Chapitre I : Diagnostic de l'infection à VIH chez l'adulte

Annotations

a) L 'infection à VIH se définit par plusieurs symptômes cliniques. Elle est confirmée par une sérologie VIH positive.
Les signes définis dans la classification de Bangui (1985) permettent de l'évoquer.

1 - Signes majeurs

• Diarrhée prolongée ou intermittente depuis plus d'un mois
• Fièvre prolongée, continue ou intermittente, depuis plus d'un mois
• Amaigrissement avec perte importante > 10 % du poids corporel

2 - Signes mineurs

• Toux existant depuis plus d'un mois
• Lymphadénopathie généralisée chronique
• Prurit sévère ou prurigo
• Zona actif récidivant
• Paralysie faciale
• Candidose oropharyngée
• Dermatite séborrhéique
• Herpès cutanéo-muqueux, récidivant ou disséminé
• Condylomes

L'association de 2 signes majeurs + 1 signe mineur est fortement évocatrice, de même l'association de 3 ou 4 signes mineurs.

b) L'existence d'un signe cardinal permet d'affirmer ou d'évoquer l'infection à VIH en dehors de tout autre contexte pathologique.

• Maladie de Kaposi ; Toxoplasmose cérébrale ; Cryptococcose méningée
• Rétinite à cytomégalovirus ; Pneumocystose

c) L'association de 3 ou 4 signes mineurs est fortement évocatrice.

d) - Facteurs de risque en faveur de l'infection à VIH :

• Antécédents d'IST, notamment les lésions génitales ulcérées
• Transfusion de sang ; Toxicomanie intraveineuse ; Homosexualité
• Décès d'un(e) conjoint(e), ou partenaire suspect(e) ou atteint(e) de SIDA
• Vagabondage ou multipartenariat sexuel sans usage de préservatif
• Partenaire sexuel VIH positif

Des signes cliniques définis dans la classification d'OMS 1990 permettent d'évoquer l'infection à VIH et de la classer en stades cliniques évolutifs.

Chapitre II : Suivi clinique des patients

1 - Objectifs

Etape capitale dont les objectifs sont :

• Apprécier l'évolution de l'infection
• Détecter précocement les affections associées
• Mettre en place la prophylaxie primaire si possible
• Envisager la mise en route de la thérapie antirétrovirale
• Surveiller tous les traitements prescrits

Cela aura pour conséquences d'éviter les hospitalisations répétées et prolongées qui sont onéreuses et génératrices d'infections nosocomiales souvent mortelles.

2 - Bilan d'une première consultation

Pour accomplir la tâche, l'équipe médicale dispose de trois moyens : les consultations médicales, les examens paracliniques utiles et le conseil (cf Directives nationales). Mais, ce personnel doit être formé à la conduite et aux contraintes de cette tâche.

2.1 - Circonstances de découverte

Les circonstances de découverte de l'infection à VIH relèvent essentiellement de trois faits :

• Le sujet se présente de lui-même dans une unité hospitalière ou dans un centre de dépistage anonyme pour se soumettre au test sérologique VIH.
  Ce cas d'espèce est de plus en plus fréquent au Rwanda.
• La sérologie VIH est pratiquée à visée diagnostique chez les patients consultant ou hospitalisés pour une symptomatologie entrant dans le cadre de l'infection à VIH, le plus souvent au stade de SIDA.
• D'autres circonstances de découverte sont mentionnées dans l'encadré. Mais il arrive encore très souvent que des tests sérologiques soient réalisés à l'insu des patients et les résultats non annoncés aux patients jusqu'à l'apparition du stade de SIDA.

Toutefois, la règle demeure toujours : ne pas demander la sérologie VIH à l'insu du patient, notamment si celui-ci est conscient. Un conseil pré-test doit être préalablement réalisé en vue de faciliter l'annonce des résultats.

Circonstances de découverte de l'infection à VIH

Dépistage volontaire : Il est vivement conseillé. Le principal motif des clients est le désir du ou de la partenaire de savoir sa séropositivité VIH. Dépistage involontaire : C'est la principale circonstance de découverte de l'infection à VIH. Le médecin est amené à demander un test sérologique en cas de : L'existence de signes cardinaux (amaigrissement, diarrhée chronique, fièvre prolongée, cachexie, toux persistante) attire l'attention et justifie un entretien avec le patient en vue de lui proposer le test sérologique. Des hospitalisations répétées, rapprochées ou prolongées, pour des motifs non étiquetés. La sérologie VIH est proposée au personnel soignant après AES, d'abord dans les 8 premiers jours de l'AES, puis à 3 et 6 mois. Mais cette démarche n'est pas souvent appliquée malgré le nombre important d'AES en milieux de soins. D'autres circonstances conduisent au dépistage de l'infection à VIH, malgré le caractère illégal de certaines d'entre elles : visites d'embauche, bilan préopératoire, bilan prénuptial, bilan prénatal, don de sang ou d'organes, bilan de souscription à un contrat d'assurance, incarcération, octroi de bourse d'études universitaires, incorporation dans l'armée. Chez l'enfant de 18 mois, la découverte de l'infection à VIH est faite dans deux circonstances : tableau clinique évocateur ou enquête familiale chez une mère infectée par le VIH.

