Chapitre III : Prise en charge des infections opportunistes

A. Prévention

1. Définition

Les personnes vivant avec le VIH sont sujettes aux infections opportunistes parce que leur système immunitaire est affaibli et n'est plus capable de lutter contre tous les autres germes.

On recommande chez ces sujets, des mesures appropriées, afin qu'elles ne développent pas, les épisodes initiaux ou les rechutes des infections opportunistes fréquentes et graves. L'ensemble de ces mesures constitue la prévention ou la prophylaxie.

2. Points importants

Avant l'établissement de la prophylaxie primaire, il est impératif de faire le bilan pour classer le patient (classification OMS 1990, classification CDC 1993), pour rechercher une contre-indication de la prescription du médicament, telles que la grossesse au premier trimestre, l'allergie, une infection bactérienne évolutive, une anémie sévère et une cytolyse hépatique.

Après l'établissement de la prophylaxie primaire, il faut assurer le suivi du patient pour évaluer la tolérance puisque les médicaments utilisés présentent de nombreux effets indésirables plus ou moins graves. Il faut donc les rechercher, évaluer leur importance et les prendre en charge dès qu'ils sont signalés par les patients.

Il est souhaitable, lorsqu'on prescrit des traitements prophylactiques de longue durée et à grande échelle, d'établir au niveau national, une surveillance épidémiologique des résistances bactériennes notamment celles du pneumocoque et des salmonelles aux bétalactamines, aux sulfamides et aux macrolides.

Les moyens recommandés sont de trois ordres : l'hygiène, la chimioprophylaxie primaire et la chimioprophylaxie secondaire.

3. Moyens de prévention

Ce sont essentiellement l'hygiène, la chimioprophylaxie primaire et la chimioprophylaxie secondaire.

A cela, il convient de retenir l'effet de la restauration immunitaire engendrée par le traitement antirétroviral et qui diminue de façon significative la fréquence des infections opportunistes.

4. Mesures d'hygiène

On n'insiste pas assez sur ces mesures qui sont pourtant peu onéreuses. Il faut faire comprendre aux patients VIH positifs l'intérêt d'être particulièrement prudents dans leur façon de vivre, de préparer et de consommer les aliments.

Ces personnes doivent scrupuleusement observer les bonnes conditions d'hygiène corporelle, alimentaire et d'assainissement. Des mesures simples peuvent les aider à éviter des maladies graves :

• Consommer des aliments cuits à fond notamment les viandes et les volailles ; consommer de l'eau potable ; laver soigneusement les fruits et les légumes avant de les manger ; se laver les mains avant les repas ;
• Eviter les contacts constants avec les animaux domestiques notamment le chat ;
• Avoir une alimentation suffisante et variée avec vitaminothérapie si possible mais sans excès de tabac, de café et d'alcool ;
• Eviter de se re-contaminer par le VIH (usage de préservatifs, autres mesures) ;
• Usage de moustiquaires pour éviter les piqûres infestantes des moustiques.

Ces mesures de base doivent être recommandées à tous les niveaux du système de santé du pays. Leur application n'impose aucune exploration complémentaire.

5. Chimioprophylaxie primaire

Cette mesure consiste à prescrire, à toute personne séropositive, la prise journalière orale de médicaments actifs visant à la protéger contre les épisodes initiaux d'infections opportunistes à germes sensibles à ces médicament.

Il est démontré que la majorité des infections opportunistes survient lorsque le chiffre des CD4 est inférieur à 350/mm3 et que la prophylaxie primaire chez les patients sans traitement antirétroviral entraîne une amélioration du statut nutritionnel et la réduction du taux de mortalité et d'hospitalisation de 42 %.

On établit la prophylaxie primaire en fonction de l'âge du patient, du stade clinique de sa maladie, du germe qu'on veut combattre, des médicaments disponibles et des possibilités locales de réaliser un comptage des CD4.

Au Rwanda, la prophylaxie primaire fait partie des soins minimums. Elle doit être proposée aux adultes et enfants vivant avec le VIH dès qu'elle est indiquée.

Avant de débuter le traitement prophylactique, un bilan clinique et paraclinique doit être réalisé.
Ce bilan comprend :

• Interrogatoire et examen clinique complet
• Hémogramme
• Transaminases
• Comptage de CD4 si possible
• Cliché pulmonaire

Actuellement, le produit recommandé est l'association Sulfaméthoxazole-Triméthoprime ou Cotrimoxazole forte, avec comme objectif, la prévention du risque de survenue de la toxoplasmose cérébrale, de la pneumocystose voire des infections bactériennes à germes invasifs telles que les salmonelles non typhi (S. typhymurium, S. enteriditis, etc).

Pour la tuberculose, des études pilotes sont en cours pour étudier la faisabilité et les bénéfices de la prophylaxie primaire par l'isoniazide. Pour le moment, aucune recommandation ne peut être formulée.

Chez l'adulte (sujet de plus de 15 ans), les critères pour instituer la prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole sont :

• Tout sujet dont l'infection à VIH est symptomatique avec présence de symptômes ou de pathologies classant le patient aux stades 2 ou 3 ou 4 de la classification de l'OMS 1990. La disponibilité des CD4 n'est pas nécessaire.
• Sujet asymptomatique ayant un taux de CD4 inférieur ou égal à 350 /mm3
• La femme enceinte répondant aux critères d'inclusion ci-dessus, peut bénéficier de la prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole. Mais celle-ci ne doit être débutée qu'après le premier trimestre de la grossesse.

