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Mise au point du mois Octobre 2009
Hématurie de l’enfant

FZ. Souilmi, H. Ait Ouamar, A. Bentahila

Unité de néphrologie-hémodialyse, Service de pédiatrie 4. Hôpital d’Enfants de Rabat. Maroc

Auteur référent : Souilmi . FZ
Mail : fzsouilmi@hotmail.com
Tél : (00212) 6 61 35 36 69
Adresse : N°2 ; lot Kherbouche, Val d’Or Ain -attig, Skhirate -Temara, BP 12000. Maroc

 

I- Introduction / Définition [1-4]

L'hématurie est l'un des motifs de consultation les plus fréquents en néphrologie pédiatrique.  Une hématurie peut révéler presque toutes les pathologies néphrologiques et urologiques, des plus bénignes aux plus graves. La recherche étiologique est la démarche principale en présence d'une hématurie, le traitement étant uniquement celui de la cause.

L’hématurie est définie par la présence anormale de globules rouges dans les urines. La vraie définition est en théorie celle du compte d’Addis, avec une valeur seuil de 5000 GR/min soit 5 000 GR/ml ou plus de 5/mm3. L’hématurie peut être macroscopique ou microscopique. L’hématurie est macroscopique lorsque le taux des hématies est supérieur à 500 000 GR/min. Les urines sont de couleur rosée, rouge ou brune. La couleur n’indique absolument pas la quantité du sang dans les urines.

L’hématurie microscopique est définie par la présence d’une quantité anormale d’hématies dans l’urine (>5000 GR/min ou >5 GR/mm3) mais indécelable à l’œil nu.
Les bandelettes urinaires sont extrêmement sensibles, leur seuil de détection étant de 1 à 2 GR/mm3. Par conséquent, une bandelette urinaire négative élimine une hématurie. Une recherche de sang positive à la bandelette urinaire doit impérativement être confirmée par un compte d’Addis ou un comptage du sédiment urinaire (examen cytologique). Ce dernier permet d’éliminer les autres causes de la coloration rouge des urines.

II- Diagnostic topographique [3]

L’hématurie peut être d’origine glomérulaire ou extra glomérulaire.

  • L’hématurie est considérée d’origine glomérulaire en l’absence de signes urologiques associés, devant la présence de plus de 80% d’érythrocytes dysmorphiques dans les urines ou de cylindres hématiques et en cas de protéinurie en l’absence d’hématurie macroscopique.
  • L’origine extra glomérulaire ou urologique est suspectée en présence de certains signes d’appels évocateurs de l’appareil urinaire (coliques néphrétiques, dysurie…), devant une hématurie macroscopique sans protéinurie et sans cylindres, en la présence de caillots de sang et quand l’hématurie est initiale (origine rénale, urétérale) ou terminale (vésicale, uréthrale), la totale étant sans valeur localisatrice.

 

III-Diagnostic différentiel [5,6]

A-Contamination des urines

La première étape après la constatation d’une hématurie macroscopique c’est d’éliminer ce qui n’est pas une hématurie. Il peut s’agir de sang non urinaire : cutané, rectal, génital, viol, Münchhausen…

B-Pigmentation non hématurique

Le diagnostic différentiel d’une hématurie microscopique révélée à la bandelette est celui des faux positifs dus à une hémoglobinurie, une myoglobinurie et en cas de présence d’antiseptiques dans les urines.
Devant une hématurie macroscopique, il peut s’agir d’une coloration rouge urinaire par des pigments, des aliments ou des médicaments. (Tableau I)

Ces diagnostics différentiels sont tous écartés au laboratoire par la présence de globules rouges dans les urines.

IV- Diagnostic étiologique : les éléments du diagnostic [1, 2, 4, 5, 7]

A- L’interrogatoire : permet d’orienter vers une cause urologique ou glomérulaire. Il précise :

  • les circonstances de survenue de l’hématurie : traumatisme, symptômes mictionnels, douleur, fièvre, notion d’infection ORL ou cutanée dans les semaines précédentes, prise de médicaments… ;
  • le type d’hématurie : initiale (origine rénale, urétérale), terminale (vésicale, uréthrale) ou le plus souvent totale (sans valeur localisatrice) ;
  • La coloration des urines et leur aspect : brunes, bouillon sale (glomérulonéphrites), rosées, Porto ou franchement rouges, ainsi que la présence de caillots témoignant d’un saignement de la voie urinaire ;
  • L’âge de début, la durée d’évolution, une éventuelle périodicité ;
  • Les antécédents personnels et familiaux : origine ethnique et géographique (séjour en pays d’endémie bilharzienne), notion de maladie rénale, de lithiase ou de surdité dans la famille.

