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C'est dans le domaine des péritonites post-opératoires
que les problèmes du drainage de l'abdomen se posent avec le plus
d'acuité, c'est là que le chirurgien aimerait être sûr que l'appareillage
qu'il va choisir sera non seulement efficace mais parfaitement toléré.
C'est ici pourtant que les difficultés sont les plus grandes. La
multiplicité et la diversité sans cesse croissante des systèmes
proposés par les fabricants renforcent encore les incertitudes des
chirurgiens.
Pourtant voilà des siècles que l'on "parle drainage". Hippocrate
avait son opinion : il utilisait des mèches et peut être des tubes.
Au 1er siècle, Celse décrivait des canules de plomb ou de cuivre
pour drainer les ascites. Au 14ème siècle, Guy de Chauliac revenait
à la mèche roulée, tandis que Ambroise Paré préférait les canules
d'or ou d'argent.
En 1741, Johann Sculetus semble avoir décrit le premier la mèche
protégée dans un tube afin d'éviter son adhérence aux berges tissulaires.
Cette méthode a été reprise par Lorenz Heister en 1759 et enfin
par Penrose, en 1897. Largement utilisée aujourd'hui, le drain de
Penrose ne s'est pas imposé sans peine et il est encore controversé.
Au 18ème siècle, le capitaine Creighton avait déjà remarqué sur
lui-même, qu'un tube était plus efficace que la mèche pour drainer
des secrétions épaisses. En 1934, Chaffin conseillait d'essayer
de vider un pot de mayonnaise à l'aide d'un drainage capillaire
!! C'est que depuis 1880, le drainage tubulaire trouvait d'ardents
défenseurs : Neuber conseillait l'os de veau décalcifié, Deakin,
l'os de poulet ; Beyer préconisait plutôt l'aorte de veau…
Dans le même temps, Heaton inventait le drainage aspiratif : il
utilisait la force d'aspiration d'une trompe à eau. Sims très vite,
perfectionnait le système avec un appareillage à double courant,
permettant l'irrigation…
Mais c'est aussi vers la fin du 19ème siècle que les travaux de
Von Ott (1879) et Delbet (1889) tendaient à démontrer la quasi impossibilité
de drainer le péritoine !!! En effet, la réactivité très grande
du péritoine aux agressions entraîne immédiatement des accolements
et adhérences, notamment autour des drains. C'est à la même époque
que Mickulicz décrit son fameux "sac", appelé improprement "drain"
par certains et originalement destiné à combler les volumineux espaces
crées par la chirurgie du petit bassin.
Au milieu de tous ces travaux pour ou contre tel ou tel type de
drainage, Shroder et Yates insistaient pour dire que ce qui compte,
ce n'est pas tant l'épanchement, que le péritoine résorbera toujours,
mais l'éventuelle septicité.
Et enfin, puisqu'il est clair que nul argument ni méthode ne prétendent
à la vérité, rappelons le conseil de Lawson Tait qui, en 1924 disait
"when in doubt, drain".
Le mot drain est en effet d'origine anglaise : il signifie assécher.
Pour assécher, il est des règles que nous devons respecter. Il est
des contraintes physiologiques avec lesquelles nous devons apprendre
à transiger : quelles sont ces servitudes ?
Le péritoine
Le péritoine enflammé est épaissi et fragile. Il
sécrète et résorbe. Il adhère à lui-même. Il se couvre de "fausses
membranes" : certains en font un milieu de culture, "un nid de germes"
; d'autres les considèrent comme "des pièges à microbes" ; et un
moyen de défense.
Particulièrement épaissi au voisinage du maximum des lésions causales
de la péritonite, il va diminuer la souplesse des viscères, et empêcher
leur mobilisation. Il va laisser se constituer des cavités, lieu
électif des collections.
La géographie
L'action conjuguée des réactions de l'organisme
et des gestes du chirurgien va définir un ensemble de cavités et
d'espaces, où les fluides vont couler, s'accumuler : c'est là qu'il
faudra drainer. Mais l'évolution de chaque péritonite ajoutera aux
sites classiques (sous-hépatique, pelvien etc.) telle ou telle situation
particulière qu'il faudra reconnaître.
Le drainage
1. L'écoulement des fluides nécessite un gradient de pression.
Il est fourni le plus simplement par la pesanteur, et une dénivellation
est alors nécessaire : c'est la drainage "déclive" . On peut être
contraint de drainer par en dessus : Il faut alors soit "aspirer",
soit utiliser les forces de capillarité en employant une mèche.
2. Les tubes de drainage exigent une certaine rigidité afin de
ne pas se collaber. Leur consistance et leur poids vont donc exercer
une pression sur les tissus au contact. Lorsque ces derniers sont
fragiles, une ulcération peut en résulter, d'où risque de fistule
et d'hémorragie.
3. Pour être efficaces, les drains tubulaires doivent baigner
dans une collection. Dès qu'elle disparaît, les tissus vont oblitérer
le ou les orifices. Il n'est pas garanti que la reproduction de
la collection libère secondairement ses orifices. Si une dépression
est appliquée, l'oblitération et donc l'inefficacité du drain
seront entretenus. Dans ce cas, une force d'aspiration mal contrôlée
peut entraîner, au minimum, des ecchymoses viscérales au niveau
de chacun des orifices du drain.
4. La réaction du péritoine à la présence du corps étranger entraîne
rapidement une exclusion du drain, par bourgeonnement conjonctif.
