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Novembre 2002
Les déficits immunitaires primitifs
A.A. Bousfiha, A. Abid - Unité d'Immunologie Clinique, Pédiatrie 1 Hôpital d'Enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca - 19 novembre 2002

I - Introduction

Les Déficits Immunitaires Primitifs (DIP) constituent un ensemble hétérogène d'affections caractérisées par une insuffisance primitive des moyens de défense contre les micro-organismes. Ils regroupent actuellement environ 100 maladies héréditaires différentes et peuvent être scindés en quatre groupes (1) : les Déficits de l'Immunité Humorale (DIH) qui représentent 70% des DIP, les Déficits de l'Immunité Cellulaire (DIC) qui en représentent 15 %, les Déficits de l'Immunité Non Spécifique (DINS) (cellules phagocytaires et complément) et des déficits immunitaires associés à d'autres affections.

Les DIP sont des maladies rares : 1 cas pour 5 000 naissances ce qui correspondrait à 120 nouveaux cas / an au Maroc. Le fort taux de consanguinité dans notre pays (19,9 % contre 0,6 % en France) majorerait certainement ces prévisions puisque la plupart des DIP sont des affections autosomiques récessives (2).
Les DIP restent méconnus dans notre pays alors que les signes d'appel sont évocateurs et les moyens de diagnostic disponibles. Le traitement repose essentiellement sur l'antibioprophylaxie continue, la substitution en immunoglobulines intraveineuses et, dans les cas graves, sur la thérapie cellulaire (greffe de cellules souches hématopoïétiques).
La caractérisation récente des bases moléculaires responsables de plusieurs DIP a permis une meilleure connaissance des mécanismes de la différentiation et de l'activation lymphocytaire. Ces progrès ont également permis de proposer dans de nombreux cas un diagnostic prénatal et de réussir les premiers cas de thérapie génique dans l'espèce humaine et qui ont été réalisés cette année (2000) chez des enfants présentant un déficit immunitaire combiné sévère.

II - Physiopathologie

Une fois introduits dans l'organisme, les germes induisent une réponse immunitaire naturelle qui est basée sur la reconnaissance non spécifique des molécules exprimées par les pathogènes procaryotes. Ensuite, intervient l'immunité spécifique qui est induite par la reconnaissance spécifique de ces antigènes.
Les DIP sont des maladies héréditaires dues le plus souvent à des déficits enzymatiques responsables d'arrêt de maturation de la lignée lymphoïde et/ou myéloïde (Figure 1)
La nature des infections qui s'en suivent oriente vers un des trois principaux déficits immunitaires par leurs sièges et l'agent infectieux. Ainsi, le déficit de l'immunité humoral (DIH) se manifeste après le sixième mois de vie (disparition des anticorps maternels), essentiellement par des pneumonies, des otites et des sinusites récurrentes à pyogènes dues à des bactéries pyogènes, souvent encapsulés, à parasitisme extracellulaire : pneumocoques, haemophilus, streptocoques, pseudomonas, staphylocoques, méningocoques.

Il existe aussi des infections intestinales notamment à Giardia lumblia. Ces infections aboutissent après quelques années à des dilatations des bronches et des diarrhées chroniques avec syndrome de malabsorption. Dans le déficit de l'immunité cellulaire (DIC), le début est précoce généralement avant le sixième mois de vie par des infections à germes intracellulaires (virus, mycobactéries, salmonelles, Pneumocystis carinii, toxoplasme) entraînant surtout des pneumopathies interstitielles, des septicémies et des candidoses orales rebelles. Il existe fréquemment des manifestations allergiques et auto-immunes.
Les DIC entraînent rapidement une hypotrophie. Le déficit de l'immunité non spécifique (DINS) est évoqué par la survenue, dés la période néonatale, d'abcès cutanés et du système réticulo-endothélial (ganglions, foie, rate) surtout à Staphylocoque et à Aspergillus. L'atteinte gingivale et stomatique est fréquente et sévère dans les neutropénies.

