Mis en ligne le 22 octobre 2007

Auteurs : L. KARBOUBI; L. HESSISSEN
Centre Hospitalier Universitaire Rabat - Salé

L’activité professionnelle de santé génère plusieurs types de déchets qu’on peut classer en deux groupes : des déchets domestiques assimilables aux ordures ménagères et des déchets d’activité de soins. Parmi ces derniers, les déchets piquants et tranchants (DPT) souillés de sang sont classés comme dangereux.

Dans le cadre du programme national de lutte contre les IST /SIDA, le ministère de la santé a élaboré un guide de gestion des déchets piquants et tranchants en milieu de soins. Son objectif principal est de contribuer à la réduction du risque de la transmission du VIH et des hépatites virales B et C, aux niveaux de toutes les formations sanitaires.

I-Les déchets d’activité de soins et les objets piquants et tranchants

Les déchets produits par les établissements hospitaliers se définissent comme l’ensemble de substances ou de matériaux résultants d’un processus de production, de transformation d’un ou plusieurs produits, dont la détention ou le dépôt risque de nuire à la collectivité et à son environnement.

On distingue deux catégories de déchets produits par les établissements de soins :

• Les déchets ménagers ou assimilables :
  Ils sont issus des activités non médicales, ils sont constitués des ordures ménagères, des emballages de conditionnement, des déchets administratifs, de balayage, de jardinage, des travaux…cette catégorie représente environ 75-90% de l’ensemble des déchets produits par les établissements de soins.



• Les déchets d’activité de soins à risque :
  Ils sont issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, des activités d’enseignement, de recherche scientifique ou des laboratoires d’analyse et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. Ces déchets sont dangereux et représentent environ 10 à 25 % de l’ensemble des déchets produits par les établissements de soins.

La transmission des micro-organismes à partir des déchets se fait soit :

• Directement par le manu portage ou par projection à partir des produits contaminés?
• indirectement à travers un matériel souillé entraînant des blessures et piqûres ou à travers le milieu extérieur (eau, air sol, aliments)
• existence d’un réservoir (patient, porteur sain, déchets, animaux tels des chats ou rats).

II- Les risques liés aux déchets piquants ou tranchants

Les DPT peuvent générer plusieurs types de risques, ces derniers peuvent être ressentis par la population et les acteurs de santé.

• Risque infectieux :
  Les agents infectieux transmissibles par les objets piquants et tranchants sont représentés essentiellement par les virus, il s’agit notamment du virus de l’hépatite B, du virus de l’hépatite C et du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
  Après piqûre transcutanée, la probabilité de transmission du virus B est en moyenne de 30%, elle est de 2.1% pour le virus C, et de 0.32%pour le VIH.
  Les bactéries sont rarement transmises par les DPT, mais le risque doit toujours être présent à l’esprit.
  En ce qui concerne le parasite et champignons, très peu d’études ont été faites pour évaluer le risque de leur transmission.
  Le risque de transmission de prions vient d’être démontré expérimentalement chez la souris.



• Risque traumatique :
  Les DPT peuvent entraîner des piqûres et des blessures dont la taille et la gravité sont variables en fonction du type d’objet et en fonction des circonstances de l’accident.
  Sont exposés les professionnels de santé qui manipulent les objets piquants et coupants souillés, les éboueurs manipulant des déchets mal conditionnés, les récupérateurs et les chiffonniers au niveau des décharges publiques.



• Risque psycho-émotionnel :
  C’est un risque ressenti qui traduit la crainte du public, des professionnels de santé ou des agents lorsqu’ils reconnaissent du matériel de soins usagé, souillé ou non par du sang ou par du liquide biologique. L’impact est d’autant plus considérable si survient un contact cutané ou encore plus une effraction cutanée.



• Risques ressentis par la population :
  Ces risques sont multiples :
  • La transmission des maladies,
  • la contamination et l’infection individuelle notamment suite aux piqûres avec les aiguilles souillées,
  • l’épidémie ou la contagion,
  • la collecte, le ramassage et la manipulation.



• Risque lié à l’hospitalisation des patients : L’infection nosocomiale
  Les risques des DPT résultent de trois paramètres :
  • Le caractère intrinsèque du déchet : contamination biologique, caractère agressif qu’il soit piquant, tranchant ou coupant, pouvoir fermentescible,
  • l’environnement dans lequel se trouve le déchet : ainsi à l’hôpital les déchets de soins constituent un risque d’infection nosocomiale envers les patients particulièrement vulnérables aux infections. Hors de l’hôpital le risque biologique concerne les personnes pouvant entrer en contact avec les déchets (agents responsables de la collecte du transport ou de l’élimination),
  • son système de gestion : toute défaillance au niveau des différentes étapes d’élimination que ce soit la désinfection, le conditionnement, le transport ou l’incinération remet en cause l’hygiène et la sécurité de l’ensemble de la filière.

III-Les accidents d’exposition au sang (AES)

On appelle accident d’exposition au sang tout contact avec du sang ou liquide biologique contaminé par du sang et comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure) ou une projection sur une muqueuse ou une peau lésée (eczéma, excoriation, plaie).