Cette réaction peut être dans certains cas recherchée pour la
constitution d'un trajet, capable de drainer pendant quelques
temps encore après l'ablation du drain. Elle peut aussi fixer
le drain, par pénétration des bourgeons dans les orifices.
5. Le drainage capillaire est représenté par la mèche.Celle-ci
peut être fixée par le même processus de bourgeonnement des tissus
environnants. Pour éviter cet inconvénient, Penrose avait enrobé
la mèche dans un tube de caoutchouc aussi souple que possible.
Mais certains utilisent le tube débarrassé de sa mèche, le collapsus
des parois constituant une sorte de tube capillaire étalé. Il
reste que ce tube, avec ou sans mèche est soumis au même processus
d'exclusion que le tube cylindrique.
6. La lame de Delbet, en caoutchouc ondulé, peut être assimilée
à une série de gouttières actives par gravité. Certains lui accordent
- à notre avis à tord- des capacités capillaires. Elle est utilisée
surtout pour réaliser des sortes de cloisonnements, notamment
dans l'appareillage décrit par Mickilucz.
7. Le "Mickulicz" n'est pas un drain à proprement parler. Il
avait été inventé pour combler la cavité pelvienne, éviter que
les intestins s'y incarcèrent, en attendant le comblement. Il
est constitué d'une surface circulaire en deux épaisseurs de gaze
enveloppant des "mèches à prostate" de 5 cm de large, tassées
en "accordéon". Une lame de caoutchouc devait séparer ce montage,
pour éviter l'adhérence des intestins. Certains humectent les
mèches et saturent ainsi d'emblée leur pouvoir absorbant. Ils
n'empêchent pas la pénétration des bourgeons conjonctifs dans
les mailles du textile. Ils diminuent seulement partiellement
les odeurs désagréables provoquées par la macération.
Somme-nous suffisamment armés pour choisir que faire devant une
péritonite post-opératoire ?
Nous ne dirons pas qu'il faut établir le diagnostic au plus vite
et décider d'intervenir aussitôt. Nous n'insisterons pas sur la
nécessité, chaque fois que faire se peut, de supprimer la cause
de cette péritonite : Extérioriser le foyer responsable à défaut
de pouvoir l'amputer. Nous ne traiterons pas des fistules digestives
profondes, pour lesquelles des artifices particuliers ont pu être
décrits, et qui restent un problème mal résolu.
Quoi qu'il en soit, les gestes spécifiques étant réalisés, le chirurgien
se trouve devant la combinaison des éventualités suivantes :
1. La cause de la péritonite a été radicalement supprimée. Il
reste un péritoine enflammé, épaissi, porteur d'une couenne de
fibrine d'aspect lardacé par endroits. On craindra l'évolution
vers un épanchement septique, d'abord diffus. La présence d'un
suintement sanglant éventuel aggrave considérablement les risques.
2. Il peut exister un drainage canalaire (drain de Kehr...) dont
on veut se protéger des fuites éventuelles, ou même une anastomose
encore étanche mais trop récente pour être fiable, compte tenu
du terrain envisagé. Le chirurgien souhaite alors orienter les
fuites, dès qu'elles se produisent, vers l'évacuation immédiate,
ce qui de plus l'alertera.
3. Il peut exister, conséquence des exérèses qui viennent d'être
pratiquées, ou du fait de l'évacuation d'un volumineux abcès,
une cavité bordée de viscères aux tissus épaissis, incapables
de la combler immédiatement.
La constitution d'une collection infectée, est quasi inéluctable.
L'association de ces éventualités peut s'aggraver de la présence
de problèmes pariétaux, depuis l'éviscération jusqu'à la gangrène
pariétale.
Dans les deux premières situations, le drainage tubulaire rigide
doit être proscrit : la fragilité des tissus au contact conduirait
fréquemment à l'ulcération d'un viscère creux… Il a été décrit des
hémorragies cataclysmiques par lésion d'un gros vaisseau.
On utilisera le drain de Penrose : Plat, souple, il sera placé en
regard des lieux privilégiés de collection.
Selon l'importance de l'épanchement escompté, on utilisera soit
l'enveloppe seule, soit le drain complet, avec sa mèche intérieure.
Dans ce cas, il faudra prendre garde d'éviter que cette dernière
dépasse trop : elle risque d'être fixée par les bourgeonnements,
adhérer fortement et rendre son ablation difficile, douloureuse,
hémorragique.
Dans tous les cas, l'enveloppe en silicone sera préférable. On prendra
soin toujours de ne pas interposer le matériel de drainage au contact
des anastomoses ou de zones fragilisées ; il empêcherait la formation
d'adhérences bénéfiques.Devant la présence de cavités, parfois importantes,
le tube rigide trouve quelque fois des indications surtout devant
des sécrétions épaisses : Il sera utile de prévoir une aspiration.
On pourra associer un drainage de Penrose, pour relayer le tube
rigide.
En résumé, il nous paraît nécessaire d'insister à nouveau sur les
points suivants :
- Lors d'une première réintervention, si le chirurgien a pu extirper
totalement la cause de la péritonite post-opératoire, la fermeture
de la paroi, sans drainage additionnel, paraît légitime.
- Dans tous les autres cas, et au moindre doute, drainer.
- Le drainage le moins dangereux et le plus efficace sera affaire
de conscience et de cas d'espèce : il sera surveillé, repris et
modifié aussi souvent que nécessaire.
Professeur G. DJILLALI
Service de Chirurgie Générale - Hôpital Ain Taya - Alger - le 1
juin 2004
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