Commentaires
Plan
Syndrome douloureux de la FID & Appendicite Aiguë
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Réflexions à propos de 500 appendicectomies
L. ABID ,F. ALI-BENAMARA ,S. BERKANE,
A. BENCHABANE , K.BENTABAK , A. BENNANI
INTRODUCTION
Devant un syndrome appendiculaire : 3 situations cliniques
L’appendicite indiscutable è opérée d’emblée
L’appendicite hautement probable
L’appendicite peu probable
      Opérées + rapidement selon critères personnels
      du chirurgien
En  4 ans ,  569 patients présentant un syndrome douloureux de la FID
                 500 ont été opérés
Les patients
500 cas :  258  Femmes ;  242 Hommes
Moyenne d’age : 26 ans ( idem pour les deux sexes )
Extrêmes : 12 – 71 ans
Délai début de la crise / intervention :
  inf. à 24 heures     : 59,3 %                     73,7 %
1 à  2  jours             : 14,4 %
2  à  4 jours             : 15,5 %                    26, 2 %
Sup. à  4 jours         : 10,7 %
CLINIQUE
Sémiologie  :
                                                          CMM
Forme habituelle                        83,4 %          94%
Forme compliquée                        9,5 %           -
Forme trompeuse                          7,1 %         -
Fièvre  :
Inf. à 38 °C     :                            53 ,5 %         51,5 %
38 °C – 39° C :                            34,4 %          38,0 %
Sup. à 39°C    :                            12,1 %         10 ,5 %
Leucocytémie :
GB inf. 10 000                              40,0 %        25,0 %
10 000 à 15 000                            39,0 %       46,0 %
Sup. à 15 000                                12,1%       10, 5 %
ETG réalisée dans 53 cas
État anatomique de l’appendice
                                                                            CMM
Appendice sain       :  35,8%
Appendicite banale : 31,0 %
Abcès et plastron     :20,2 %                            7,3 %
Appendicite gangrenée : 6,4 %
Appendicite perforée :    6,6 %
LESIONS ASSOCIEES
Diverticule de Meckel           19 cas
Pathologie ovarienne            81 cas
Grossesse                               2 cas
Cancer                                     1 cas
Crohn                                       1 cas
INTERVENTION
Opérateur : résident : 42 %  Chirurgien confirmé : 58 %
Voie d’abord : Mac Burney : 75,5 %
                            Jalaguier      :   9,8 %
                            Médiane       : 14,3 %
Gestes effectués : - appendicectomie systématique
                   - résection Meckel  :       19 cas
            - Annexectomie droite     02 cas
            - exérèse/ponction K.O.   19 cas
Drainage  : 108 cas  ( 23 %)
ATB péri-opératoire : Péni-Genta  / Péni – Métronidazole
Résultats
Décès : 02 cas ( 0,4 % )
F, 68 ans , HTA, asthme : décès J3 embolie pulmonaire
F, 30 ans , pas d’ATCD pathologique , décès à J2 embolie pulmonaire
Morbidité :  55 cas( 11 % dont 2,8 % de complications graves)
 complications médicales : 2 cas ‘’ embolie pulmonaire’’
Complications chirurgicales :55 cas
Sepsis pariétal : 43 cas dont 6 reprises de paroi
Péritonite          : 3 cas
Abcès localisé   : 2 cas
Éviscération     : 3 cas                                                         Réintervention 12 cas
Occlusion          : 3 cas
Textilome          : 1 cas
Séjour moyen  : 6 jours                                                 3000 jours
    Dont 1074 jours pour des appendices sains
COMMENTAIRES
Taux d’appendicectomie :
Europe / Amérique du Nord : 11 à 18 / 100 000 Hab
France  4 fois plus en 1987 : 300 000 appendicectomies/an
                                  en 1997 : 132 936 appendicectomies .