La posologie est de :

• Cotrimoxazole adulte forte, (TMP 160 mg + SMZ 800 mg) : 1 comprimé par jour
• Cotrimoxazole adulte simple, (TMP 80 mg + SMZ 400 mg) : 2 comprimés par jour

La prophylaxie devrait être poursuivie à vie, tant que le taux des CD4 reste toujours inférieur à 350/mm3. Elle doit être régulièrement suivie puis évaluée tous les mois pour en évaluer la tolérance. Un bilan biologique devra être fait notamment l'hémogramme, la créatininémie, les transaminasémies.

La prophylaxie devra être arrêtée en cas :

• Réactions cutanées sévères : bulles, décollement cutané et atteinte muqueuse
• Augmentation du taux de CD4 > 350 /mm3 chez les sujets sous traitement antirétroviral pendant au moins 6 mois

5. Prophylaxie secondaire

Ici, c'est la prévention des rechutes des infections opportunistes qu'on assure. Les bénéficiaires sont uniquement les patients VIH positifs ayant été traités curativement pour certaines infections opportunistes et considérés guéris.

Il s'agit de prescrire à ces patients, des traitements à dose réduite de moitié tant que leur taux de CD4 reste inférieur à 350/mm3, de telle sorte qu'ils évitent de faire des rechutes de leurs infections initiales.

Ici aussi, le Cotrimoxazole peut être utilisé. Mais, en général le patient garde le schéma thérapeutique qui l'a guéri de l'épisode initial. Au Rwanda, les pathologies suivantes peuvent faire l'objet de prophylaxie secondaire comme suit :

• Toxoplasmose
  • Indication : Episode antérieur de toxoplasmose
  • Traitement de choix : Pyriméthamine (25 mg/j)+ Sulfadiazine (2 g)+ ac folinique
  • Alternatives : Cotrimoxazole forte, 1 comprimé par jour
• Cryptococcose
  • Indication : Episode antérieur de cryptococcose
  • Traitement de choix : Fluconazole,200 mg par jour
  • Alternatives : Amphotéricine B, 0.5 - 1 mg/kg x 1 fois/semaine
• Pneumocystose
  • Indication : Episode antérieur de pneumocystose documentée
  • Traitement de choix : Cotrimoxazole forte, 1 comprimé par jour
  • Alternatives : Dapsone, 100 mg par jour

B. Traitement des infections opportunistes

1. Diarrhée chronique

Annotations

a) Définition : Emission de selles liquides (au moins 3 selles/j) depuis plus d'un mois, de façon continue, permanente ou intermittente.

Etiologies : La diarrhée relève de germes, dont certains apportés par l'eau, les aliments :

• Candida albicans
• Salmonelles non typhi, Shigella, E. coli, Campylobacter, yersinia
• Strongyloïdes stercoralis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica
• Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium
• Cytomégalovirus, VIH, Rotavirus
• Mycobactéries (BK, M. avium intracellulare), Clostridium difficilae

La diarrhée peut être aussi due à une intolérance, une anomalie anatomique.

La présence de la diarrhée impose de rechercher les signes de déshydratation :

• Déshydratation légère (Plan A) : déficit liquide < 5 % du poids corporel.
  Peu de signes ou absence de signes cliniques
• Déshydratation modérée (Plan B) : déficit liquide de 5-10 % du poids corporel.
  Soif, pouls rapide (tachycardie), langue sèche, diurèse réduite (oligurie)
• Déshydratation sévère (Plan C): déficit liquide > 10 % du poids corporel.
  Signes précédents plus intenses + choc, oligoanurie, obnubilation ou coma.

b) La compensation rapide des pertes, par voie orale ou par perfusion IV, permet d'éviter le décès du malade par choc hypovolémique.

• par voie orale : sels de réhydratation orale (SRO) en cas de déshydratation légère(Plan A) ou infraclinique ; en donner beaucoup si le patient en demande.
• par perfusion : solution de Ringer lactate ou sérum salé (2/3) + bicarbonaté (1/3) en cas de déshydratation modérée ou sévère.

Après la correction des pertes, la multiplication des examens paracliniques permet de retrouver un germe et d'adapter le traitement :

• Examen parasitologique standard des selles fraîchement émises.
• Examen parasitologique avec colorations spécifiques à la recherche de Cryptosporidium et de Microsporidium
• Coproculture à la recherche de Salmonelles, shigelles, E. coli.
• Hémocultures en cas de fièvre pour rechercher shigelles, salmonelles et Mycobacterium avium souvent responsables de bactériémies.

c) Traitement étiologique, si un germe est isolé :

