Chapitre III : Prise en charge des infections opportunistes

A. Prévention

1. Définition

Les enfants infectés par le VIH ont un système immunitaire affaibli et incapable de lutter contre tous les autres germes.
On recommande des mesures appropriées, afin que ces enfants ne développent pas des infections opportunistes fréquentes et graves. L'ensemble de ces mesures constitue la prévention ou la prophylaxie.

2. Points importants

Avant l'établissement de la prophylaxie primaire, il est impératif de faire le bilan pour classer le patient (classification OMS 1990, classification CDC 1994), pour rechercher une contre-indication de la prescription du médicament, l'allergie, une infection bactérienne évolutive, une anémie sévère et une cytolyse hépatique.

• Interrogatoire des parents et examen clinique complet de l'enfant
• Hémogramme
• Transaminases
• Pourcentage des CD4
• Cliché pulmonaire et des sinus

Après l'établissement de la prophylaxie primaire, il faut assurer le suivi du patient pour évaluer la tolérance puisque les médicaments utilisés présentent de nombreux effets indésirables plus ou moins graves. Il faut donc les rechercher, évaluer leur importance et les prendre en charge dès qu'ils sont signalés par les parents.
Les moyens de prévention des infections opportunistes sont peu nombreux mais complexes et contraignants pour le patient.

3. Mesures d'hygiène

On n'insiste pas assez sur ces mesures qui sont pourtant peu onéreuses. Il faut faire comprendre aux parents l'intérêt d'une vie de bonne qualité de leurs enfants infectés par le VIH. Des conseils seront donnés sur les bonnes conditions d'hygiène corporelle, alimentaire et d'assainissement.
Les enfants doivent :

• Consommer des aliments cuits à fond, notamment les viandes et les volailles ; consommer de l'eau potable ; laver soigneusement les fruits et les légumes avant de les manger ; se laver les mains avant les repas ;
• Eviter les contacts constants avec les animaux domestiques notamment le chat,
• Avoir une alimentation suffisante et variée avec vitaminothérapie si possible
• Usage de moustiquaires pour éviter les piqûres infestantes des moustiques

4. Chimioprophylaxie primaire

Il s'agit de la prescription à tout enfant séropositif, des médicaments actifs permettant de le protéger contre la survenue d'infections opportunistes à germes sensibles à ce médicament.
Il est montré que la prophylaxie primaire chez les patients sans traitement antirétroviral entraîne une amélioration du statut nutritionnel et la réduction du taux de mortalité et d'hospitalisation.
Le moment idéal pour commencer la prophylaxie primaire dépend en général du stade clinique de la maladie, des médicaments disponibles et des possibilités locales de réaliser un comptage des CD4.
Ainsi, au Rwanda, la prophylaxie primaire devrait être proposée à tous les nourrissons, dès l'âge de 6 semaines, selon les critères suivants :

• Enfants nés de mères VIH séropositives, que celles-ci aient reçu ou non des traitements antirétroviraux pendant la grossesse, jusqu'à ce que leur sero négativité soit prouvée.
• Enfants dont la séropositivité a été diagnostiquée pendant la première année de vie, que ce soit par PCR ou par signes cliniques très suggestifs d'une infection à VIH.
• Enfants âgés de plus de 15 mois ayant développé une pneumocystose, une pneumonie lymphoïde ou présentant tout autre symptôme lié à l'infection à VIH ou Enfants asymptomatiques ayant un pourcentage de CD4 entre 15 % et 24 %.

Le produit recommandé est l'association Sulfaméthoxazole-Triméthoprime (Cotrimoxazole forte), à raison de 5 mg/kg pour le TMP + 25 mg/kg pour SMZ ou de 150 mg/m² de TMP + 50 mg/m² de SMZ tant que le pourcentage de CD4 demeure en dessous de 24 %. Le sirop de Cotrimoxazole est administré une fois par jour.
En l'absence de sirop, les comprimés écrasés peuvent être utilisés.
La prophylaxie devrait être poursuivie à vie pour les enfant de plus de 15 mois. En dessous de cet âge, elle devrait continuer jusqu'à ce que le diagnostic d'infection à VIH soit écartée et que le risque d'exposition au VIH ait cessé.
La prophylaxie primaire doit être évaluée tous les mois pour en évaluer la tolérance. Un bilan biologique devra être fait : hémogramme, créatininémie, transaminasémie. La prophylaxie devra être arrêtée en cas de :

• Réactions cutanées sévères : bulles, décollement cutané et atteinte muqueuse,
• Augmentation de CD4 > 350/mm³ sous ARV pendant au moins 6 mois

