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La lutte contre le paludisme en Algérie
Par L. Abid - Professeur à la Faculté de Médecine d’Alger
(14 novembre 2006)

Peut être plus que le choléra, le paludisme a été un grand fossoyeur en l’Algérie. Selon les médecins de l’époque, les fièvres intermittentes (comme on l’appelait alors) « régnaient, endémiquement dans certaines contrées où elles exerçaient de grands ravages. On les subdivisait  en fièvre intermittente simple ou régulière, fièvre pernicieuse, fièvre rémittente, fièvre rémittente bilieuse, fièvre pseudo continue et fièvre larvée ».

L'écrivain Jules Roy, l’auteur de ’’Les chevaux du soleil’’, fils et petit fils de colon écrivait : « Dans la famille de ma mère, on est mort de travail et de paludisme. J'ai connu mon oncle Jules régulièrement abattu par les fièvres et moi-même, tout enfant, j'ai été la proie de ces crises qui terrassaient subitement, faisaient grelotter en plein été malgré bouillottes et couvertures, puis assommaient. La fièvre prenait à la ferme la régularité d'un rite. Rien de commun Les Arabes, disait-on, n'en souffraient pas. Ils étaient autovaccinés dès leur plus jeune âge. S'il leur arrivait d'être malades, on leur donnait de la quinine ou une tasse de café, mais on ne considérait pas qu'ils puissent en être éprouvés. " Ce sont des gens qui ne vivent pas comme nous… " ».

Cependant malgré les ravages qu’il a pu faire en Algérie au cours du XIXème siècle, l’histoire du paludisme se confond avec celle de l’humanité. Le vocable malaria a trouvé son expression en Italie au moyen âge où la maladie était fréquente. Ce n’est qu’aux environs de 1840 que l’adjectif «  paludéen  » commence à apparaître dans la littérature médicale associé à fièvre ou maladie, de palus, marais : qui à rapport aux marais, qui est causé par les effluves marécageux ; miasmes paludéens. En France toutes les régions marécageuses étaient encore des zones d’endémie à la fin du XIXème siècle, en particulier la Camargue et la Corse mais également la région parisienne et la Provence. Ce n’est que vers 1950, que les mesures d’assainissement ont entraîné une disparition du paludisme autochtone.
Pour ce qui est de l’Algérie, au XVIème siècle déjà, l’histoire signale que les troupes de Charles Quint ont été décimées par les fièvres aux portes d’Alger. Lors de la colonisation de l’Algérie en 1830, « un soldat sur quatre mourut de fièvre palustre ». Ce taux très élevé laisse néanmoins supposer que d’autres étiologies étaient intriquées parmi ces fièvres intermittentes. Le développement du paludisme en Algérie était lié aux conditions marécageuses en particulier au niveau de la Mitidja et de la plaine du Seybouse à Annaba.

Dans la Mitidja, selon Berthezène, jusqu'à 18.000 hommes étaient impaludés en 1830 et plus de 10.000 en 1831, dans l’armée. A Boufarik où se tenait un grand marché tous les lundis, l’armée a créé un village colonial qui comptait en 1838, 500 habitants. En 1839, il ne restait plus que 142 familles, la maladie ayant tué un habitant sur trois au point d’envisager l’évacuation du village.

De même, au début de 1833, sur les 5500 hommes de la garnison de Annaba, cernée par les marais de la Boudjima et l’embouchure marécageuse de la Seybouse, 4.000 ont été admis, pour des périodes plus ou moins longues, à l'hôpital militaire pour fièvre intermittente et du 15 juin au 15 août on avait enregistré 300 décès soit plus d’un homme sur trois. La situation dans les autres régions du pays, étaient également très préoccupante. Dans tous les corps de troupe, les " fiévreux " était nombreux et souvent la fièvre prenait un caractère pernicieux (un fiévreux sur seize en mourait). Ceci a été un argument pour ceux qui prônaient " l'occupation restreinte " de l’Algérie voire même le rapatriement du corps expéditionnaire et " l'abandon de l'Algérie ". Même Bugeaud se prononça alors contre la conquête qu'il estimait politiquement et économiquement, stérile.

