Chapitre III : Prise en charge des infections opportunistes

A. Prophylaxie

1. Définition

Les personnes vivant avec le VIH sont sujettes aux infections opportunistes parce que leur système immunitaire est affaibli et n'est plus capable de lutter contre tous les autres germes.

On recommande chez ces sujets, des mesures appropriées, afin qu'elles ne développent pas les épisodes initiaux et/ou les rechutes des infections opportunistes fréquentes et graves. L'ensemble de ces mesures constitue la prévention ou la prophylaxie.

2. Mesures d'hygiène

Il faut faire comprendre aux personnes porteuses de symptômes cliniques évocateurs d'infection à VIH, l'intérêt d'être particulièrement prudentes dans leur façon de vivre, de préparer et de consommer les aliments et l'eau.

Ces personnes doivent scrupuleusement observer les bonnes conditions d'hygiène corporelle, alimentaire et d'assainissement. Les mesures à leur conseiller afin d'éviter la survenue de maladies graves transmises liées à l'eau ou aux aliments sont essentiellement :

• Consommer des aliments cuits à fond notamment les viandes et les volailles ; consommer de l'eau potable ; laver soigneusement à l'eau pure les fruits et les légumes avant de les manger ; se laver les mains avant les repas ; éviter de manger les viandes, les poissons et les oeufs crus
• Eviter les contacts constants avec les animaux domestiques notamment le chat
• Avoir une alimentation suffisante et variée avec vitaminothérapie si possible mais sans excès de tabac, de café et d'alcool
• Eviter de se re-contaminer par le VIH (usage de préservatifs, autres mesures)
• Usage de moustiquaires pour éviter les piqûres infectantes des moustiques

Pour une bonne application de ces mesures de base, l'agent de santé doit nécessairement se référer aux différents programmes de lutte contre le paludisme, les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës

3. Chimioprophylaxie primaire par le Cotrimoxazole

On prescrit à toute personne VIH positive, la prise journalière orale de médicaments visant à la protéger contre les premières épisodes d'infections opportunistes. C'est la prophylaxie primaire.

Au centre de santé, avant de débuter cette prophylaxie primaire, les conditions doivent être impérativement respectées :

• la séropositivité annoncée et expliquée au patient
• le suivi régulier du patient dans le centre
• Un interrogatoire et un examen clinique (important pour rechercher une contre-indication comme la grossesse au 1er trimestre pour le Cotrimoxazole)
• un hémogramme à la recherche d'une anémie sévère qu'il faut corriger d'abord
• l'absence de tout foyer infectieux patent

Le produit à prescrire est le Cotrimoxazole, pour prévenir la toxoplasmose cérébrale, la pneumocystose voire les infections bactériennes à germes invasifs telles que les salmonelles non typhi.

Chez l'adulte (sujet de plus de 15 ans), les critères pour instituer la prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole sont :

• Tout sujet symptomatique avec présence de symptômes ou de pathologies classant aux stades 2 ou 3 ou 4 de la classification de l'OMS 1990
• Sujet asymptomatique ayant un taux de CD4 inférieur ou égal à 350 /mm3
• La femme enceinte répondant aux critères d'inclusion ci-dessus, peut bénéficier de la prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole. Mais celle-ci ne doit être débutée qu'après le premier trimestre de la grossesse.

La posologie est de :

• Cotrimoxazole adulte forte, (TMP 160 mg + SMZ 800 mg) : 1 comprimé par jour
• Cotrimoxazole adulte simple, (TMP 80 mg + SMZ 400 mg) : 2 comprimés par jour

La prophylaxie doit être régulièrement suivie et évaluée tous les mois pour en évaluer la tolérance. Un hémogramme doit être fait.

La prophylaxie devra être arrêtée en cas de réactions cutanées sévères : bulles, décollement cutané et atteinte muqueuse.
Devant ces accidents, le transfert du patient à l'hôpital de district s'impose.

B. Prise en charge thérapeutique

1. Diarrhée chronique

Annotations

a) Définition : Emission de selles liquides (au moins 3 selles/j) depuis plus d'un mois, de façon continue, permanente ou intermittente.