• E. histolitica histolitica : Métronidazole, 1 comp (500 mg) 3 fois /j / 7 jours
• Giardia intestinalis : Métronidazole, 1 comprimé 3 fois /jour / 7 jours
• S. stercoralis : Thiabendazole, 25 mg/kg 3 fois/j pendant 3 jours
• I. belli : Cotrimoxazole forte, 2 cp 4 fois /j pendant 10 jours
• Cryptosporidium : correction des pertes uniquement (SRO)
• Microsporidium : Albendazole, 400 mg 2 fois /jour / 14 jours
• Salmonelles, shigelles
  • Ciprofloxacine, : 500 mg x 2 fois par jour pendant 10 jours
  • Norfloxacine : 400 mg x 2 fois par jour pendant 10 jours
  • Amoxicilline : 500 mg x 2 à 4 fois par jour
  • Chloramphénicol : 50 à 75 mg/kg/jour en 3 prises

d) Ralentisseurs de transit, en l'absence d'amélioration ou du fait du caractère fréquent, récidivant ou impérieux des selles afin d'éviter la détérioration de la qualité de vie du patient et la dénutrition :

• Lopéramide (Imodium) : 4 à 8 gélules reparties sur la journée
• Charbon : 4 g 3 fois par jour

Ne pas prescrire ces médicaments en cas de diarrhée sanglante.

e) Après la régression de la diarrhée, du fait des rechutes fréquentes, des mesures sont proposées pour éviter la survenue d'infections digestives :

• Hygiène corporelle, alimentaire et alimentation suffisante, variée
• Prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole forte, 1 comprimé par jour
• Traitement antirétroviral, qui assure la guérison de certaines étiologies de la diarrhée (cryptosporidiose, microsporidiose) du fait de la restauration immunitaire.

2. Fièvre prolongée

Annotations

a) Définition : Température supérieure à 37°5, continue ou intermittente depuis plus de 7 jours.

Etiologies : La fièvre est liée aux affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses :

• Tuberculose
• Bactériémies (S. non typhi, S. pneumoniae, E. coli, Staphylocoque, P. aeruginosa
• Cryptococcose méningée, et candidémies (C. albicans)
• Toxoplasmose cérébrale
• Méningite bactérienne (S. pneumoniae, H. influenzae), infection ORL (sinusite)
• Infection à cytomégalovirus, VIH lui-même
• Mycobactéries atypiques disséminées (M. avium intracellulare)
• Autres causes : lymphomes non hodgkiniens

La fièvre peut relever d'une cause intercurrente, notamment le paludisme, une intolérance aux médicaments, une leucémie.

La présence de la fièvre impose d'apprécier l'état général du patient et de rechercher les signes associés : céphalées, convulsions, signes pulmonaires, syndrome méningé, une éruption, coma qui peuvent orienter vers une étiologie.

Le bilan complémentaire permet de retrouver une étiologie et d'adapter le traitement :

• Goutte épaisse / frottis sanguin
• Hémogramme, vitesse de sédimentation
• Hémocultures, coprocultures, ECBU
• Cliché thoracique et recherche de BK dans les crachats, urines et selles
• Echographies, scannographie
• Transaminases, sérologies spécifiques : hépatite B et C, syphilis
• Analyse du LCR à la recherche de cryptocoque, de BK, trypanosomes

b) Le traitement empirique ou d'épreuve est la séquence suivante :

• d'abord le traitement antipaludique [cf Directives du PNLP]. puis, si échec
  • Antibiothérapie associative à visée septicémique (fluoroquinolone + aminoside)
    • Si échec, Traitement antituberculeux [cf Directives du PNILT]

Les traitements étiologiques sont, en fonction du germe :

c) Traitement antipaludique [cf Directives du Protocole National du PNLP],

• Pyriméthamine/Sulfadoxine (fansidar, 3 cp x 1 fois ou 2 amp en IM unique) + amodiaquine (3 cp en 1 fois par jour pendant 3 jours de suite)
• Quinine orale ou en perfusion : 30 mg/kg/jour pendant 7 jours

d) Antibiothérapie, pour bactériémie (S. non typhi) pneumonie, infection urinaire.

• Amoxicilline : 200 mg/kg par jour pendant 10 à 20 jours
• Ciprofloxacine : 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours
• Norfloxacine : 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours

e) Traitement antituberculeux [cf Directives PNILT] :

• INH (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyr (25 mg/kg/j)+ éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis INH + rifampicine pendant 4 mois.

f) Antibiothérapie pour méningite bactérienne (Streptocoque, Haemophilus) :

• Amoxicilline IV : 200 mg/kg par jour par voie IV pendant 10 jours
• Chloramphénicol : 50 - 60 mg/kg/j par voie IV pendant 10 jours
• Ampicilline + chloramphénicol

g) Traitement anticryptococcique (Cryptocoque, Ag dans LCR, dans sang)

• Amphotéricine B : 0.7 - 1 mg/kg/j en perfusion lente pendant 2 mois
• ou Amphotéricine B pendant 14 jrs, puis Fluconazole (400 mg/j) pendant une durée totale de 2 mois (schéma le plus utilisé)
• ou Fluconazole : 400 mg/j pour une durée totale de 2 mois

Après la guérison de la cryptococcose, prophylaxie secondaire par Fluconazole gélules (200 mg/j) ou amphotéricine B : 1 mg/kg/j en perfusion 1 fois/semaine.