B- Lexamen clinique : comporte la palpation de l’abdomen et des fosses lombaires, l’examen des organes génitaux externes et un toucher rectal en cas d’hématurie de sang rouge avec dysurie, à la recherche d’un rhabdomyosarcome. Il faudra rechercher des œdèmes, un purpura, une hypertension artérielle. Le contexte clinique est souvent d’emblée très évocateur et quelques examens complémentaires simples permettent fréquemment d’orienter la recherche étiologique.

C- Les examens paracliniques :

  • l’échographie de l’arbre urinaire est systématique, le cliché de l’abdomen sans préparation en cas de suspicion de lithiase ;
  • l’examen cytobactériologique des urines permet de confirmer l’hématurie et de rechercher une infection urinaire ;
  • la recherche d’une protéinurie, le dosage de la protéinurie de 24h ou mieux de la microalbuminurie sont systématiques, mais une hématurie macroscopique abondante peut fausser l’estimation de la protéinurie ;
  • le dosage sanguin de l’urée, de la créatinine est obligatoire ainsi que celui de la protidémie, de l’albuminémie et de la fraction C3 du complément s’il existe une protéinurie même minime.

Si un doute subsiste sur l’origine glomérulaire ou non du saignement, on s’aidera d’une étude morphologique des hématies sur le culot de centrifugation, de préférence avec un microscope à contraste de phase : la présence de plus de 80% de globules rouges dysmorphiques est fortement suggestive d’une origine glomérulaires, tandis que dans les hématuries non glomérulaires, les hématies sont en principe de taille et de forme normale.

Une hématurie de sang rouge, surtout avec caillots, évoque d’emblée une origine vésicale ou vasculaire et nécessite alors une cystoscopie en phase hématurique pour examiner la muqueuse vésicale et préciser le côté du saignement. Si une origine rénale unilatérale est prouvée, des explorations d’imagerie (scanner, imagerie par résonnance magnétique, voire artériographie) sont indiquées à la recherche d’une cause vasculaire ;

Au terme de cette évaluation initiale, de nombreuses étiologies peuvent déjà être fortement suspectées.

V- Diagnostic étiologique : les causes

Pour comprendre la démarche diagnostique, il est nécessaire de connaître l’ensemble des causes des hématuries (Tableau II).

1-Les causes urologiques  [1, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12]

Leur diagnostic est en général aisé. Elles se manifestent habituellement par une hématurie macroscopique et peuvent, pour la plupart, être suspectées dès l’échographie et l’ECBU.

a/ Lithiase rénale 

La lithiase rénale est la première cause à évoquer. La symptomatologie de la lithiase de l’enfant est moins typique que celle de l’adulte et la vraie « colique néphrétique » est rare. La symptomatologie varie selon l’âge de l’enfant. Chez le nourrisson la symptomatologie est dominée par la fièvre et la pyurie; l’expulsion de petits calculs ou de sable est également fréquente. Chez le petit enfant, pyurie et hématurie sont les signes révélateurs les plus fréquents, de même que les douleurs abdominales, souvent diffuses. À l’âge scolaire, le tableau clinique est dominé par la douleur, plus ou moins typique, et surtout par l’hématurie. Toute hématurie de l’enfant, micro- ou macroscopique, doit faire rechercher une lithiase parfois une lithiase peut se manifester par des hématuries avant même d’être radiologiquement décelable. Une radiographie de l’abdomen sans préparation couplée à une échographie révélera le ou les calculs dont il faudra ensuite rechercher l’étiologie. Grâce à l’analyse précise du calcul par spectrophotométrie infrarouge ou, à défaut, une cristallurie, une cause peut être retrouvée dans 80 % des lithiases de l’enfant.  Chez le petit enfant, les deux étiologies principales sont l’infection à germes uréasiques (Proteus), favorisée ou non par une malformation des voies urinaires, et les perturbations métaboliques induites par la prématurité et le traitement de ses complications (furosémide, corticoïdes). Chez l’enfant d’âge scolaire, les anomalies métaboliques, en particulier celles dues aux maladies héréditaires, expliquent la majorité des lithiases : hypercalciuries, hyperoxaluries, cystinurie, hyperuricosuries...