Etiologies : La diarrhée relève de germes, dont certains apportés par l'eau, les aliments :

• Candida albicans
• Salmonelles non typhi, Shigella, E. coli, Campylobacter, yersinia
• Strongyloïdes stercoralis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica
• Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium
• Cytomégalovirus, VIH, Rotavirus
• Mycobactéries (BK, M. avium intracellulare), Clostridium difficilae

La diarrhée peut être aussi due à une intolérance, une anomalie anatomique.

b) La présence de la diarrhée impose de rechercher les signes de déshydratation dont il existe trois catégories :

• Déshydratation légère (infraclinique) : déficit liquide < 5 % du poids corporel.
  Peu de signes ou absence de signes cliniques.
• Déshydratation modérée : déficit liquide de 5 - 10 % du poids corporel.
  Soif, pouls rapide (tachycardie), langue sèche, diurèse réduite (oligurie)
• Déshydratation sévère : déficit liquide > 10 % du poids corporel
  Signes précédents plus intenses + choc, oligoanurie, obnubilation ou coma.

L'urgence est de corriger rapidement la déshydratation qui permet d'éviter la perte du malade par choc hypovolémique.

• par voie orale : sels de réhydratation orale (SRO) en cas de déshydratation légère ou non (Plan A) ou modérée (Plan B) ; en donner beaucoup si le patient en réclame
• par perfusion : solution de Ringer lactate ou sérum salé (2/3) + bicarbonaté (1/3) en cas de déshydratation sévère (Plan C). [cf Protocole National]

c) Les examens à faire se limitent à l'hémogramme et à l'examen parasitologique standard des selles fraîchement émises à la recherche de E. histolitica, Giardia, S. stercoralis, I. belli.

d) Si un germe est isolé, le traitement est fonction de l'étiologie identifiée :

• E. histolitica histolitica : Métronidazole, 500 mg 3 fois /j / 7 jours
• Giardia intestinalis : Métronidazole, 500 mg 3 fois /j / 7 jours
• S. stercoralis : Thiabendazole, 25 mg/kg 3 fois/j pendant 3 jours
• I. belli : Cotrimoxazole 960 mg, 4 cp /j/10-15 jours
• I. belli : Cotrimoxazole 480 mg, 8 cp /j/10-15 jours

e) Le Cotrimoxazole peut guérir une éventuelle infection parasitaire (Isosporiose) ou bactérienne (salmonellose, shigellose). La fièvre et les selles sanglantes sont davantage indicatrices d'une infection bactérienne que parasitaire. L'association du Métronidazole permet de couvrir les autres parasites.

f) Mesures symptomatiques, en l'absence d'amélioration ou du fait du caractère fréquent, persistant ou impérieux des selles afin d'éviter la détérioration de la qualité de vie du patient et la dénutrition.

• Lopéramide (Imodium) : 4 à 8 gélules reparties sur la journée
• Charbon activé : 4 gr 3 fois par jour

Ne pas prescrire ces ralentisseurs de transit en cas de diarrhée sanglante.

Après la régression de la diarrhée, du fait de rechutes fréquentes, proposer :

• Hygiène corporelle, alimentaire : eau potable, lavage des mains, usage des latrines, lavage des fruits et légumes avant leur consommation
• Alimentation suffisante, variée avec consommation de viande bien cuite

En cas d'échec, (après anti-helminthique, Cotrimoxazole, ralentisseurs de transit), adresser le patient à l'hôpital de district le plus proche.

2. Fièvre prolongée

Annotations

a) Définition : Température supérieure à 37°5, continue ou intermittente depuis plus de 7 jours.

Etiologies : La fièvre est liée aux affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses :

• Tuberculose, Mycobactéries atypiques disséminées (M. avium intracellulare)
• Bactériémies (S. non typhi, S. pneumoniae, E. coli, Staphylocoque, P. aeruginosa
• Cryptococcose méningée, et candidémies (C. albicans)
• Toxoplasmose cérébrale, Syphilis (neurosyphilis)
• Méningite bactérienne (S. pneumoniae, H. influenzae), infection ORL (sinusite)
• Infection à cytomégalovirus, VIH lui-même, lymphomes non hodgkiniens

La fièvre peut relever d'une cause intercurrente, notamment le paludisme, une intolérance aux médicaments, une leucémie.

