II.1. Hypothèses de départ ayant servi à l'élaboration des normes

En l'absence d'informations sanitaires récentes, le calcul des normes a du s'appuyer sur un certain nombre d'hypothèses élaborées à partir d'observations récentes, d'informations d'avant guerre ou de données disponibles dans d'autres pays (annexe1).

• Temps effectif de travail annuel du personnel de santé = 216 jours
• Nombre de jours non travaillés :
  • Samedi et dimanches : 2 x 52 = 104 jours
  • Congés annuels = 22 jours ouvrables
  • Jours fériés officiels = 10 jours
  • Congés de circonstances = 6 jours (maladie, décès,…)
  • Formation = 7 jours en moyenne
  • Total jours non travaillés = 149 jours par an

• Nombre d'heures travaillées par jour : 8 heures
• Nombre de jours ouvrables dans un centre de santé : 365-114 = 251 jours, (nombre de jours non travaillés d'un centre de santé = 104 jours (samedi et dimanche) + 10 jours féries = 114 jours)
• Taux de fréquentation attendu par centre de santé : 0,4 consultations par an et par habitants
• Taux de retour attendu en consultation : 1,5
• Taux d'incidence présumé de la tuberculose attendu : 80%
• Nombre de lits d'hospitalisation par habitant : 1 pour 2 000 habitants
• Taux d'occupation moyen des lits attendu : 60%
• Proportion des patients attendus en salle de petite chirurgie/pansement/ injections : 25% des consultations totales
• Proportion des patients attendus au laboratoire : 25% des consultations totales
• Taux de couverture attendu en "suivi de la croissance" :
  • enfants de 0-11 mois : 100%
  • enfants de 12-35 mois : 80%
  • enfants de 36-59 mois : 40%
• Taux de prise en charge en réhabilitation nutritionnelle attendu :
  • 90% des malnutris graves ;
  • 20% des malnutris chroniques
• Taux de scolarisation attendu : 72%
• Taux de couverture en consultation scolaire attendu : 80%
• Taux de couverture CPN attendu : 100%
• Nombre d'accouchements dystociques attendus : 10% des accouchements eutociques
• Taux d'accouchements assistés attendu au centre de santé :
  • 50% des dystociques (soit 5% des eutociques) ;
  • 20% des eutociques
• Taux de couverture en consultation postnatale attendu : 50% des accouchements assistés.
• Taux de couverture vaccinale attendu :
  • 100% pour tous antigènes, chez les moins de 1 an ;
  • 100% des femmes enceintes pour le VAT2
• Taux d'acceptation attendu au planning familial : 25% des femmes en âge de procréer

II.2. Méthodes de calcul utilisées

Le calcul des normes de personnel pour les centres de santé s'est fait selon la méthode suivante :

• la liste des activités du PMA a servi de référence ;
• en l'absence de données récentes, les indicateurs de base nécessaires au calcul ont été recueillis auprès de plusieurs sources : UNICEF, "la situation des enfants dans le monde", qui fait part de chiffres datant de 1994, "les standards de prestation, édition 93" faisant référence à une enquête menée en 1991, l'ONAPO et le MINISANTE, année 95 (annexe1) ;
• la liste des tâches des différentes activités du PMA ont été reprises en y allouant un temps d'exécution estimé (annexe 2) ;
• pour chaque activité, le minimum de compétence exigée du personnel en fonction des tâches à effectuer a été précisé (annexe 2) ;
• à partir de ces différentes informations, des nombres de contacts annuels, ou des nombres de reproduction annuel d'activité attendus pour un centre de santé desservant 20 000 habitants ont été calculés (annexe 2) ;
• des objectifs de couverture ont été définis en s'inspirant des résultats passés (annexe 2) ;
• le temps de travail effectif annuel moyen d'un agent de santé a été évalué (annexe 3) ;
• pour chaque activité la charge de travail a été calculée en fonction du degré de qualification de l'agent de santé (annexe 3) ;
• enfin, un schéma de répartition du personnel a été proposé.

