Chapitre III : Prise en charge des infections opportunistes

A. Prévention

1. Définition

Les personnes vivant avec le VIH sont sujettes aux infections opportunistes parce que leur système immunitaire est affaibli et n'est plus capable de lutter contre tous les autres germes.

On recommande chez ces sujets, des mesures appropriées, afin qu'elles ne développent pas, les épisodes initiaux ou les rechutes des infections opportunistes fréquentes et graves. L'ensemble de ces mesures constitue la prévention ou la prophylaxie.

2. Points importants

Avant l'établissement de la prophylaxie primaire, il est impératif de faire le bilan pour classer le patient (classification OMS 1990, classification CDC 1993), pour rechercher une contre-indication de la prescription du médicament, telles que la grossesse au premier trimestre, l'allergie, une infection bactérienne évolutive, une anémie sévère et une cytolyse hépatique.

Après l'établissement de la prophylaxie primaire, il faut assurer le suivi du patient pour évaluer la tolérance puisque les médicaments utilisés présentent de nombreux effets indésirables plus ou moins graves. Il faut donc les rechercher, évaluer leur importance et les prendre en charge dès qu'ils sont signalés par les patients.

Il est souhaitable, lorsqu'on prescrit des traitements prophylactiques de longue durée et à grande échelle, d'établir au niveau national, une surveillance épidémiologique des résistances bactériennes notamment celles du pneumocoque et des salmonelles aux bétalactamines, aux sulfamides et aux macrolides.

Les moyens recommandés sont de trois ordres : l'hygiène, la chimioprophylaxie primaire et la chimioprophylaxie secondaire.

3. Mesures d'hygiène

Il faut faire comprendre aux patients VIH positifs l'intérêt d'être particulièrement prudents dans leur façon de vivre, de préparer et de consommer les aliments.

Ces personnes doivent scrupuleusement observer les bonnes conditions d'hygiène corporelle, alimentaire et d'assainissement. Des mesures simples peuvent les aider à éviter des maladies graves :

• Consommer des aliments cuits à fond notamment les viandes et les volailles ; consommer de l'eau potable ; laver soigneusement à l'eau pure les fruits et les légumes avant de les manger ; se laver les mains avant les repas.
• Eviter les contacts constants avec les animaux domestiques notamment le chat
• Avoir une alimentation suffisante et variée avec vitaminothérapie si possible mais sans excès de tabac, de café et d'alcool
• Eviter de se re-contaminer par le VIH (usage de préservatifs, autres mesures)
• Usage de moustiquaires pour éviter les piqûres infestantes des moustiques

Ces mesures de base doivent être recommandées à tous les niveaux du système de santé du pays. Leur application n'impose aucune exploration complémentaire.

4. Chimioprophylaxie primaire

Cette mesure consiste à prescrire, à toute personne séropositive, la prise journalière orale de médicaments actifs visant à la protéger contre les épisodes initiaux d'infections opportunistes à germes sensibles à ces médicament.

Il est démontré que la majorité des infections opportunistes survient lorsque le chiffre des CD4 est inférieur à 350/mm3 et que la prophylaxie primaire chez les patients sans traitement antirétroviral entraîne une amélioration du statut nutritionnel et la réduction du taux de mortalité et d'hospitalisation de 42 %.

On établit la prophylaxie primaire en fonction de l'âge du patient, du stade clinique de sa maladie, du germe qu'on veut combattre, des médicaments disponibles et des possibilités locales de réaliser un comptage des CD4.

Au Rwanda, la prophylaxie primaire fait partie des soins minimums. Elle doit être proposée aux adultes et enfants vivant avec le VIH dès qu'elle est indiquée.

Avant de débuter le traitement prophylactique, un bilan clinique et paraclinique doit être réalisé.
Ce bilan comprend :

• Interrogatoire et examen clinique complet
• Hémogramme
• Transaminases
• Comptage de CD4 si possible
• Cliché pulmonaire

Le produit recommandé est l'association Sulfaméthoxazole-Triméthoprime ou Cotrimoxazole, avec comme objectif, la prévention du risque de survenue de la toxoplasmose cérébrale, de la pneumocystose voire des infections bactériennes à germes invasifs telles que les salmonelles non typhi (S. typhymurium, S. enteriditis, etc).

Pour la tuberculose, des études pilotes sont en cours pour étudier la faisabilité et les bénéfices de la prophylaxie primaire par l'isoniazide. Pour le moment, aucune recommandation ne peut être formulée.