Pavillon de fiévreux à l’hôpital du Dey
Pavillon de fiévreux à l’hôpital du Dey

L’appellation de « fièvres intermittentes » désignait tout un panel de maladies et la fièvre en elle même était considérée comme une maladie à part entière et non comme un symptôme. Ce n’est qu’à la lumière de ce que nous savons aujourd’hui sur la rythmicité des accès palustres qu’il est possible d’individualiser, dans les descriptions des médecins de l’époque, celles qui correspondent au paludisme. La fièvre intermittente simple était considérée comme essentielle (à distinguer de la fièvre typhoïde et la phtisie). Elle apparaît au printemps et à l’automne. Les excès en tout genre prédisposent à cette fièvre : chagrins, émotions morales pénibles (causes prédisposantes) comme cause occasionnelle, la première est l’influence miasmatique des marais (exhalaisons qui se dégagent des marais et qui sont dues à la putréfaction particulière des matières végétales dans les marécages). La marche de la maladie consiste dans une alternative d’accès fébriles dont les principaux types sont : le type quotidien, le type tierce, le type quarte. Chez l’enfant si la fièvre se prolonge, il devient cachectique et peut succomber. On trouve alors l’engorgement chronique de la rate.

Le rapport avec les marais avait déjà alerté dans l’antiquité Hippocrate qui pensait que ces fièvres provenaient d’une ingestion de l’eau stagnante des marais. Ce rôle dévolu aux miasmes (de miasma, souillure, sacrilège) des marais par Hippocrate puis par Galien, Avicenne et Dioscoride, est à l’origine de la théorie miasmatique. En Algérie, nous retrouvons chez les médecins militaires cette appellation d’air marécageux, miasmes marécageux, exhalaisons méphitiques. En 1842, J. C. Boudin parle d’intoxications marrématiques (de maremma, marécage en italien) et la même année, Audouard, médecin principal de l’armée en Algérie, affirme que «  pour la génération des fièvres intermittentes il faut l’intoxication miasmatique du sang et la chaleur du climat ».

En 1846, Léonard et Foley s’accordent avec cette théorie miasmatique. On attribue aux miasmes, effluves, émanations putrides et exhalations méphitiques, tout au long de ces années, les fièvres des marais, les fièvres malignes, putrides, insidieuses, rémittentes, rémittentes bilieuses, pernicieuses, comateuses, intermittentes, quotidiennes, tierces, doubles tierces, quartes… En 1857, Jacquot soutient comme sources miasmatiques les inondations, le séjour intermittent et plus ou moins prolongé des eaux sur les jardins et les cultures de l’Algérie, le remuement des terres. La théorie des miasmes imposait de s’élever en altitude afin de pouvoir les éviter.

Cependant si le paludisme a fait de nombreux morts en Algérie, c’est également dans ce pays qu’il sera vaincu. En 1878 la ville de Constantine reçoit un nouveau médecin militaire Alphonse Laveran qui va s’intéresser très rapidement au paludisme « étudier les fièvres palustres qui, par leur fréquence et leur gravité, s’imposent du reste à l’attention de tout médecin vivant en Algérie. ». Laveran installa un «  laboratoire  » (un microscope, des colorants et quelques lames) et le 6 novembre 1880, examinant le sang d’un soldat impaludé en plein accès fébrile, il découvre sur le bord d’un de ces corps sphériques pigmentés, quatre flagelles qui s’agitent vigoureusement. L’hématozoaire du paludisme est découvert. Dans son traité du paludisme en 1907, il raconte les circonstances de sa découverte : " Mes premières recherches remontent à 1878 ; j’étais à ce moment chargé d’un service à l’hôpital de Bône (Algérie) et un grand nombre de mes malades était atteints de fièvres palustres. J’eus l’occasion de faire l’autopsie de plusieurs sujets morts de fièvre pernicieuse et d’étudier la mélanémie, qui déjà avait été observée mais qui n’était pas considérée comme une altération constante du paludisme ni comme une altération spéciale de cette maladie. Je fus frappé des caractères singuliers des granulations de pigment noir, surtout dans le foie et dans les vaisseaux cérébraux, et je cherchai à poursuivre, dans le sang des malades atteints de fièvre palustre, l’étude de la formation du pigment. Je trouvai, dans le sang, des leucocytes chargés de pigments, déjà vus par d’autres observateurs, mais, à côté des leucocytes mélanifères, des corps sphériques, de volume variable, pigmentés, doués de mouvements amiboïdes, et des corps en croissant pigmentés attirèrent mon attention ; je supposai dès lors qu’il s’agissait de parasites " .