Actuellement, les bases moléculaires et les gènes de plusieurs maladies sont connues dont voici quelques exemples démonstratifs (3).
Dans le déficit en adénosine désaminase, la prolifération des précurseurs lymphoïdes est inhibée par l'accumulation du déoxy-ATP, il n'y aura donc ni lymphocytes T ni lymphocyte B ni lymphocytes Natural Killer (NK).
Dans le Déficit Immunitaire Combiné Sévère (DICS) lié à l'X (déficit en récepteur de certaines cytokines) et le déficit en kinase intracellulaire Jak 3, le défaut de signalisation induit par les interleukines 7 et 15 provoque des défauts de génération des lymphocytes T et NK alors que les lymphocytes B sont présents.
La présence ou non des lymphocytes B sur la numération des sous-populations lymphocytaires chez une personne présentant des infections sévères permet donc une première orientation diagnostique. Le défaut d'expression des molécules de classe II du complexe majeur d'histocompatibilité entraîne un défaut de différentiation des lymphocytes T CD4+.
Le déficit en kinase ZAP 70 qui est associée au complexe de signalisation CD3 engendre un défaut de génération des lymphocytes TCD8+.
L'ataxie télangiectasie est due à une mutation du gène ATM (11q22-23) à l'origine d'un défaut de réparation de l'ADN avec des cassures surtout des chromosomes 7 et 14 dans la région des chaînes des TCR et des Ig.
D'autres DIP sont en rapport avec un déficit génétique du contrôle de la lymphoprolifération comme le syndrome de Chediak-Higashi.
Enfin, il existe encore de nombreux DIP dont la physiopathologie n'est pas bien connue.

III- Diagnostic positif

Les infections à répétition constituent le principal mode de révélation des DIP. Ces infections sont d'autant plus évocatrices que :

  • elles ne restent pas limitées à un seul organe,
  • elles persistent ou récidivent,
  • elles ne répondent pas comme prévu aux antibiotiques,
  • elles sont dues à des germes inhabituels ou opportunistes,
  • elles surviennent chez des patients issus de mariage consanguin avec, parfois, des cas similaires ou des décès en bas âge dans la famille.

Par ailleurs, comme le système immunitaire est responsable de la reconnaissance du soi, de la surveillance de la transformation maligne des cellules, et de l'élimination des allergènes, les DIP peuvent s'associer ou se révéler par des affections auto-immunes, des cancers (10 à 200 fois plus fréquents que dans la population normale) et de l'allergie.

IV- Diagnostic différentiel

  • Les infections à répétition touchant essentiellement la sphère ORL et/ou l'appareil broncho-pulmonaire sont considérées comme normales en deçà du cinquième épisode au cours de la même année en cas de rhino-pharyngites, du troisième épisode en cas d'otites et du deuxième épisode en cas de pneumonie.
    En effet, avant l'âge de 4 ans, ces infections correspondent le plus souvent à un mode d'immunisation naturelle contre plusieurs germes et notamment des virus.
  • D'autres causes de loin plus fréquentes que les DIP, peuvent être responsables d'une susceptibilité particulière aux infections : l'hypertrophie des végétations adénoïdes, l'atopie, la pollution et le tabagisme passif, la malnutrition, le corps étranger intrabronchique négligé, les pneumopathies d'inhalation, les cardiopathies congénitales, un syndrome néphrotique ou une insuffisance rénale, un diabète, certaines affections pulmonaires (mucoviscidose, anomalies ciliaires, malformations …) et certaines affections cutanées (eczéma, dermatoses congénitales,..).

Ces étiologies seront discutées en premier mais un interrogatoire minutieux et répété associé à un examen clinique complet permettent généralement :

  • de réunir les éléments anamnestiques et cliniques de ces diagnostics différentiels, avec parfois un bilan spécifique d'une affection : test à la sueur, TOGD, biopsie cutanée ou de la muqueuse respiratoire, …
  • ou de retrouver les particularités des infections au cours des DIP (voir diagnostic positif) D'autre part, les déficits immunitaires acquis d'origine virale (VIH, rougeole) ou secondaire à une hémopathie maligne ou à une chimiothérapie sont facilement éliminés.