5. Prophylaxie secondaire

Il s'agit de la prévention des rechutes des infections opportunistes qu'on assure chez les enfants VIH positifs traités pour certaines infections opportunistes.
On prescrit des traitements à doses réduites de moitié, tant que le pourcentage des CD4 reste inférieur à 15 %, soit les mêmes médicaments utilisés dans le traitement curatif, soit d'autres médicaments comme le Cotrimoxazole en raison de son action polyvalente.
Au Rwanda, à l'état actuel des connaissances, seules les pathologies suivantes peuvent faire l'objet de prophylaxie secondaire comme suit :

• Toxoplasmose
  • Indication : Episode antérieur de toxoplasmose
  • Traitement de choix : Pyriméthamine (1 mg/kg/j)+ Sulfadiazine (40 mg/kg/j)+ acide folinique 5 mg tous les 3 jours
• Cryptococcose
  • Indication : Episode antérieur de cryptococcose
  • Traitement de choix : Fluconazole 3 - 6 mg/kg par jour
  • Alternatives : Amphotéricine B, 0.5 - 1 mg/kg x 2 fois/semaine
• Pneumocystose
  • Indication : Episode antérieur de pneumocystose documentée
  • Traitement de choix : Cotrimoxazole 5 mg/kg par jour
  • Alternatives : Dapsone, 2 mg/kg/jour
• Tuberculose : Concernant la prophylaxie primaire par l'isoniazide, des études sont en cours dans deux centres de traitement au Rwanda. Leurs résultats ne seront disponibles qu'en 2003. Ils permettront d'intégrer ou non cette stratégie.

B. Prise en charge thérapeutique

1. Diarrhée chronique

1.1. Définition : Emission persistante de selles liquides depuis plus de 14 jours, de façon continue, permanente ou intermittente chez un enfant VIH positif.

1.2. Etiologies : La diarrhée relève de germes dont les plus fréquents sont :

• Candida albicans,
• Salmonelles non typhi, Shigella, E. coli, mycobactéries, yersinia
• Strongyloïdes stercoralis, Giardia intestinalis, E. histolytica, ascaris
• Cytomégalovirus, VIH et Rotavirus

La diarrhée peut être aussi due à une intolérance, une anomalie anatomique.

1.3. La présence de la diarrhée impose d'évaluer le patient : rechercher les signes de déshydratation dont il existe trois catégories :

• Absence de déshydratation (anciennement appelé plan A)
• Déshydratation modérée (anciennement appelé plan B)
• Déshydratation sévère (anciennement appelé plan C)

La compensation rapide des pertes, par voie orale ou par perfusion IV, permet d'éviter le décès du malade par choc hypovolémique :

• par voie orale : sels de réhydratation orale (SRO) en cas de diarrhée sans signes de déshydratation ou avec signes évidents de déshydratation.
• par perfusion en cas de déshydratation sévère (plan de traitement C).

1.4. Il est important de rechercher et traiter les pathologies associées tels que le paludisme, l'otite, la bronchopneumopathie, les vomissements :

• Accès palustre : Amodiaquine plus Fansidar
  • Quinine : 25-30 mg/kg par jour pendant 7 jours
• Otite :
  • Ampicilline, 100 mg/kg en 3 à 4 prises/jour en 10 jours
  • Amoxicilline, 100 mg/kg en 3 à 4 prises /jour en 10 jours
• Angine :
  • Pénicilline orale, 50 000 - 100 000 UI/kg/j en 3 prises/10 j
  • Amoxicilline, 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jours
  • Extencilline, ou 600 000-1 000 000 UI IM unique

Hôpital de référence

Accueil, interrogatoire (début, quantité des selles, traitement pris).

Correction des pertes en fonction de la catégorie de la déshydratation.

a) Bilan à faire : Hémogramme, examen microscopique des selles, recherche de sang dans les selles, Rx pulmonaire, IDR Coprocultures

b) Si un germe est isolé, un traitement spécifique est prescrit :

• E. histolitica histolitica : Métronidazole, 30 mg/kg /j pendant 10 jours
• Giardia intestinalis : Métronidazole, 30 mg/kg /j pendant 10 jours
• S. stercoralis : Thiabendazole, 25 mg/kg 3 fois/j pendant 3 jours
• I. belli : Cotrimoxazole, 10 mg de TMP/kg/j/ pendant 15 jours

c) Examen parasitologique des selles avec colorations spécifiques.
Si germe isolé, traitement spécifique :