Chez l'adulte (sujet de plus de 15 ans), les critères pour instituer la prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole sont :

• Tout sujet dont l'infection à VIH est symptomatique avec présence de symptômes ou de pathologies classant le patient aux stades 2 ou 3 ou 4 de la classification de l'OMS 1990. La disponibilité des CD4 n'est pas nécessaire.
• Sujet asymptomatique ayant un taux de CD4 inférieur ou égal à 350 /mm3
• La femme enceinte répondant aux critères d'inclusion ci-dessus, peut bénéficier de la prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole. Mais celle-ci ne doit être débutée qu'après le premier trimestre de la grossesse.

La posologie est de :

• Cotrimoxazole adulte forte, (TMP 160 mg + SMZ 800 mg) : 1 comprimé par jour
• Cotrimoxazole adulte simple, (TMP 80 mg + SMZ 400 mg) : 2 comprimés par jour

La prophylaxie devrait être poursuivie à vie, tant que le taux des CD4 reste toujours inférieur à 350/mm3. Elle doit être régulièrement suivie puis évaluée tous les mois pour en évaluer la tolérance. Un bilan biologique devra être fait notamment l'hémogramme, la créatininémie, les transaminasémies.

La prophylaxie devra être arrêtée en cas :

• Réactions cutanées sévères : bulles, décollement cutané et atteinte muqueuse
• Augmentation du taux de CD4 > 350 /mm3 chez les sujets sous traitement antirétroviral pendant au moins 6 mois

4. Prophylaxie secondaire

Il s'agit ici de la prévention des rechutes des infections opportunistes. Les bénéficiaires sont uniquement les patients VIH positifs ayant été traités curativement pour certaines infections opportunistes et considérés guéris.

Cette prévention consiste à prescrire aux patients, des traitements à dose réduite de moitié tant que leur taux de CD4 reste inférieur à 350/mm3, de telle sorte qu'ils évitent de faire des rechutes de leurs infections initiales.

Ici aussi, le Cotrimoxazole peut être utilisé. Mais, en général le patient garde le schéma thérapeutique qui l'a guéri de l'épisode initial. Au Rwanda, les pathologies suivantes peuvent faire l'objet de prophylaxie secondaire comme suit :

• Toxoplasmose
  • Indication : Episode antérieur de toxoplasmose
  • Traitement de choix : Pyriméthamine (25 mg/j)+ Sulfadiazine (2 g)+ ac folinique
  • Alternatives : Cotrimoxazole forte, 1 comprimé par jour
• Cryptococcose
  • Indication : Episode antérieur de cryptococcose
  • Traitement de choix : Fluconazole,200 mg par jour
  • Alternatives : Amphotéricine B, 0.5 - 1 mg/kg x 1 fois/semaine
• Pneumocystose
  • Indication : Episode antérieur de pneumocystose documentée
  • Traitement de choix : Cotrimoxazole forte, 1 comprimé par jour
  • Alternatives : Dapsone, 100 mg par jour

B. Traitement des infections opportunistes

1. Diarrhée chronique

Annotations

a) Définition : Emission de selles liquides (au moins 3 selles/j) depuis plus d'un mois, de façon continue, permanente ou intermittente.

Etiologies : La diarrhée relève de germes, dont certains apportés par l'eau, les aliments :

• Candida albicans
• Salmonelles non typhi, Shigella, E. coli, Campylobacter, yersinia
• Strongyloïdes stercoralis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica
• Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium
• Cytomégalovirus, VIH, Rotavirus
• Mycobactéries (BK, M. avium intracellulare), Clostridium difficilae

La diarrhée peut être aussi due à une intolérance, une anomalie anatomique.

La présence de la diarrhée impose de rechercher les signes de déshydratation dont il existe trois catégories :

• Déshydratation légère (infraclinique) : déficit liquide < 5 % du poids corporel.
  Peu de signes ou absence de signes cliniques.
• Déshydratation modérée : déficit liquide de 5 - 10 % du poids corporel.
  Soif, pouls rapide (tachycardie), langue sèche, diurèse réduite (oligurie)
• Déshydratation sévère : déficit liquide > 10 % du poids corporel
  Signes précédents plus intenses + choc, oligoanurie, obnubilation ou coma.

b) La compensation rapide des pertes, par voie orale ou par perfusion IV, permet d'éviter le décès du malade par choc hypovolémique. C'est une urgence ++

• par voie orale : sels de réhydratation orale (SRO) en cas de déshydratation légère ou non (Plan A) ou modérée (Plan B) ; en donner beaucoup si le patient en réclame
• par perfusion : solution de Ringer lactate ou sérum salé (2/3) + bicarbonaté (1/3) en cas de déshydratation sévère (Plan C). [cf Directives nationales en matière de réhydratation]

c) La multiplication des examens suivants permet de retrouver une étiologie

• Examen parasitologique standard des selles fraîchement émises à la recherche de parasites opportunistes ; à répéter si possible
• Recherche dans les selles de globules blancs (en faveur des bactéries telles que salmonelles, shigelles, E. coli) et de globules rouges (en faveur de parasites comme E. histolytica ou parfois de bactéries comme les shigelles)
• Hémogramme pour rechercher une anémie.

