez l'enfant, il faut adapter les posologies selon l'âge et la forme galénique du médicament (cf annexe).
• S'il s'agit d'un patient VIH-2 ou VIH-1, Groupe 0, l'EFV est inefficace. Le régime thérapeutique préconisé en première intention est l'association 3 INRT : AZT + 3TC + ABC (Abacavir).

En deuxième ligne, justifiée par un échec :

• L'échec est défini par la survenue d'événements cliniques classant SIDA, avec un échec à diminuer la charge virale de 10 fois si disponible, la chute significative du taux ou du pourcentage des CD4 sur 2 examens proches.
• En tenant rigoureusement compte des molécules prescrites en première ligne, il convient de prescrire un schéma associant :
  • 2 nouveaux INRT + 1 IP bousté ou non
  • 2 nouveaux INRT + EFV/NVP si le régime de première ligne associait 3 INRT
  • 2 nouveaux INRT + 1 nouvel IP* voire 2 nouveaux INRT + 1 nouveau IP/r (LPV/RTV ou SQV/RTV) ou si le régime de ligne associait 2 INRT + 1 IDV : (Tableau 9)

La combinaison boostée présente une efficacité importante du fait que le ritonavir (booster) augmente les concentrations des autres antiprotéases de 100 à 480 % (AUC)

• Réduction des doses du ritonavir : 100 mg x 2 parfois 200 mg x 2 fois par jour.
• Suppression d'une prise ou réduction de la posologie de l'autre antiprotéase : tel que saquinavir 400 mg x 3 ou 600 mg x 2 au lieu de 600 mg x 3 fois / jour.
• Indifférence des prises de l'association par rapport aux heures des repas.

Ces combinaisons sont capables de réduire la charge virale dans le plasma et le LCR de 1.9 à 2 log10 copies/ml.
Mise à jour :

• Le traitement de sauvetage pourrait reposer sur le schéma 2 INRT + 2 IP (donner des régimes booster ou des gigathérapie dans un centre de référence).
• En général, à ce stade, se pose le problème de la recherche des résistances génotypiques, ce qui n'est pas encore techniquement possible au Laboratoire de référence de Kigali ; avec l' appui d'autres partenaires le TRAC doit réaliser les tests de recherche de résistance dans les echecs thérapeutiques de 2 ligne.

6. Traitement antirétroviral et tuberculose

Si le patient est sous traitement ou doit commencer les antituberculeux contenant la rifampicine, le même schéma peut être prescrit mais il faut prendre en compte le nombre des CD4 et l' état clinique du patient, accroître les doses d'efavirenz à 800 mg en 1 prise au lieu de 600 mg. Le schéma 3 INRT pourrait être proposé en particulier AZT/3TC/ABV (Trizivir) ou Combivir + ABV si Abacavir disponible.

7. Traitement antirétroviral et grossesse

Les recommandations applicables au traitement antirétroviral chez la femme infectée par le VIH reposent sur le principe selon lequel les traitements ayant un intéret reconnu chez la femme ne doivent pas etre différés chez la femme enceinte, sauf si les risques d' effets secondaires pour la mère, le foeutus ou le nourrisson dépassent le bénéfice attendu chez cette femme.

8. Suivi clinique et biologique du patient

Vu le coût des examens qui encadrent la prescription des antirétroviraux, il faut proposer aux patients, un paquet clinique et biologique minimal financièrement accessible. Ainsi, à l'initiation du traitement (M0) :

