Par le professeur P. Chaulet

Depuis l’antiquité, la tuberculose est présente dans le bassin méditerranéen : en témoignent les séquelles de tuberculose du rachis sur une momie égyptienne de la XXIème dynastie, ainsi que les traces d’établissement "sanatoriaux" pour phtisiques en Egypte 1000 ans avant l’ère chrétienne.
Pendant toute la période qui s’étende du 8ème au 19ème siècle, les migrations humaines entre las pays du Maghreb et ceux du moyen orient, l’arrivée au Maghreb des réfugiés de l’Andalousie ont favorisé en Algérie à la fois l’entretien de la maladie et la diffusion des connaissances empiriques de l’époque.

La période coloniale
Au début de la période coloniale, les médecins français ignoraient la tuberculose présente chez les Algériens. En 1932, Maillot écrit : "Un cas de phtisie est une rareté pathologique". Cette opinion reprise et amplifiée par Broussais, fera partie du discours médical dominant jusqu’en 1890. On l’attribue au climat tempéré de la cote algérienne. Alger devient une station de cure climatique, à l’instar de la cote d’azur et de la Sicile. C’est à cette époque que datent les "cottages" construits sur les collines de Mustapha "supérieur", l’hôtel Saint Georges (El Djazair), l’hôtel Splendid (actuellement inclus dans les locaux du lycée international Cheikh Bouamama) réservés aux touristes et curistes anglais des classes aisées. Cette mode touche aussi d’autres catégories sociales : des pensions plus modestes sont ouvertes au niveau du chemin du Telemly et de l’avenue Debussy, tel l’hôtel pension Victoria, où Karl Marx séjourne de févier à mai 1882, envoyé par les médecins londoniens pour soigner une pleurésie purulente.
Mais derrière la façade touristico-climatique, la tuberculose progresse dans la population algérienne. Dès 1844, Ferrus observe des cas de tuberculose cavitaire chez les indigènes. Et en 1968, à l’époque des grandes famines qui ont touché toutes les campagnes algériennes, Masse constate : "Il y a des phtisiques parmi les Arabes. Nous avons pratiqué dans trois provinces d’Algérie … nous avons trouvé la phtisie partout où nous avons pu la rechercher." La paupérisation des campagnes, consécutive à la politique coloniale de cantonnement et de refoulement, puis l’exode des travailleurs vers les centres urbains ou comme réserve de main-d’œuvre agricole, autour des zones de colonisation contribuent à disséminer la maladie. Vidal, puis Brault au début du siècle soulignent les ravages causés par la tuberculose, liés "à la détérioration des conditions de vie des algériens." En 1905, au Congrès International de la Tuberculose, Gillot et Grespin fournissent les preuves de la gravité du fléau. Le nombre et le taux des malades sont plus élevés dans les centres urbains que dans les zones rurales. La morbidité et la mortalité par tuberculose sont quatre fois plus élevées chez les "européens d’Algérie". Entre 1920 et 1948, les mêmes proportions sont retrouvées. Parmi les milliers de malades anonymes, certains sont célèbres, ainsi :

• Mohamed BELOUIZDAD, mort en sanatorium en 1952
• L’écrivain Albert CAMUS
• Le président Mohamed BOUDIAF traité et opéré pour tuberculose en 1950

On trouve trace de la tuberculose dans l’histoire des familles, comme dans les romans algériens, ainsi que dans la littérature "orale", dans les poèmes chantés dans la steppe comme dans les témoignages recueillis en Kabylie sur les anciens émigrés revenus tuberculeux.
Entre 1938 et 1954, l’incidence annuelle de la tuberculose (toutes formes confondues) est de 400 à 500 cas pour 100 000 habitants, soit 30 000 nouveaux cas par an, et la prévalence de 60 000 cas, dont la moitié sont des cas contagieux. La permanence de ces chiffres s’explique par le faible impact des moyens de lutte contre la tuberculose disponibles et engagés, dans une population qui compte 6,5 millions d’individus en 1936 et 9 millions en 1954 : la moitié des malades atteints de tuberculose meurent dans les trois ans qui suivent le début de la maladie. En effet à part les conseils d’hygiène et les traitements symptomatiques prodigués aux malades qui peuvent avoir un accès à un médecin, la population algérienne ne bénéficie d’aucune mesure de prophylaxie de masse. La vaccination BCG est faite à titre individuel (et parfois expérimental avec du BCG tué)
Il faudra attendre "la campagne internationale contre la tuberculose"lancée par l’OMS et le fond international de secours de l’enfance, après la deuxième guerre mondiale, pour que la vaccination BCG s’applique à la majorité des enfants algériens entre 1949 et 1962.
Dans les villes la priorité est donnée au traitement individuel des malades par la collapsothérapie au besoin complétée par des "sections de brides" ou par la chirurgie. Les malades sont hospitalisés dans quelques services hospitaliers spécialisés à Alger, Oran, Constantine puis entre 1946 et 1950 à Miliana, Sétif, Sidi Bel Abbes, Tizi Ouzou. Les plus fortunés partent en sanatorium en France, bien que les spécialistes aient démontré que la collapsothérapie est aussi efficace en Algérie qu’en France.
Les insufflations d’air dans la cavité pleurale, faites une à deux fois par mois, ont pour but d’entretenir le pneumothorax jusqu’à cicatrisation des lésions, ce qui prend deux ans au minimum, 3 à 5 ans en moyenne. Ces insufflations ont lieu dans les cabinets privés spécialisés, ou dans les dispensaires, crées uniquement dans les grands centres urbains, entre les deux guerres mondiales.
La chronologie de la création des dispensaires et leur implantation géographique montrent bien les limites de leur action potentielle. A Alger, se sont crées successivement :