V- Diagnostic étiologique

V.1. Enquête étiologique :

L'interrogatoire recherchera des cas similaires dans la famille et précisera l'arbre généalogique, l'âge et le mode de début des manifestations cliniques (d'autant plus précoces et sévères que le DIP est profond), les particularités cliniques et microbiologiques des épisodes infectieux antérieurs ainsi que les traitements reçus.

L'examen clinique recherchera les signes de gravité de l'infection (hyperthermie maligne, choc septique, troubles de la conscience), le(s) site(s) de l'infection (examen des différents organes), le retentissement des épisodes infectieux sur la croissance (poids, taille, trophicité).
Il recherchera aussi des signes associés non infectieux qui peuvent orienter vers le type exact du DIP : eczéma, purpura thrombopénique chronique et petites plaquettes dans le syndrome de Wiskott-Aldrich (lié à l'X), télangiectasies oculaires et ataxie cérébelleuse progressive dans le syndrome de Denis Luis-Barr (autosomique récessif), albinisme partiel dans le syndrome de Chediak-Higashi et le syndrome de Griscelli, retrognatisme, hypoparathyroïdie (hypocalcémie), malformation cardiaque et absence de glande thymique dans le syndrome de Di George.

Les examens complémentaires comprennent :

  • les examens de débrouillage :
    • L'intra-dermoréaction à la tuberculine ou à la candidine constitue un bon reflet de l'état de l'immunité à médiation cellulaire. Sa négativité chez un enfant vacciné est évocatrice d'un DIC en dehors des circonstances anergisante.
    • A l'hémogramme, une lymphopénie qui sera retenue en se référant aux valeurs en fonction de l'âge (tableau I), oriente vers un DIC sévère ; une neutropénie récidivante orientera vers une neutropénie cyclique ; une anémie normocytaire régénérative fera évoquer une hémolyse auto-immune (50 % des DIC) ; une thrombopénie orientera vers un PTAI compliquant un DIP ou un syndrome de Wiskott-Aldrich.
    • L'électrophorèse des protides est demandée dans deux situations : si le dosage des IgG, IgA et IgM n'est pas disponible (absence ou une diminution des gammaglobulines) et si on suspecte une entéropathie exsudative avec fuite des immunoglobulines et alors, il existe aussi une hypo-albuminémie.
    • A la radiographie thoracique, la survenue de deux pneumonies en une année est évocatrice d'un déficit en anticorps qui peut se compliquer d'une dilatation des bronches ; une pneumopathie interstitielle évoquera fortement un DIC de même qu'une hypoplasie de l'ombre thymique chez le nourrisson ; un abcès pulmonaire ou une pneumatocèle orientera vers un déficit des cellules phagocytaires.
  • Le bilan immunitaire
    L'évaluation du système immunitaire nécessite une étroite collaboration entre le clinicien et le biologiste. Le bilan immunitaire de première intention doit tenir compte de l'orientation clinique. Dans tous les cas, une infection au VIH sera éliminée.
  • Un tableau clinique évocateur de DIH fera demander d'abord un dosage pondéral des Immunoglobulines sériques (IgG, IgA, IgM). Ceci permettra de savoir si le déficit en anticorps est global ou sélectif. S'il existe un déficit en anticorps une numération des sous populations lymphocytaires (SPL) s'impose pour analyser les lymphocytes B.
  • Un histoire clinique évocatrice de DIC fera demander en premier une numération des SPL: lymphocytes T (CD3+), lymphocytes B (CD19+), lymphocytes T auxiliaires (CD4+) et cytotoxiques (CD8+), lymphocytes natural killers (CD16+).
  • Des infections évocatrices de DINS feront demander un test au nitro-bleu de tétrazolium (NBT) et un dosage du complément hémolytique total (CH50).