La prévention des AES est une priorité absolue pour la sécurité des personnels, l’analyse des conditions de survenu de ces accidents montre que 40 à 50 % d’entre eux sont évitables par des règles simples.

Au Maroc, la majorité des 80 formations sanitaires visitées ont rapporté en moyenne 9 piqûres accidentelles par personne et par an.

L’injection est un des gestes médicaux les plus courants. Chaque année on en administre quelques 16 milliards dans les pays en développements. On estime que les injections à risque provoquent chaque année 1.3 millions de décès prématurés. Le recours aux injections doit être donc un geste pesé sure et rationnel, pratiqué dans de bonnes conditions et dans le respect des règles d’hygiène.

IV-Prévention de la transmission d’agents infectieux par des objets piquants et tranchants

La prévention repose sur le respect des précautions « standards », qui sont destinées à limiter tout contact avec le sang et les autres liquides biologiques.
Les règles de prévention passent essentiellement par :

• Le port de gants : il contribue de façon efficace à la prévention de la transmission des germes en cas d’un AES, il retient 30 à 60% du volume sanguin contenu dans l’aiguille,
• le lavage des mains : il doit se faire avant et après tout acte exposant au sang ou à un liquide biologique, même en cas de port de gant,
• la vaccination du personnel soignant contre l’hépatite B,
• l’organisation de la gestion des déchets à l’intérieur de l’hôpital,
• la Sensibilisation du personnel soignant à l’importance hygiénique d’une bonne gestion des déchets médicaux,
• l’organisation des actions de formation et de recyclage des professionnels de santé.

Par ailleurs, la gestion correcte des déchets piquants et tranchants permet d’éviter le risque de blessures infectantes ; les DPT doivent être :

• Triés au niveau de leur production,
• ramasses dans des récipients rigides, de forme et de couleur spécifique,
• stockés dans un endroit clos réservé à cet effet,
• traités correctement par un procédé valable à savoir : incinération, stérilisation ou encapsulation.

V-Conduite à tenir après un accident d’exposition au sang

Malgré toutes les précautions, le personnel soignant peut faire l’objet d’un AES ; des mesures simples doivent être entreprises immédiatement, elles doivent être connues de toute personne exerçant dans une structure de soin ou un laboratoire. Des affiches sur les lieux de travail, doivent rappeler ces mesures.

Immédiatement après l’exposition au sang, il faut nettoyer la plaie abondamment à l’eau et au savon et dans un deuxième temps, procéder à la désinfection pendant au moins 5 minutes avec de l’eau de javel à 12° dilué au 1/10e ou avec de l’alcool à 70° ou avec de la polyvinyle iodée à usage dermique.

L’évaluation doit être faite par un médecin expérimenté qui doit s’enquérir de la profondeur de la blessure, du type d’instrument qui a occasionné l’accident, de l’état du malade source s’il est connu, et du statut immunitaire du soignant vis à vis de l’hépatite B et C. Au terme de cette enquête, le médecin évaluera le risque de séroconversion et décidera de l’éventualité d’un traitement prophylactique.

Ainsi pour l’infection HIV, la prophylaxie sera recommandée en cas d’exposition « massive » telle qu’une piqûre profonde avec une aiguille de gros calibre ou en cas d’exposition « intermédiaire », surtout si le malade source est au stade de Sida et / ou sa charge virale élevée.

Pour l’hépatite virale B, si la personne exposée est correctement vaccinée et / ou le taux des Ac anti HBs connu et supérieur à 10 UI/ l, la prophylaxie post exposition est inutile. Si la personne exposée n’est pas connue, l’indication de prophylaxie dépend du résultat de l’Ag HBs du patient source. S’il est positif, le risque de séroconversion est important, on recommande alors une séroconversion contre l’hépatite B. S’il est négatif, le risque est faible mais il faut profiter de l’occasion pour proposer au soignant la vaccination contre l’hépatite B.

Pour l’hépatite virale C, il n’y a pas de prophylaxie post exposition, le devenir de la personne exposée dépend de la surveillance du patient source ; si elle est positive ou inconnue, un risque de séroconversion existe, on recommande alors une surveillance des transaminases, de la sérologie VHC et de la PCR afin de diagnostiquer précocement une éventuelle hépatite C aiguë et de la traiter.

Par ailleurs la personne exposée doit faire une déclaration de l’accident de travail aux services compétents de l’institution. Dans les 8 jours qui suivent l’AES, elle doit faire les sérologies VIH, VHB et VHC pour prouver sa séronégativité. Ces sérologies seront refaites après 3 et 6 mois, éventuellement après 12 mois pour s’assurer de l’absence de séroconversion.

La lutte contre les AES est l’un des éléments déterminants de l’amélioration globale de la prévention de la transmission du VIH et de l’hépatite B et C, et de la diminution des risques liés aux accidents en milieu hospitalier. Cette initiative s’inscrit dans le cadre d’orientation du gouvernement en l’application des recommandations techniques de l’OMS.

Pour en savoir plus :
1 - Guide de gestion des déchets piquants et tranchants en milieu de soins. Direction de l'épidémiologie et de lutte contre les maladies. Royaume du Maroc ministère de la santé.
2 - Gestion des déchets hospitaliers : réglementation, risques, organisation et traitement - www.efe.fr