Mis en ligne le 14 avril 2009

Auteurs : S. BENOMAR*

*Hôpital d’Enfants - Centre Hospitalier Ibn Rochd Casablanca

"Les hommes naissent libres et égaux en droit", selon la déclaration des droits de l'homme de 1789. Cela était peut-être encore vrai au début et au milieu du siècle dernier où toutes nos grand-mères accouchaient encore à la maison. Cela ne l’est plus au 21ème de siècle ; et à l’heure où l’Amérique du nord et les pays d’Europe détiennent le flambeau de la périnatalogie, et où les Français se souviennent plus particulièrement de l’année 1894, date où Budin à Paris introduit l’utilisation des couveuses pour les prématurés, au Maroc c’est l’heure des comptes, la périnatalogie n’est pas encore véritablement née : Ibn Rochd, Ibn Sina, Ibn Zouhair et tous les savants de notre première Université du Monde Al Karaouine souffrent du plus loin pour ce désastre.

Le Maroc connaît actuellement deux catégories de médecine périnatale qui évoluent à deux vitesses complètement différentes : une médecine libérale réservée pour les patients économiquement favorisés ou bénéficiant d’une assurance maladie et qui évolue de façon rapide, mais dont nous nous connaissons réellement ni l’activité ni sa position dans le système de soins du pays, avec une hôtellerie de haut standing, un équipement sophistiqué, une bonne  prise en charge médicalisée de la grossesse, de l’accouchement et du nouveau-né en salle de naissance ; et une médecine publique réservée pour les indigents et qui connaît de grandes souffrances, avec des structures mal adaptées, voire inexistantes, une insuffisance en personnel médical bien formé en réanimation néonatale et à la prise en charge néonatale, et en personnel infirmier qualifié pour les soins du nouveau-né, avec un équipement souvent inexistants.

En effet, malgré le nombre important en apparence des compétences humaines (obstétriciens, pédiatres et sages femmes), des hôpitaux publics, des structures d’accouchement et seulement quatre centres hospitalo-universitaires (Rabat, Casablanca, Marrakech et Fès) pour une population d’environ 30 million d’habitants, les statistiques officielles nous révèlent que les labels « maternité sans risque » et « santé pour tous à l’an 2000 » n’étaient visibles que sur les affiches : 68 % de grossesses suivies, 61 % d’accouchement dans les structures sanitaires (EPSF 2003-04), ceci a eu comme corollaire une mortalité maternelle toujours importante (227 pour cent mille naissances vivantes). Ces chiffres sont nettement plus importants en milieu rural (267 pour cent mille naissances vivantes) où les compétences médicales sont rares qu’en milieu urbain (186 pour cent mille naissances vivantes) (EPSP 2003-04). Cette mortalité maternelle est due essentiellement aux hémorragies toutes étiologies confondues, aux infections et complications de l’hypertension artérielle gravidique.
Si grâce aux différents programmes du Ministère de la Santé (programme de vaccination, de lutte contre les infections respiratoires et les maladies diarrhéiques, etc...), la mortalité juvénile a légèrement régressée (10 ‰ naissances vivantes : Papchild 1997 - 7 ‰ naissances vivantes (EPSF 2003-04), les cris des bébés qui commencent leur vie par la malchance d’être en détresse vitale sont si faibles qu’ils n’arrivent à réveiller personne : aucun programme de prise en charge des nouveau-nés en maternités ou de dépistage des nouveau-nés à risque ou des maladies métaboliques, résultat d’une consanguinité encore élevée dans notre pays, absence de structures d’accueil des nouveau-nés en maternité et d’unité de néonatologie, et la pénurie d’équipement de base : 55, 20, 20, 6 lits de néonatologie tout niveau de soins confondu respectivement au CHU de Rabat, Casablanca, Marrakech et Fès, ce qui s’est traduit également par une augmentation de la mortalité néonatale (20 ‰ naissances vivantes sur le plan national : Papchild 1997 contre 27 ‰ naissances vivantes selon EPSF 2003-04), plus importante en milieu rural qu’en milieu urbain, sans parler de l’absence de toute collaboration obstétrico-pédiatrique. Les étiologies de cette mortalité néonatale dont une grande partie est évitable sont dominée par trois pathologies : l’asphyxie périnatale, la prématurité et l’infection néonatale, sans omettre leurs conséquences néfastes sur le développement chez les survivants (retard moteur, troubles neuro-sensoriels, etc…), et sans oublier l’ictère néonatale par incompatibilité foeto-maternelle Rh D qui continue à représenter un véritable problème de santé publique, très pourvoyeur de séquelles neurologiques du fait d’une mauvaise prise en charge de la grossesse, de l’accouchement, et du nouveau-né en salle de naissance et dans les suites de couches. Le tétanos néonatal jadis un véritable problème de santé publique et cause d’une mortalité néonatale non négligeable (1ère cause en 1987, 9ème en 1997) s’est résolvé grâce au programme d’immunisation des femmes en âge de procréer.

