F.Adnane, M.Lehlimi, J. Najib

Service de Pédiatrie infectieuse, Hôpital d’enfant, Casablanca Maroc

Correspondant : fatima_ped@yahoo.fr

I/INTRODUCTION

L’infection par VIH est une maladie infectieuse chronique, responsable du SIDA. C’est une maladie évolutive, transmissible. Elle sévit sous forme de pandémie puisque aucun continent n’est épargné (1,2). Les enfants ont été les grands oubliés de la lutte contre le SIDA, en conséquence nombre de plus en plus élevé d’enfants infectés.

L’infection VIH chez l’enfant rêvait deux formes cliniques : une forme précoce grave dominée par l’encéphalite rétrovirale et une forme progressive classique, la plus fréquente de pronostic relativement meilleur. La confirmation diagnostic dépend de l’âge: moins de 18 mois c’est essentiellement la PCR, après 18 mois c’est la recherche sérologique par technique d’ELISA confirmée par la technique de WESTERN BLOTT (3). La prise en charge thérapeutique consiste d’abord à un traitement des infections communautaires et opportunistes puis le traitement antirétroviral dont l’indication est plus large chez le nourrisson moins de 18 mois, alors qu’elle dépend du statut virologique : charge virale (CV) et du statut immunitaire (CD4) chez l’enfant plus grand.
L’impact de ce virus sur le système immunitaire est considérable car il choisit comme cible une sous population de lymphocytes (CD4+) qui joue un rôle central dans l’orchestration de la réponse immunitaire. En effet, au début de l’infection, la lymphe est le principal réservoir du VIH. Ensuite le virus est présent dans de nombreux liquides biologiques, en particulier le sang et les sécrétions génitales et peut infiltrer tous les organes du corps.

II/ Circonstances du diagnostic (4)

Chez l’enfant, la période asymptomatique de l’infection par le VIH est courte. Alors que quelques nourrissons deviennent symptomatiques durant les premières semaines de la vie, la plupart des enfants évoluent vers le Sida avant d’avoir atteint l’âge de deux ans. Quelques-uns se maintiennent en bonne santé pendant plusieurs années.
Des adénopathies généralisées persistantes, localisés, indolores, symétriques, dans au moins deux sites ; se déclarent chez la majorité des enfants infectés bien avant l’apparition des symptômes liés à la progression de la maladie. A mesure que l’infection par le VIH progresse et que l’immunité décline, apparaissent d’autres symptômes et d’autres manifestations cliniques nombreuses et non spécifiques. Il est donc difficile d’établir avec précision une définition clinique de l’infection par le VIH. 

III /Expressions cliniques

Les manifestations cliniques de l’infection par le VIH chez l’enfant sont extrêmement variées. La forme la plus sévère correspond au syndrome d’immunodéficience acquis ou sida. Il existe deux formes au profil évolutif très différent : Une forme rapidement évolutive et une forme progressive

1-la forme rapidement évolutive

Elle touche 20 à 30 % des nouveau-nés de mère séropositive (5).
Les éléments favorisant la survenue de cette forme précoce et grave sont :

• Chez la mère : L’existence d’une forme clinique sévère, un taux bas de CD4 (< 200 / mm3), une antigénémie p24 positive et surtout une charge virale élevée (> 100 000 copies/ml)
• Chez les nouveaux nés : l’apparition précoce des signes cliniques (< 2 mois), l’apparition précoce d’une infection opportuniste,  une PCR positive à la naissance, un déficit immunitaire précoce (classe modéré ou sévère) et une charge virale qui reste élevée après 3 mois.

Les premiers symptômes se manifestent entre 1 et 6 mois par des adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie, des complications infectieuses (pneumopathies, diarrhées, candidoses bucco- pharyngées...), des signes neurologiques évocateurs de l’encéphalopathie VIH et un retard staturo-pondéral.
Au plan biologique : le déficit immunitaire est précoce et sévère : stade 2 ou 3 de l’OMS. La charge virale est élevée et persiste malgré un traitement bien conduit. Les anomalies hématologiques à type d’anémie, neutropénie et de thrombopénie sont fréquentes.