• Un examen clinique complet doit être fait, pour mentionner l'existence ou non d'infections opportunistes, le poids corporel, le score de Karnofsky et la taille surtout pour les enfants.
• Le bilan complémentaire recommandé comporte une radiographie pulmonaire, le comptage des CD4 (exprimé en pourcentage chez l'enfant), l'hémogramme, la créatininémie, la glycémie, les transaminasémies et l'amylasémie si orientation clinique. La charge virale est utile mais chère et non indispensable.
• Un mois après le début du traitement (M1), puis trois mois après (M4), ensuite tous les 3 mois le patient subira uniquement un examen clinique complet. Le bilan biologique systématique n'est pas jugé nécessaire à M4 mais pourrait être fait à la demande en fonction du contexte clinique.
• Dans le cas d' utilisation d'un schéma thérapeutique incluant la zidovudine, et compte tenu de valeurs d'hémoglobine parfois limite dans la population malade la la numération formule sanguine peut-être réalisée selon le calendrier suivant : SA2, SA6 M3. Apartir de ce niveau le rythme des examens est normalisé par rapport à d' autres schémas.
• Tous les 6 mois (M6, M12, M18) après l'initiation du traitement, le patient fera un bilan clinique complet et un bilan biologique comprenant le taux d'hémoglobine, la créatininémie, l'amylasémie, les transaminases et le comptage des CD4.
  • Si le nombre de CD4 obtenu à ces étapes est inférieur à celui obtenu au précédent comptage (par exemple : si le contrôle se fait à M6, le précédent comptage aura été fait à M0), on réalisera si possible une charge virale (sauf chez le sujet VIH-2) afin d'apprécier la réponse virologique au traitement.
  • Si le nombre de CD4 est identique à celui obtenu au comptage précédent ou supérieur à celui-ci, la charge virale ne sera pas réalisée.
• A toutes les visites médicales effectuées par le patient, le prescripteur et le dispensateur doivent toujours et impérativement surveiller l'observance au traitement et de remplir avec rigueur les fiches de suivi. On rappelle qu'une observance optimale est essentielle à l'efficacité du traitement ARV.
• La question de l'adhésion et de l'observance au traitement revêt d'une importance capitale. Il faut la percevoir comme une corresponsabilité et non comme un phénomène relevant uniquement de la volonté des patients. Ainsi, elle doit concerner à la fois :
  • le patient lui-même qui doit être informé sur l'importance de l'observance (une observance de plus de 95 % = succès du traitement) et les effets indésirables.
  • le médecin et l'ensemble de l'équipe médicale pour renforcer le message sur l'observance par des conseils, l'écoute et l'accompagnement constant.
  • Le recours aux schémas simplifiés et plus maniables permettant la diminution du nombre de prises, de la fréquence des effets indésirables, la simplification des prises par rapport aux repas et la diminution des interactions médicamenteuses.

(+/-) La mesure de la charge virale peut ne pas être demandée.

 

Une fois le traitement antirétroviral institué, il est utile d'établir une surveillance régulière, d'abord chaque semaine pendant 8 semaines, chaque 15 jours après le début du traitement pendant 4 Semaines puis chaque mois pour évaluer à la fois :

• L'observance du traitement en demandant au patient combien de fois il n'aurait pas pu prendre ses médicaments au cours de la dernière semaine voire sur le dernier mois.
• La tolérance, en interrogeant le patient quant aux effets secondaires imputables aux antirétroviraux (nausées, vomissements, diarrhée, crampes, rash, prurit, céphalées, cauchemars, vertiges et troubles de sommeil).
• L'efficacité du traitement sur les éléments cliniques (poids corporel, indice de Karnofsky, survenue d'infections opportunistes classant SIDA ou décès) et sur le taux de CD4.

9. Principales raisons de changement du traitement antirétroviral

9.1. Toxicité ou intolérance malgré l'efficacité
En maintenant les posologies initiales des autres molécules de l'association, on remplace le médicament fortement mise en cause par un autre mieux toléré. Sinon, une nouvelle association peut être mise en place.

9.2. Coût élevé des molécules
Les associations recommandées étant vendues à des prix différents, il faut initialement proposer au patient l'association efficace qu'il peut acheter. Mais, si le problème de coût perturbe l'observance (arrêts fréquents), il convient d'arrêter le traitement en cours. Dès que le patient est en mesure de faire face au prix, on prescrit une autre combinaison moins onéreuse mais qui doit rester aussi efficace que la première. Sinon, vouloir réduire le coût en diminuant le nombre de prises journalières, est une pratique génératrice de résistances.

9.3. Mauvaise adhésion/observance
Une telle situation impose la réévaluation de la situation et une rediscussion centrée sur l'importance de l'observance avec le patient par rapport à son mode de vie, ses habitudes alimentaires, ses voyages, ses activités et son entourage familial, scolaire ou professionnel. L'usage des schémas en une ou deux prises peut aider à améliorer l'observance.

9.4. Réponse non optimale (échec) avec une charge virale devenue basse puis augmentant progressivement.
Il faut d'abord analyser les conditions d'observance et éviter de modifier le traitement si : CV < 4 log, CD4 augmentés et absence de manifestations cliniques. Mais si l'échec est confirmé et s'il ne relève pas de l'inobservance du patient, il faut réajuster le traitement en optant pour une nouvelle combinaison.

9.5. Recherche d'un effet antiviral optimal en passant d'une trithérapie (moyennement efficace après 24 semaines) à une autre trithérapie incluant selon les cas un IP ou un INNRT).

9.6. Interruption thérapeutique programmée et switch de IP par INNRT
Pour faire échapper provisoirement à certains patients (CD4 augmentés, charge virale indétectable, restauration immunitaire) aux contraintes et aux effets secondaires du traitement. Cette attitude est en cours d'évaluation et ne saurait pour le moment être recommandée.