Il est certain que notre périnatologie vit actuellement une situation très difficile, les médecins sont conscients du progrès de cette discipline dans les pays développés mais ils sont incapables de suivre cette évolution. En effet notre périnatalogie est très particulière, elle n’est pas celle de l’époque où c’était un problème de développement de la science mais plutôt un défaut des infrastructures, de pénurie d’équipement et de l’insuffisance des ressources humaines
 Le 21ème siècle est l’ère de la globalisation de la santé et des droits de l’être humain. Je pense qu’il est temps de rattraper le retard et de tirer profit des expériences occidentales et particulièrement françaises basées sur la mise en place d’un plan de périnatalogie qui vise la diminution de la mortalité maternelle et périnatale et la réduction du nombre de femmes peu ou pas suivies pendant leur grossesse, avec  des priorités à savoir : l’amélioration du suivi de la grossesse, l’augmentation de la sécurité de l’accouchement et son humanisation et l’ amélioration des soins des nouveau-nés avec bien entendu, l’évaluation de la politique du suivie.

Ce plan de périnatalogie est basé sur des réseaux de coopération inter hospitalière qui permettent une organisation de soins centrée sur les besoins de la population en favorisant le plus possible la coopération entre les différents acteurs du système de santé ; ils permettent d’orienter les mères en situation de risque vers des lieux d’hospitalisation possédant des plateaux techniques adaptés à ces situations. Ainsi, cette organisation des soins en amont de la naissance contribue à diminuer la mortalité et la morbidité d’origine périnatale. Ces réseaux de soins périnatals sont prolongés par un réseau de suivi jusqu’à l’âge scolaire des populations à risque de développer un handicap.

 La mise en place dans notre contexte de telle organisation doit intégrer les structures existantes. Des centres de référence en l’occurrence les centres hospitalo-universitaires renforcés éventuellement par des centres hospitaliers régionaux ou préfectoraux seraient les noyaux de formation et de contrôle. Ces centres doivent disposer de maternités avec un service de réanimation néonatale, où des lits sont présents sur place avant toute extraction d'un enfant supposé à risque, alors que des centres provinciaux ou préfectoraux doivent disposer de maternités avec unités de néonatalogie à cheval avec le service de pédiatrie où les soins de base devraient être appliqués. Ces deux services sont mitoyens, la circulation des mères vers la néonatalogie se fait librement depuis la maternité, permettant de garder le contact presque permanent avec le bébé (toilette, tétée, soins ...).

Dans ces établissements hospitaliers, chaque maternité doit avoir un médecin anesthésiste temps plein dégagé de toute autre activité anesthésique générale, un pédiatre-néonatologue, et, 3ème gage de sécurité, me semble-t-il la présence permanente de jour et sans doute de nuit d'un obstétricien rompu à la pratique obstétricale, avec un bloc opératoire personnalisé dans la maternité et non à partager avec les autres équipes chirurgicales de l’Hôpital. Donc unité de lieu et de temps où des équipes habituées à travailler ensemble peuvent assurer le risque obstétrical et néonatal.

Mais la sécurité ne commence pas à l’arrivée en Maternité, et là aussi le plan de périnatalogie l'évoque. Nous devons prendre en charge ces patientes dès le début de la grossesse et ne plus découvrir la parturiente avec tête à la vulve, la préeclampsie, la menace à l’accouchement prématuré, la rupture utérine, le retard de croissance intra-utérin, le placenta praevia qui saigne en début de travail, le faux terme dépassé, etc.

Chacun avec modestie, nous devrons réaliser le chemin qui nous reste à parcourir dans nos services respectifs. Le Maroc a bien montré comment réussir des programmes de santé comme celui de la planification familiale, des vaccinations où actuellement 90% des enfants sont vaccinés (entre 12 et 23 mois) et par conséquent éradiquer la variole, la diphtérie et bientôt la poliomyélite et le tétanos, nous espérons un jour sauver les 16609 anges innocents et 1407 femmes par an.