Remarques sur la méthode et les résultats observés :

• dans nos calculs, le statut d'auxiliaire de la santé a été conservé pour coller au plus près à la réalité actuelle, si dans le futur ce statut devait disparaître au profit d'un personnel plus qualifié, les tâches attribuées aujourd'hui aux Auxiliaires, pourraient être dévolues à des A₂ ;
• bien que le statut minimum de A₂ soit exigé pour un certain nombre d'activités notamment curatives, la pénurie actuelle en personnel autorise à tolérer de façon provisoire l'exécution de ses tâches par un infirmier de niveau A₃ ;
• la distribution des tâches s'est faite en essayant de respecter certains champs d'activités (curatifs et préventifs) et en tenant compte également de la simultanéité d'exécution de certaines tâches ;
• les postes tenus par les A2 atteignent des charges de travail supérieures à 100%, qui nous semblent cependant acceptables, du fait qu'une partie des consultations curatives, et des accouchements surviennent pendant la période de garde qui n'a pas été comptabilisée dans nos calculs.

II.3. Normes obtenues

Les normes ainsi obtenues pour un Centre de Santé couvrant une population de 20 000 habitants, prévoit un personnel total de 17 personnes, dont 13 personnes qualifiées et 4 personnes non qualifiées qui se répartissent de la façon suivante :

• 1 A₂ titulaire du centre de santé ;
• 1 A₂ responsable des consultations curatives, du planning familial et de la médecine scolaire ;
• 1 A₃ ou 1 sage femme responsable des CPN, des consultations prénuptiales, des consultations postnatales et des accouchements ;
• 1 A₃ ou 1 nutritionniste responsable des consultations suivi de la croissance" et de la réhabilitation nutritionniste ;
• 1 auxiliaire laborantin ;
• 1 auxiliaire de santé responsable de la petite chirurgie ;
• 1 auxiliaire de santé responsable de la vaccination ;
• 1 auxiliaire de santé aide nutritionniste ;
• 1 auxiliaire de santé aide laborantin ;
• 1 auxiliaire de santé responsable de la gestion et de la distribution des médicaments ;
• 1 chef caissier/comptable (niveau secondaire avec compétence en comptabilité) ;
• 1 caissier (travailleur sachant lire, écrire et compter) ;
• 1 travailleur responsable des activités promotionnelles ;
• 2 travailleurs chargés du nettoyage et de la stérilisation ;
• 2 veilleurs.

II.4. Répartition des activités et de la charge de travail par poste

• 1 poste de titulaire : infirmier A₂
  Niveau requis : Infirmier A₂ avec formation complémentaire en gestion des soins de santé primaires et management de base.

Activités
Gestion des activités et du personnel	1,4%
Gestion des informations	2,1%
Activité de participation communautaire	3,5%
40% des activités curatives	38,6%
40% du suivi des maladies chroniques	11,3%
40% du suivi clinique des hospitalisés	17,4%
40% des consultations planification familiale	10,9%
IEC hors centre	18,5%
Supervision des activités/formation continue	10,9%
Total	104,2%

• 1 responsable des consultations curatives, du planning familial et de la médecine scolaire
  Niveau requis : Infirmier A₂ avec formation complémentaire en gestion des soins de santé primaires.

Activités
60% des consultations curatives	58,1%
60% du suivi des maladies chroniques	0,7%
60% du suivi des malades hospitalisées	16,9%
60% des consultations planning familial	26,1%
100% de la santé scolaire	8,2%
Total	110 %

• 1 responsable du suivi de la croissance et de la réhabilitation nutritionnelle
  Niveau requis : 1 nutritionniste ou 1 Infirmier A₃ avec une formation en nutrition.

Activités
consultation "suivi de la croissance"	60,3%
Suivi des malnutris + organisation + gestion	51,3%
Total	111,6%

• 1 responsable des consultations prénuptiales, des consultations pré et postnatales et des accouchements
  Niveau requis : A₃ ou sage femme

Activités
Consultation prénatales	35,2%
consultation postnatales	1,7%
accouchements	19,2%
consultations prénuptiales	40%
soutien aux consultations curatives/préventives
Total	96,1%

• 1 laborantin
  Niveau requis : Auxiliaire de santé avec formation supplémentaire en microscopie.