En présence de la fièvre, il faut apprécier le retentissement de la fièvre sur l'état général et rechercher les signes associés tels que les céphalées, les convulsions, les signes pulmonaires, le syndrome méningé, une éruption, l'ictère qui peuvent orienter vers une étiologie.

b) Au centre de santé, il est possible d'effectuer comme bilan étiologique :

• Goutte épaisse /frottis sanguin
• Hémogramme + vitesse de sédimentation, Culot urinaire
• Examen microscopique des crachats (recherche de BAAR)

c) Traitement antipaludique [cf Directives du Protocole National],

• Pyriméthamine/sulfadoxine (fansidar, 3 cp x 1 fois ou 2 amp en IM unique) + amodiaquine (3 cp x 1 fois par jour pendant 3 jours de suite)
• Quinine orale ou en perfusion : 30 mg/kg/jour pendant 7 jours

d) Traitement antipyrétique

• Paracétamol : 50 mg/kg en 3 prises par jour pendant 2 jours
• Acide acétyl salycilique : 30 mg/kg en 2 à 3 prises par jour pendant 2 jours

e) Antibiothérapie, vise une salmonellose ou une infection urinaire bactérienne.

• Amoxicilline : 500 mg x 3 à 4 fois par jour pendant 10-20 jours
• Chloramphénicol : 50 mg/kg/jour pendant 10 - 20 jours
• Sulfaméthoxazole-triméthoprime (Cotrimoxazole 960 mg) : 1 cp x 2 /j/10-20 j
• Sulfaméthoxazole-triméthoprime (Cotrimoxazole 480 mg) : 2 cp x 2 /j/10-20 j

d) Traitement antituberculeux, uniquement si tuberculose pulmonaire à BK +

• INH (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyr (25 mg/kg/j)+ éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis INH+ rifampicine pendant 4 mois [cf Directives du Programme de Lutte contre la tuberculose]

3. Candidose buccopharyngée

Annotations

a) Définition : La candidose buccale est constituée par des plaques blanchâtres plus ou moins épaisses et étendues (muguet) au palais, à la langue mais pouvant couvrir toute la cavité buccale. Il s'agit parfois de fissures aux coins de la bouche (perlèche ou chéilite angulaire).
Le muguet peut s'accompagner dune oesophagite qui se signale par la dysphagie, un pyrosis et les douleurs retrosternales gênant la déglutition, ce qui peut entraîner une anorexie, des troubles nutritionnels et un amaigrissement.

Etiologies :

• Candida albicans est dominant (> 80 % des cas)
• Autres : C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, torulopsis, glabrata, etc

L'oesophagite peut relever d'autres causes qu'il faut écarter : herpes simplex virus type 1, Mycobacterium avium intracellulare (MAC), cytomégalovirus, Kaposi

b) Le diagnostic de la candidose buccale est clinique et se fait à l'examen de la bouche. Aucun prélèvement n'est nécessaire pour démarrer le traitement.

c) Devant la candidose buccale, il faut apprécier les capacités du patient à s'alimenter et rechercher les signes d'oesophagite dont la survenue signe la progression du déficit immunitaire.

C'est pour quoi, il convient de faire l'examen physique complet du patient pour rechercher d'autres infections opportunistes.

d) Les soins locaux sont des bains de bouche par :

• Solution de bicarbonate, violet de gentiane, 4 à 8 fois/j ;
• Application locale : Mycostatine (Nystatine comprimé oral ou gynécologique) (Nystatine solution)

e) Le traitement systémique, en deuxième ligne et en cas d'oesophagite

• Kétoconazole (Nizoral) : 200 mg/j, soit 1 comprimé 2 fois /j/ 14 jours
• Fluconazole : 100 mg/j, soit 1 à 2 gélule 2 fois/j /7-14 jours

4. Céphalées

Annotations

a) Définition : Maux de tête persistants, d'intensité rapidement croissante et rebelles aux traitements antalgiques usuels.