Chez le sujet VIH positif l'association : fièvre + déficit moteur (hémiplégie, hémiparésie) suffit pour évoquer le diagnostic de toxoplasmose cérébrale et instituer le traitement antitoxoplasmique. La régression des symptômes confirme le diagnostic.

h) Le traitement de la toxoplasmose cérébrale (déficit moteur ++, et image d'abcès au scanner ++)

• Pyriméthamine (Daraprim, Malocid) : 50-75 mg/j (1 cp 2 fois/j) + Sulfadiazine (adiazine) : 4-6 g/jour (2 cp en 2 à 3 prises) + acide folinique (25 mg/j.
  En cas d'allergie à la sulfadiazine, utiliser clindamycine (Dalacine) : 2.4 g/jour.

Après guérison de la toxoplasmose, prophylaxie secondaire par soit Pyriméthamine (25 mg/j) + sulfadiazine (3 g/j) et acide folinique (15 mg/jour) soit par Cotrimoxazole forte, 1 comprimé par jour.

3. Candidose buccale

Annotations

a) Définition : La candidose buccale ou muguet, est constituée par des plaques blanchâtres plus ou moins épaisses et étendues au palais, à la langue et parfois à toute la cavité buccale. Il s'agit aussi de fissures aux coins de la bouche (perlèche ou chéilite angulaire).
Le muguet peut s'accompagner d'une oesophagite qui se signale par la dysphagie, un pyrosis et les douleurs retrosternales gênant la déglutition, ce qui peut créer l'anorexie, et les troubles nutritionnels.

Etiologies :

• Candida albicans est dominant (> 80 % des cas)
• Autres : C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, torulopsis, glabrata, etc

L'oesophagite peut relever d'autres causes qu'il faut écarter : herpes simplex virus type 1, Mycobacterium avium intracellulare (MAC), cytomégalovirus, Kaposi.

La présence de la candidose buccale impose d'apprécier les capacités du patient à s'alimenter et de rechercher les signes d'oesophagite dont la survenue signe la progression du déficit immunitaire.

b) Le bilan complémentaire permet de confirmer l'étiologie et d'adapter le traitement :

• Examen mycologique d'un frottis (à l'écouvillon ou raclage d'une lésion)
  • Examen direct pour rechercher des filaments mycéliens
  • Culture sur milieu de Sabouraud pour préciser l'espèce de candida en cause
• Endoscopie en cas d'oesophagite
  • Macroscopie : plaques blanchâtres adhérant à la muqueuse, parfois ulcérée
  • Biopsies pour examen histologique, culture sur milieu de Sabouraud.

En pratique, les examens mycologiques ne sont pas faciles à réaliser. Ainsi, le diagnostic de la candidose buccale voire de l'oesophagite demeure clinique.

c) Le traitement local de la candidose buccale est le bain de bouche avec :

• Solution de bicarbonate, violet de gentiane, 4 à 8 fois/j ;
• Application locales :
  • Bleu de méthylène à 1 % (2 fois/j) ;
  • Mycostatine (Nystatine) cp à sucer (500 000 UI/6 h)
  • Mycostatine (Nystatine) cp gynécologique (100 000 /4 h)
  • Mycostatine (Nystatine) solution

d) Le traitement systémique (oral), en cas d'échec des soins locaux :

• Kétoconazole (Nizoral) : 200 mg/j, soit 1 comprimé 2 fois /jour /14 jours
• Fluconazole : 100 mg/jour, soit 1 à 2 gélule 2 fois/jour /14 jours

e) Le traitement de l'oesophagite (oral)

• Kétoconazole (Nizoral) : 200 mg/jour, soit 1 comprimé 2 fois /jour /14 jours
• Fluconazole : 100 mg/jour, soit 1 à 2 gélule 2 fois/jour /14 jours.

En cas d'échec de ce traitement oral, il est recommandé de proposer :

• Amphotéricine B : 0.5 - 0.7 mg/kg/jour par voie IV pendant 15 jours.

En cas d'oesophagite, traiter d'abord la candidose.
En cas d'échec, rechercher et traiter les autres causes : Herpès, M. avium intracellulaire, Kaposi.

4. Céphalées

Annotations

a) Définition : Maux de tête persistants, d'intensité rapidement croissante et rebelles aux traitements antalgiques usuels.

Etiologies : Les céphalées sont liées à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses du système nerveux. Ainsi, elles peuvent s'accompagner de fièvre, de signes neurologiques (déficits, convulsions, coma, syndrome méningé).

• Toxoplasmose cérébrale
• Cryptococcose neuroméningée
• Tuberculose neuroméningée
• Méningite bactérienne (S. pneumoniae, H. influenzae), neurosyphilis
• Infection ORL (sinusite)
• Encéphalite à cytomégalovirus, à VIH
• Lymphomes

  Les céphalées peuvent relever d'une cause intercurrente, notamment le paludisme, une intolérance aux médicaments.