Activités :

• coloration, lecture du laboratoire + gestion du laboratoire : 75%

• 1 responsable du servie de petite chirurgie
  Niveau requis : Auxiliaire de santé

Activités
pansement, injection, soins	72,3%
gestion de service	1,5%
1/3 du nursing hospitalisés + accouchées	23%
Total	96,8%

• 1 aide à la réhabilitation nutritionnelle
  Niveau requis : Auxiliaire de santé avec une formation de base en nutrition

Activités
surveillance de la préparation et de la prise des repas	56,4%
démonstration culinaire	7,3%
surveillance distribution ration sèche	7%
surveillance activité promotionnelle	7%
visite à domicile	12%
Total	89,7%

• 1 responsable vaccination
  Niveau requis : Auxiliaire de santé

Activités
Vaccination	19,6%
soutien aux autres activités préventives (suivi de la croissance, CPN, Consultations postnatales)	80%
Total	99,6%

• aide laborantin
  Niveau requis : Auxiliaire de santé avec compétence en microscopie

Activités
aide au laboratoire (accueil, prélèvement)	24,1%
soutien aux consultations scolaire, consultations curatives	3,8%
2/3 soutien au nursing hospitalisés + accouchées	46%
fonction intérimaire de laborantin en l'absence du titulaire du poste	20%
Total	93,9%

• 1 responsable de la gestion et de la distribution des médicaments
  Niveau requis : Auxiliaire avec formation complémentaire en gestion des soins de santé primaires et gestion de la pharmacie.

Activités
gestion des stocks	8,3%
gestion de la pharmacie de détail	46,4%
Total	54,7%

• 1 caissier chef/comptable responsable de l'encaissement des médicaments, de la comptabilité et du secrétariat
  Niveau requis : études secondaires avec formation complémentaires en gestion de soins de santé primaires et comptabilité de base.

Activités
encaissement des médicaments	43,4%
comptabilité	29,1%
secrétariat	6%
Total	78,5%

• 1 caissier
  Niveau requis : travailleur sachant lire, écrire et compter.

Activités
orientation et enregistrement des malades	43,4%
délivrance des quittances consultations et encaissement des recettes consultations
Total	43,4%

• 1 responsable des activités promotionnelles du centre de réhabilitation nutritionnelle
  Niveau requis : Travailleur

Activités
activités promotionnelles dans le cadre de la réhabilitation nutritionnelle (élevage, potager)	84,5%
aide à la distribution des rations sèches	21,1%
Total	105,6%

• 2 travailleurs en charge du nettoyage des locaux et de la stérilisation du matériel
  Niveau requis : Travailleur

Activité : nettoyage des locaux et stérilisation du matériel

• 2 veilleurs
  Niveau requis : Travailleur

Activités :

• surveillance des locaux
• activités de jardinage (celles ci peuvent également être assurées par engagement ponctuel de travailleurs).