d) Le traitement étiologique est fonction du germe retrouvé :

• E. histolitica histolitica : Métronidazole, 500 mg 3 fois /j / 7 jours
• Giardia intestinalis : Métronidazole, 500 mg 3 fois /j / 7 jours
• S. stercoralis : Thiabendazole, 25 mg/kg 3 fois/j pendant 3 jours
• I. belli : Cotrimoxazole
  • 960 mg, 4 cp /j/10-15 jours
  • 480 mg, 8 cp /j/10-15 jours

   

Une antibiothérapie active sur salmonelles, shigelles voire E. coli :

• Ciprofloxacine : 500 mg x 2fois par jour pendant 10 jours
• Norfloxacine : 400 mg x 2 par jour pendant 10 jours
• Amoxicilline : 500 mg x 3 à 4 fois par jour pendant 10 jours
• Chloramphénicol : 50 mg/kg x 2 à 3 fois par jour pendant 10 jours

Un traitement antifongique actif sur Candida albicans :

• Kétoconazole : 200 mg x 2 fois par jour pendant 19 jours
• Nystatine : 500 000-600 000 UI x 4 fois par jour/ 10 jours

e) Ralentisseurs de transit, en l'absence d'amélioration ou du fait du caractère fréquent, récidivant ou impérieux des selles afin d'éviter la détérioration de la qualité de vie du patient et la dénutrition

• Lopéramide (Imodium) : 4 à 8 gélules reparties sur la journée
• Charbon activé : 4 g 3 fois par jour
  Ne pas prescrire ces produits en cas de diarrhée sanglante.

f) Après la régression de la diarrhée, du fait des rechutes fréquentes, des mesures sont proposées pour éviter la survenue d'infections opportunistes digestives

• Hygiène corporelle, alimentaire et alimentation suffisante, varié
• Prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole si elle n'est pas déjà en cours
• Proposition de traitement antirétroviral, qui permet la guérison de certaines étiologies de la diarrhée (cryptosporidiose, microsporidiose) du fait de la restauration immunitaire.

2. Fièvre prolongée

Annotations

a) Définition : Température supérieure à 37°5, continue ou intermittente depuis plus de 7 jours.

Etiologies : La fièvre est liée aux affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses :

• Tuberculose
• Bactériémies (S. non typhi, S. pneumoniae, E. coli, Staphylocoque, P. aeruginosa
• Cryptococcose méningée, et candidémies (C. albicans)
• Toxoplasmose cérébrale
• Méningite bactérienne (S. pneumoniae, H. influenzae), infection ORL (sinusite)
• Infection à cytomégalovirus, VIH lui-même
• Mycobactéries atypiques disséminées (M. avium intracellulare)
• Autres causes : lymphomes non hodgkiniens

La fièvre peut relever d'une cause intercurrente, notamment le paludisme, une intolérance aux médicaments, une leucémie.

En présence de la fièvre, il faut apprécier le retentissement de la fièvre sur l'état général et rechercher les signes associés tels que les céphalées, les convulsions, les signes pulmonaires, le syndrome méningé, une éruption, l'ictère qui peuvent orienter vers une étiologie.

Le bilan étiologique vise à rechercher la tuberculose pulmonaire et le paludisme :

• Goutte épaisse / frottis sanguin
• Hémogramme, vitesse de sédimentation
• Culot urinaire
• Cliché thoracique
• Examen microscopique pour BK : 3 crachats sur 2 jours de suite

Les résultats permettent de prescrire des traitements spécifiques.

b) Traitement antipaludique [cf Directives du Protocole National]

• Pyriméthamine/sulfadoxine (fansidar, 3 cp x 1 fois ou 2 amp en IM unique) + amodiaquine (3 cp x 1 fois par jour pendant 3 jours de suite)
• Quinine orale ou en perfusion : 30 mg/kg/jour pendant 7 jours

c) Traitement antipyrétique

• Paracétamol : 50 mg/kg en 3 prises par jour pendant 2 jours
• Acide acétyl salycilique : 30 mg/kg en 2 à 3 prises par jour pendant 2 jours

d) Antibiothérapie, vise une salmonellose ou une infection urinaire bactérienne.

