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par les docteurs Laila
Hessissen et L. Karboubi - CHU Ibn Sina Rabat - 10
février 2003
Les MST constituent un véritable problème de santé publique.
D'après les estimation de L'OMS, les maladies sexuellement
transmissibles (MST) sont responsables de 250 millions
de nouvelles infections chaque année. L'éclosion de la
pandémie su SIDA vient ampilifier la problématique des
MST. Les MST par leur mode de transmission, touchent aussi
bien l'homme que la femme, mais il s'avère à travers des
données épidémiologiques et cliniques que les MST chez
la femme revêtement les particularités suivantes :
- Les MST se transmettent plus facilement à la femme
qu'à l'homme, du fait de la vulnérabilité de l'appareil
génital féminin sur la plan anatomique et physiologique.
- Les MST chez la femme sont peu ou pas symptomatiques,
elles ont tendance à se manifester à un stade tardif
de complications.
- Enfin, la transmission verticale des agents infectieux
au cours de la grossesse et l'accouchement transfert
les problèmes des MST de l'adulte au fœtus et au nouveau-né.
Problématique des IST et du VIH/SIDA
1. Définition et classification
des IST
Les maladies sexuellement transmissibles (IST) constituent
un groupe de maladies transmises principalement par
contact sexuel entre deux partenaires dont d'un est
infecté. L'être humain représente le seul réservoir
connu pour les germes qui sont à l'origine de ces maladies.
Bien que toutes les IST peuvent être prévenues, un traitement
curatif n'est pas disponible actuellement pour l'ensemble
de ces infections. Ainsi, on classe ces maladies en
IST curables et IST incurables (infections à étiologie
virale comme le VIH, l'hépatite B et l'herpès). Les
germes qui peuvent être transmis par voie sexuelle sont
classés en cinq groupes : les bactéries, les virus,
les protozoaires, les champignons et les ectoparasites.
2. Les IST : cause importante de
morbidité et d'incapacité
Longtemps négligées, les IST ont connu un regain d'intérêt
dans les dernières années suite à l'arrivée d'une nouvelle
IST qui s'est rapidement disséminée jusqu'à atteindre
l'ampleur d'une vraie pandémie : celle du VIH/SIDA.
Les IST sont fort répandues. L'OMS estimait en 1995
que plus de 300 millions de nouveaux cas de IST curables
apparaissaient chaque année dans le monde. Deux régions
semblent être les plus touchées : l'Asie du Sud-Est
et l'Afrique Subsaharienne. Au Maroc, depuis l'instauration
de la déclaration des IST, le nombre de ces de IST notifiés
accuse une augmentation d'année en année : il est passé
de 103 343 en 1992 à 212 240 en 1998.
Les femmes représentent la majorité des cas déclarés
(70%). Compte tenu de l'importance de la sous notification,
de la fréquence du recours aux soins dans le secteur
privé et de la l'automédication (surtout chez l'homme),
le Ministère de la Santé estime l'incidence des IST
dans le pays à 600 000 nouveaux cas par an.
Les IST les plus couramment rencontrées en santé publique
au Maroc se manifestent par des leucorrhées (pertes
vaginales), des urétrites (écoulement urétral), ou des
ulcérations génitales (dues à la syphilis, le chancre
mou ou l'herpès) qui sont moins fréquentes.
3. Complications et séquelles des
IST
Les complications et les séquelles des IST chez les
femmes sont de deux ordres :
- Gynécologiques suite à l'ascension des germes vers
le haut appareil génital
- Obstétricales avec des conséquences graves sur la
grossesse et sur le nouveau né. La plupart des IST
sont transmissibles de la mère au nouveau né pendant
la grossesse et au cours de l'accouchement.
4. L'infection à VIH/SIDA :
Une nouvelle IST incurable et mortelle. Dés le début
des années 80, une nouvelle IST incurable et mortelle
(l'infection à VIH/SIDA) a été identifiée, elle s'est
rapidement disséminée à travers le monde entier jusqu'à
80% des cas d'infection à VIH/SIDA. Le VIH gagne encore
et toujours du terrain :
- Partout dans le monde ;
- Dans les communautés peu touchées jusqu'ici ;
- Flambée dans certaines régions
Historique de l'épidémie du VIH/SIDA
- 1981 Premier cas de SIDA rapporté aux Etas-Unis ;
- 1982 Définition du cas de SIDA par le CDC d'Atlanta
;
- 1983 VIH-1 et VIH 2 isolés ;
- 1985 Test de diagnostic (Elisa) développé et commercialisé
;
- 1985-1990 Progression rapide en Afrique Subsaharienne,
Amérique du Nord, Europe de l'Ouest, Amérique Latine,
Australie.
Mise en place des programmes de contrôle du SIDA.
- 1990-1995 Progression rapide en Asie du Sud et du
Sud Est et Europe Orientale
Incidence élevée en Afrique SubSaharienne.
Stabilisation en Amérique du Nord et en Europe de l'Ouest.