III. Normes de personnel pour un hôpital de district couvrant une population de 200 000 habitants

III.1. Hypothèses de départ ayant servi à l'élaboration des normes

• Temps de travail effectif annuel pour un médecin : 209 jours
• Jours non travaillés :
  • Samedi + dimanche : 104 jours
  • Congés annuels : 22 jours ouvrables
  • Jours fériés : 10 jours
  • Congés de circonstance : 6 jours
  • Formation : 14 jours
  • Total : 156 jours
• Temps de travail effectif annuel pour tout autre agent hospitalier : 216 jours
• Jours non travaillés :
  • Samedi + dimanche : 104 jours
  • Congés annuels : 22 jours ouvrables
  • Jours fériés : 10 jours
  • Congés de circonstance : 6 jours
  • Formation : 7 jours
  • Total : 149 jours
• Nombre d'heures travaillées par jour : 8 heures
• Taux de fréquentation des centres de santé : 0,5 consultation par an et par habitant
• Taux de référence attendu au niveau hospitalier : 10% des NC vus en centres de santé
• Proportion de références adressées directement aux urgences : 40% des référés totaux
• Proportion des patients adressées en consultation de référence : 60% des référés totaux
• Taux des patients arrivant sans référence au niveau de la consultation de référence : 0,5% de la population totale
• Taux de retour attendu à la consultation de référence : 1,5
• Taux de patients hospitalisés : 30% des patients vus en consultation de référence ou reçus aux urgences
• Nombre de lits hospitaliers attendus : 1 lit pour 1 000 habitants
• Répartition attendue du nombre de lits (200 lits totaux pour un hôpital couvrant 200 000 habitants) :
  • 60 lits en médecine
  • 50 lits en chirurgie
  • 50 lits en pédiatrie
  • 40 lits en gynécologie-obstétrique
• Taux moyen d'occupation des lits attendu : 80%
• Nombre maximum de lits attribués par infirmier : 30
• Nombre d'enfants malnutris hospitalisés attendus : 5% des malnutritions protéino-énergétique sévères
• Nombre d'interventions chirurgicales attendues en service de gynécologie-obstétrique : 30%
• Taux d'accouchement attendu : 100% des dystociques, soit 10% des accouchements totaux
• Nombre de césariennes attendues : 25% des accouchements dystociques
• Taux de patients attendu au laboratoire : 30% des consultants externes, 95% des hospitalisés
• Nombre moyen de bilan laboratoire attendu par hospitalisé : 2
• Nombre d'examens radiologiques attendus : 20% des hospitalisés et 20% des consultants externes

III.2. Méthode de calcul

Le calcul des normes de personnel pour l'hôpital de District s'est fait selon la méthode suivante :

• la liste des activités du PCA, a été prise comme référence ;
• pour chacune des différentes activités du PCA, une liste générale des tâches à exécuter a été déterminée (annexe 4) ;
• la qualification minimum requise a été spécifiée pour chacune des tâches (annexe 4) ;
• des temps d'exécution ont été estimés pour différents groupes de tâches et en fonction de la qualification minimum requise (annexe 4) ;
• les indicateurs de base utilisés sont ceux retenus pour le calcul des normes d'un centre de santé ;
• à partir de ces différentes informations, un nombre de contacts annuels ou un nombre de reproduction annuelle d'activité a été établi (annexe4) ;
• les temps de travail effectifs annuels moyens d'un agent hospitalier et d'un médecin ont été calculés ;
• pour chaque activité la charge de travail a été calculée en fonction du degré de qualification, (annexe 5) ;
• les charges de travail pour un hôpital desservant 200 000 habitants ont été restituées dans un tableau récapitulatif (p. 36).

Cependant, pour une certaines catégorie de personnel telle que les infirmiers travaillant dans les services, le calcul de la charge de travail permet de vérifier si celle ci est compatible avec le nombre de lits affectés à chaque infirmier, mais n'est pas suffisante pour déterminer le nombre de personnel nécessaire. Dans ce cas particulier, la nécessité d'une surveillance permanente, le principe d'une unité de lieu de soin et de responsabilité (responsabilité par service) doivent être pris en considération ainsi que la stratégie d'encadrement du malade qui a été choisi.

Dans le cas de figure qui a été retenu, l'unité de lieu de soin pendant la journée est adoptée comme base de calcul, l'encadrement du malade est maximum le matin pendant lesquels les soins sont plus importants et allégé l'après midi et la nuit.

Les horaires actuels de service ont été conservés et le schéma suivant a été retenu :

Services	Nb de lits	8h - 17h	17h - 8h	Total
Médecine	60	1 A2/A3 + 1 Auxilliaire	1 A2/A3	2 A2/A3 + 1 Auxilliaire
Chirurgie	50	1 A2/A3 + 1 Auxilliaire	1 A2/A3	2 A2/A3 + 1 Auxilliaire
Pédiatrie	50	1 A2/A3 + 1 Auxilliaire	1 A2/A3 + 1 Auxilliaire	2 A2/A3 + 2 Auxilliaires
Gynécologie-Obstétrique	40	1 A2/A3	1 A2/A3	2 A2/A3
Maternité		1 A2/SF	1 A2/SF	2 A2/SF
Bloc-opératoire		1 A2/A3		1 A2/A3
Urgences		1 A2/A3	1 A2/A3	2 A2/A3
		7 A2/A3 + 3 Auxilliaires	6 A2/A3 + 1 Auxilliaire	13 A2/A3 + 4 Auxilliaires

Avec ce schéma le nombre d'heures travaillées par an, par l'ensemble des infirmiers représentent :

• 7 A₂/A₃ x 9 heures x 365 jours = 22 995 heures ;
• 6 A₂/A₃ x 15 heures x 365 jours = 32 850 heures ;

soit un total de 55 845 heures par an. A raison de 8 heures par jour, un infirmier devrait travailler en moyenne 216 jours par an, soit 1 728 heures par an.