    En deuxième intention, on peut être amené à explorer la réponse anticorps spécifique après vaccination (exemple : toxines diphtérique et tétanique) et la réponse des lymphocytes périphériques aux mitogènes, aux antigènes communs, et/ou aux anticorps anti-CD3. D'autres marqueurs spécifiques de certains DIP seront alors demandés : HLA-DR, dosage enzymatique (adénosine désaminase, ZAP 70, TAP 2, dosage de cytokines, …). Le diagnostic de nombreux DIP peut aussi être réalisé par biologie moléculaire.

V.2. Etiologies :

De plus en plus de maladies sont individualisées au sein des DIP. Ceci entraîne des changements dans leur classification au fur et à mesure que les mécanismes et les bases moléculaires sont précisés. Les experts réunis par l'organisation mondiale de la santé ont établi une nouvelle classification des DIP en 1999 (tableau III).

V.2.1. Les déficits de l'immunité humorale :

Les défauts de production, complets ou partiels, en Ig constituent les plus fréquents des DIP. Ils sont dus à un défaut de différentiation et/ou d'activation des lymphocytes B, ce qui est à l'origine d'une production défectueuse des différents types d'immunoglobulines dont l'interprétation doit être faite en fonction de l'âge (tableau II). La possibilité de compenser de façon efficace le déficit en IgG par l'injection d'Ig polyvalentes permet d'en limiter les conséquences cliniques.

Le déficit en IgA est le DIP le plus fréquent dans la population caucasienne (1/700) alors qu'il est beaucoup plus rare dans les autres groupes ethniques : 44,4 % des DIP en Italie (6) contre 4,6 % en Tunisie (7). Ce DIH est souvent asymptomatique et la survenue d'infections récurrentes ou de manifestations auto-immunes doit faire rechercher un déficit associé en IgG2 et IgG4. Prés de 50 % des patients ont des anticorps anti-IgA qui peuvent donner lieu à des accidents de choc lors d'injection de sang ou de dérivés sanguins.

Les hypogammaglobulinémies à expression variable (HGEV) (= déficit immunitaire commun variable) constituent un groupe de déficits incomplets de la production de tous les isotypes d'Ig qui est en cours de caractérisation. Leur expression clinique se fait au cours de la deuxième ou de la troisième décade et comporte un syndrome de DIH, des manifestations granulomateuses, des cancers secondaires et des manifestations auto-immunes notamment des cytopénies auto-immunes et des manifestations rhumatologiques. Les trois principales classes d'Ig sériques sont diminuées, d'une façon variable dans le temps; les lymphocytes B (CD19+) sont présents en nombre variable avec différents déficits fonctionnels. L'HGEV et le déficit en IgA peuvent exister dans la même famille avec parfois un passage d'une forme à l'autre chez le même patient. Ces deux affections sont donc considérées actuellement comme les deux pôles extrêmes d'un spectre continu de déficits en immunoglobulines. Les gènes candidats sont actuellement étudiés dans la région du complexe majeur d'histocompatibilité et affecteraient l'interaction cellulaire entre les lymphocytes T et B.

L'agammaglobulinémie liée à l'X ou maladie de Bruton, connue depuis 1952, survient chez un garçon sur 100 000. Elle est due à différentes mutations du gène XLA (Xq21.3-q22) codant pour une protéine-tyrosine kinase spécifique de la lignée B. Ceci est responsable du blocage de la maturation du lymphocyte au stade pré-B et donc de l'absence des lymphocytes B, des IgG, des IgA, des IgM, des IgE et des IgD (agammaglobulinémie). Cliniquement, les infections commencent après l'âge de 6 mois et sont essentiellement faites d'infections ORL et bronchopulmonaires à germes extracellulaires. Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables et les amygdales absentes. L'électrophorèse des protides montre l'absence de gammaglobulines. En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers la DDB et l'insuffisance respiratoire. Plus rare et de découverte plus récente, l'agammaglobulinémie autosomique récessive, est due à un blocage plus précoce, au stade pro-B, de la maturation des lymphocytes B.

D'autres DIH sont plus rares tel que le syndrome hyper-IgM autosomique récessif, le déficit en IgM, l'agammaglobulinémie associée à un déficit en hormone de croissance, le déficit immunitaire sélectif vis à vis du virus d'Epstein-Barr (Sd de Portilo).