• Cryptosporidium : correction des pertes uniquement (SRO), aucun produit actif
• Microsporidium : Albendazole, 50 - 100 mg 2 fois /jour / 14 jours

d) Coproculture à la recherche de Salmonelles, shigelles, E. coli.
Si un germe isolé :

• Amoxicilline-acide clavulanique (augmentin) : 50 mg/kg 2 à 3 fois par jour

Autres examens complémentaires, après évaluation :

• Hémocultures
• Colonoscopie
• Endoscopie digestive + Biopsie

Traitement adapté au germe isolé. Après cela, si pas d'amélioration après un traitement prolongé : diarrhée probablement liée au VIH.

Après la régression de la diarrhée, du fait des rechutes fréquentes :

• Hygiène corporelle, alimentaire et alimentation suffisante, variée
• Prophylaxie primaire par le Cotrimoxazole
  • Traitement antirétroviral, qui assure la guérison de certaines étiologies de la diarrhée (cryptosporidiose, microsporidiose) du fait de la restauration immunitaire (augmentation des CD4).

2. Fièvre

2.1. Définition : Elévation de la température corporelle au-dessus de 37°5, Elle peut être isolée ou associée à d'autres symptômes.

2.2. Etiologies : La fièvre est liée aux affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses :

• Tuberculose
• Bactériémies (S. non typhi, S. pneumoniae, E. coli, Staphylocoque, P. aeruginosa
• Méningite bactérienne (S. pneumoniae, H. influenzae), infection ORL (sinusite)
• Infection à cytomégalovirus, VIH lui-même,
• Mycobactéries atypiques disséminées (M. avium intracellulare)

La fièvre peut relever d'une cause intercurrente, notamment le paludisme, une intolérance aux médicaments.

La présence de la fièvre impose d'effectuer le bilan du patient : apprécier l'état général et rechercher les signes de gravité : T° > 40°C, convulsions, troubles (somnolence, coma), collapsus, anémie, malnutrition.

2.3. Traitement antipyrétique

• Environnement frais, bains ou enveloppement humides
• Paracétamol : 20-30 mg/kg/dose toutes les 4-6 h sans dépasser 5 doses
• Maintien de l'état d'hydratation par prises répétées de boissons (jus de fruits, eau, bouillon de légumes)

2.4. Traitements spécifiques

• Amodiaquine plus Sulfadoxine pyrimethamine
• Antibiothérapie pour otite, pneumopathie, infection urinaire
  • Amoxicilline : 50 mg/kg/jour per os en 2 à 3 prises pendant 10 à 15 jours
  • Erythromycine : 50 mg/kg/jour per os en 2 à 3 prises /10 jours 4.

2.5. Traitements empiriques

• Antibiothérapie pour otite, pneumopathie, infection urinaire, sinusite
  • Amoxicilline : 50 mg/kg/jour per os en 2 à 3 prises pendant 10 jours
  • Sulfaméthoxazole-triméthoprime pour prévenir ou traiter une pneumonie à Pneumocystis carinii

Hôpital de référence

• Accueil, interrogatoire (début, aspect de la fièvre, signes associés, traitement).
• Examen physique complet du patient.
• Bilan le plus complet possible mais ordonné :
  • Goutte épaisse /frottis sanguin, hémogramme, examen microscopique des crachats (BK), cliché thoracique, hémocultures, coprocultures, ECBU, Rx sinus
  • Echographies, scannographie, bronchoscopie, biopsies (ganglions)
  • Transaminases, sérologies spécifiques : hépatite B et C, syphilis
  • Analyse du LCR à la recherche de cryptocoque, de BK.

Les résultats permettent de prescrire des traitements spécifiques :