• Ciprofloxacine : 500 mg x 2 fois par jour pendant 10 jours
• Norfloxacine : 400 mg x 2 par jour pendant 10 jours
• Amoxicilline : 2 g x 3 à 4 fois par jour pendant 10-20 jours
• Chloramphénicol : 50 mg/kg x 3 fois par jour pendant 10-20 jours
• Ampi + gentamicine : 200 mg/kg/j (Ampi/10-20 jours) + genta 3 mm/kg/j/5 jrs

e) Traitement antituberculeux, pour tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire :

• Isoniazide (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis Isoniazide+ rifampicine pendant 4 mois [cf Programme National de Lutte contre la tuberculose]

f). L'antibiothérapie pour méningite bactérienne (Streptocoque, Haemophilus) :

• Amoxicilline IV : 200 mg/kg par jour par voie IV pendant 10 jours
• Chloramphénicol : 50 - 60 mg/kg/j par voie IV pendant 10 jours

Chez le sujet VIH positif l'association : fièvre + déficit moteur (hémiplégie, hémiparésie) suffit pour évoquer le diagnostic de toxoplasmose cérébrale et instituer le traitement antitoxoplasmique ci-dessous si les médicaments sont disponibles :

• Pyriméthamine (Daraprim, Malocid) : 50 mg/j (1 cp 2 fois/j) + Sulfadiazine (adiazine cp à 500 mg) : 6 g/jour (2 cp en 3 prises) + acide folinique à raison de 15 mg/jour.
  En cas d'allergie, la sulfadiazine peut être remplacée par la clindamycine (Dalacine) : 2.4 g/jour

Après guérison de la toxoplasmose, proposer la prophylaxie secondaire par pyriméthamine (25 mg/j) + sulfadiazine (3 g/j) et acide folinique (15 mg par jour).

3. Candidose buccopharyngée

Annotations

a) Définition : La candidose buccale ou muguet, est constituée par des plaques blanchâtres plus ou moins épaisses et étendues au palais, à la langue et parfois à toute la cavité buccale. Il s'agit aussi de fissures aux coins de la bouche (perlèche ou chéilite angulaire).
Le muguet peut s'accompagner d'une oesophagite qui se signale par la dysphagie, un pyrosis et les douleurs retrosternales gênant la déglutition, ce qui peut créer l'anorexie, et les troubles nutritionnels.

Etiologies :

• Candida albicans est dominant (> 80 % des cas)
• Autres : C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, torulopsis, glabrata, etc

L'oesophagite peut relever d'autres causes qu'il faut écarter : herpes simplex virus type 1, Mycobacterium avium intracellulare (MAC), cytomégalovirus, Kaposi.

En présence de la candidose buccale, il faut apprécier les capacités du patient à s'alimenter et rechercher les signes d'oesophagite dont la survenue signe la progression du déficit immunitaire.

b) Le bilan étiologique (examen direct, culture sur milieu de Sabouraud) est difficile à réaliser. Aussi, le diagnostic de la candidose buccale demeure clinique : plaques blanchâtres adhérant à la muqueuse, parfois ulcérée.

c) L'oesophagite se caractérise par la dysphagie, un pyrosis et les douleurs retrosternales gênant la déglutition. Il existe le plus souvent un muguet.

d) Le traitement antifongique local est le bain de bouche par :

• Solution de bicarbonate, violet de gentiane, 4 à 8 fois/j; Nystatine (solution)
• Application locales :
  • Bleu de méthylène à 1 % (2 fois/j)
  • Mycostatine (Nystatine)
    • cp à sucer (500 000 UI/6 h)
    • cp gynécologique (100 000 /4 h)

e) Traitement systémique, en deuxième intention et en cas d'oesophagite :

• Kétoconazole (Nizoral) : 200 mg/j, soit 1 comprimé 2 fois /jour / 14 jours
• Fluconazole : 100 mg/j, soit 1 à 2 gélules 2 fois/jour / 14 jours
• Amphotéricine : 0.5-0.7 mg/kg/j par voie IV en cas de forme résistante

4. Céphalées

Annotations

a) Définition : Maux de tête persistants, d'intensité rapidement croissante et rebelles aux traitements antalgiques usuels.

Etiologies : Les céphalées sont liées à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses du système nerveux. Ainsi, elles peuvent s'accompagner de fièvre, de signes neurologiques (déficits, convulsions, coma, syndrome méningé).

• Toxoplasmose cérébrale
• Cryptococcose neuroméningée
• Tuberculose neuroméningée
• Méningite bactérienne (S. pneumoniae, H. influenzae), neurosyphilis
• Infection ORL (sinusite)
• Encéphalite à cytomégalovirus, à VIH
• Lymphomes

  Les céphalées peuvent relever d'une cause intercurrente, notamment le paludisme, une intolérance aux médicaments.