En 1880, à l’ hôpital militaire de Constantine, je découvris sur les bords de corps sphériques pigmentés, dans le sang d’un malade atteint de paludisme, des éléments filiformes ressemblant à des flagelles qui s’agitaient avec une grande vivacité, en déplaçant les hématies voisines ; dès lors je n’eus plus de doutes sur la nature parasitaire des éléments que j’avais trouvé dans le sang palustre ».Pour la première fois, un parasite du règne animal est découvert dans le sang de l’homme, et mis en cause dans l’étiologie d’une affection humaine. Dans un premier temps, Laveran appela son parasite Haemamoeba malariae, « amibe du sang » ; il s’agissait de Plasmodium malariae. Le 8 novembre 1880, il faisait part de sa découverte à l’Académie de médecine à Paris en proclamant que le paludisme est provoqué par un parasite vivant, développé aux dépens des hématies.

Il précise que ces éléments parasitaires ne sont visibles que lors des accès de fièvre, et sont absents chez les patients ayant reçu un traitement par le sulfate de quinine. Sa découverte fut mal accueillie par la communauté médicale qui avait du mal à se débarrasser de la théorie miasmatique plus que millénaire et ce malgré (ou à cause) des travaux de Pasteur qui avaient ouvert de nouvelles voies de recherche. En effet les médecins de l’ère pasteurienne pensaient que seules les bactéries étaient à l’origine des maladies fébriles, surtout que la même année, Klebs et Crudeli avaient réussi à entraîner des fièvres chez un lapin à qui ils avaient inoculé de l’eau de terres marécageuses et que Gerhardt, avait infecté une personne saine en lui inoculant le sang d’un paludéen.

En 1884, après examen du sang sur lame chez un patient fiévreux, il met en évidence le parasite vivant et invite Pasteur et ses collaborateurs à venir le découvrir sur ses lames. Pasteur est convaincu et de ce jour, Laveran n’eut pas de plus ardents défenseurs que les pastoriens. Il émit l’hypothèse d’une transmission de la maladie d’un homme malade à un homme sain par l’intermédiaire d’un moustique : En 1894, au Congrès international d’Hygiène à Budapest, il déclare : « Les insuccès des essais de culture m’ont conduit à croire que le microbe du paludisme vivait dans le milieu extérieur à l’état de parasite et j’ai soupçonné les moustiques, qui abondent dans toutes les localités palustres ». Après sa célèbre découverte, il demanda en 1896 sa mise en retraite de l’armée et commença à 51 ans une carrière de chercheur à l’Institut Pasteur.

Après la découverte de Laveran, en 1886, à Padoue, C. Golgi observe le cycle érythrocytaire et le relie à la séquence des paroxysmes. Il différencie ainsi les fièvres tierces des fièvres quartes. En 1889, Feletti et Grassi découvrent Plasmodium vivax et malariae. La même année, Sakharov et en 1890, Marchiafava et Celli découvrent Plasmodium falciparum. Enfin en 1922, le dernier des quatre plasmodies humaines, Plasmodium ovale, est découvert par Stephens.

14 ans après, en 1897, le médecin anglais Ronald Ross (1857-1932) attaché à l’armée des Indes confirmait l’hypothèse de Laveran en découvrant des hématozoaires dans l’estomac des moustiques du genre Culex transmettant le paludisme aviaire, découverte qu’il publia dans le British Medical Journal de décembre 1897. L’année suivante l’italien, Giovanni-Battista Grassi (1854-1925), de l’hôpital Santo Spirito de Rome, précisera que les moustiques du genre anophèle sont les seuls à pouvoir transmettre le paludisme à l’homme et tracera ainsi le cycle parasitaire à travers le moustique (Le cycle complet fut décrit en juillet 1898).