Etiologies : Les céphalées sont liées à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses du système nerveux.

• Toxoplasmose cérébrale
• Cryptococcose neuroméningée
• Tuberculose neuroméningée
• Méningite bactérienne (S. pneumoniae, H. influenzae), neurosyphilis
• Infection ORL (sinusite)
• Encéphalite à cytomégalovirus, à VIH
• Lymphomes

  Les céphalées peuvent relever d'une cause intercurrente, notamment le paludisme, une intolérance aux médicaments.

  La présence des céphalées impose d'apprécier l'état général du patient et de rechercher les signes associés tels que la fièvre, les convulsions, les signes pulmonaires, le syndrome méningé, des signes neurologiques de focalisation (déficit moteur, ataxie, aphasie, mouvements anormaux), signes d'hypertension intracrânienne (nausées, vomissements, troubles visuels) ;

  Le bilan complémentaire utile à faire se limite à : Goutte épaisse / frottis sanguin à la recherche du plasmodium.

  b) Le traitement antalgique repose sur l'une des molécules suivantes

  • Paracétamol : 50 mg/kg/jour en 3 prises orales pendant 2 jours
  • Acide acétyl salicylique : 50 mg/kg/jour en 2 à 3 prises orales pendant 2 jours

   

  c) Traitement antipaludique [cf Directives du Programme National]

  • Pyriméthamine/sulfadoxine (fansidar, 3 cp x 1 fois ou 2 amp en IM unique) + amodiaquine (3 cp x 1 fois par jour pendant 3 jours de suite)
  • Quinine orale ou en perfusion : 30 mg/kg/jour pendant 7 jours

   

d) Traitement d'une infection ORL (angine, sinusite par exemple), urinaire

• Amoxicilline : 200 mg/kg/jour pendant 10 jours
• Erythromicine : 50 mg/kg/jour en 3 prises pendant 10 jours
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois par jour pendant 10 jours

5. Lymphadénopathie chronique

Annotations

a) Définition : Augmentation de volume de ganglions, de siège divers mais en général cervical ou intra-abdominal

Etiologies : Ces adénopathies sont liées à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses. Elles peuvent s'accompagner de fièvre, de splénomégalie et de lésions cutanées selon les étiologies.

• Tuberculose
• Infection à VIH
• Sarcome de Kaposi
• Toxoplasmose
• Lymphome, histoplasmose, syphilis, réaction médicamenteuse (sulfamides, ARV)

La cause peut être une infection sans rapport avec le VIH : trypanosomiase.

En présence d'une lymphadénopathie chronique, il faut apprécier l'état général du patient et rechercher les signes associés tels que la fièvre, l'hépatosplénomégalie, les signes pulmonaires, les lésions cutanées (éruptions, nodules) qui peuvent orienter vers une étiologie.

Le bilan complémentaire à faire se limite à : Hémogramme et vitesse de sédimentation (VS)

b) L'examen physique doit porter sur toutes les aires ganglionnaires. Il faut préciser le siège et les caractères des adénopathies et rechercher les :

• lésions de syphilis (éruption papulosquameuse. ulcération génitale récente) ;
• lésions tuberculeuses (adénopathies fluctuantes, fièvre, perte de poids)

c) Le traitement de la syphilis secondaire repose sur la suspicion clinique :

• Pénicilline G : 2.4 millions UI en 1 IM unique par semaine pendant 3 semaines
• Doxycycline : 100 mg 2 fois par jour pendant 15 jours

NB : Au centre de santé, le personnel ne peut instituer le traitement antituberculeux qu'en cas de tuberculose pulmonaire à BK +

6.Toux chronique

Annotations

a) Définition : Toux persistante depuis plus de 15 jours, isolée ou associée à des douleurs thoraciques, une dyspnée, une expectoration, une hémoptysie.

Etiologies : La toux est liée à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non.