  En présence des céphalées, il faut rechercher les signes associés tels que la fièvre, les convulsions, les signes pulmonaires, le syndrome méningé, des signes neurologiques de focalisation (déficits, ataxie, aphasie, mouvements anormaux), signes d'hypertension intracrânienne qui peuvent orienter vers une étiologie.

  b) Le bilan complémentaire permet de confirmer le diagnostic de paludisme ou de méningite (bactéries, BK, cryptocoque)
  • Goutte épaisse / frottis sanguin
  • Analyse du LCR à la recherche de cryptocoque (encre de chine), BK, et bactérie
  • Cliché pulmonaire

  Les résultats permettront de retrouver une étiologie et de la traiter.

c) Le traitement antalgique fait appel à l'une des molécules :

• Paracétamol ( + codéine) : 50 mg/kg/jour en 3 prises orales pendant 3 jours
• Acide acétyl salicylique : 30-50 mg/kg/jour en 2 prises orales pendant 3 jours

d) Traitement antipaludique [cf Directives Programme National]

• Pyriméthamine/sulfadoxine (fansidar, 3 cp x 1 fois ou 2 amp en IM unique) + amodiaquine (3 cp x 1 fois par jour pendant 3 jours de suite)
• Quinine orale ou en perfusion : 30 mg/kg/jour pendant 7 jours

e.) Traitement antituberculeux (BK+ dans LCR, clinique, Rx image de miliaire)

• Isoniazide (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis Isoniazide+ rifampicine pendant 4 mois [cf Directives Programme National]

f.) Antibiothérapie pour méningite bactérienne (germe ou LCR louche/purulent)

• Amoxicilline : 200 mg/kg/jour par voie IV pendant 10 jours
• Chloramphénicol : 50 - 60 mg/kg/j par voie IV pendant 10 jours

g.) Traitement de la cryptococcose méningée (Cryptocoque ou Ag dans LCR)

• Amphotéricine B : 0.7 - 1 mg/kg/j en perfusion lente pendant 2 mois
• Amphotéricine B pendant 14 jours, puis Fluconazole (400 mg/jour) pour une durée totale de 2 mois (schéma plus efficace)
• ou Fluconazole : 400 mg/j/ 15 jours, puis per os pour une durée totale de 2 mois

Chez le sujet VIH positif l'association : céphalées persistantes + fièvre + déficit moteur (hémiplégie, hémiparésie) suffit pour évoquer le diagnostic de toxoplasmose cérébrale et instituer le traitement antitoxoplasmique ci-dessous si les médicaments sont disponibles :

• Pyriméthamine (Daraprim, Malocid) : 50 mg/j (1 cp 2 fois/j) + Sulfadiazine (adiazine cp à 500 mg) : 6 g/jour (2 cp en 3 prises) + acide folinique à raison de 15 mg/jour.

En cas d'allergie, la sulfadiazine peut être remplacée par la clindamycine (Dalacine) : 2.4 g/jour.

Après guérison de la toxoplasmose, proposer la prophylaxie secondaire par pyriméthamine (25 mg/j) + sulfadiazine (3 g/j) et acide folinique (15 mg par jour).

5. Lymphadénopathies

Annotations

a) Définition : Augmentation de volume de ganglions, de siège divers mais en général cervical ou intra-abdominal.

Etiologies : Ces adénopathies sont liées à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses. Elles peuvent s'accompagner de fièvre, de splénomégalie et de lésions cutanées selon les étiologies.

• Tuberculose
• Infection à VIH
• Sarcome de Kaposi
• Toxoplasmose
• Lymphome, histoplasmose, syphilis, réaction médicamenteuse (sulfamides, ARV)

La cause peut être une infection sans rapport avec le VIH : trypanosomiase.

La présence d'une lymphadénopathie impose le bilan du patient pour apprécier l'état général et rechercher les signes associés tels que la fièvre, l'hépatosplénomégalie, les signes pulmonaires, les lésions cutanées (éruption, nodules) qui peuvent orienter vers une étiologie.