b/Causes tumorales

Les tumeurs sont une cause rare d’hématurie chez l’enfant mais doivent être recherchées soigneusement étant donné le risque encouru. Il peut s’agir d’une tumeur rénale, essentiellement le néphroblastome ou tumeur de Wilms. Le néphroblastome représente 95 % des tumeurs rénales. L’âge médian au diagnostic se situe entre 36 à 40 mois ; il est très rare au-delà de 7-8 ans. L’hématurie macroscopique est révélatrice dans 20 % des cas, elle est rarement au premier plan mais témoigne d’une extension tumorale dans les cavités pyélocalicielles. La tumeur doit être recherchée par échographie rénale, bien que souvent elle est associée à une masse cliniquement palpable, et au moindre doute il faut pratiquer une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique. Lorsqu’une hématurie reste sans explication il est recommandé de refaire l’échographie 15 jours à un mois plus tard à la recherche d’une petite tumeur qui n’aurait pas été vue précédemment.

L’adénocarcinomeà cellules claires, très hématurique dans sa forme tubulo-papillaire, est exceptionnel chez l’enfant, mais peut s’observer chez l’adolescent.

Les tumeurs vésicales de l’enfant sont presque toujours des rhabdomyosarcomes. Ces tumeurs touchent le plus souvent l’enfant de moins de 4 ans ; les symptômes sont furtifs, dominés par des signes urinaires à type de douleurs et de dysurie pouvant faire évoquer une cystite aseptique ou septique, mais le motif le plus fréquent de consultation est l’hématurie. Le diagnostic peut être suspecté au toucher rectal, ce dernier est peu contributif si la tumeur est peu évoluée et uniquement à développement endovésical. L’échographie peut montrer un épaississement de la paroi vésicale, un nodule intravésical ou une masse du bas fond vésical.

Devant l’association hématurie et nodule ou épaississement de la paroi vésicale en échographie il convient de réaliser une cystographie rétrograde et une cystoscopie. Toute lésion végétante devra être biopsiée, après avoir éliminé les diagnostics différentiels suivants : bilharziose, tuberculose et la cystite chronique.

c/ Polykystoses rénales

Les polykystoses rénales, surtout dominantes, se révèlent le plus souvent par une distension abdominale, des douleurs lombaires, des infections urinaires, une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale. Chez l’enfant, elles peuvent se révéler, parfois, par une hématurie macroscopique souvent post-traumatique. Le diagnostic repose sur l’échographie rénale.

d/ Traumatisme rénal

Le traumatisme rénal susceptible d’entraîner une hématurie sur un rein sain est violent ou au contraire modéré sur un rein pathologique (tumeur, kystes…). En cas d’échographie normale et de traumatise mineur, celui-ci n’est qu’un diagnostic d’élimination et ne dispense pas la recherche d’une autre cause.

e/ Uropathies malformatives

Les uropathies malformatives, en particulier les valves de l’urètre postérieur et les jonctions pyélo-urétérales, saignent rarement en l’absence d’infection ou de lithiase. La valve de l’urètre postérieur doit être diagnostiqué en période néonatale devant toute dysurie et doit être recherché devant toute infection urinaire néonatale chez le garçon particulièrement en présence d’un globe vésical.

f. Causes infectieuses

Les infections du haut appareil urinaire ou les cystites. Ces dernières peuvent être d’origine bactérienne (colibacilles), virale (adénovirus, parvovirus) ou parasitaires. La bilharziose et la tuberculose doivent également être recherchées dans certains cas.  La présence d’une infection ne dispense pas de rechercher une autre cause.
Un antécédent de traitement par les agents alkylants, en particulier le cyclophosphamide, fait évoquer une cystite hémorragique médicamenteuse.

g/Les causes uétrovésicale

Les hémorragies d’origine uétrovésicale sont rares chez l’enfant. En plus des infections, l’endoscopie met en évidence un corps étranger urétral ou vésical ou un polype (exceptionnel à cet âge).