V.2.2. Les Déficits de l'immunité cellulaire (DIC) :

De par la place centrale des lymphocytes T dans le système immunitaire, les déficits de l'immunité cellulaire s'accompagnent en général d'un dysfonctionnement combiné de l'ensemble des effecteurs de la réponse immune, on parle alors de déficits immunitaires combinés. Ces déficits sont répartis en 3 grands types : les déficits immunitaires combinés sévères (DICS), les DIC avec lymphocytes T présents et les DIC complexes.

Les déficits immunitaires combinés sévères (DICS) sont caractérisés par l'absence complète de lymphocytes T matures, absence qui n'est pas compatible avec la vie au-delà de quelques mois en l'absence de greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Ils se manifestent par des candidoses orales récidivantes, une diarrhée chronique avec hypotrophie et une pneumopathie interstitielle. Le diagnostic est souvent très probable à l'hémogramme qui montre une lymphopénie. Les IgM et les IgA sont absentes alors que les IgG sont normales au cours des 6 premiers mois puis qu'elles sont d'origine maternelle. La numération des SPL confirme la déplétion profonde en lymphocytes T (CD3+) et permet d'orienter vers le type exact de DICS. En fonction de la présence de lymphocytes B (B+) ou de leur absence (B-), les DICS sont classés en DICS T-B+, DICS T-B- et en DICS T+B- (tableau III). Le DICS lié à l'X représente environ 50% des DICS. Le syndrome d'Ommen, de révélation précoce, associe érythrodérmie et alopécie. Les autres DICS actuellement connus sont représentés sur le tableau III.

Les DIC avec lymphocytes T présents sont caractérisés par des lymphocytes T en nombre réduit et/ou peu fonctionnels et ont une expression clinique se rapprochant de celle des DICS mais moins sévères. Leur évolution est néanmoins mortelle en quelques années en l'absence de greffe de CSH. Dans ce groupe, la diminution d'une des sous-populations lymphocytaires et la réponse à la stimulation des lymphocytes oriente vers une ou quelques maladies particulières qui pourra être confirmée par un test spécifique quand il est disponible.
Dans ce groupe, on classe le défaut d'expression des antigènes HLA de classe II dont il existe quatre groupes de complémentation en rapport avec des mutations des gènes du CIITA et du RFX5. Cette rare affection autosomique récessive est particulièrement fréquente au Maghreb : 22 des 30 cas de l'Hôpital Necker-Enfants malades de Paris (8) sont d'origine maghrébine, 29 % des DIC en Tunisie (7), 50 % de nos DIC (9) et seulement 4 % des DIC en Australie(10). Cette maladie se révèle habituellement chez un petit nourrisson par une diarrhée chronique, un muguet rebelle ainsi que des infections sévères pulmonaires et des septicémies; les CD4+ sont diminués et les antigènes HLA-DR sont absents de la surface des lymphocytes.
Le syndrome hyper-IgM lié à l'X est caractérisé par l'absence des IgA et des IgG avec des IgM normales. La confirmation est apportée par l'absence du ligand CD40, molécule de surface des lymphocytes T indispensable au passage de la synthèse des IgM à celle des IgA et des IgG au niveau des lymphocytes B (switch). Les autres DIC actuellement bien définis sont représentés sur le (tableau III).

Les DIC complexes comportent un déficit immunitaire combiné associé à d'autres anomalies; la greffe de CSH est souvent nécessaire. Les différents syndromes de ce groupe sont mentionnés sur le (tableau III).

V.2.3. Les Déficits de l'immunité non spécifique :

La granulomatose chronique septique est le plus fréquent des déficits des cellules phagocytaires. Les phagocytes ingèrent les germes mais n'arrivent pas à les détruire du fait d'une insuffisance du métabolisme oxydatif dans les phagosomes. Il existe quatre formes moléculaires. Le tableau clinico-microbiologique est évocateur : les infections siègent dans les organes riches en phagocytes (foie, rate, ganglions, peau, poumon) et elles sont essentiellement dues à des germes qui disposent d'une catalase (Staphylocoque, Serratia) et à l'Aspergillus. Les macrophages pleins de débris, s'accumulent sous forme de granulomes.