• Tuberculose, Mycobactéries atypiques
• Pneumopathie bactérienne (pneumocoque, autres)
• Pneumocystose
• Mycoses (Aspergillose, histoplasmose, candidose, )
• Tumeurs pleurales, sarcome de Kaposi, lymphome
• Pneumopathie lymphoïde interstitielle
• Cytomégalovirus, toxoplasmose, amibiase, bilharziose

La présence d'une toux impose de rechercher les signes associés (fièvre, douleurs, dyspnée, détresse respiratoire, dysphonie, expectoration, hémoptysie)

• Dyspnée : difficulté respiratoire au repos ou après un effort minime,
• Détresse respiratoire : dyspnée, cyanose, sueurs, tachycardie (pouls rapide), battement des ailes du nez, tirage intercostal et sus-sternal, hypoxie

Le bilan complémentaire recherchera la tuberculose, vu sa prévalence élevée :

• Hémogramme et vitesse de sédimentation (VS)
• Recherche de BAAR dans 3 crachats pendant 2 jours de suite

b) En cas de détresse respiratoire, transférer le patient dans un centre équipé pour oxygénothérapie voire ventilation assistée

c) Le traitement d'une pneumonie (fièvre, toux, expectoration) fait appel à :

• Amoxicilline : 100 mg /kg/j (2 gélules 500 mg x 2 fois) pendant 10 jours
• Erythromicine : 50 mg /kg/j en 3 prises orales par jour
• Pénicilline-procaïne : 1 million UI x 2 fois par jour

d) Traitement antituberculeux (si BK + dans les crachats uniquement) :
Isoniazide (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis INH+ rifampicine pendant 4 mois [cf Programme National de lutte contre la lèpre et la tuberculose].

7. Pathologies cutanées associées au VIH

Tableau 1 : Principales lésions associées au VIH

Types	Pathologies
Infections	Furonculose, folliculite, abcès, impétigo, cellulite, pyomyosite Syphilis, mycobactérioses, angiomatose bacillaire, chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne Zona, herpès, molluscum contagiosum, verrues ou condylomes, Leucoplasie chevelue orale Candidoses superficielles, dermatophyties, histoplasmose, Cryptococcose Gale
Néoplasies	Maladie de Kaposi, lymphomes, cancer anal, carcinomes (utérus), Mélanomes
Autres	Dermatite séborrhéique, prurit/prurigo, xérose (peau sèche), Eczéma, Urticaire, ichtyose, purpura, psoriasis, acné, Erythrodermie, télangiectasie, hyperpigmentation, toxidermies, Eruptions médicamenteuses, changement ou vieillissement des cheveux, syndrome lypodystrophique (antirétroviral, sulfamides

Tableau 2 : Description des lésions élémentaires

Types de lésions	Diamètre < 1 cm	Diamètre > 1 cm
Plane	Macules	Tâches
Surélevée	Papules	Plaques
Contenu fluide	Vésicules	Bulles
Contenu purulent	Pustules	Abcès

7.1. Lésions prurigineuses

7.1.1. - Définition : Ces lésions s'accompagnent d'une sensation permanente de démangeaisons qui oblige au grattage chronique et répété.

2 - Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.1.2.1. Gale : Prurit généralisé, féroce à prédominance nocturne, notion de contage collectif et/ou familial, lésions croûteuses et/ou papuleuses excoriées entre les doigts, sur les fesses, les organes génitaux externes, les coudes.

Le traitement local :
Benzochloryl ou benzoate de benzyl solution 20 % (Ascabiol) : une application tout le corps sauf le visage, après le bain du soir ; ne se laver que le soir, et répéter le badigeonnage 3 jours de suite.

Les mesures d'hygiène par la poudre de lindane (Aphtiria) : saupoudrer tout le linge et la literie (draps, matelas), en laissant agir pendant 24 heures, puis laver

Condition du succès du traitement : Il faut traiter tous les sujets en contacts en même temps avec la même rigueur.

7.1.2.2. Prurigo : Lésions papulovésiculeuses, fermes, prurigineuses, isolées les unes des autres, siégeant au niveau des membres, du tronc, parfois au visage, parfois diffuses.