Laveran fut élu en 1901 à l’Académie des sciences et reçu en 1907 le Prix Nobel de médecine, accordé quelques années plus tôt à Ronald Ross. Il devint président de la Société de Pathologie exotique et fonda en 1906 La Revue de Pathologie Exotique.

Mais bien avant la découverte de Laveran, les médecins coloniaux traitaient les fièvres intermittentes par le quinquina et ses préparations, essentiellement le sulfate de quinine en pilule ou en poudre à la dose de 40 mg à 1 g /jour. Ceci grâce à Alphonse-Clément Maillot, médecin –major qui après une année passé à l’hôpital du Dey d’Alger prend la direction de l’hôpital militaire de Bône (Annaba) en 1834 où le nombre de fiévreux était important avec un taux de mortalité élevé, et où il institua un traitement des fièvres sur des bases complètement nouvelles. Il rattacha aussi aux fièvres périodiques (tenues seules pour palustres) les fièvres continues (telles celles traduisant la phase de primo-invasion). Ces dernières étaient alors rattachées à la fièvre typhoïde. Il en apporta la démonstration en les guérissant par la quinine ; le résultat fut spectaculaire avec une chute de la mortalité de 23 à 5% dans son service. Le diagnostic de paludisme était souvent fait a posteriori après un traitement d’épreuve par de la quinine, extraite de l’écorce de quinquina.

L’écorce de quinquina était déjà utilisée pour soigner la fièvre intermittente bien auparavant par les indigènes d’Amérique du Sud. A partir du XVIIème siècle, les moines jésuites exporte vers l’Europe la poudre obtenue à partir de l’écorce de quinquina qui prend le nom de « poudre des jésuites ». Elle va connaître un énorme succès car le paludisme autochtone était alors largement répandu en Europe. En 1820, les deux pharmaciens français Pelletier et Caventou isolent l’alcaloïde actif de l’écorce de quinquina dont Maillot va en codifier l’usage et obtenir des résultats immédiats. En 1835, la mortalité tombe à 3,7 % contre 11% en 1832 et 23 % en 1833. La ville de Bône et son hôpital militaire sous l’action du médecin major Maillot viennent de donner un coup d’arrêt à la mortalité liée au paludisme. La nouvelle va traverser toute l’Algérie et progressivement soulager les troupes comme les colons et ultérieurement la population autochtone qui est restée marquée par l’effet de la quinine sur ces fièvres faisant du Kina’ le médicament miracle du colonisateur. Sous l’action du Dr Maillot, les autorités vont répandre l’usage de la quinine dans tous les corps d’armée. Cette généralisation va permettre aux colons de s’installer dans des régions où cela aurait été impossible quelques années auparavant. L’utilisation en prophylaxie de la quinine commence à être proposée en 1850.

Ensuite seront engagées des mesures de protection qui se traduiront par une guerre contre les moustiques, l’utilisation de la moustiquaire, le drainage des zones marécageuses, l’assèchement des étangs et marais par la plantation d’arbres (près de 3820 arbres son plantés à Boufarik).
En 1894 fut fondé l'Institut Pasteur d’Algérie, d'abord limitée au traitement antirabique l'activité de cet établissement scientifique s'est étendue à la préparation des sérums et vaccins ainsi qu’à l'organisation de la lutte antipaludique où l’Algérie fut l’un des premiers champs d’expérience de cette lutte dans le monde grâce aux frères Sergent qui développèrent les techniques modernes de la paludologie.