Le besoin total en infirmier d'encadrement des services hospitaliers s'élève donc à 32 infirmiers. Parmi lesquels au moins 3 sages femmes, ou 3 infirmiers niveau A₂ minimum.

Avec ce schéma le nombre d'heures travaillées par an par les auxiliaires représentent :

• 3 auxiliaires x 9 heures x 365 jours = 9 855 heures ;
• 1 auxiliaire x 15 heures x 365 jours = 5 475 heures ;

soit un total de 15 330 heures par an. A raison de 8 heures par jour, un auxiliaire devrait travailler en moyenne 216 jours par an, soit 1 728 heures par an.

Le besoin total en auxiliaires d'encadrement des services hospitaliers s'élève donc à 9 auxiliaires.

III.3. Normes obtenues

Les normes comprennent un personnel total de 80 personnes dont 70 personnes qualifiées et 10 personnes non qualifiées qui se répartissent de la manière suivante :

• 3 médecins hospitaliers ;
• 29 infirmiers de service de niveau A₂ ou A₃ ;
• 3 sages femmes ou 3 infirmiers de niveau A₂ ;
• 9 aides infirmiers de services, de niveau auxiliaires de santé (dont un possédant des compétences en technique de radiologie).
• 1 chef de nursing, responsable également de la gestion des informations et des médicaments ;
• 1 nutritionniste ;
• 2 laborantins dont un de niveau A₁ et 1 de niveau A₂ ;
• 2 aides laborantins (niveau auxiliaires de santé) ;
• 2 techniciens anesthésistes ;
• 1 technicien radiologue ;
• 1 kinésithérapeute ;
• 1 assistante sociale ;
• 1 réceptionniste ;
• 1 responsable de la pharmacie de détail ;
• 1 administrateur gestionnaire ;
• 1 caissier ;
• 1 comptable ;
• 1 secrétaire/dactylo ;
• 1 archiviste ;
• 4 chauffeurs ;
• 3 travailleurs pour la buanderie ;
• 5 travailleurs pour l'entretien des locaux ;
• 2 travailleurs pour l'entretien de la cour ;
• 3 gardiens.

III.4. Répartition de la charge de travail

La répartition de la charge de travail moyenne par qualification est résumée dans le tableau suivant et détaillé dans l'annexe 5.

Tableau récapitulatif du nombre de personnel nécessaire au bon fonctionnement d'un hôpital de district et charge de travail par poste
Qualification	Nombre	Charge de travail
Médecin directeur de l'hôpital	3	104%
Infirmier de service : Médecine Chirurgie Pédiatrie Gynéco-obstétrique Maternité Bloc-opératoir Urgences	32 infirmiers (dont 3 SF ou 3 A2 minimum) et 9 auxiliaires (dont 1 avec compétence en radiologie)	100%
Chef de nursing + gestionnaire de stock	1	80%
Technicien anesthésiste	2	69.5%
Technicien radiologue	1	60%
Kinésithérapeute	1	87%
Laborantin	2	83%
Aide laborantin	2	83%
Nutritionniste	1	107%
Assistante sociale	1	87%
Réceptionniste (accueil/enregistrement)	1	42%
Caissier	1	101%
Responsable de la pharmacie détail	2	107%
Comptable	1	44%
Administrateur gestionnaire	1	80%
Secrétaire/dactylo	1	87%
Archiviste	1	58%
Chauffeur	4
Travailleur pour la buanderie	3
Travailleur pour l'entretien des locaux	5
Travailleur pour l'entretien de la cour	2
Gardien	3
Total	76