2- Les causes  glomérulaires [1, 4, 5, 7, 8, 9, 13, 14, 15]

Toutes les glomérulopathies peuvent donner une hématurie plus ou moins associée à une protéinurie, à une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle. L’hématurie est le symptôme unique ou prédominant dans trois glomérulopathies : la glomérulonéphrite, la maladie de Berger et le syndrome d’Alport.

a/ Glomérulonéphrite post-infectieuse

La glomérulonéphrite post-infectieusesurvient chez un enfant de plus de 2 ans, ayant présenté une infection ORL ou cutanée 1 à 3 semaines avant. L’hématurie est macroscopique (bouillon sale) isolée ou associée à une protéinurie, des œdèmes, une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale. Le diagnostic repose sur l’abaissement de la fraction C3 du complément, l’élévation des antistreptolysines A. L’hématurie est dans la majorité des cas bénigne. L’hématurie macroscopique régresse en moins de 1 mois, l’hématurie microscopique en 6 à 12 mois. Il n’y a jamais de récidive hématurique.

b/ Autres glomérulopathies

Elles se présentent avec la même symptomatologie clinique que la glomérulonéphrite post-infectieuse, mais l’évolution est plus prolongée. La biopsie rénale, indiquée devant la persistance d’un syndrome néphrotique ou d’une insuffisance rénale de plus de deux semaines, d’une protéinurie au-delà d’un mois, d’une hématurie au-delà de un an, d’une absence de normalisation de la fraction C3 du complément après 6 à 8 semaines, ou devant la récidive tardive d’une hématurie macroscopique, qui fera le diagnostic de glomérulonéphrite proliférative endo-extra capillaire ou de glomérulonéphrite membranoproliférative.

c/Le purpura rhumatoïde

est facilement reconnu devant le purpura des membres inférieurs, les arthralgies et les douleurs abdominales ; l’hématurie macroscopique est le symptôme le plus fréquent, mais elle est rarement révélatrice. Lorsqu’elle reste isolée, sans protéinurie, elle témoigne de lésions bénignes et ne doit pas inquiéter, même si elle récidive pendant quelques mois.

d/ La maladie de Berger ou néphropathie à IgA

La néphropathie à IgA est souvent évoquée devant des hématuries macroscopiques récidivantes de quelques jours, contemporaines d’un épisode infectieux accompagné ou pas d’une protéinurie. Moins souvent, il peut s’agir d’une hématurie microscopique chronique. Seule la biopsie rénale (avec étude en immunofluorescence), indiquée dès qu’il existe une protéinurie, une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale associée ou récidive d’hématurie macroscopique (plus de 2 ou 3 en 6 à 12 mois). L’étude histologique permet d’affirmer le diagnostic en montrant des dépôts mésangiaux d’IgA caractéristiques.

e/Le syndrome d’Alport

Le syndrome est évoqué si l’on retrouve dans les antécédents familiaux la notion d’une hématurie avec surdité et/ou une insuffisance rénale ou si l’hématurie s’accompagne d’une surdité de perception. Théoriquement, chez un enfant hématurique, le diagnostic de syndrome d’Alport repose sur l’existence d’au moins trois des critères suivants : histoire familiale d’hématurie, surdité ou atteinte oculaire, altération ultrastructurale ou immunohistologique de la membrane basale glomérulaire. Dans la forme liée au sexe, la plus fréquente, l’hématurie est microscopique dès les premiers mois de vie, et devient macroscopique lors des infections ORL; elle ne s’accompagne d’une protéinurie qu’au bout de quelques années d’évolution (souvent au-delà de 10 ans) aboutissant progressivement à un syndrome néphrotique. L’évolution vers l’insuffisance rénale terminale est constante entre 18 et 20 ans, la maladie étant plus grave chez le garçon. En pratique, la biopsie cutanée, examen non invasif, est devenue un temps essentiel du diagnostic puisque l’anomalie de distribution de la chaîne alpha 5 du collagène IV dans la membrane basale dermoépidermique permet d’affirmer, dans environ deux tiers des cas, le diagnostic de syndrome d’Alport lié à l’X. Cependant, la distribution normale des chaînes ne permet pas d’éliminer ce diagnostic, dans ce cas seul la biopsie rénale confirme le diagnostic en mettant en évidence des anomalies de la membrane basale glomérulaire. L’immuno-histochimie objective l’absence des anticorps anti-membranes basales glomérulaires (dirigés contre l’antigène alpha 5 du collagène IV). La transmission est le plus souvent dominante liée au chromosome X (mutation du gène COL4 A5). Les formes autosomiques dominantes et autosomiques récessives sont exceptionnelles.