La mission permanente envoyée par le Dr Roux, directeur de l’Institut Pasteur de Paris et dirigée par Edmond Sergent lança la première campagne de lutte antipaludique au niveau de la gare de l’Alma. Cette mission aura par la suite la charge d’organiser la lutte contre le paludisme en Algérie lorsque le Gouverneur général d’Algérie décide de créer le service antipaludique algérien. Les principaux volets de la lutte antipaludique à l’époque consistaient à l’évaluation du réservoir de virus par une étude épidémiologique des porteurs de germes (index splénique et index parasitaire), l’étude de la répartition des vecteurs et de leur pouvoir de transmission par l’index sporozoïtique, la lutte antilarvaire par l’assainissement ou l’épandage de produits pétroliers ou d’insecticides, la lutte contre le réservoir de virus par la quininisation systématique de toute la population et enfin les campagnes d’information de la population.
Après plusieurs décennies de lutte contre ce fléau, tous les aspects de la maladie (épidémiologie, répartition et biologie des principaux vecteurs, réceptivité de la population) furent inventoriés et une carte du paludisme a pu être établie.

Au cours des années de L' " entre-deux guerres ", des équipes sanitaires mobiles ont été créées : une équipe dans chacun des 3 départements et une équipe centrale à la disposition des services centraux de la Santé Publique à Alger. Dotée d'un véhicule automobile, chacune des quatre équipes comprenait un médecin chef d'équipe, un adjoint technique de la Santé, une infirmière major et deux infirmiers ou aide infirmiers. L’utilisation comme insecticide du DDT (dichloro-diphényl-trichloroéthane) à partir de la 2ème guerre mondiale qui par son effet rémanent sera, pour un temps, le produit miracle pour la lutte antipaludique. En 1944, il est créé un laboratoire d'hygiène, de bactériologie et de sérologie dans chacun des 3 départements Algériens ; les établissements hospitaliers sont dotés en services susceptibles d'assurer l'isolement des malades contagieux et leur traitement. Les quatre équipes sanitaires mobiles sont dotées de véhicules nouveaux et de matériel de désinsectisation et de désinfection à grand rendement.

En 1948, sont instituées des équipes de désinsectisation, consacrées à la lutte contre les insectes vecteurs de germes morbides. Ces équipes qui jouent un grand rôle dans la lutte antipaludique peuvent se porter rapidement vers tous les lieux où un foyer de maladie contagieuse est découvert. Ces équipes sont dotées de véhicules automobiles " Jeep " ou Land Rover, de pulvérisateurs (Vermorel-Arborex), d'appareils portatifs (PuIvorex, Muratori. Pompe Larvex) et de poudreuses à main (type Superprocall).

Aux quatre équipes sanitaires mobiles se sont ajoutées en 1949, deux équipes de désinsectisation dans les départements, d’Alger et d'Oran et quatre équipes dans le département de Constantine. En 1950 cinq nouvelles équipes ont été créées, avec les troisièmes équipes primitivement prévues dans les départements d'Alger et d'Oran. soit au total quinze équipes de secteur : 3 dans le département d'Alger, 4 dans celui d'Oran et 8 dans le département de Constantine.

La lutte antipaludique, menée depuis la fin de la 2ème guerre mondiale, basée sur les propriétés des insecticides de contact, se divise en lutte imagicide (contre les insectes adultes) et lutte larvicide. A partir des années 50 l'avion et l’hélicoptère ont également été utilisés pour des épandages de produits larvicides sur les marais et cours d'eau qu'il était difficile d'atteindre d'une autre façon.

Dans certaines oasis du Sahara comme Ouargla, le paludisme revêtait également un caractère hyper-endémique. Dès 1882, lors de l'installation de la première infirmerie-ambulance, les médecins signalaient que la palmeraie n'était qu'un vaste marécage et que les habitants étaient décimés par la fièvre. En 1942, un médecin écrivait " qu'aucun enfant indigène n'échappait au paludisme " et la population infantile représentait un réservoir de virus important. Selon les professeurs Mandoul et Jacquemin (Etude épidémiologique du paludisme dans l'oasis d'Ouargla " Cahiers médicaux de l'Union Française " , 36, Janv. 1950) le pourcentage des enfants atteints d'hypertrophie paludéenne de la rate (Indice splénique) était en 1922 de 32 %. En 1944 il était encore de 27 %.