Le bilan complémentaire doit avant tout rechercher la tuberculose et la syphilis

• Hémogramme et vitesse de sédimentation
• Cliché pulmonaire
• Analyse du LCR : recherche de cryptoccoque (encre de chine), BK
• Ponction-aspiration (coloration de Ziehl)
• RPR

b.) L'examen physique doit être complet (toutes les aires ganglionnaires) à la recherche de

• lésions de syphilis (éruption papulosquameuse. ulcération génitale récente)
• lésions tuberculeuses (adénopathies fluctuantes, fièvre, perte de poids)

c) Le traitement antisyphilitique (suspicion clinique d'une syphilis secondaire)

• Benzathine benzylpénicilline : 2.4 millions UI/dose en IM par semaines pendant 3 semaines
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois par jour pendant 15 jours (moins efficace)

d.) Traitement antituberculeux (clinique, ponction-aspiration BK + )

• Isoniazide (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis Isoniazide + rifampicine pendant 4 mois [cf Programme National de Lutte contre la tuberculose]

6.Toux chronique

Annotations

a) Définition : Toux persistante depuis plus de 15 jours, isolée ou associée à des douleurs thoraciques, une dyspnée, une expectoration, une hémoptysie.

Etiologies : La toux est liée à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non.

• Tuberculose
• Pneumopathie bactérienne (pneumocoque, haemophilus, autres)
• Mycobactéries atypiques
• Pneumocystose
• Mycoses (Aspergillose, histoplasmose, candidose)
• Tumeurs pleurales, sarcome de Kaposi, lymphome
• Pneumopathie lymphoïde interstitielle
• Cytomégalovirus, toxoplasmose, amibiase, bilharziose

La présence d'une toux impose le bilan du patient pour :

• Apprécier l'état général, rechercher les signes associés : fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée (difficulté respiratoire), détresse respiratoire, expectoration, hémoptysie, dysphonie
• Rechercher les signes de la détresse respiratoire : dyspnée, cyanose, sueurs, tachycardie, tirage intercostal et sus-sternal, battement des ailes du nez, hypoxie)

b) L'existence d'une détresse respiratoire impose le transfert du patient en urgence dans un centre équipé pour oxygénothérapie voire ventilation assistée.

c) Le bilan complémentaire doit être orienté vers la recherche de la tuberculose pulmonaire, première infection opportuniste :

• Hémogramme et vitesse de sédimentation
• Recherche de BAAR dans les crachats (3 prélèvements sur 2 jours)
• Cliché pulmonaire

d) Antibiothérapie pour pneumonie bactérienne (toux, fièvre, expectoration, images Rx) visant avant tout le pneumocoque (> 70 % des cas) :

• Amoxicilline : 100 mg /kg/jour (3 fois par jour) pendant 10 jours
• Erythromicine : 50 mg /kg/jour (en 3 prises orales)
• Pénicilline G : 2 à 4 millions UI par jour pendant 10 jours

e.) Traitement pour tuberculose pulmonaire (BK +, ou Consensus 3 médecins)

• Isoniazide (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis Isoniazide+ rifampicine pendant 4 mois [cf Programme National de Lutte contre la tuberculose].

f.) Traitement de la pneumocystose (fièvre, dyspnée croissante, image Rx, échec d'antibiothérapie)

• Sulfaméthoxazole-triméthoprime (Cotrimoxazole forte) : 3 comp 4 fois /jour ou 4 ampoules 3 fois/j en perfusion pendant 4 semaines, avec :
• Corticothérapie (Prednisone : 80 mg/j/5j, 40 mg/j/5j, 20 mg/j/11 j si dyspnée.
  On peut utiliser la méthylprednisolone (Solumédrol)

7. Pathologies cutanées associées au VIH

Tableau 1 : Principales lésions associées au VIH

Types	Pathologies
Infections	Furonculose, folliculite, abcès, impétigo, cellulite, pyomyosite Syphilis, mycobactérioses, angiomatose bacillaire, chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne Zona, herpès, molluscum contagiosum, verrues ou condylomes, Leucoplasie chevelue orale Candidoses superficielles, dermatophyties, histoplasmose, Cryptococcose Gale
Néoplasies	Maladie de Kaposi, lymphomes, cancer anal, carcinomes (utérus), Mélanomes
Autres	Dermatite séborrhéique, prurit/prurigo, xérose (peau sèche), Eczéma, Urticaire, ichtyose, purpura, psoriasis, acné, Erythrodermie, télangiectasie, hyperpigmentation, toxidermies, Eruptions médicamenteuses, changement ou vieillissement des cheveux, syndrome lypodystrophique (antirétroviral, sulfamides

Tableau 2 : Description des lésions élémentaires

Types de lésions	Diamètre < 1 cm	Diamètre > 1 cm
Plane	Macules	Tâches
Surélevée	Papules	Plaques
Contenu fluide	Vésicules	Bulles
Contenu purulent	Pustules	Abcès

Vu leur nombre important et dans un souci de diagnostic pratique, il est aisé d'utiliser une approche syndromique pour les arbres décisionnels.