• en 1919, le dispensaire de la rue de Metz à Belcourt
• en 1923, celui de la rue Lazerges à Bab El Oued
• en 1929 celui du centre Lucien Raynaud au Ruisseau
• en 1934, le dispensaire Léon Bernard, dans le sous-sol du pavillon Laennec à l’hôpital Mustapha
• En 1936, le dispensaire Rist, annexe au service des tuberculeux de l’hôpital Birtraria et celui du boulevard de Verdun, à la Casbah, crée par la croix rouge française, initialement pour les anciens combattants de la guerre 1914-1918.

A Oran et Constantine en 1924, puis beaucoup plus tard à Annaba, à Sétif et Skikda sont ouverts des dispensaires antituberculeux d’efficacité inégale.
Mais dans les conceptions médicales de l’époque, le sanatorium reste l’élément clef du dispositif de prise en charge des malades pour lequel se mobilise dès 1923, l’Association Algérienne contre la Tuberculose, devenue plus tard, vers 1932, "Association des Sanatorium Populaires d’Algérie et de Lutte Antituberculeuse", en vue de faire pression sur les pouvoirs publics, le premier objectif de l’association, en 1934, sera la construction du sanatorium de Rivet (Meftah).

Sanatorium de Meftah

Le sanatorium de Rivet (aujourd’hui hôpital de Meftah) est construit entre 1936 et 1939, réquisitionné par les armées alliées de 1940 à 1945, il n’ouvrira ses portes et ses 200 lits qu’en 1946, hospitalisant chaque année jusqu’en 1964, 200 à 400 malades pour des durées de séjour allant de 8 à 12 mois. Le centre d’hospitalisation des tuberculeux militaires de Miliana est transféré aux civils. Sur l’initiative de l’assemblée algérienne de 1947, un hôpital spécialisé pour les tuberculeux est construit à Béni Messous, entre 1948 et 1950. Pourquoi ce lieu ?
Cet emplacement libéré se prêtait à la construction d’un hôpital pavillonnaire en matériaux légers, avec un système de "galeries de cure" et de communications par longs corridors, réminiscence de l’architecture sanatoriale. Ces services, dont certains sont encore consacrés à la pneumo-phtisiologie seront le noyau central de l’actuel CHU Béni Messous, crée en 1971. L’hôpital de Béni Messous accroît les capacités d’hospitalisation pour les malades qui consultent à Alger, s’ajoutant aux lits de l’hôpital Mustapha et de l’hôpital Birtraria. Cependant,chaque année entre 1950 et 1954 , 1500 tuberculeux sont refusés faute de place à la consultation Léon Bernard de l’hôpital Mustapha . Au début des années 50, un sanatorium est construit au Djebel Belloua, près de Tizi Ouzou.
Pour les enfants, la situation a lentement évolué. Au foyer privé "Lucien Raynaud" ouvert à El Biar en 1925, servant "d’œuvre Grancher" c’est-à-dire l’hébergement temporaire à des enfants soumis au risque d’infection, s’ajoutent préventoriums et aériums, organisés ou réorganisés après 1946 :

• Le préventorium de Cap Matifou ouvert en 1930, réquisitionné par la marine en 1940 et transféré à Jean Bart pour y constituer un aérium marin (aujourd’hui siège de l’école nationale de santé publique).
• Un aérium de montagne est construit par la croix rouge à Chréa.
• Un préventorium est prévu à Château Béraud, près d’El Achour.