Les 3 variétés de parasites rencontrées dans le sang des malades étaient : Plasmodium falciparum, Pl. Vivax, Pl. Malariae. Pour la période de 1940 à 1948, les statistiques du dispensaire communal faisaient ressortir que plus de 50000 consultations pour paludisme ont été données,  représentant environ 10 % du chiffre global de celles-ci et venant immédiatement après les maladies des yeux et le trachome. Pour la seule année 1948 le paludisme s’est traduit par : 6.800 consultations à l'infirmerie-dispensaire.

Dans la population européenne et la troupe et malgré la médication préventive obligatoire dans la garnison du 1er avril au 30 novembre on relevait dans les statistiques de l'hôpital militaire, pour la période précitée de 1940 à 1948, 693 cas de paludisme parmi lesquels 148 formes de primo-invasion.
Au début de l'année 1949, l'Administration coloniale de l’époque décida de procéder à l'assainissement de cette oasis qui avait une population d'environ 28.000 habitants dont 6 à 700 européens, militaires et leurs familles. Les opérations furent effectuées sous la direction du Service de Santé des Territoires du Sud et le contrôle technique en fut confié aux services de Parasitologie de la Faculté de Médecine à Alger.

Le bilan de cette campagne établi par le Médecin Colonel Passager, directeur du Service de Santé des Territoires du Sud en 1953 est le suivant : dès l'hiver 1949 la lutte fut entreprise, combinant à la fois l’utilisation des insecticides à base de D.D.T. ou d'H.C.H. et de médicaments antimalariques. Cette lutte a été poursuivie durant quatre années : elle a été dirigée à la fois contre le moustique vecteur de la maladie (lutte anti-anophélienne) et contre le germe causal (lutte antiplasmodiale).
La lutte contre le moustique vecteur a été menée simultanément contre le moustique adulte (lutte imagicide) et contre sa larve aquatique (lutte antilarvaire).

 

  1. La lutte contre les moustiques adultes se traduisait par la démoustication des habitations. Elle fut réalisée par pulvérisations sur les murs et plafonds d'une émulsion aqueuse d'un mélange en proportions définies de D.D.T. et d'H.C.H. Les opérations durèrent un mois, du 25 février au 25 mars 1949. Mais du fait du coût élevé de ces opérations, ce mode de protection fut limité aux casernements, aux écoles et aux bâtiments administratifs, les années suivantes;


  2. La Lutte antilarvaire, commencée dès la fin des opérations de pulvérisation. Suppression définitive des eaux stagnantes, rénovation du système de drainage, partout où il s'avérait insuffisant et creusement de plus de 20 km de canaux nouveaux. La police sanitaire des jardins a été sensiblement renforcée par diverses réglementations municipales (Au sein de la commission municipale d'hygiène, une " sous-commission du paludisme " fut créée, dès l'hiver 1949, pour s'occuper de tous problèmes concernant le paludisme et sa prophylaxie.) : obligation pour les propriétaires de plantations de nettoyer leurs canaux, interdiction de creuser des excavations dans le sol, etc. Par ailleurs, l'empoissonnement systématique des gîtes par les gambouses a été réalisé de manière massive et ces poissons ont été répandus dans tout le système d'irrigation. Enfin, quelques plans d'eau stagnante, impossibles à drainer ont été traités par épandage périodique d'un produit larvicide (sol. de D.D.T. à 4 % dans les hydrocarbures) pulvérisé à l'aide d'appareils à dos.

Pour parachever la lutte, les mesures précédentes furent accompagnées d'une " action préventivo-curative de masse " à l'aide des médicaments antimalariques : la totalité de la population de Ouargla reçu, du 15 juin au 30 novembre 1949, du chloriguane, à raison d'une prise hebdomadaire unique (P. Jacquemin - Essais de chimioprophylaxie du paludisme à l'aide de la paludrine " Cahiers médicaux de l'Union Française " , N. 28, Mars 1949.). A dater du 1er décembre 1949, la médication cessa d'être appliquée aux adultes, mais continua à l'être sans interruption jusqu'au 30 novembre 1950 à tous les enfants de 1 à 15 ans. En 1951 et 1952, le Chloriguane fut remplacé par la Nivaquine, administrée une fois par semaine à la totalité de la population infantile, soit plus de 2.000 enfants, du 1er avril au 30 novembre 1951 et deux fois par mois du 1er mai au 30 novembre 1952.