• Paludisme (Goutte épaisse /frottis sanguin +)
  • Amodiaquine + Pyriméthamine-sulfadoxine : 1 cp/20 kg de poids (ou 2 amp. IM dose unique)
  • Quinine orale ou en perfusion pendant 7 jours : 25 à 30 mg/kg/jour
• Bactériémie (S. non typhi), pneumonie, infection urinaire
  • Amoxicilline : 50-100 mg/kg/jour/ 10 jours
  • Amoxicilline + acide clavulanique : 200 mg/kg/jr 10 à 20 jours
• Tuberculose pulmonaire (BK+, images radiologiques ± évidentes)
  • INH (5 mg/kg/j)+ rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyr (25 mg/kg/j)+ éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis INH+ rifampicine pendant 4 mois
• Méningite bactérienne (Streptocoque, Haemophilus) ou pneumopathie
  • Amoxicilline : 200 mg/kg/jour pendant 10 jours
  • Ceftriaxone, céfotaxime : 50 - 100 mg/kg/jour par voie IV pendant 10 jours
• Cryptococcose (Cryptocoque, Ag cryptococcique dans LCR, dans sang)
  • Amphotéricine B : 0.7 - 1 mg/kg/j en perfusion lente pendant 2 mois
  • ou Amphotéricine B + Fluorocytosine (100 mg/kg/j per os) pendant 14 jrs, puis Fluconazole (6 mg/kg/jour) pour une durée totale de 2 mois
  • ou Fluconazole (6 mg/kg/jour)/ 15 j, puis per os pour une durée totale de 2 mois.
    Après la guérison de la cryptococcose, prophylaxie secondaire par Fluconazole ou amphotéricine B.
• Toxoplasmose cérébrale (déficit moteur ++, image d'abcès au scanner +++)
  • Traitement de choix
    • Pyriméthamine P.O : 4 mg/kg en 2 prises à j1 puis 2 mg/kg/j + acide folinique 10-20 mg/kg/j + Sulfadiazine 100mg/kg/j en 4 prises pendant 3 - 6 semaines
  • Alternative : Pyriméthamine P.O : 4 mg/kg en 2 prises à j1 puis 2 mg/kg/j + acide folinique 10-20 mg/kg/j + clindamycine 30-50 mg/kg/j en 4 prises pendant 3-6 semaines

Prévention secondaire : Après guérison de la toxoplasmose, prophylaxie secondaire par pyriméthamine 1mg/kg/j +Sulfadiazine P.O. 100 mg/kg/j en 3-4 prises + Acide folinique 5 mg/kg/j 2 fois par semaine.

Alternative : pyriméthamine + acide folinique + clindamycine.

3. Candidose buccopharyngée

3.1. Définition : Présence de plaques blanchâtres plus ou moins épaisses et étendues (muguet) au palais, à la langue mais pouvant couvrir toute la cavité buccale. Il s'agit parfois de fissures aux coins de la bouche (perlèche ou chéilite angulaire).
Le muguet peut s'accompagner d'une oesophagite qui se signale par la dysphagie, et les douleurs retrosternales gênant la déglutition, ce qui peut créer des troubles nutritionnels chez l'enfant.

3.2. Etiologies :

• Candida albicans est dominant (> 80 % des cas)
• Autres : C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, torulopsis, glabrata, etc

L'oesophagite peut relever d'autres causes qu'il faut écarter : herpes simplex virus type 1, M. avium intracellulare, cytomégalovirus, Kaposi.

La présence de la candidose buccale impose d'effectuer le bilan du patient : apprécier les capacités de l'enfant à s'alimenter, rechercher les signes d'oesophagite dont la survenue signe la progression du déficit immunitaire.

3.3. Le bilan complémentaire, selon le plateau technique local, permet de confirmer l'étiologie et d'adapter le traitement. Toutefois, le diagnostic de la candidose oropharyngée demeure clinique :

• Examen mycologique d'un frottis (à l'écouvillon ou raclage d'une lésion)
  • Examen direct pour rechercher des filaments mycéliens
  • Culture sur milieu de Sabouraud pour préciser l'espèce de candida en cause
• Endoscopie en cas d'oesophagite
  • Macroscopie : plaque blanchâtre adhérant à la muqueuse, parfois ulcérée
  • Biopsies pour examen histologique, culture sur milieu de Sabouraud

En pratique, ces examens ne sont pas réalisés. Le diagnostic de la candidose buccale est clinique et se fait à l'examen de la bouche.

Hôpital de référence

• Accueil, interrogatoire (début, signes associés, traitements antérieurs)
• Examen physique complet du patient

  a) Bains de bouche

  • Solution de bicarbonate, violet de gentiane, 4 à 8 fois/j ; Nystatine (solution)
  • Application locale : Bleu de méthylène à 1 % (2 fois/j) ; Xylocaïne gel buccal
    Miconazole (Daktarin gel buccal)
    Itraconazole (Sporanox solution)
    Mycostatine (Nystatine) cp à sucer (400 000 UI/6 h)
    

b) Traitement systémique, en deuxième intention et en cas d'oesophagite

• Kétoconazole (Nizoral) : 3. 6 mg/kg/j, 1 à 2 fois /j pendant 14 jours
• Fluconazole (Triflucan) : 6 mg/kg/j, pendant 14 à 21 jours
• Itraconazole (Sporanox) : 6 mg/kg/j, pendant 14 à 21 jours
• Amphotéricine B : 0.5 - 0.7 mg/kg/j par voie IV en cas de forme résistante