Alger : 30 / 10 000 hab è 7 à 10 000 / an
Notre série : 35,5 % d’appendices normaux enlevés
Littérature : 20 à 30 %
France : 75 000 appendices normaux enlevés
                  50 % avant 15 ans
Entre 15 et 35 ans , appendicectomie 3 fois plus fréquente chez la femme
CE TAUX EST-IL LICITE ? EST-L DENUE DE RISQUE ?
Arguments expliquant cette fréquence
Dogme : ‘’ Dans le doute , on opère’’
Absence de parallélisme anatomo-clinique
 Appendicectomie : geste rapide , simple , rarement compliqué
                                      évite à coup sûr de passer à coté d’une
                                      forme compliquée .
Système de santé : appendicite à froid
                                     appendicite subaiguë      appendicite alimentaire
                                     appendicite chronique
Appendicectomie 1er acte chirurgical réalisé par le résident è
Dès que la possibilité d’une appendicite aiguë est évoquée chez un patient se plaignant de douleurs abdominales , l’irrésistible ascension vers l’appendicectomie ne peut être arrêtée .
Pourquoi vouloir diminuer le taux d’appendicectomies discutables ?
L’appendicectomie prophylactique d’un appendice sain n’est pas anodine :
Mortalité : 0,2 à 0,5 %
Accident anesthésique rare mais dramatique : 1/8000
Morbidité ++
Risque d’OIA par brides sup. à celui d’une crise d’A.A.
   Un geste chirurgical doit être curatif est non préventif .
L’appendicectomie doit rester le traitement et non la prévention d’une maladie
Pourquoi vouloir diminuer le taux d’appendicectomies discutables ?
Le dogme : ‘’dans le doute , il faut  opérer ‘’évite de rechercher un autre diagnostic ce qui aboutit à méconnaître pendant plusieurs mois , des lithiases urinaires , des infections gynécologiques , un Crohn , voire même un cancer .
Anatomie-pathologique : les foyers congestifs et hémorragiques sont plus souvent secondaires à la pince de l’opérateur qu’à des phénomènes inflammatoires .
Pourquoi vouloir diminuer le taux d’appendicectomies discutables ?
L’enfant et la femme en période d’activité génitale sont particulièrement exposés à l’appendicectomie discutable
Coût économique : les 75 000 appendicectomies discutables réalisées en France coûtent aussi cher que la transplantation hépatique ( 500 / an )
Diagnostic d’une douleur provoquée strictement localisée à la FID
2700 patients : F57 % ; H 43 %
J.M. Hay – ARC 1992
Affections biliaires 21 %
Appendicite
Aiguë
34 %
APPORT DES EXAMENS COMPLEMENAIRES
ASP : intérêt dans le diagnostic différentiel :
               ( calcul – OIA – perforation )
FNS : dans 80 à 85 des A.A. GB sup. à 10 000
ETG : appendice sain non vu
               si A.A. appendice sous forme cocarde ou cible
               sensibilité 75-89 % ; spécificité 85-100 %
Cœlioscopie : geste exploratoire et thérapeutique
                             ( Femme +++)
Comment diminuer le taux d’appendicectomies inutiles ?
Devant un patient se plaignant de douleurs abdominales , la possibilité d’une AA est évoquée .
Si le patient est fébrile , l’appendicite devient possible
S’il existe une douleur provoquée de la FID , l’A.A. devient probable .
S’il existe une défense , l’A.A. est alors très probable .
Et avec un taux de GB à 15 000 , l’AA est presque certaine .
Conclusion
Il faut accepter de surveiller un nombre non nul de syndrome douloureux de la FID et d’opérer après 24 heures de surveillance .
Devant un abdomen souple , une T° inf. à 38°C,et un taux de GB inf. à10000 , le risque de méconnaître une AA abcédée ou perforée est nul  ( 397 / 2315 = 12% )
En l’absence de signes de AA , attendre et voir n’est pas honteux , ni dangereux . Encore faut-il s’en persuader et persuader la famille du malade.
Une attitude moins interventionniste basée sur un score diagnostique soit sur une surveillance d’au moins 24 heures permet de diminuer les appendicectomies inutiles sans faire courir de risque aux patients et permet de réaliser des  économies de santé .
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