Le traitement associé :

• local : Eurax crème : 1 application x 2 fois par jour ; Eosine à l'eau ;
• général : antihistaminique per os ; Polaramine, Prométhazine : 1 cp x 3 fois/jour

7.1.2.3. Candidose : Lésions superficielles à type d'intertrigo, périonyxis, folliculite du cuir chevelu

Le traitement est le suivant :

• local : Miconazole (Fazol crème, poudre, ovules), violet de gentiane, Nystatine (mycostatine solution)
• général : Kétoconazole (Nizoral) Antihistaminique ; Polaramine ou Prométhazine : 1 cp x 3 fois/jour

7.1.2.4. Dermatophyties : Ce sont des lésions sous forme d'onychomycose (onyxis), d'intertrigo (inguino-crural, interdigito-plantaire), voire de teigne. L'examen des prélèvements retrouve souvent Trichophyton rubrum.

Le traitement associe :

• local : Miconazole (Fazol crème, Mycoster crème), whitefield's pommade
• général :
  • Griséofulvine 500 mg à 1 g (adulte); 125 mg/10 kg (enfant)/6 semaines
  • Kétoconazole : 400 mg par jour (2 cp x 2 fois/j) pendant 1 mois.

7.1.2.5. Réactions médicamenteuses : Ce sont des exanthèmes maculopapuleux (plaques oedémateuses, des réactions de photosensibilité des syndromes d'hypersensibilité, des toxidermies (Lyell, Steven-Johnson) survenant au cours des traitements par les sulfamides, les antibiotiques, les antirétroviraux, les antituberculeux (thiacétazone).

Le traitement est : arrêt du traitement incriminé.

• local : appliquer des compresses imbibées d'eau vinaigrée, si urticaire, appliquer de l'éosine à l'eau, si vésicule ou bulle
• général : Polaramine ou Atarax 1 cp x 2 fois/jour

Les toxidermies graves (syndromes de Lyell, de Steven-Johnson) imposent l'hospitalisation du patient qu'il faut référer dans un hôpital équipé.

7.2. Lésions vésiculeuses

7.2.1. Définition : Petites élevures cutanées dont la piqûre par une aiguille ou un vaccinostyle laisse sourdre une sérosité.

7.2.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.2.2.1. Zona : Eléments vésiculeux en bande le long d'un trajet nerveux sensitif, douleurs vives localisées au niveau des lésions.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 %, 1 application x 2 ; Bétadine solution dermique
• général :
  • Antalgiques : Codéine Paracémotol (2 gélules 2 à 3 fois par jour)
  • Erythromycine 30-50 mg/kg/jour si surinfection

Le zona ophtalmique peut entraîner la fonte de l'œil, donc la perte de vue : il impose donc une consultation d'ophtalmologie et la prescription d'acyclovir IV (10 mg/kg/8 h pendant 7jours ou valocylovir per os (1 g x 3 fois par jour/ 7 jours).

Le zona généralisé est traité de la même façon : acyclovir IV (10 mg/kg/8 h pendant 7jours ou valocylovir per os (1 g x 3 fois par jour/ 7 jours) dans un hôpital.

7.2.2.2. Herpès chronique : Eléments vésiculeux groupés en bouquet sur les organes génitaux, les fesses, les lèvres ; aboutissent à des ulcérations polycycliques ; récidives fréquentes précédées de prurit et de brûlures.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 % ; Iode polyvidone (Bétadine solution dermique ou gynécologique)
• général :
  • Acyclovir 200 mg : 2 gélules x 3 par jour pendant 14 jours
  • Erythromycine 30 - 50 mg/kg/jour si surinfection.

7.3. Lésions suppurées

7.3.1. Définition : Ce sont des infections des parties molles. Elles sont d'origine bactérienne et évoluent vers la suppuration.

7.3.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.3.2.1. Furonculose : Infection pilosébacée (centrée par un poil) avec évolution vers l'abcédation

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser
• général : Antibiothérapie antistaphylococcique (Erythromycine 30-50 mg/kg/j ; Cloxacilline 1 g x 2 fois/jour).