  En présence des céphalées, il faut rechercher les signes associés tels que la fièvre, les convulsions, les signes pulmonaires, le syndrome méningé, des signes neurologiques de focalisation (déficits, ataxie, aphasie, mouvements anormaux), signes d'hypertension intracrânienne qui peuvent orienter vers une étiologie.

  b) Le bilan complémentaire permet de confirmer le diagnostic de paludisme ou de méningite (bactéries, BK, cryptocoque)
  • Goutte épaisse / frottis sanguin
  • Examen du fond d'œil (si signes d'hypertension intracrânienne, déficit moteur)
  • Analyse du LCR à la recherche de cryptocoque, de BK, de bactéries
  • Hémocultures (si fièvre)
  • Cliché pulmonaire
  • Scanner cérébral ou Tomodensitométrie cérébrale à la recherche d'images d'abcès intracrâniens (images en cocarde avec effets de masse)

c) L'examen du fond d'œil est pratiqué en cas d'hypertension intracrânienne. L'absence d'œdème papillaire ou d'hémorragie rétinienne autorise la ponction lombaire et l'analyse du LCR à la recherche de cryptocoque, de BK, de bactéries.

d) Traitement antalgique

• Paracétamol (+ codéine) : 50 mg/kg/jour en 3 prises orales pendant 2 jours
• Acide acétyl salicylique : 50 mg/kg/jour en 3 prises orales pendant 2 jours
• Dérivé morphinique (cas rebelles).

e) Traitement antipaludique [cf Programme National]

• Pyriméthamine-sulfadoxine (fansidar 3 cp en 1 fois ou 2 ampoules en IM unique) + amodiaquine (3 cp en 1 fois / jour / 3 jours
• Quinine orale ou en perfusion pendant 7 jours : 30 mg/kg/jour

f) Traitement de la méningite tuberculeuse (BK+ dans LCR, Rx miliaire)

• INH (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j) + pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis INH + rifampicine/ 4 mois [cf Programme de Lutte contre la tuberculose]

g) Antibiothérapie de méningite bactérienne (germe, Ag, LCR louche/purulent)

• Amoxicilline : 200 mg/kg/jour par voie IV pendant 10 jours
• Chloramphénicol : 50 - 75 mg/kg/jour par voie IV pendant 10 jours
• Ceftriaxone, céfotaxime : 50 - 100 mg/kg/jour par voie IV pendant 10 jours

h) Traitement de la cryptococcose (Cryptocoque, Ag dans LCR)

• Amphotéricine B : 0.7 - 1 mg/kg/j en perfusion lente pendant 2 mois
• ou Amphotéricine B pendant 14 jours, puis Fluconazole (400 mg/jour) pour une durée totale de 2 mois
• ou Fluconazole (400 mg/j) pendant une durée totale de 2 mois.

Après guérison de la cryptococcose, prophylaxie secondaire par le Fluconazole (200 mg/jour) ou l'amphotéricine IV (1 mg/kg 1 fois par perfusion par semaine).

Chez le sujet VIH positif, l'association : céphalées persistantes + fièvre + déficit moteur (hémiplégie, hémiparésie) suffit pour évoquer le diagnostic de toxoplasmose cérébrale et instituer le traitement antitoxoplasmique ci-dessous :

Traitement de la toxoplasmose cérébrale (déficit moteur, abcès au scanner)

• Pyriméthamine (Daraprim, Malocid) : 50 mg/j (1 cp 2 fois/j) + Sulfadiazine (adiazine) : 6 g/jour (2 cp en 3 prises) + acide folinique (25 mg/jour).

En cas d'allergie à la sulfadiazine, utiliser la clindamycine (Dalacine) : 2.4 g/jour.

Après guérison de la toxoplasmose, prophylaxie secondaire par pyriméthamine (25 mg/j) + sulfadiazine (3 g/j) et acide folinique (15 mg par jour).

5. Lymphadénopathies

Annotations

a) Définition : Augmentation de volume de ganglions, de siège divers mais en général cervical ou intra-abdominal.

Etiologies : Ces adénopathies sont liées à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses. Elles peuvent s'accompagner de fièvre, de splénomégalie et de lésions cutanées selon les étiologies.

• Tuberculose
• Infection à VIH
• Sarcome de Kaposi
• Toxoplasmose
• Lymphome, histoplasmose, syphilis, réaction médicamenteuse (sulfamides, ARV)

La cause peut être une infection sans rapport avec le VIH : leucémie.

La présence d'une lymphadénopathie impose le bilan du patient pour apprécier l'état général et rechercher les signes associés tels que la fièvre, l'hépatosplénomégalie, les signes pulmonaires, les lésions cutanées (éruption, nodules) qui peuvent orienter vers une étiologie.

Le bilan complémentaire doit avant tout rechercher la tuberculose et la syphilis

• Hémogramme et vitesse de sédimentation
• Cliché pulmonaire
• Analyse du LCR : recherche de cryptoccoque (encre de chine), BK
• Ponction-aspiration (coloration de Ziehl)
• RPR

b) L'examen physique du patient doit porter sur toutes les aires ganglionnaires à la recherche de - lésions de syphilis (éruption papulosquameuse. ulcération génitale récente) : lésions tuberculeuses (adénopathies fluctuantes, fièvre, perte de poids).

c) Le bilan complémentaire permet de retrouver une étiologie et d'adapter le traitement

• Hémogramme et vitesse de sédimentation
• Cliché pulmonaire
• Sérologies : syphilis, toxoplasmose
• Analyse du LCR (recherche de cryptocoque, BK, VDRL)
• Hémocultures (si fièvre)
• Echographie abdominale (ponction téléguidée)
• Scanner abdominal
• Ponction-aspiration, biopsie pour examen anatomopathologique

c) Traitement antisyphilitique (suspicion d'une syphilis secondaire)

• Benzathine pénicilline : 2.4 millions UI/dose 3 fois à 1 semaine d'intervalle
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois par jour pendant 15 jours (moins efficace)
• Pénicilline G : 18 à 24 millions UI /j pendant 15 jours, si neurosyphilis

d) Traitement antituberculeux (clinique, ponction, biopsie)

• INH (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis INH+ rifampicine / 4 mois (cf Programme de Lutte contre la tuberculose).

e) Traitement de la toxoplasmose cérébrale (sérologie, biopsie)

• Pyriméthamine (Daraprim, Malocid) : 50 mg/j (1 cp 2 fois/j) + Sulfadiazine (adiazine) : 6 g/jour (2 cp en 3 prises) + acide folinique (25 mg/jour).