7.1. Lésions prurigineuses

7.1.1. - Définition : Ces lésions s'accompagnent d'une sensation permanente de démangeaisons qui oblige au grattage chronique et répété.

2 - Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.1.2.1. Gale : Prurit généralisé, féroce à prédominance nocturne, notion de contage collectif et/ou familial, lésions croûteuses et/ou papuleuses excoriées entre les doigts, sur les fesses, les organes génitaux externes, les coudes.

Le traitement local :
Benzochloryl ou benzoate de benzyl solution 20 % (Ascabiol) : une application tout le corps sauf le visage, après le bain du soir ; ne se laver que le soir, et répéter le badigeonnage 3 jours de suite.

Les mesures d'hygiène par la poudre de lindane (Aphtiria) : saupoudrer tout le linge et la literie (draps, matelas), en laissant agir pendant 24 heures, puis laver

Condition du succès du traitement : Il faut traiter tous les sujets en contacts en même temps avec la même rigueur.

7.1.2.2. Prurigo : Lésions papulovésiculeuses, fermes, prurigineuses, isolées les unes des autres, siégeant au niveau des membres, du tronc, parfois au visage, parfois diffuses.

Le traitement associé :

• local : Eurax crème : 1 application x 2 fois par jour ; Eosine à l'eau ;
• général : antihistaminique per os ; Polaramine, Prométhazine : 1 cp x 3 fois/jour

7.1.2.3. Candidose : Lésions superficielles à type d'intertrigo, périonyxis, folliculite du cuir chevelu

Le traitement est le suivant :

• local : Miconazole (Fazol crème, poudre, ovules), violet de gentiane, Nystatine (mycostatine solution)
• général : Kétoconazole (Nizoral) Antihistaminique ; Polaramine ou Prométhazine : 1 cp x 3 fois/jour

7.1.2.4. Dermatophyties : Ce sont des lésions sous forme d'onychomycose (onyxis), d'intertrigo (inguino-crural, interdigito-plantaire), voire de teigne. L'examen des prélèvements retrouve souvent Trichophyton rubrum.

Le traitement associe :

• local : Miconazole (Fazol crème, Mycoster crème), whitefield's pommade
• général :
  • Griséofulvine 500 mg à 1 g (adulte); 125 mg/10 kg (enfant)/6 semaines
  • Kétoconazole : 400 mg par jour (2 cp x 2 fois/j) pendant 1 mois.

7.1.2.5. Réactions médicamenteuses : Ce sont des exanthèmes maculopapuleux (plaques oedémateuses, des réactions de photosensibilité des syndromes d'hypersensibilité, des toxidermies (Lyell, Steven-Johnson) survenant au cours des traitements par les sulfamides, les antibiotiques, les antirétroviraux, les antituberculeux (thiacétazone).

Le traitement est : arrêt du traitement incriminé.

• local : appliquer des compresses imbibées d'eau vinaigrée, si urticaire, appliquer de l'éosine à l'eau, si vésicule ou bulle
• général : Polaramine ou Atarax 1 cp x 2 fois/jour

Les toxidermies graves (syndromes de Lyell, de Steven-Johnson) imposent l'hospitalisation du patient.

7.2. Lésions vésiculeuses

7.2.1. Définition : Petites élevures cutanées dont la piqûre par une aiguille ou un vaccinostyle laisse sourdre une sérosité.

7.2.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.2.2.1. Zona : Eléments vésiculeux en bande le long d'un trajet nerveux sensitif, douleurs vives localisées au niveau des lésions.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 %, 1 application x 2 ; Bétadine solution dermique
• général :
  • Antalgiques : Codéine Paracémotol (2 gélules 2 à 3 fois par jour)
  • Erythromycine 30-50 mg/kg/jour si surinfection

Le zona ophtalmique peut entraîner la fonte de l'œil, donc la perte de vue : il impose donc une consultation d'ophtalmologie et la prescription d'acyclovir IV (10 mg/kg/8 h pendant 7jours ou valocylovir per os (1 g x 3 fois par jour/ 7 jours).

Le zona généralisé est traité de la même façon : acyclovir IV (10 mg/kg/8 h pendant 7jours ou valocylovir per os (1 g x 3 fois par jour/ 7 jours).

7.2.2.2. Herpès chronique : Eléments vésiculeux groupés en bouquet sur les organes génitaux, les fesses, les lèvres ; aboutissent à des ulcérations polycycliques ; récidives fréquentes précédées de prurit et de brûlures.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 % ; Iode polyvidone (Bétadine solution dermique ou gynécologique)
• général :
  • Acyclovir 200 mg : 2 gélules x 3 par jour pendant 14 jours
  • Erythromycine 30 - 50 mg/kg/jour si surinfection.