f/Le syndrome hémolytique et urémique

Il est défini par une triade associant une anémie hémolytique non immunologique, une thrombopénie inférieure à 150 000/mm3 et une insuffisance rénale aiguë. Différents types de SHU ont été identifiés en fonction des caractéristiques cliniques, de l’étiologie et du pronostic. C’est une maladie le plus souvent d’origine alimentaire dans sa forme typique et représente la principale cause d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant de moins de trois ans. Les syndromes hémolytique et urémique « atypiques » représentent moins de 10 % des cas de SHU chez l'enfant. Il s’agit d’un groupe hétérogène et rare dans lequel on retrouve des cas sporadiques ou familiaux dont l’évolution se fait généralement vers l’insuffisance rénale terminale. Ils surviennent à n'importe quel âge, y compris chez des nouveau-nés. I1 n'y a pas de diarrhée prodromique, pas de prédominance saisonnière. Le tableau rénal est celui d’une insuffisance rénale, avec anurie dans 50 % des cas. Une hématurie et une protéinurie sont le plus souvent présentes et associées à une hémolyse et une thrombopénie d'évolution chronique, avec une alternance de périodes de rémission et de rechutes pendant des semaines ou des mois.

3- Autres causes [1, 2, 4, 5, 7, 16, 17, 18, 19]

a/Les thromboses vasculaires, se rencontrent principalement chez les nouveau nés et les nourrissons dans les premiers mois. Ces thromboses représentent une urgence thérapeutique et doivent être systématiquement recherchées devant toute insuffisance rénale aigue néonatale. Les thromboses des veines rénales (TVR) sont favorisées par les souffrances fœtales aiguës, la pose d’un cathéter veineux ombilical, les déshydratations sévères et les septicémies. Le diagnostic est en général posé dans les 48 premières heures de vie. La présentation clinique classique associe une hématurie macroscopique, une masse abdominale qui correspond à un ou deux gros reins palpables, et une thrombopénie. Certains nouveau-nés peuvent se présenter d’emblée avec une anurie ou une hypertension artérielle. L’échographie montre du côté de la thrombose, un rein de grande taille, dédifférencié et hyperéchogène. Le doppler permet de mettre en évidence le thrombus sur la veine rénale et de préciser son aspect et son extension. La découverte d’une thrombose de la veine rénale impose un traitement anticoagulant par héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire, afin d’éviter l’extension du thrombus. Un traitement par fibrinolytique, activateur tissulaire du plasminogène recombinant (Actilyse ®) doit être discuté, en l’absence de contre indication, si le diagnostic est précoce.

b/La drépanocytose

La drépanocytose est une cause classique d’hématurie, parfois abondante. En cas d’hématurie macroscopique, il est recommandé de réaliser un bilan comportant une échographie rénale avec doppler. Le traitement recommandé associe repos au lit et maintien d’un débit urinaire élevé. L’électrophorèse de l’hémoglobine doit être systématique chez les enfants à risque.

c/Les anomalies de l’hémostase 

Les déficits en facteur XIII, hémophilie A et maladie de willebrand sont parfois révélés par une hématurie. La maladie de Van Willebrand peut se manifester par une hématurie comme premier et unique symptôme. Toute hématurie isolée sans cause retrouvée doit faire rechercher une anomalie de l’hémostase.