La durée du traitement est de 6 semaines.
En cas d'allergie à la sulfadiazine, utiliser la clindamycine (Dalacine) : 2.4 g/jour.

Après guérison de la toxoplasmose, prophylaxie secondaire par pyriméthamine (25 mg/jour) + sulfadiazine (3 g/jour) et acide folinique (15 mg/jour).

f) Traitement du lymphome, du sarcome de Kaposi (contact avec spécialiste)

• Polychimiothérapies seules ou avec traitements antirétroviraux
• Radiothérapie

 

6.Toux chronique

Annotations

a) Définition : Toux persistante depuis plus de 15 jours, isolée ou associée à des douleurs thoraciques, une dyspnée, une expectoration, une hémoptysie.

Etiologies : La toux est liée à plusieurs affections opportunistes :

• Tuberculose et Mycobactéries atypiques
• Pneumopathie bactérienne (pneumocoque, autres)
• Pneumocystose
• Mycoses (Aspergillose, histoplasmose, candidose)
• Tumeurs pleurales, sarcome de Kaposi, lymphome
• Pneumopathie lymphoïde interstitielle
• Cytomégalovirus, toxoplasmose, amibiase, bilharziose.

La présence d'une toux impose de rechercher les signes associés : fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, détresse respiratoire (cyanose, sueurs, tachycardie, tirage intercostal et sus-sternal, battement des ailes du nez, hypoxie), expectoration, hémoptysie, dysphonie.

b) La correction de la détresse respiratoire est une urgence : l'oxygénothérapie est indiquée sur les données (dyspnée, cyanose) ou par la mesure de la concentration du sang en oxygène (gazométrie) quand cela est possible. L'utilisation de la ventilation assistée, doit reposer sur les principes définis en médecine de soins intensifs.

c) Le bilan complémentaire, doit rechercher avant tout une tuberculose :

• Hémogramme et vitesse de sédimentation (VS)
• Hémocultures (si fièvre)
• Recherche de BAAR dans les crachats pendant 3 jours
• Examen des expectorations avec coloration de Gram, coloration à l'encre de chine et cultures pour rechercher une bactérie, une levure. La coloration utilisant le Giemsa et le bleu de toluidine permet d'identifier P. carinii
• Cliché pulmonaire
• Ponction pleurale si pleurésie : analyse du liquide (cytochimie, bactériologie, BK)
• Biopsie pleurale si pleurésie pour examen anatomopathologique
• Scanner thoracique
• Fibroscopie (prélèvements, lavage broncho-alvéolaire.

d) Traiter en priorité une tuberculose pulmonaire à frottis positif

• INH (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) en 2 mois, puis INH+ rifampicine pendant 4 mois [ cf Programme National].

e) Antibiothérapie de pneumopathie bactérienne, visant le pneumocoque

• Amoxicilline : 100 mg /kg/jour pendant 10 jours
• Erythromicine : 50 mg /kg/jour en 3 prises orales pendant 10 jours
• Chloramphénicol : 50 m/kg/jour en 3 prises pendant 10 jours
• Pénicilline G : 4 à 6 millions par jour en perfusion pendant 10 jours

f) Traitement de la pneumocystose (fièvre, dyspnée croissante, image Rx, échec d'antibiothérapie par l'amoxicilline et/ou l'érythromicine)

• Sulfaméthoxazole-triméthoprime (Cotrimoxazole forte) : 3 comp 2 fois /jour ou 4 ampoules 3 fois/j en perfusion pendant 4 semaines
• associé à la Corticothérapie (Prednisone: 80 mg/j/5j, 40 mg/j/5j, 20 mg/j/11 j si dyspnée.

Après guérison de la pneumocystose, prophylaxie secondaire en maintenant le Cotrimoxazole, 2 comprimés 2 fois /jour, ou dapsone 100 mg/jour.

g) Traitement antifongique : aspergillose, histoplasmose (suspicion, histologie)

• Amphotéricine B : 1 mg/kg/j en perfusion lente pendant 2 mois
• ou Fluconazole : 400 mg/jour pour une durée totale de 2 mois.