 

Le paludisme dans le milieu militaire Le paludisme dans le milieu civil (nombre de consultations)
Le paludisme dans le milieu militaire   Le paludisme dans le milieu civil (nombre de consultations)

         

Les résultats tant en ce qui concerne le vecteur que la morbidité générale ont été à la hauteur des moyens mis en œuvre : Les gîtes ont pratiquement disparu dans les jardins de l’oasis. L'anophélisme était nul. Les statistiques au dispensaire communal enregistrent une importante chute du nombre des consultations pour paludisme, qui tombent de 5 à 6.000 par an, à 358 en 1949 soit 4 % du total des consultations, 236 en 7.950 soit 3 % du total des consultations et 104 en 1951 moins de 2 % du total des consultations et enfin quelques rares cas isolés en 1952. L'indice splénique, périodiquement établi chez les 2.000 enfants sédentaires de moins de 15 ans, faisait ressortir l'abaissement considérable du réservoir de virus. Cet indice est tombé de 20 % en février 1949, avant les opérations, à 0.5 % en novembre 1952.

 

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Autrefois la plus impaludée des oasis algériennes, Ouargla a été assainie. « Certes, il appartient à ceux qui ont la responsabilité sanitaire du pays d'éviter que les mesures de prévention, toujours indispensables, ne tombent dans l'oubli et qu'aucune faille ne se produise dans le système défensif actuellement bien au point : à ce prix et à ce prix seulement l’assainissement de la palmeraie sera maintenu. » (R. Mandoul et P. Jacquemin Assainissement de l'oasis d'Ouargla. Bulletin de la Société de Pathologie Exotique, N° 7-8, Juillet-Août 1951).

Vers les années 50, le nombre de cas, en Algérie, se chiffrait, selon le docteur Tchicha (Historique de la lutte antipaludique en Algérie – Tchicha B. I.N.S.P) à environ 50.000 à 70.000 cas par an. Mais une recrudescence des cas vers le début des années 60 et le risque de flambées épidémiques fit suggérer au docteur Andarelli, médecin-chef du service antipaludique de réfléchir à un programme d’éradication de la maladie.

Après l’indépendance, dans les années 60, la nette recrudescence des cas de paludisme déjà constatée par le docteur Andarelli s’élève encore (jusqu’à 100.000 cas par an en 1960). Certaines régions comme l’Est du pays (Annaba, Sétif Batna, Constantine) et la région du centre (Grande-Kabylie, Médéa, Chlef) présentent des niveaux d’endémicité encore élevés (index splénique entre 5 et 8%). L’Etat Algérien décide alors, après la signature d’un protocole de collaboration avec l’OMS en 1963, de lancer en 1964 la campagne de pré-éradication en créant le Bureau Central de l’Eradication du Paludisme (BCEP). De 1964 à 1967, une phase préparatoire est lancée. Elle consista en la mise en place d’une organisation technico-administrative avec les activités suivantes : enquêtes paludométriques pour évaluer la situation palustre, élaboration de plans d’action, recrutement et formation de personnel et acquisition de matériel et d’équipement.

De 1968 à 1977, la phase d’attaque avait pour objectif d’atteindre en l’espace de 3 ans l’interruption de la transmission. Cette phase qui s’est déroulée graduellement par zone géographique opérationnelle en commençant par l’est, région la plus endémique, a démarré en 1968 annonçant le départ de la campagne d’éradication proprement dite. Cette phase comportait l’épandage systématique d’insecticides (DDT) d’est en ouest combiné à l’administration de médicaments antipaludiques.