4. Lymphadénopathies

4.1. Définition : Augmentation de volume de ganglions, de siège divers mais en général cervical ou intra-abdominal.

4.2. Etiologies : Ces adénopathies sont liées à plusieurs affections opportunistes, infectieuses ou non infectieuses. Elles peuvent s'accompagner de fièvre, de splénomégalie et de lésions cutanées selon les étiologies :

• Tuberculose
• Infection à VIH
• Sarcome de Kaposi
• Toxoplasmose
• Lymphome, histoplasmose, syphilis, réaction médicamenteuse (sulfamides, ARV)

La cause peut être une infection sans rapport avec le VIH : trypanosomiase.

La présence d'une lymphadénopathie impose le bilan du patient : apprécier l'état général et rechercher les signes associés tels que la fièvre, l'hépatosplénomégalie, les signes pulmonaires, les lésions cutanées (éruption, nodules) qui peuvent orienter vers une étiologie.

4.3. Le bilan complémentaire, selon le plateau technique local et le contexte clinique, permet de retrouver une étiologie et d'adapter le traitement :

• Hémogramme et vitesse de sédimentation (VS)
• IDR à la tuberculine
• Cliché pulmonaire
• Sérologies : syphilis (TPHA, VDRL), toxoplasmose
• Analyse du LCR : recherche de cryptocoque, BK, trypanosomes, TPHA/VDRL
• Hémocultures (si fièvre)
• Echographie abdominale (ponction téléguidée)
• Scanner abdominal
• Ponction-aspiration, biopsie pour examen anatomopathologique ;

Hôpital de référence

Accueil, interrogatoire (début, évolution, signes associés, traitements utilisés).

a.) Examen physique complet du patient (aires ganglionnaires) à la recherche de :

• lésions de syphilis (éruption papulosquameuse. ulcération génitale récente) ;
• lésions tuberculeuses (adénopathies fluctuantes, fièvre, perte de poids)

Hémogramme et vitesse de sédimentation (VS)
IDR à la tuberculine
Cliché pulmonaire
Sérologies syphilitique (TPHA, VDRL), toxoplasmique
Analyse du LCR : recherche de cryptocoque, BK, trypanosomes, TPHA/VDRL
Hémocultures (si fièvre)
Echographie abdominale (ponction téléguidée)
Scanner abdominal
Ponction-aspiration, biopsie pour examen anatomopathologique.

Ces examens permettent de retrouver une étiologie et de la traiter.

• Traitement antisyphilitique (suspicion clinique ou RPR positif)
  • Pénicilline G : 600 000 - 1.2 millions UI /j en 1 IM /sem /2-3 semaines
• Tuberculose (suspicion clinique, ponction, biopsie)
  • INH (5 mg/kg/j) + rifampicine (10 mg/kg/j)+ pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis INH + rifampicine / 4 mois.
• Toxoplasmose (sérologie, biopsie)
  • Traitement de choix :
    • Pyriméthamine P.O : 4 mg/kg en 2 prises à j1 puis 2 mg/kg/j + acide folinique 10-20 mg/kg/j + Sulfadiazine 100mg/kg/j en 4 prises pendant 3 - 6 semaines
  • Alternative :
    • Pyriméthamine P.O : 4 mg/kg en 2 prises à j1 puis 2 mg/kg/j + acide folinique 10-20 mg/kg/j + clindamycine 30-50 mg/kg/j en 4 prises pendant 3-6 semaines.
• Lymphome, Sarcome de Kaposi
  • Polychimiothérapies seules ou avec traitements antirétroviraux
  • Radiothérapie.

5. Manifestations respiratoires basses

5.1. Définition : On désigne par infections respiratoires inférieures ou basses chez l'enfant lorsqu'au se trouve en présence des signes suivants :

• Toux
• et/ou Dyspnée

5.2. Etiologies : La toux est liée à plusieurs affections :

• Tuberculose, Mycobactéries atypiques
• Pneumopathie bactérienne (pneumocoque, autres)
• Pneumocystose
• Pneumopathie lymphoïde interstitielle
• Cytomégalovirus, adénovirus, virus respiratoire syncitial

5.3. La présence d'une toux impose le bilan du patient pour rechercher les signes de gravité :

• Polypnée (FR > 50 avant 1 an et FR > 40 entre 1 - 5 ans)
• Cyanose, Tirage, Incapacité à boire
• Somnolence anormale, Stridor, Agitation

5.4. Le traitement de soutien consiste à désobstruction les narines. Une première dose d'antibiotique (Amoxicilline ou Cotrimoxazole) sera donnée avant le transfert.