L'encéphalopathie à VIH ou encéphalopathie rétrovirale, survient essentiellement dans cette forme évolutive, elle est caractérisée par :

• Des troubles du maintien postural et une spasticité avec hypertonie pyramidale.
• Une atteinte des fonctions cognitives (trouble de comportement).
• ne dyspraxie bucco linguale (incoordination succion / déglutition).
• Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique
• Aggravation progressive avec microcéphalie.
• Elle représente un facteur pronostic corrélé au risque d'infection opportuniste.
• Le liquide céphalorachidien (LCR) peut être normal ou montrer une pléiocytose avec élévation de la protéïnorachie sans germes. On y trouve des IgG anti VIH.
• La tomodensitométrie peut être normale ou montrer 3 types de lésions : une atteinte corticale avec élargissement des espaces sous arachnoïdiens et des ventricules, des calcifications des noyaux gris centraux ou une hypodensité de la substance blanche.
• Les images en résonance magnétique (IRM) mettent en évidence une démyélinisation de la substance blanche de façon diffuse ou en foyers.
• Le décès survient avant l’âge de 4 ans

L’encéphalopathie peut aussi survenir dans la forme lentement évolutive mais il s'agira alors d'un diagnostic différentiel après avoir éliminé une infection opportuniste (toxoplasmose cérébrale, encéphalite à CMV...) un lymphome ou des lésions vasculaires.

2 -La forme lentement évolutive ou forme progressive

Elle touche 70 à 80 % des enfants, la survie à 5 ans est meilleure. Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques, des adénopathies une parotidite et une hépato-splénomégalie qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. L'évolution est comparable au SIDA de l'adulte marquée par des complications infectieuses et des manifestations plus ou moins spécifiques. Tout au cours de l’évolution, deux ordres de manifestations vont s’intriquer : celles liées au déficit immunitaire (infections opportunistes et néoplasies (co-infections) et celles liées au VIH lui-même.

2.1 Conséquences du déficit immunitaire :

Dans cette forme le déficit immunitaire est caractérisé par :

• Des infections bactériennes bénignes et fréquentes +++ (ORL et respiratoires, digestives et cutanées)
• L’apparition progressive des infections opportunistes.
• La possibilité de néoplasie (rôle des co-infections) à type de :
  • lymphomes non hodgkiniens (rôle de la coinfection avec l’EBV)
  • sarcome de Kaposi (rôle de la coinfection du HHV8)
    

2.1.1 Complications infectieuses  bactériennes (6)

Il s'agit d'infections courantes, récidivantes, d'évolution atypique telque des otites chroniques, des pneumopathies, des gastro-entérites, des infections cutanées ou urinaires. Puis, des manifestations plus sévères apparaissent, sous forme de septicémies, de méningites, des cellulites ou d’abcès et des  arthrites.Les agents pathogènes sont : le Streptococcus pneumonie, l’Haemophilus influenzae, le Neisseria meningitidis, le Salmonella enteritidis et le Staphylococcus aureus.Les antibiothérapies prolongées ou répétées favorisent l'émergence de germes gram négatifs et multi résistants.

2.1.2 Complications infectieuses  virales :

Une varicelle peut être étendue, grave et résistante au traitement. Un zona récidivant ou bien des oreillons chroniques peuvent être observés. Des surinfections par le virus respiratoire syncitial, la rougeole ou la varicelle peuvent être graves.

2.1.3 Complications infectieuses opportunistes (7,8)

Les agents opportunistes les plus fréquents sont : les Mycobactérium tuberculosis et avium intracellulaire, le Pneumocystis carinii, le Candida, le Cryptosporidium sp, le Cryptococcus, l’Aspergillus et le cytomégalovirus. Ils touchent préférentiellement la peau, le tube digestif, les poumons et le système nerveux central.