Au trois médecins estimés nécessaires au bon fonctionnement du District, s'ajoute la participation du Médecin de District aux consultations curatives et aux gardes. La répartition de la charge de travail entre les médecins pourrait se faire de la façon suivante :

• Médecin Directeur de l'Hôpital
  • Consultations de référence 2 journées par semaine : 38%
  • Prise en charge du service de médecine : 22%
  • Prise en charge du service de pédiatrie : 19%
  • Réalisation des échographies : 4%
  • Tâches liées à la direction de l'hôpital : 19%
  • Analyse des informations sanitaires : 1%
  • Supervision et formation : 1%
  • Total : 104%

   

• Médecin responsable du service gynécologie-obstétrique et de la maternité :
  • Consultations de référence 1 journée par semaine : 19%
  • Prise en charge du service gynécologie obstétrique : 20%
  • Prise en charge de la maternité : 34%
  • Prise en charge d'environ 25% des interventions chirurgicales : 23%
  • Réalisation des échographies : 4%
  • Supervision et formation : 1%
  • Total : 101%

   

• Médecin responsable du service de chirurgie et du bloc opératoire :
  • Consultations de référence 1 journée par semaine : 19%
  • Prise en charge du service chirurgie : 19%
  • Prise en charge d'environ 75% des interventions chirurgicales : 60%
  • Réalisation des échographies : 4%
  • Supervision et formation : 1%
  • Total : 103%

   

• Participation du Médecin de District aux activités hospitalières
  • Consultations de référence 1 journée par semaine : 19%
  • Supervision et formation : 1%
  • Total : 24%

IV. Normes de personnel de base administrative de l'équipe gestionnaire du district sanitaire

IV.1. Hypothèse de départ

La couverture démographique standard du District Sanitaire est estimée à 200 000 habitants, celle d'un centre de santé est de 20 000 habitants, ce qui donne une moyenne de 10 centres de santé par District.

Le nombre minimum de supervision des formations sanitaires souhaité est de 1 supervision tous les 2 mois, le nombre idéal est de 1 supervision par mois.

Si pour le personnel médical, le maintien d'un contrat avec ce typa d'activité est estimé nécessaire pour maintenir un niveau de compétence de base et entretenir une perception pratique des problèmes, il est souhaitable qu'il ne dépasse pas 25% de la charge totale de travail. Il ne peut en aucun cas occuper un poste de responsabilité exigeant une régularité de présence et un véritable investissement. Le médecin de District, pourra notamment être impliqué dans les consultations curatives, les actions de formation et de supervision au niveau de l'hôpital les gardes de nuit et de week-end.

Le personnel de l'Equipe Cadre est épaulé dans le cadre de ses activités de supervision par le personnel hospitalier possédant des qualifications spécifiques utiles à l'amélioration des activités de santé (médecins hospitaliers, sages-femmes, laborantins…).

Le nombre de jours de travail retenu pour le médecin, les superviseurs, l'administrateur-gestionnaire et le gestionnaire de la pharmacie, est estimée à 209 jours (temps de formation retenu 28 jours), soit à raison de 8 heures par jour : 1 672 heures par an.

Le nombre de jours de travail retenu pour le comptable et la secrétaire est de 216 jours (temps de formation retenu 7 jours), soit 1 728 heures par an.

IV.2. Méthode de calcul

Le calcul des normes de personnel de l'Equipe de District, s'est basée sur l'appréciation assez grossière de la charge de travail par niveau de qualification, et par grand type d'activité (voir annexe n°6).

IV.3. Normes obtenues

L'Equipe de District se compose de 13 personnes dont 6 personnes qualifiées et 7 personnes non qualifiées, qui se répartissent de la façon suivante :

• 1 Médecin Directeur de District, possédant un diplôme en santé public ;
• 1 administrateur gestionnaire A₃ ;
• 1 gestionnaire de pharmacie de district A₁ ;
• 2 superviseurs pour 10 centres de santé ;
• 1 secrétaire/comptable (dactylographe) ;
• 1 travailleur au niveau de la pharmacie de district ;
• 1 travailleur pour l'entretien du bureau de district ;