Le sud du pays ne fut pas ciblé par cette campagne qui resta sous lutte antipaludique classique. En 1977, cette phase prit fin, avec le passage à la phase de consolidation de toutes les wilayas du nord du pays.

A ce terme, les résultats furent extrêmement satisfaisants. En 1968, le nombre de cas qui était de 12.630 avec une incidence de 100 pour 100.000 habitants, passe en 1978 à 30 cas seulement, soit une incidence de 0,17 pour 100.000 habitants. Au fur et à mesure de l’avancement de la campagne, il fut constaté une disparition rapide des cas de paludisme à Plasmodium falciparum. A partir de 1975, aucun cas de paludisme autochtone à Plasmodium falciparum n’est notifié.

En 1978, toutes les wilayas du nord du pays sont en phase de consolidation. La couverture par les insecticides est supprimée. Durant cette phase (1978-1986), subsiste la surveillance par le dépistage de tout nouveau cas. L’objectif de cette phase est de continuer la surveillance et le traitement des nouveaux cas jusqu’à l’épuisement du réservoir de l’infection. Cependant, à partir du début des années 80 apparaissent 2 nouveaux phénomènes qui transforment la situation épidémiologique du paludisme : l’augmentation considérable des cas de paludisme importé dans les wilayas du sud du pays et la persistance de foyers résiduels de cas autochtones au nord et au sud du pays.

L’inversion du taux de répartition des cas de paludisme selon leur origine (autochtone ou importé) se réalise à partir de 1982 où, pour la première fois, le nombre de cas de paludisme importé est plus important que les cas de paludisme autochtone. Le taux de paludisme importé qui était nul en 1977, s’élève progressivement à 46% en 1978, puis à 80 % en 1980 et se chiffre à plus de 95 % à partir de 1985. Le Sahara, «  qui nous prémunissaient du « péril » s’est peu à peu rétréci par les multiples moyens et voies de communication. Cet état de fait devra nous contraindre à développer des mécanismes opérationnels de réaction rapide aux risques induits  ». (F. Zahi)

Une phase d’entretien doit clôturer cette lutte, phase basée sur une surveillance appropriée afin d’empêcher la reprise de la transmission. Durant cette phase, un fait notable et préoccupant vient s’ajouter aux deux autres phénomènes cités plus haut, il s’agit de la baisse remarquable de la vigilance des services de santé. Durant les années 90, quelques foyers résiduels épidémiques à Plasmodium vivax témoignent d’une réceptivité de régions situées aussi bien au Nord (plaine de Chlef) qu’au Sud du pays (Oasis de Djanet). Les axes d’intervention de la lutte antipaludique durant cette période sont l’extinction des poches résiduelles de paludisme autochtone et le renforcement de la surveillance vu le contexte épidémiologique particulier caractérisé par une augmentation des cas de paludisme importé à Plasmodium falciparum.

L'Algérie devait faire prévaloir l'absence de paludisme sur tout son territoire en 1985 et, par conséquent, obtenir de l’OMS son certificat d'éradication. La désintégration des équipes itinérantes habituées aux profondeurs rurales et pastorales et la création du secteur sanitaire en 1973, immature encore pour des actions de masse, ont porté un coup d'arrêt à l’opération, comme le signale si bien Farouk Zahi. Des cas de paludisme autochtone ont été signalés en 1998 et des flambées sont signalées au cours de ces années 2000 dans différentes villes du Sud. A l'heure actuelle, la donne n'est plus la même. La résistance du vecteur et du parasite à l'arsenal chimique, observée sous d'autres latitudes et l'ouverture du pays sur l'Afrique subsaharienne, peuvent présager de situations épidémiologiques plus complexes.

Ainsi, « l’Algérie qui a été un pionnier mondial dans la lutte antipaludique, se trouve aujourd’hui dans une situation épidémiologique qui reste propice à une réintroduction du paludisme. Il est nécessaire de conserver une équipe formée et prête à intervenir en cas de besoin et de surveiller régulièrement la situation épidémiologique et entomologique du paludisme pour assurer la pérennité des efforts et des investissements consentis ».

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L. Abid (14 novembre 2006)

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