5.5. Le traitement empirique comprend : Amoxicilline : 5O mg/kg/jour en 3 prises per os.
L'évolution sera évaluée à J3 du traitement.

5.6. Le bilan complémentaire, selon le plateau technique local et le contexte clinique, permet de retrouver une étiologie et d'adapter le traitement :

• Hémogramme et vitesse de sédimentation (VS)
• Hémocultures (si fièvre)
• IDR à la tuberculine, cliché pulmonaire,
• Recherche de BAAR : crachats pendant 3 jours, tubage gastrique
• Examen bactériologique des expectorations (germes pyogènes)

Hôpital de référence

• Accueil, interrogatoire (début, évolution, signes associés, traitements utilisés)
• Examen physique complet du patient à la recherche de signes de :
  • Détresse respiratoire : dyspnée, cyanose, sueurs, pouls rapide, battement des ailes du nez, tirage intercostal et sus-sternal.

  L'existence d'une détresse respiratoire impose le transfert du patient dans un centre équipé pour oxygénothérapie voire ventilation assistée.

  Hémogramme et vitesse de sédimentation (VS)
  Hémocultures (si fièvre), IDR à la tuberculine
  Recherche de BAAR dans les crachats pendant 3 jours
  Examen bactériologique des expectorations (colorations : Gram, encre chine)
  Cliché pulmonaire, scanner thoracique
  Fibroscopie (prélèvements, lavage broncho-alvéolaire.

Ce bilan est utile pour rechercher une étiologie et adapter le traitement :

• Pneumopathie bactérienne (toux, fièvre, expectoration grasse, images Rx)
  • Amoxicilline : 50-100 mg /kg/j (2 à 3 fois) pendant 10 jours
  • Macrolide : 50 mg /kg/j (en 3 prises orales)
  • Céphalosporines orales : 50 mg/kg/jour pendant 10 jours
• Tuberculose pulmonaire (BK+, clinique, échec d'antibiothérapie)
  • Isoniazide (5 mg/kg/j) + rifampicine (10 mg/kg/j) + pyrazinamide (25 mg/kg/j) + éthambutol (20 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis Isoniazide + rifampicine pendant 4 mois
• Pneumocystose (fièvre, dyspnée croissante, image Rx, échec d'antibiothérapie
  • Sulfaméthoxazole-triméthoprime (Cotrimoxazole enft) : 20 mg de TMP/kg/j en 4 prises pendant 21 jours
  • Corticothérapie : 30 mg/j/5j, 15 mg/j/5j, 5 mg/j/11 j si dyspnée ++
    Après guérison de la pneumocystose, prophylaxie secondaire en maintenant le Cotrimoxazole, ½ comprimés/5 kg/j
• Mycose : mycose, aspergillose, histoplasmose (suspicion, histologie)
  • Amphotéricine B : 1 mg/kg/j en perfusion lente pendant 2 mois
  • ou Fluconazole (Triflucan) : 6 mg/kg/jour) pour une durée totale de 2 mois
  • Itraconazole (Sporanox) : 6 mg/kg/jour) pour une durée totale de 2 mois

6. Pathologies cutanées associées au VIH

Types	Pathologies
Infections	Furonculose, folliculite, abcès, impétigo, cellulite, pyomyosite Syphilis, mycobactérioses, angiomatose bacillaire, chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne Zona, herpès, molluscum contagiosum, verrues ou condylomes, Leucoplasie chevelue orale Candidoses superficielles, dermatophyties, histoplasmose, Cryptococcose Gale
Néoplasies	Maladie de Kaposi, lymphomes, cancer anal, carcinomes (utérus), Mélanomes
Autres	Dermatite séborrhéique, prurit/prurigo, xérose, eczéma, Urticaire, ichtyose, purpura, psoriasis, acné, erythrodermie, télangiectasie, hyperpigmentation, peau sèche, vieillissement, toxidermies, éruptions médicamenteuses, changement ou vieillissement des cheveux, syndrome lypodystrophique (ARV)

Vu leur nombre important et dans un souci de diagnostic pratique, il est aisé d'utiliser une approche syndrômique pour les arbres décisionnels.
Leur prise en charge peut être assurée par tous les personnels exerçant dans les différents niveaux du système de santé du pays.