7. Pathologies cutanées associées au VIH

Tableau 1 : Principales lésions associées au VIH

Types	Pathologies
Infections	Furonculose, folliculite, abcès, impétigo, cellulite, pyomyosite Syphilis, mycobactérioses, angiomatose bacillaire, chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne Zona, herpès, molluscum contagiosum, verrues ou condylomes, Leucoplasie chevelue orale Candidoses superficielles, dermatophyties, histoplasmose, Cryptococcose Gale
Néoplasies	Maladie de Kaposi, lymphomes, cancer anal, carcinomes (utérus), Mélanomes
Autres	Dermatite séborrhéique, prurit/prurigo, xérose (peau sèche), Eczéma, Urticaire, ichtyose, purpura, psoriasis, acné, Erythrodermie, télangiectasie, hyperpigmentation, toxidermies, Eruptions médicamenteuses, changement ou vieillissement des cheveux, syndrome lypodystrophique (antirétroviral, sulfamides

Tableau 2 : Description des lésions élémentaires

Types de lésions	Diamètre < 1 cm	Diamètre > 1 cm
Plane	Macules	Tâches
Surélevée	Papules	Plaques
Contenu fluide	Vésicules	Bulles
Contenu purulent	Pustules	Abcès

Vu leur nombre important et dans un souci de diagnostic pratique, il est aisé d'utiliser une approche syndromique pour les arbres décisionnels.

7.1. Lésions prurigineuses

7.1.1. - Définition : Ces lésions s'accompagnent d'une sensation permanente de démangeaisons qui oblige au grattage chronique et répété.

2 - Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.1.2.1. Gale : Prurit généralisé, féroce à prédominance nocturne, notion de contage collectif et/ou familial, lésions croûteuses et/ou papuleuses excoriées entre les doigts, sur les fesses, les organes génitaux externes, les coudes.

Le traitement local :
Benzochloryl ou benzoate de benzyl solution 20 % (Ascabiol) : une application tout le corps sauf le visage, après le bain du soir ; ne se laver que le soir, et répéter le badigeonnage 3 jours de suite.

Les mesures d'hygiène par la poudre de lindane (Aphtiria) : saupoudrer tout le linge et la literie (draps, matelas), en laissant agir pendant 24 heures, puis laver

Condition du succès du traitement : Il faut traiter tous les sujets en contacts en même temps avec la même rigueur.

7.1.2.2. Prurigo : Lésions papulovésiculeuses, fermes, prurigineuses, isolées les unes des autres, siégeant au niveau des membres, du tronc, parfois au visage, parfois diffuses.

Le traitement associé :

• local : Eurax crème : 1 application x 2 fois par jour ; Eosine à l'eau ;
• général : antihistaminique per os ; Polaramine, Prométhazine : 1 cp x 3 fois/jour

7.1.2.3. Candidose : Lésions superficielles à type d'intertrigo, périonyxis, folliculite du cuir chevelu.

Le traitement est le suivant :

• local : Miconazole (Fazol crème, poudre, ovules), violet de gentiane, Nystatine (mycostatine solution)
• général : Kétoconazole (Nizoral) Antihistaminique ; Polaramine ou Prométhazine : 1 cp x 3 fois/jour

7.1.2.4. Dermatophyties : Ce sont des lésions sous forme d'onychomycose (onyxis), d'intertrigo (inguino-crural, interdigito-plantaire), voire de teigne. L'examen des prélèvements retrouve souvent Trichophyton rubrum.

Le traitement associe :

• local : Miconazole (Fazol crème, Mycoster crème), whitefield's pommade
• général :
  • Griséofulvine 500 mg à 1 g (adulte); 125 mg/10 kg (enfant)/6 semaines
  • Kétoconazole : 400 mg par jour (2 cp x 2 fois/j) pendant 1 mois.

7.1.2.5. Réactions médicamenteuses : Ce sont des exanthèmes maculopapuleux (plaques oedémateuses, des réactions de photosensibilité des syndromes d'hypersensibilité, des toxidermies (Lyell, Steven-Johnson) survenant au cours des traitements par les sulfamides, les antibiotiques, les antirétroviraux, les antituberculeux (thiacétazone).

Le traitement est : arrêt du traitement incriminé.

• local : appliquer des compresses imbibées d'eau vinaigrée, si urticaire, appliquer de l'éosine à l'eau, si vésicule ou bulle
• général : Polaramine ou Atarax 1 cp x 2 fois/jour

Les toxidermies graves (syndromes de Lyell, de Steven-Johnson) imposent l'hospitalisation du patient.

 

7.2. Lésions vésiculeuses

7.2.1. Définition : Petites élevures cutanées dont la piqûre par une aiguille ou un vaccinostyle laisse sourdre une sérosité.

7.2.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.2.2.1. Zona : Eléments vésiculeux en bande le long d'un trajet nerveux sensitif, douleurs vives localisées au niveau des lésions.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 %, 1 application x 2 ; Bétadine solution dermique
• général :
  • Antalgiques : Codéine Paracémotol (2 gélules 2 à 3 fois par jour)
  • Erythromycine 30-50 mg/kg/jour si surinfection

Le zona ophtalmique peut entraîner la fonte de l'œil, donc la perte de vue : il impose donc une consultation d'ophtalmologie et la prescription d'acyclovir IV (10 mg/kg/8 h pendant 7jours ou valocylovir per os (1 g x 3 fois par jour/ 7 jours).

Le zona généralisé est traité de la même façon : acyclovir IV (10 mg/kg/8 h pendant 7jours ou valocylovir per os (1 g x 3 fois par jour/ 7 jours).