a-La tuberculose 

La tuberculose, est l’une des infections opportunistes les plus fréquentes et les plus graves chez les enfants atteints de VIH. Les enfants infectés sont vulnérables à l'infection latente, une tuberculose évolutive peut s'installer tôt dans le cours de l’infection par le VIH, souvent des mois ou des années avant d'autres infections opportunistes (9). La tuberculose peut se déclarer à n’importe quel stade de l’évolution de l’infection par le VIH. Il accroît probablement la sensibilité à l’infection par M. tuberculosis et, chez un sujet déjà contaminé par M. tuberculosis. Le VIH accroît aussi la vitesse de progression des infections récentes ou latentes vers la TB. Le VIH est le facteur le plus puissant d’augmentation du risque de la TB. En effet lors de la progression de l’infection par le VIH, le nombre et le fonctionnement des lymphocytes T CD4+ déclinent. Or, ces cellules jouent un rôle important dans les défenses immunitaires de l’organisme contre le bacille tuberculeux. Le système immunitaire perd donc sa capacité à enrayer la multiplication et l’extension locale de M.tuberculosis. Les tuberculoses miliaires et extra pulmonaires sont alors plus fréquentes (10).L’évolution naturelle de la TB chez un enfant infecté par le VIH dépend du stade de l’infection par le VIH. Au stade précoce, les symptômes sont similaires à ceux rencontrés chez un enfant sain. A mesure que l’infection par le VIH progresse et que l’immunité décline, la dissémination de la TB devient plus courante. La méningite tuberculeuse, la tuberculose miliaire ou une tuberculose ganglionnaire étendue peuvent ainsi se déclarer. L’impact de la TB sur le VIH : la présence de la TB chez un sujet infecté par le VIH accélère l’évolution vers le SIDA (11,12).

b-La pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC)

La pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC) demeure l'infection opportuniste la plus commune et la plus dangereuse. Elle apparaît chez 80% des enfants atteints du VIH qui ne sont pas sous prophylaxie. Dans 17% des cas elle révèle l’infection par le VIH. La PPC est caractérisée par une toux sèche et une polypnée dans un contexte fébrile. La radiographie pulmonaire peut être sub normale ou montrer une atteinte interstitielle. Il existe une hypoxie avec hypercapnée. Le lavage broncho-alvéolaire, permet de retrouver le Pneumocystis et d'adapter le traitement. En l’absence de traitement l’évolution est mortelle. Le traitement recommandé de la PPC est représenté par Le Trimethoprime /Sulfamethoxazole.
                     
c-L’infection à cytomégalovirus (CMV)

Une infection à CMV, peut survenir au cours de l’infection par le VIH .Elle est très fréquentes et grave. Elle CMV peuvent atteindre le poumon, le tube digestif, le cerveau, le cœur et d'autres organes.

d-L’oesophagite à Candida (13)

L’infection fongique commune de la cavité buccale peut se compliquer d’œsophagite entrainant une dysphagie, des vomissements incoercibles et /ou des douleurs abdominales. Le diagnostic repose sur la fibroscopie.

e-L’infection à  Toxoplasma gondii

La toxoplasmose peut engendrer des lésions cérébrales, causant un syndrome neurologique et des troubles de comportements. La toxoplasmose est habituellement moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte atteint.

f- Le cancer lymphatique

Les lymphomes sont des tumeurs opportunistes : les enfants atteints du VIH peuvent développer des lymphomes non Hodgkinien. Ils sont causés par une coinfections par EBV. Ces tumeurs peuvent atteindre le tube digestif, le cerveau, le foie, les reins. La chimiothérapie et la radiothérapie sont nécessaires mais la rémission complète est rare.

2.2 Les complications liées au VIH

2.2.1 La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)

Elle représente une pathologie spécifique de l'enfant infecté par le VIH , elle se voit chez  20 % des enfants atteints. Le mécanisme d’apparition est encore inconnu ; le rôle du virus d’Epstein Barr a été suggéré et le rôle direct ou indirect du VIH est le plus probable (4). L’étude histologique montre une infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures. Elle ne représente pas un facteur pronostique de SIDA. Elle est souvent observée chez les enfants de plus de 2 ou 3 ans avec une plus grande fréquence chez les enfants qui ont un syndrome lympho-prolifératif important. La LIP s’exprime cliniquement par une polypnée accompagnée d’une toux sèche sans anomalie à l’auscultation. La radiographie du thorax montre un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire. Le lavage broncho alvéolaire (LBA) montre une hyper-cellularité globale avec une hyper lymphocytose faite de CD8 et une absence de polynucléaires. La LDH est normale ou peu élevée. Le traitement repose sur le traitement antirétroviral essentiellement associé au traitement des surinfections. En cas d’insuffisance respiratoire chronique, on peut discuter une corticothérapie.