6.1. Lésions prurigineuses

6.1.1 Définition : Ces lésions s'accompagnent d'une sensation permanente de démangeaisons qui oblige au grattage chronique et répété.

6.1.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

6.1.2.1. Gale : Prurit généralisé, féroce à prédominance nocturne, notion de contage collectif et/ou familial, lésions croûteuses et/ou papuleuses excoriées entre les doigts, sur les fesses, les organes génitaux externes, les coudes.

Le traitement local :
Benzochloryl ou benzoate de benzyl solution 20 % (Ascabiol) : une application tout le corps sauf le visage, après le bain du soir ; ne se laver que le soir, et répéter le badigeonnage 3 jours de suite.

Les mesures d'hygiène par la poudre de lindane (Aphtiria) : saupoudrer tout le linge et la literie (draps, matelas), en laissant agir pendant 24 heures, puis laver.

Il faut traiter tous les sujets contacts en même temps avec la même rigueur, condition du succès du traitement.

6.1.2.2. Prurigo : Lésions papulovésiculeuses, fermes, prurigineuses, isolées les unes des autres, siégeant au niveau des membres, du tronc, parfois au visage, parfois diffuses.

Le traitement associe :

• local : Eurax crème : 1 application x 2 fois par jour ; Eosine à l'eau ;
• général : antihistaminique per os ; Polaramine 1 mg/kg/j, clarytine : 5-10 mg/j

6.1.2.3. Candidose : Lésions superficielles à type d'intertrigo, périonyxis, folliculite du cuir chevelu.

Le traitement est le suivant :

• local : Fazol crème, poudre, ovules
• général : antihistaminique per os
  • Polaramine 1 mg/kg/j
  • clarytine : 5-10 mg/j en une fois

6.1.2.4. Dermatophyties : Ce sont des lésions sous forme d'onychomycose (onyxis), d'intertrigo (inguino-crural, interdigito-plantaire), voire de teigne.
L'examen des prélèvements retrouve souvent Trichophyton rubrum.

Le traitement associe :

• local : Fazol crème, Mycoster crème, Lamisyl crème
• général :
  • Griséofulvine, 125 mg/10 kg (enfant)
  • Kétoconazole : 3 - 6 mg/kg/jour

6.1.2.5. Réactions médicamenteuses : Ce sont des exanthèmes maculopapuleux (plaques oedémateuses, des syndromes d'hypersensibilité, des toxidermies (Lyell, Steven-Johnson) survenant au cours des traitements par les sulfamides, les antibiotiques, les antirétroviraux, les antituberculeux (thiacétazone).

Le traitement est : arrêt du traitement incriminé :

• local : appliquer des compresses imbibées d'eau vinaigrée, si urticaire appliquer de l'éosine à l'eau, si vésicule, bulle
• général : Polaramine, Clarytine, Atarax 1/2 cp x 2 fois/jour

Les toxidermies graves (syndromes de Lyell, de Steven-Johnson) imposent l'hospitalisation du patient.

6.2. Lésions vésiculeuses

6.2.1 Définition : Petites élevures cutanées dont la piqûre par une aiguille ou un vaccinostyle laisse sourdre une sérosité.

6.2.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

6.2.2.1. Varicelle : Coexistence d'éléments d'âge différent (papules, vésicules, croûtes), diffus avec lésions du cuir chevelu, prurit et fièvre : le grattage laisse des cicatrices.

Le traitement repose sur :

• local : antiseptiques : éosine aqueuse 2 %, 1 application x 2 fois /jour
• général :
  • Polaramine, Clarytine, 1/2 cp x 2 fois/jour.
  • Antibiothérapie si surinfection.

6.2.2.2. Zona : Eléments vésiculeux en bande le long d'un trajet nerveux sensitif, douleurs vives localisées au niveau des lésions.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 %, 1 application x 2 ; Bétadine solution dermique
• général :
  • Antalgiques : Paracétamol (20-30 mg/kg/jour).
  • Antibiothérapie si surinfection.

Le zona ophtalmique peut entraîner la fonte de l'œil, donc la perte de vue : il impose donc une consultation d'ophtalmologie.

6.2.2.3. Herpès chronique : Eléments vésiculeux groupés en bouquet sur les organes génitaux, les fesses, les lèvres ; aboutissent à des ulcérations polycycliques ; récidives fréquentes précédées de prurit et de brûlures.