7.2.2.2. Herpès chronique : Eléments vésiculeux groupés en bouquet sur les organes génitaux, les fesses, les lèvres ; aboutissent à des ulcérations polycycliques ; récidives fréquentes précédées de prurit et de brûlures.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 % ; Iode polyvidone (Bétadine solution dermique ou gynécologique)
• général :
  • Acyclovir 200 mg : 2 gélules x 3 par jour pendant 14 jours
  • Erythromycine 30 - 50 mg/kg/jour si surinfection.

7.3. Lésions suppurées

7.3.1. Définition : Ce sont des infections des parties molles. Elles sont d'origine bactérienne et évoluent vers la suppuration.

7.3.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.3.2.1. Furonculose : Infection pilosébacée (centrée par un poil) avec évolution vers l'abcédation

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser
• général : Antibiothérapie antistaphylococcique (Erythromycine 30-50 mg/kg/j ; Cloxacilline 1 g x 2 fois/jour).

7.3.2.2. Pyomyosite : Inflammation musculaire profonde mal limitée, avec évolution vers des zones d'abcès.

Le traitement repose sur :

• local : drainage chirurgical,
• général : Antibiothérapie (Erythromicine, Ciprofloxacine 500 mg x 3 fois /jour + aminoside (gentamicine, 3 mg/kg/j en IM / 5 jours

7.3.2.3. Hydrosadénite : Lésions pustuleuses douloureuses, localisées aux plis axillaires et régions inguino-pubiennes.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine).

7.3.2.4. Folliculite persistante : Lésions pustuleuses douloureuses de la base des poils, peau glabre, cuir chevelu.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique. Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine).

 

7.4. Lésions squameuses

7.4.1. Définition : Ce sont des lésions desquamatives de taille variable, d'origine non infectieuse.

7.4.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.4.2.1. Psoriasis : Plaques bien circonscrites de nombreuses squames épaisses, localisées aux genoux, coudes, cuir chevelu, régions lombaires et aux ongles avec généralisation possible.

Le traitement est difficile : consultation du spécialiste.

7.4.2.2. Dermatite séborrhéique : Macules squameuses au visage (zone médico-faciale) avec accentuation de la desquamation des ailes du nez et extension possible au front et au cuir chevelu.

Le traitement est :

• local : Sulfure de sélénium (selsun) Kétoconazole (Kétoderm crème ou Kétoderm gel moussant pour cuir chevelu pendant une semaine.
• Antibiothérapie antistaphylococcique (Erythromicine ou Cloxacilline ou Ciprofloxacine) en cas de surinfection.

7.4.2.3. Syphilis : Macules, papules annulaires éryhtématosguameuses avec adénopathies généralisées : transfert dans un hôpital de district/réference.
L'analyse du LCR (VDRL) permet d'exclure l'atteinte neuroméningée ou neurosyphilis.

Le traitement est :

• Benzathine benzyl pénicilline : 2.4 millions IM unique /Semaine/3 Semaines
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois /jour/ 14 à 28 jours.

 

7.5. Lésions tumorales

7.5.1. Définition : Ce sont des lésions cutanées en relief et non inflammatoires.

7.5.2. Principaux éléments de diagnostic et de traitement

7.5.2.1. Sarcome de Kaposi : Oedèmes des membres inférieurs, placards infiltrés grisâtres, nodules contenant du sang (test à la piqûre) ou papules violacées sur le reste du corps.

Le traitement est difficile :

• local (lésions mineures) : Cryothérapie, Radiothérapie, chimiothérapie par Bléomycine ou vinblastine.
• général (lésions étendues) : interféron (Roferon, Introna) ; Polychimiothérapies seules ou associées aux traitements antirétroviraux.

Une consultation des spécialistes ayant l'expérience est recommandée.

7.5.2.2. Molluscum contagiosum : Tumeur hémisphérique translucide, exubérante ou papules bombées, blanc rosées en nombre variable, prédominant au niveau du visage ou du pubis.

Le traitement est local : Azote liquide ou ablation à la curette Phénol, (solution 5%, à pénétrer après incision) ; Nitrate d'argent.
Ces lésions simulent la cryptococcose cutanée avec des papules, des nodules et des lésions ulcéronécrotiques, prédominant au niveau du visage. Le diagnostic est établi par la biopsie cutanée. On recherche l'atteinte par l'analyse du LCR. Le traitement est général à base d'amphotéricine et/ou de fluconazole.

7.5.2.3. Condylome accuminé : Ce sont des végétations vénériennes qui réalisent des tumeurs génitales plus ou moins saillantes "en crête de coq" d'aspect végétant et extensif.

Le traitement est local :

• Podophylline (solution 25 %), 5-fluoro-uracile (application locale)
• Cryothérapie, électrocoagulation voire chirurgie (ablation) dans un hôpital

7.5.2.4. Angiomatose bacillaire : Papules, plaques, nodules ressemblant à celles du sarcome de Kaposi. La lésion peut être unique ou multiple avec parfois des localisations hépatiques, osseuses, pulmonaires. La bactérie en cause est Bartonella quintana ou Bartonella henselae (agent de la maladie des griffes du chat).

Le traitement repose sur :

• Erythromicine : 50 mg/kg/ jour
• Doxycycline : 100 mg x 2 fois par jour pendant 2 semaines