2.2.2 La cardiomyopathie dilatée

La cardiomyopathie dilatée peut survenir chez 30% des enfants infectés, le plus souvent chez des enfants avec un déficit immunitaire important, mais elle peut exister avec une situation immunitaire conservée. La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic péjoratif. Les manifestations cliniques se résument à un tableau d'insuffisance cardiaque : dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose d'effort, sans fièvre. L’échographique cardiaque montre des anomalies à la fois de la morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée. Le traitement associe un tonicardiaque à un diurétique, la supplémentation en sélénium peut être nécessaire.

2.2.3 Les atteintes rénales :

La fréquence de l’atteinte rénale en cas d’infection par le VIH est variable de 2 à 50% des cas selon les publications (6).Les symptômes cliniques se résument au début à une protéinurie modérée isolée ou associée à une hyperazotémie, qu'il faut rechercher 1 fois par an à titre systématique. En cas de protéinurie massive avec syndrome néphrotique, il faut pratiquer une ponction biopsie rénale. L'évolution se fait souvent vers une insuffisance rénale rapidement progressive vers le stade terminal. A l’étude histologique, deux types de lésion sont observées : une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable ou une glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère. Ce dernier type est souvent associé à des lésions tubulaires et interstitielles. Il n'y a pas de traitement spécifique. Les antirétroviraux semblent ralentir l'évolution.

2.2.4 Les lésions oculaires : le nodule cotonneux isolé

Le nodule cotonneux isolé tel qu'il est décrit chez l'adulte est rare. Il n'est ni spécifique, ni pathognomonique de l’infection rétrovirale. Il s'agit d'une micro-vasculopathie ischémique entraînant l'infarcissement d'un micro territoire rétinien. Le plus souvent asymptomatique, il est découvert par un fond d’œil systématique. Il régresse spontanément et peut disparaître complètement.

2.2.5 Les atteintes hématologiques

L’atteinte hématologique est fréquente, à type d’anémie, de thrombopénie ou de cytopénie. Elle est souvent d’origine auto-immune mais elle peut être secondaire à une hypoplasie médullaire toxique ou infectieuse.
La thrombopénie profonde nécessite l’ajustement des ARV : AZT à fortes doses ou l'utilisation d'immunoglobulines IV (2 fois 1g/kg ou 4 fois 200 mg/kg). En cas d'échec, une corticothérapie de courte durée (2mg/kg de prednisone) pendant 15 jours puis décroissance en 1 semaine peut se discuter. En cas de non réponse à la corticothérapie il faut prévoir une splénectomie.

2.2.6 Les atteintes digestives

Au niveau de l’intestin grêle, des intolérances aux disaccharides, causes de diarrhée, en rapport avec le VIH lui-même ont été rapportées. Des hépatites et des pancréatites en rapport avec le VIH sont également possibles. Il est indispensable d'éliminer des pathologies infectieuses intercurrentes ou toxiques (médicamenteuses) qui sont de loin les plus fréquentes.

2.2.7 Le retard de croissance et les retards pubertaires

Le retard de croissance est le plus souvent secondaire à des troubles digestifs, il traduit souvent une aggravation de la situation immunitaire. L'ajustement de la thérapeutique antirétrovirale permet souvent une reprise d'abord pondérale puis staturale. Dans de rares cas ces retards peuvent survenir en l'absence de toute anomalie digestive et traduire un déficit endocrinien (axe hypothalamus-hypophyse-thyroïde-surrénales-gonades) qu'il faut alors explorer. Les retards pubertaires sont secondaires aux carences nutritionnelles et endocriniennes.

IV /CLASSIFICATION

• Classification CDC

La classification adoptée actuellement selon le CDC chez l’enfant infecté par le VIH dépend de 3 critères : le statut virologique, le statut clinique et le statut immunologique.