2.2 - Contrôle et annonce des résultats

Il est indispensable de s'assurer de la fiabilité du résultat d'un test sérologique avant de l'annoncer au client. La sérologie étant un examen facile à réaliser, pour éviter les faux résultats, il est recommandé qu'on suive les Directives nationales en matière de dépistage.
Le résultat du test sérologique est rendu par le médecin ou un autre membre de l'équipe médicale formé au counselling, Mais cette personne doit observer la confidentialité du résultat.

2.3 - Bilan clinique initial

Ce bilan initial permet d'apprécier les capacités physiques du patient, de rechercher et traiter les pathologies intercurrentes.

L'interrogatoire du patient permet de déceler les antécédents de zona, de tuberculose, d'hépatite, de symptôme évocateur de l'infection à VIH et d'allergie aux médicaments. On discute avec le patient de ses conditions de vie sociale en particulier de son soutien, de la nécessité du suivi médical, l'obligation de rapports sexuels protégés, la nécessité de mener une vie sociale normale et d'une observance optimale des traitements.

L'examen physique complet du patient est réalisé pour rechercher un éventuel syndrome dépressif du fait de l'annonce de la séropositivité ou un syndrome démentiel en rapport avec une pathologie sous-jacente. Le poids corporel est précisé de même que la température, le pouls, la fréquence respiratoire et la tension artérielle. Le médecin examine minutieusement la peau, les organes génitaux, les régions ganglionnaires, la cavité buccale et les cheveux à la recherche respectivement de cicatrices, d'ulcérations, d'adénopathies, de lésions candidosiques (muguet), du défrisage des cheveux. Tous les autres organes sont également examinés pour rechercher la déshydratation et la tuberculose qui peut déjà exister à ce stade précoce.

2.4 - Bilan paraclinique initial

Un bilan paraclinique complète nécessairement la clinique. Il doit être précis, de coût accessible et réalisable selon les possibilités techniques locales. L'objectif est d'apprécier le déficit immunitaire (CD4) et de rechercher des infections associées en privilégiant celles qui sont susceptibles d'être traitées.

Tableau 1 : Bilan initial, puis à quatre (M4), huit (M8) et douze mois (M12)

Examens complémentaires	M0	M4	M6-8	M12
Hémogramme complet	X		X	X
Glycémie, créatininémie ou urée, bilirubinémie	X
Transaminases, sérologie hépatite B et C	X
Examen parasitologique des selles	X
Comptage des lymphocytes CD4	X
Charge virale *	X		X	X
Radiographie du thorax			X	X

* La charge virale n'est pas nécessaire dans le suivi d'un patient.

3 - Suivi et bilan ultérieur

Les résultats du bilan précédent permettent de classer le patient selon la classification de CDC 1993 ou de l'OMS 1990, et de planifier le suivi ultérieur.

Le rythme des consultations ultérieures est établi en fonction des activités du médecin. Mais un patient VIH positif peut consulter, s'il présente un évènement clinique lié à l'évolution de la maladie ou à la prise des médicaments.

Répéter le test sérologique VIH n'est pas du tout utile au cours du suivi, une fois qu'il a été confirmé par une technique fiable dans un laboratoire agréé. La répétition des autres examens est fonction de l'existence de signes d'appel. Par contre, il faut disposer d'une numération des CD4 et d'un hémogramme tous les 4 mois et d'un cliché pulmonaire tous les 6-8 mois en vue de rechercher une tuberculose, première infection opportuniste en Afrique subsaharienne.

Au cours du suivi, il convient de proposer aux personnes vivant avec le VIH, des conseils hygiéno-diététiques et si possible des prophylaxies primaires de certaines infections opportunistes majeures et ce en fonction du taux des CD4/mm3. Le Cotrimoxazole est préconisé pour assurer ces prophylaxies.

La décision de mettre en route une thérapeutique antirétrovirale ne sera pas prise hâtivement. Elle est fonction de la symptomatologie éventuelle, du taux de CD4 et du niveau de la charge virale observés au cours du suivi. Mais dans le contexte africain, la nécessité d'une observance optimale et surtout les possibilités financières du patient constituent un préalable incontournable à la décision de mettre en route un traitement antirétroviral.