Les déficits en molécules d'adhésion (LAD1 et LAD2) ont pour conséquence un défaut de mobilisation des polynucléaires de la circulation sanguine vers les tissus. Les infections bactériennes sont alors caractérisées par l'accumulation massive de polynucléaires neutrophiles dans le sang et par l'absence de pus. La chute du cordon se fait au-delà de la 4e semaine.

La neutropénie congénitale sévère (syndrome de Kostmann) est définie par un nombre de neutrophiles inférieurs à 200/ml. Dans la neutropénie cyclique, les neutrophiles passent d'une valeur normale à des valeurs effondrées tous les 21 jours.
Quatre nouvelles maladies génétiques responsables d'une susceptibilité sévère et sélective aux mycobactéries qu'elles soient atténuées (vaccin BCG), atypiques (environnementales) ou tuberculeuses ont été récemment décrites (tableau III)
Les déficits en complément sont rares et groupés en deux entités : les déficits d'activation du C3 (déficits en C2 ou C4 ou H ou I) sont responsables d'infections bactériennes systémiques et des manifestations auto-immunes, notamment le lupus érythémateux. Les déficits du complexe lytique (C5-C8) se manifestent par des infections à Neisseria (notamment des méningites) répétées et sévères car la phagocytose de ces germes à capsule polysaccharidique très épaisse nécessite leur opsonisation préalable par les fractions de complément.

V.2.4. Les Déficits immunitaires associés à une autre affection :

Il s'agit d'un grand nombre d'affections où le DIP fait partie du tableau clinique de la maladie. Certaines de ces affections sont citées dans le (tableau III)

VI- Les principes du traitement des DIP

VI.1. Règles générales :

  • En cas de DIH, le vaccin antipoliomyélitique oral (Sabin) est contre-indiqué. Par contre, les autres vaccins vivants atténués (ROR et BCG) sont permis, de même que les vaccins inactivés (Polio injectable, coqueluche) et les préparations antigéniques (toxines tétaniques et diphtérique, haemophilus). Cependant leur efficacité est inconstante et dépend de la profondeur du DIH (sans effet chez les agammaglobulinémiques). En cas de DIC, tous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués : BCG, Polio oral, ROR.
  • La transfusion des enfants présentant un DIC doit être faite après irradiation de tout produit sanguin labile.
  • La réhabilitation nutritionnelle est souvent essentielle au moment du diagnostic qui se fait souvent tardivement avec des signes de dénutrition. - La prise en charge psychologique et médico-sociale est capitale.

    VI.2. La greffe de cellules souches hématopoïétiques

    La greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) (moelle osseuse ou cellules souches périphériques) est urgente et indispensable dans tous les DICS et les DIC. Le pronostic dépend essentiellement du type de donneur : guérison dans 95 à 100 % des cas si elle est faite à partir d'un donneur HLA-identique. A partir d'un donneur HLA non identique, la réalisation d'une déplétion en Lymphocytes T (conditionnement) chez le patient est faite grâce à une chimiothérapie (busulfan et cyclophosphamide) afin d'éviter la réaction du greffon contre l'hôte. Dans ce cas, la survie à 4 ans est d'environ 60 %. Actuellement des tentatives de thérapie génique par transfert de gènes ex vivo dans les lymphocytes T à l'aide de vecteurs viraux sont en cours d'étude. Il est de même des greffes de CSH in utéro.