• Préfixe E : statut sérologique indéterminé
• Catégorie N : asymptomatique
• Catégorie A : symptômes mineures, adénopathies, Hépatomegalie, dermatite, parotidite, infections ORL ou respiratoires récidivantes ou persistantes.
• Catégorie B : symptômes modérés, fièvre prolongée +1mois, diarrhée, pneumopathie lymphoïde interstitielle LIP, troubles hématologiques, infections bactériennes sévères, toxoplasmose, zona, herpès, candidose traînante.
• Catégorie C : SIDA (infections sévères récidivantes, cachexie, encéphalopathie, lymphome, pneumocystose, toxoplasmose cérébrale…

• Classification OMS :

L’OMS propose une nouvelle classification pédiatrique en 4 stades (2006)

Stade 1 :

• Asymptomatique
• Adénopathie généralisée persistante

Stade 2 :

• modérément symptomatique,
• Perte de poids < 10% du poids corporel
• Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermite séborrhéique, prurigo, ulcérations buccales, chéilite angulaire).
• Infections récidivantes des voies aériennes supérieures
• Anémie
• Infections bactériennes

Stade 3 :

• Symptomatologie avancée
• Diarrhée chronique inexpliquée
• Candidose grave persistante ou récurrente en dehors de la période néonatale.
• Perte de poids ou croissance anormalement lente
• Fièvre persistante
• Infections bactériennes graves et récurrentes

Stade 4 :

• Symptomatologie sévère / très avancée :
  
  • Infections opportunistes évocatrices du SIDA
  • Croissance fortement ralentie
  • Encéphalopathie progressive
  • Septicémies ou méningites récurrentes
  • Pathologies malignes

V/ Quand penser à l’infection rétrovirale ?

1 - Il faut suspecter l’infection rétrovirale devant :

• Un nouveau-né de mère séropositive.
• Une fièvre prolongée avec des infections récidivantes respiratoires et/ou digestives.
• Une diarrhée chronique avec ou sans dénutrition (en dehors de la maladie caeliaque)
• Un muguet buccal récidivant ou persistant malgré un traitement antimycosique bien    conduit pendant 21jours.
• Une pneumopathie interstitielle sans cause évidente.
• Une milliaire sans contexte épidémio-clinique de tuberculose.
• Une pneumopathie récidivante (2 pneumonies / an ou 3 pneumonies quelque soit la durée).
• Une tuberculose multifocale et / ou d’évolution sévère sous traitement.
• des lymphadénopathies (axillaire, épithrochléinne), hépatomégalie, splénomégalie inexpliquées et chroniques.
• Un zona récidivant.
• Une dermite séborrhéique chronique et récidivante.
• Une pancytopénie chez un nourrisson en dehors d’une hémopathie.

2- Dans l’expérience du service 

Chez l’enfant d’après l’expérience du service des maladies infectieuses de l’hôpital d’enfants de Casablanca, révèle que :

• La majorité des enfants sont admis au stade de maladies communautaires sévères et /ou des infections opportunistes comme indicateur d’un déficit immunitaire déjà évolué.
  • Fièvre prolongée inexpliquée 
  • Amaigrissement, diarrhée chronique
  • Candidose buccale récidivante
  • Tuberculose multifocale
  • Infections respiratoires récidivantes.
• La 2ème catégorie de malade, ce sont les enfants qui viennent avec une lymphadénopathie (ADP, HPM, SPM) et / ou anémie sévère.
• La 3ème catégorie de malade est représenté par les enfants qui viennent pour dépistage asymptomatique devant la positivité de l’un ou des deux parents.

 Dans un contexte d’infection rétrovirale documentée :

• Une toux sèche + polypnée il faut penser à une PPC, à une pneumopathie à CMV, à une tuberculose pulmonaire, à une infection à Mycobactéries atypiques, ou une Cryptococcose.
• Des céphalées+++, fièvre, déficit neurologique et/ou paralysie des nerfs crâniens et/ou convulsions et/ou confusion, il faut penser à une toxoplasmose cérébrale ou Cryptococcose neuroméningée ou une encéphalite à CMV.
• Une candidose buccale + dysphagie douloureuse, vomissements, épigastralgie, il faut penser à une Candidose œsophagienne+++, une œsophagite herpétique, une œsophagite à CMV ou une oesogastrite congestive.
• Une diarrhée aiguë fébrile + Dysentérie, il faut penser à une Salmonellose, une schiguellose, une infection à campylobacter pylori ou jejuni.
• Une diarrhée persistante ou chronique avec ou sans dénutrition, il faut rechercher une Cryptosporidies, une Micosporidies ou une Giardiase.
• Des troubles visuelles ou diminution de l’acuité visuelle, il faut penser à une rétinite à CMV ++ +, ou à une chorio-rétinite à toxoplasmose.

VII/ Bibliographie 

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