7.3.2.2. Pyomyosite : Inflammation musculaire profonde mal limitée, avec évolution vers des zones d'abcès.

Le traitement repose sur :

• local : drainage chirurgical,
• général : Antibiothérapie (Erythromicine, Ciprofloxacine 500 mg x 3 fois /jour + aminoside (gentamicine, 3 mg/kg/j en IM / 5 jours

7.3.2.3. Hydrosadénite : Lésions pustuleuses douloureuses, localisées aux plis axillaires et régions inguino-pubiennes.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine).

7.3.2.4. Folliculite persistante : Lésions pustuleuses douloureuses de la base des poils, peau glabre, cuir chevelu.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine).

7.4. Lésions squameuses

7.4.1. Définition : Ce sont des lésions desquamatives de taille variable, d'origine non infectieuse.

7.4.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.4.2.1. Psoriasis : Plaques bien circonscrites de nombreuses squames épaisses, localisées aux genoux, coudes, cuir chevelu, régions lombaires et aux ongles avec généralisation possible.

Le traitement est difficile : consultation d'un spécialiste.

7.4.2.2. Dermatite séborrhéique : Macules squameuses au visage (zone médico-faciale) avec accentuation de la desquamation des ailes du nez et extension possible au front et au cuir chevelu.

Le traitement est :

• local : Sulfure de sélénium (selsun) Kétoconazole (Kétoderm crème ou Kétoderm gel moussant pour cuir chevelu pendant une semaine.
• Antibiothérapie antistaphylococcique (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine) en cas de surinfection.

7.4.2.3. Syphilis : Macules, papules annulaires éryhtématosguameuses avec adénopathies généralisées : transfert dans un hôpital de district/réference.
L'analyse du LCR (VDRL) permet d'exclure l'atteinte neuroméningée ou neurosyphilis.

Le traitement est :

• Benzathine benzyl pénicilline : 2.4 millions IM unique /Semaine/3 Semaines
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois /jour/ 14 à 28 jours

7.5. Lésions tumorales

7.5.1. Définition : Ce sont des lésions cutanées en relief et non inflammatoires.

7.5.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.5.2.1. Sarcome de Kaposi : Oedèmes des membres inférieurs, placards infiltrés grisâtres, nodules contenant du sang (test à la piqûre) ou papules violacées sur le reste du corps.

Le traitement est difficile et se fait dans un hôpital équipé :

• local (lésions mineures) : Cryothérapie, Radiothérapie, chimiothérapie par Bléomycine ou vinblastine.
• général (lésions étendues) : interféron (Roferon, Introna) ; Polychimiothérapies seules ou associées aux traitements antirétroviraux.

Une consultation des spécialistes ayant l'expérience est recommandée.

7.5.2.2. Molluscum contagiosum : Tumeur hémisphérique translucide, exubérante ou papules bombées, blanc rosées en nombre variable, prédominant au niveau du visage ou du pubis.

Le traitement est local : Azote liquide ou ablation à la curette Phénol, (solution 5%, à pénétrer après incision) ; Nitrate d'argent.
Ces lésions simulent la cryptococcose cutanée avec des papules, des nodules et des lésions ulcéronécrotiques, prédominant au niveau du visage. Le diagnostic est établi par la biopsie cutanée. On recherche l'atteinte par l'analyse du LCR. Le traitement est général à base d'amphotéricine et/ou de fluconazole dans un hôpital équipé.

7.5.2.3. Condylome accuminé : Ce sont des végétations vénériennes qui réalisent des tumeurs génitales plus ou moins saillantes "en crête de coq" d'aspect végétant et extensif.

Le traitement est local :

• Podophylline (solution 25 %), 5-fluoro-uracile (application locale)
• Cryothérapie, électrocoagulation voire chirurgie (ablation) dans un hôpital

7.5.2.4. Angiomatose bacillaire : Papules, plaques, nodules ressemblant à celles du sarcome de Kaposi. La lésion peut être unique ou multiple avec parfois des localisations hépatiques, osseuses, pulmonaires. La bactérie en cause est Bartonella quintana ou Bartonella henselae (agent de la maladie des griffes du chat).

Le traitement repose sur :

• Erythromicine : 50 mg/kg/ jour
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois par jour pendant 2 semaines