    VI.3. Les immunoglobulines :

    Les Ig-intraveineuses sont extraites du plasma humain puis traitées par solvent-détergent pour assurer l'inactivation virale. La qualité des Ig-IV est régie selon des critères stricts définis par l'OMS. Elles sont indiquées dans les agammaglobulinémies, les hypogammaglobulinémies à expression variable, les déficits en sous-classes d'IgG, le syndrome hyper-IgM et dans la plupart des DIC (en attendant la greffe de CSH) puisqu'ils sont généralement associés à un déficit en anticorps. Les Ig sont contre-indiquées dans le déficit isolé en IgA (risque d'anaphylaxie). Si le déficit en IgA est associé à un déficit en sous-classes d'IgG, il faut utiliser des préparations d'Ig pauvres en IgA. La dose est de 200 à 800 mg / Kg toutes les 3 à 4 semaines de façon à obtenir un taux d'IgG sériques supérieur à 5 g / l avant la perfusion suivante. Le débit de perfusion doit commencer par 1 ml de solution reconstituée / Kg et par heure la première demi-heure pour atteindre 4 ml /Kg / H la deuxième heure. Ces Ig ont été utilisés avec succès par voie sous-cutanée à domicile à raison de 100 mg / Kg / semaine.

    VI.4. L'antibiothérapie curative

    L'antibiothérapie curative doit être précoce et prolongée avec une utilisation facile de la voie intraveineuse surtout pour les DIC. Elle doit tenir compte du type de DIP : devant un DIH, elle doit viser le Pneumocoque et l'Haemophilus, parfois le Pseudomonas : bétalactamines et aminosides. Devant un DIC, elle doit viser à la fois les germes intracellulaires et extracellulaires : on associera donc aux antibiotiques précédents cotrimoxazole ou quinolones. Les antiviraux et les antifungiques ont une place est importante dans les DIC où ces germes ne rencontrent pas de résistance de la part des lymphocytes.

    L'antibiothérapie préventive dans les DIH dans l'impossibilité d'assurer une substitution continue en Ig. Elle sera alors alternée toutes les 10 jours : amoxicilline ou céphalosporine orale, macrolide, et le cotrimoxazole. Dans les DIC et les DINS, la prophylaxie est assurée par le cotrimoxazole à vie à raison de 20 mg /Kg/ jour. Dans les granulomatoses chroniques septiques l'itraconazole est utilisé afin de prévenir l'infection aspergillaire.

    VI.5. Autres :

    • Perfusion d'adénosine désaminase dans le DICS T-B- par déficit en ADA.
    • Le G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) est efficace dans les neutropénies chroniques.
    • L'injection de l'interféron g est efficace dans les déficits en IL12 ou en son récepteur.

    Enfin, pour de nombreuses affections, on dispose actuellement de diagnostic anté-natal.

VII- Conclusion

Les enfants présentant un DIP ont donc des infections particulières par leur fréquence, leur sévérité et atteignent plusieurs organes à la fois ou successivement. Par ces caractères, les DIP se distinguent des autres causes d'infections répétées, de loin plus fréquentes que les DIP. L'essentiel est d'y penser.

La distinction en trois grands syndromes (DIH, DIC et DINS) est souvent possible à l'étape clinique et constitue un moment essentiel de la discussion permettant d'arriver au type exact du DIP. D'autre part, le grand nombre de maladies ne doit pas faire oublier au médecin la place importante des DIH (70%) et notamment les hypogammaglobulinémies à expression variable. Les DIC doivent être reconnus par les médecins. Par contre, leur type exact ne peut être diagnostiqué qu'au sein d'une unité spécialisée, en concertation avec le laboratoire d'immunologie.

La prise en charge des DIP, souvent commencée dans une unité spécialisée peut être faite par le médecin de famille (antibiothérapie, substitution par les IgIV) qui restera en contact avec le centre spécialisé.

Bibliographie

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3- Fischer A. Physiopathologie et diagnostic des maladies héréditaires du système immunitaire.
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Travail en cours

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Annexe :

Figure 1 : Pathogénie des principaux DIP : Niveaux de blocage de maturation des différentes lignées des cellules immunitaires. ( D'après un Schéma de A. Fischer, simplifié (3)).

Tableau n° I : Valeurs de référence des leucocytes (109/1) en fonction de l'âge : moyenne et limites (+/- 2DS) (4).

Tableau II : Valeurs de référence des taux sériques d'immunoglobulines (g/l) en fonction de l'âge : moyenne et limites (+/- 2DS) (5).

Tableau III : Classification des principaux DIP selon l'OMS-1999 (1).


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