L’équivalent existe à l’Est :

• Le préventorium de la Calle, disparu en 1940.
• Et en 1948 l’aérium d’altitude de Bugeaud (Séraïdi)
• Mais surtout, l’Orphelinat Municipal d’Alger, est agrandi et transformé en un sanatorium interdépartemental pour les enfants des deux sexes (siège actuel des services de Pédiatrie et de la Maternité au CHU Béni Messous)

Dans ce contexte, marqué par le grand nombre de malades et la limitation des moyens d’hospitalisation et de traitement, la découverte de l’isoniazide en 1953 marque une nouvelle étape et le début d’un grand espoir pour les malades. Ce médicament, associé au PAS et à la streptomycine, permet de guérir les malades sans recours à la collapsothérapie qui est abandonnée progressivement en Algérie comme ailleurs, entre 1956 et 1960.
A partir de 1960, une meilleure connaissance des médicaments permet de prescrire une chimiothérapie triple et associée à tous les malades reconnus. Mais elle dure encore 18 à 24 mois, elle n’est pas gratuite, et tous les malades n’ont pas accès ni au diagnostic, ni aux médicaments. Même lorsque le traitement est prescrit dans les dispensaires antituberculeux, il n’est pas supervisé, et il est mal contrôlé, car le traitement ambulatoire n’est considéré trop souvent que comme un "pis aller". Bien plus, les conceptions sanatoriales ont la vie dure dans l’esprit des médecins : la cure de repos reste un dogme intangible, des cliniques privés pour tuberculeux, conventionnées avec la sécurité sociale (introduite en 1947) ou créées par elle, s’ouvrent dans les villes : à Constantine, Oran, Alger (clinique du Beau Fraisier, clinique Bel Air à El Biar, clinique du Val d’Hydra, devenue sanatorium Malika Gaïd et actuellement siège de l’INSP) entre 1954 et 1960. Pour obliger les malades hospitalisés au moins 3 mois à respecter la cure de repos, les médecins imaginent d’administrer le PAS en perfusion IV, pendant 3 heures tous les matins.
Cependant, au niveau international, les idées changent. Une nouvelle conception de la lutte antituberculeuse, fondée sur des programmes nationaux, est formulée en 1964 dans le 8ème rapport technique des experts OMS. Alors qu’auparavant, la vaccination BCG, était la méthode d’action de masse, le traitement étant hors de portée des pays pauvres, la chimiothérapie standardisée et ambulatoire devient la méthode de choix, qui permet à la fois de guérir les malades et de prévenir la transmission de la maladie dans la collectivité, à un coût abordable. La vaccination par le BCG n’a plus qu’un rôle limité à la prévention de la tuberculose chez les enfants.

L’Algérie indépendante
Cette orientation est adoptée immédiatement par l’Algérie nouvellement indépendante. Alors que se met en place une nouvelle organisation du système de santé. Un programme national antituberculeux est progressivement élaboré et appliqué, entre 1966 et 1972 appuyé par des recherches menées sur le terrain par des médecins algériens. Détection prioritaire des cas contagieux dans tous les secteurs sanitaires équipés d’un laboratoire de microscopie. Chimiothérapie ambulatoire pendant 12 mois de tous les cas reconnus, vaccination BCG de tous les nouveau-nés sont les mesures techniques de base de ce programme.
En fonction des progrès des connaissances, on introduira en 1969 la chimiothérapie intermittente directement supervisée deux fois par semaine dans le traitement de 12 mois puis, en 1980, on généralisera la chimiothérapie de courte durée, réduisant la durée totale de traitement à 6 mois, grâce à l’apport de la rifampicine et du pyrazinamide.
Depuis 1967, le traitement est gratuit pour les malades. Les anciens centres hospitaliers spécialisés ont disparu, faisant place à des CHU comportant plusieurs spécialités ou à des hôpitaux de secteurs sanitaires.Les anciens dispensaires antituberculeux sont intégrés au réseau des structures sanitaires extra-hospitalières, et se transforment en consultations de référence pour la tuberculose et les autres maladies respiratoires. Il faut noter au passage que ce n’est qu’en 1993 que l’OMS recommandera une nouvelle stratégie contre la tuberculose, ou stratégie de DOTS, fondée sur l’intégration des activités de lutte antituberculeuse dans les structures existantes et sur l’application de la chimiothérapie de courte durée sous supervision directe.
Aujourd’hui, avec ses 30 millions d’habitants, l’Algérie détecte et traite la grande majorité de ses malades tuberculeux, gratuitement. Le nombre de ces malades est en moyenne de 13000 à 14000 par an depuis 1995, nombre pratiquement constant malgré l’accroissement de la population. La tendance générale, depuis 30 ans est au déclin des taux de morbidité tuberculeuse qui sont passés de 120 cas pour 100 000 habitants en 1970 à moins de 45 cas pour 100 000 habitants par an durant la période 1995-1998.

L’histoire de ce changement observé en Algérie comme dans le reste du monde au cours de la seconde moitié du 20ème siècle, méritait d’être esquissée.