- 1995 Introduction de la tri thérapie
- 1998 Estimation de l'ampleur de la pandémie VIH/SIDA
(Source : UNAIDS)
- Personnes vivant avec les VIH/SIDA : 33,4 millions
- Nouveaux cas d'infection en 1998 : 5,8 millions
- Nombre cumulé de décès dus au SIDA : 13,5 millions
(2,5 millions en 1998)
- 70% des cas mondiaux dans le continent Africain
Le SIDA est en hausse dans les pays
pauvres :
-
95% des nouvelles infections dans les pays pauvres
-
1/10 a moins de 15 ans
- plus de 10% de la population infectée dans 9 pays
africains.
Le SIDA est en baisse dans les pays
riches :
-
diminution de 80% des décès dus au SIDA (Europe)
- Diminution de 50% des cas de SIDA
Au Maroc, le premier cas de SIDA a été diagnostiqué
en 1986. jusqu'en fin octobre 1999, 673 cas cumulés
de SIDA-maladie ont été déclarés. Progressive du nombre
de cas.
-
le ratio M/F est de 2/1, les tranches d'âge les plus
touchées entre 20 et 40 ans (68%)
-
la maladie est plus fréquentes chez l'homme célibataire
(55%) et chez la femme mariée (35%)
- Le mode de transmission prédominant est sexuel (75%)
La transmission hétérosexuelle représente (66%)
Le tableau suivant montre l'évolution de l'infection
selon le mode de transmission le statut et le sexe
entre les périodes 1986/90 et 1996/90.
| 1986 |
1 |
| 1987 |
9 |
| 1988 |
14 |
| 1989 |
20 |
| 1990 |
26 |
| 1991 |
28 |
| 1992 |
30 |
| 1993 |
44 |
| 1994 |
77 |
| 1995 |
57 |
| 1996 |
66 |
| 1997 |
92 |
| 1998 |
93 |
1999
(au 31/10/99) |
119 |
| Période |
1986-1990 |
1996-1999 |
| Transmission Hétérosexuelle |
20% |
76% |
| Mariés |
34% |
43%
|
| Sexe féminin |
16% |
38% |
Toutes les Régions du pays sont touchées
cependant, les régions suivantes émergent nettement
:
| Région |
Nb de cas cumulés |
% |
| Casablanca |
137 |
20,5% |
| Sous Massa Daraa |
132 |
19,5%
|
| Marrakech Tensit |
73 |
11% |
| Rabat Salé |
|
|
| Zemmour |
50 |
7,5% |
| Tanger Tétouan |
37 |
5,5% |
L'évolution de l'infection à VIH au Maroc est suivi
dans le carte d'une surveillance sentinelle au niveau
de plusieurs sites sélectionnées. Cette surveillance
a montré que la prévalence de l'infection à VIH dans
la population reste faible jusqu'ici.
Résultats de la surveillance sentinelle
(1997) :
| Groupe |
Prévalence |
| Porteur IST |
0,25% |
| Femmes enceintes |
0,014% |
| Tuberculeux |
0,4% |
La surveillance transfusionnelle du VIH qui est systématique
a montré en 1998 et au cours du premier semestre 1999
une prévalence de 0,02% Vue l'ampleur des IST au Maroc,
la lutte contre ces maladies est un aspect essentiel
dans la prévention de l'infection à VIH étant donné
qu'il existe une ralation étroite entre ces infections
:
Relation IST et infection à VIH
- Prédominance de la transmission sexuelle.
- Mesure de prévention et groupes cibles communs.
- Consultation ISTà contact avec personnes à risque
VIH.
- Forte association entre : présence d'une IST et
risque accru de transmission sexuelle du VIH
La prise en charge syndromatique des
cas d'IST
Cette approche a été préconisée par L'OMS à partir des
années 1980 pour pallier aux insuffisances et limites
des approches classiques dans la prise en charge des cas
de MST d'une part et d'autre part pour répondre à l'émergence
de l'épidémie des MST et du SIDA. Au Maroc, les algorithmes
proposés par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
ont nécessité un travail d'adaptation et de validation
pour mieux répondre aux besoins des utilisateurs et aux
caractères spécifiques du contexte marocain. Cela a conduit
à la réalisation d'une série d'études qui ont fourni des
données concernant :
- La perception des symptômes par les patients et leurs
attitudes en matières de recherche des soins
- Les pratiques courantes dans la prise en charge des
cas de MST
- La prévalence /incidence locale des MST, l'étiologie
des syndromes MST, la validité des algorithmes ainsi
que leur acceptabilité.
Les médicaments pour le traitement syndromique des MST
ont été choisis sur la base d'un certain nombre de crières
dont dont la sensibilité des germes aux antibiotiques
ainsi que leur disponibilité.
Trois algorithmes ont été retenus :
- Algorithmes de l'écoulement urétral
- Algorithme de l'ulcération génitale
- Algorithmes des pertes vaginales et/ou douleurs du
bas vente.
Ces Algorithmes seront soumis à une évaluation régulière
pour assurer leur efficacité et prévenir le développement
des résistances aux antibiotiques et ce par des études
ponctuelles qui seront menées dans différents sites pour
:
- Suivre la fréquence des germes MST
- Suivre la sensibilité des germes aux antibiotiques
- Evaluer la performance des algorithmes
- Evaluer la qualité de la prise en charge des cas de
MST
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