Le traitement repose sur :

• local : éosine aqueuse 2 % ; Bétadine solution dermique ou gynécologique
• général :
  • Acyclovir : 10 mg/kg/dose 2 fois par jour per os.
  • Antibiothérapie si surinfection.

6.3. Lésions suppurées

6.3.1 Définition : Ce sont des infections des parties molles. Elles sont d'origine bactérienne et évoluent vers la suppuration.

6.3.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

6.3.2.1 Furonculose : Infection pilosébacée (centrée par un poil) avec évolution vers l'abcédation.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique.
  Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie antistaphylococcique (macrolide, Péni M).

6.3.2.2 Pyomyosite : Inflammation musculaire profonde mal limitée, avec évolution vers des zones d'abcès.

Le traitement repose sur :

• local : drainage chirurgical.
  Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie antistaphylococcique (macrolide, Péni M).

6.3.2.3 Hydrosadénite : Lésions pustuleuses douloureuses, localisées aux plis axillaires et régions inguino-pubiennes.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique.
  Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie antistaphylococcique (macrolide, Péni M).

6.3.2.4 Folliculite persistante : Lésions pustuleuses douloureuses de la base des poils, peau glabre, cuir chevelu.

Le traitement repose sur :

• local : pansements humides de Bétadine solution dermique.
  Ne pas inciser.
• général : Antibiothérapie antistphyloccique (macrolide, Péni M).

6.4. Lésions squameuses

6.4.1 Définition : Ce sont des lésions desquamatives de taille variable, d'origine non infectieuse.

6.4.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

6.4.2.1 Psoriasis : Plaques bien circonscrites de nombreuses squames épaisses, localisées aux genoux, coudes, cuir chevelu, régions lombaires et aux ongles avec généralisation possible.

Le traitement est difficile : consultation du spécialiste.

6.4.2.2 Dermatite séborrhéique : Macules squameuses au visage (zone médico-faciale) avec accentuation de la desquamation des ailes du nez et extension possible au front et au cuir chevelu.

Le traitement est local :

• Kétoconazole : Kétoderm crème et Kétoderm gel moussant pour cuir chevelu pendant une semaine ;
• Antibiothérapie antistaphylococcique (macrolide, Péni M) en cas de surinfection.

6.5. Lésions tumorales

6.5.1 Définition : Ce sont des lésions cutanées en relief et non inflammatoires.

6.5.2 Principaux éléments de diagnostic et de traitement

6.5.2.1 Sarcome de Kaposi : Oedèmes des membres inférieurs, placards infiltrés grisâtres, nodules contenant du sang (test à la piqûre) ou papules violacées sur le reste du corps.

Le traitement est difficile :

• local (lésions mineures) : Radiothérapie, chimiothérapie (bléomycine, vinblastine
• général (lésions étendues : interféron (Roferon, Introna) ; Polychimiothérapies seules ou associées aux traitements antirétroviraux.

Une consultation des spécialistes ayant l'expérience de ces traitements est recommandée.

6.5.2.2 Molluscum contagiosum : Tumeur hémisphérique translucide, exubérante ou papules bombées, blanc rosées en nombre variable, prédominant au niveau du visage ou du pubis.

Le traitement est local : application d'azote liquide ou ablation à la curette.

6.5.2.3 Condylome accuminé : Ce sont des végétations vénériennes qui réalisent des tumeurs génitales plus ou moins saillantes "en crête de coq" d'aspect végétant et extensif.

Le traitement fait appel à la cryothérapie, l'électrocoagulation au laser, voire à la chirurgie (ablation).

7. Troubles de la croissance

Hôpital de référence

7.1. Devant une mise chez un enfant VIH positif, il faut rechercher activement une tuberculose (notion de contage, tubage gastrique, IDR), le traitement sera conforme au protocole national.

7.2. Les infections à germes pyogènes souvent rencontrées feront l'objet d'une antibiothérapie adaptée.

7.3. Le traitement de la malabsorption sera fonction de la cause Toutefois, on conseille aux parents de donner des liquides clairs à l'enfant pendant 12 à 24 heures puis des aliments solides mous.

7.4. On conseille les aliments riches en vitamines : fruits, carottes, les avocats, les mangues, les ananas, les papayes, les produits laitiers, les œufs, le poisson, la viande, la banane.

7.5. Une réelle intervention nutritionnelle peut être réalisée si possible pour assurer un apport calorique suffisant. Dans ce cadre, on peut parfois recourir, si possible à une alimentation entérale par sonde nasogastrique sur une période très limitée pour fournir des calories et les substances nutritives si la consommation normale est inadéquate pour assurer les besoins.