7.3. Lésions suppurées

7.3.1. Définition : Ce sont des infections des parties molles. Elles sont d'origine bactérienne et évoluent vers la suppuration.

7.3.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.3.2.1. Furonculose : Infection pilosébacée (centrée par un poil) avec évolution vers l'abcédation

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser
• général : Antibiothérapie antistaphylococcique (Erythromycine 30-50 mg/kg/j ; Cloxacilline 1 g x 2 fois/jour).

7.3.2.2. Pyomyosite : Inflammation musculaire profonde mal limitée, avec évolution vers des zones d'abcès.

Le traitement repose sur :

• local : drainage chirurgical,
• général : Antibiothérapie (Erythromicine, Ciprofloxacine 500 mg x 3 fois /jour + aminoside (gentamicine, 3 mg/kg/j en IM / 5 jours

7.3.2.3. Hydrosadénite : Lésions pustuleuses douloureuses, localisées aux plis axillaires et régions inguino-pubiennes.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine).

7.3.2.4. Folliculite persistante : Lésions pustuleuses douloureuses de la base des poils, peau glabre, cuir chevelu.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine).

7.4. Lésions squameuses

7.4.1. Définition : Ce sont des lésions desquamatives de taille variable, d'origine non infectieuse.

7.4.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.4.2.1. Psoriasis : Plaques bien circonscrites de nombreuses squames épaisses, localisées aux genoux, coudes, cuir chevelu, régions lombaires et aux ongles avec généralisation possible.

Le traitement est difficile : consultation du spécialiste.

7.4.2.2. Dermatite séborrhéique : Macules squameuses au visage (zone médico-faciale) avec accentuation de la desquamation des ailes du nez et extension possible au front et au cuir chevelu.

Le traitement est :

• local : Sulfure de sélénium (selsun) Kétoconazole (Kétoderm crème ou Kétoderm gel moussant pour cuir chevelu pendant une semaine.
• Antibiothérapie antistaphylococcique (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine) en cas de surinfection.

7.4.2.3. Syphilis : Macules, papules annulaires éryhtématosguameuses avec adénopathies généralisées : transfert dans un hôpital de district/réference.
L'analyse du LCR (VDRL) permet d'exclure l'atteinte neuroméningée ou neurosyphilis.

Le traitement est :

• Benzathine benzyl pénicilline : 2.4 millions IM unique /Semaine/3 Semaines
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois /jour/ 14 à 28 jours

7.5. Lésions tumorales

7.5.1. Définition : Ce sont des lésions cutanées en relief et non inflammatoires.

7.5.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.5.2.1. Sarcome de Kaposi : Oedèmes des membres inférieurs, placards infiltrés grisâtres, nodules contenant du sang (test à la piqûre) ou papules violacées sur le reste du corps.

Le traitement est difficile :

• local (lésions mineures) : Cryothérapie, Radiothérapie, chimiothérapie par Bléomycine ou vinblastine.
• général (lésions étendues) : interféron (Roferon, Introna) ; Polychimiothérapies seules ou associées aux traitements antirétroviraux.

Une consultation des spécialistes ayant l'expérience est recommandée.

7.5.2.2. Molluscum contagiosum : Tumeur hémisphérique translucide, exubérante ou papules bombées, blanc rosées en nombre variable, prédominant au niveau du visage ou du pubis.

Le traitement est local : Azote liquide ou ablation à la curette Phénol, (solution 5%, à pénétrer après incision) ; Nitrate d'argent.
Ces lésions simulent la cryptococcose cutanée avec des papules, des nodules et des lésions ulcéronécrotiques, prédominant au niveau du visage. Le diagnostic est établi par la biopsie cutanée. On recherche l'atteinte par l'analyse du LCR. Le traitement est général à base d'amphotéricine et/ou de fluconazole.

7.5.2.3. Condylome accuminé : Ce sont des végétations vénériennes qui réalisent des tumeurs génitales plus ou moins saillantes "en crête de coq" d'aspect végétant et extensif.

Le traitement est local :

• Podophylline (solution 25 %), 5-fluoro-uracile (application locale)
• Cryothérapie, électrocoagulation voire chirurgie (ablation) dans un hôpital

7.5.2.4. Angiomatose bacillaire : Papules, plaques, nodules ressemblant à celles du sarcome de Kaposi. La lésion peut être unique ou multiple avec parfois des localisations hépatiques, osseuses, pulmonaires. La bactérie en cause est Bartonella quintana ou Bartonella henselae (agent de la maladie des griffes du chat).

Le traitement repose sur :

• Erythromicine : 50 mg/kg/ jour
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois par jour pendant 2 semaines