d/Les anomalies vasculaires

Elles sont exceptionnelles, et peuvent être responsables de saignements massifs avec des caillots ou une déglobulisation. Il peut s’agir de fistule artério-veineuse, d’anévrisme, d’angiomes congénitaux ou post-traumatique (biopsie rénale, traumatisme). La cystoscopie permet de localiser le côté qui saigne.  Ces anomalies peuvent être dépistées par échographies –doppler, la tomodensitométrie, et l’IRM, et confirmée par l’artériographie. Mais certaines malformations vasculaires microscopiques restent invisibles et ne seront prouvées que par l’examen histologique de la pièce de néphrectomie, totale ou partielle.

e/L’hypercalciurie

Elle se caractérise souvent par l’existence d’antécédents familiaux de calculs rénaux. On peut noter la présence de cristaux d’oxalate de calcium à l’examen microscopique. Le dosage du calcium urinaire confirme le diagnostic en mettant en évidence une calciurie supérieure à 0,1mmol/kg/j soit 4mg/kg/j.

f/Les hématuries inexpliquées,

Il existe un certain nombre de cas où l’hématurie reste inexpliquée et aucune étiologie n’est retrouvée. Si l’hématurie est microscopique et totalement isolée, il n’y a aucune urgence à porter le diagnostic. Si l’hématurie persiste au moins un an, si elle est supérieure à 100 000/ml ou si une protéinurie apparaît, une biopsie rénale s’impose alors avec étude en immunofluorescence, immuno-histochimie et microscopie électronique. Dans ce cas les anomalies souvent retrouvées sont une glomérulonéphrite à dépôts d’IgA ou une anomalie des membranes basales entrant dans le cadre du syndrome d’Alport récessif ou lié à l’X. Dans d’autres situations, l’apparition d’une lithiase quelques mois ou années plus tard apportera une explication. Il reste un nombre de cas (< 10%) où la biopsie rénale est normale. Dans ces cas, il n’est licite de poursuivre les explorations (cystoscopie, tomodensitométrie, artériographie…) que si la symptomatologie est suffisamment importante par l’abondance de l’hématurie ou sa répétition. En effet il a été montré que, à l’exception du syndrome d’Alport, l’hématurie microscopique de faible abondance ne témoigne pas d’une pathologie grave.

VI- Conclusion

L’hématurie de l’enfant peut relever d’une multitude de causes. Contrairement à l’adulte, les causes urologiques en particulier les tumeurs, ne sont pas les plus fréquentes, et la cystoscopie n’est pas l’examen à réaliser en premier lieu. Le plus souvent, le contexte clinique et quelques examens complémentaires permettent de suspecter rapidement l’étiologie. La ponction biopsie rénale apporte le diagnostic en cas d’hématurie microscopique prolongée ou d’hématurie macroscopique récidivante. Cependant, un faible pourcentage d’hématuries transitoires restera sans étiquette étiologique.

 TABLEAUX :


Aliments

Pigments

Médicaments

Aniline (bonbon)
Anthrocyanine (Betterave)
Mûres
Paprika
Rhubarbe

Hémoglobine
Méthémoglobine
Myoglobine
Porphyrine

Bétadine, Amidopyrine, Eosine
Desféroxamine, Laxatifs
Méthyldopa, Fuchsine, Aspirine, Warfarine Phénacétine,Phénothiazide,
Prométhazine,  Métronidazole
Rifampicine, Rouge Cango

Tableau I : Causes des pseudo-hématuries [5]

 

Hématuries glomérulaires

Hématuries non glomérulaires

 

Glomérulonéphrite aigue
Glomérulonéphrite prolifératives
Maladie de Berger
Purpura rhumatoïde
Syndrome d’Alport
Glomérulonéphrite à dépôts d’IgA
Lupus érythémateux disséminé
Syndrome hémolytique et urémique

Infections

Causes urologiques

Causes  vasculaires

Autres

Cystites
Uréthrites
Bilharziose

Lithiases
Tumeurs
Traumatisme
Kystes
Malformations
Hémorragies vésicales ou urétrales

Thrombose de la veine rénale
Fistules
Angiomes

Drépanocytose
Troubles de la coagulation
Hématuries fictives
Néphrites interstitielles

Tableau II : Principales étiologies des hématuries de l’enfant [1, 7, 9, 20]

 

BIBLIOGRAPHIE :

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[18] Macher. MA. Insuffisance rénale aiguë chez l’enfant. Encycl.Méd.Chir, Pédiatrie; 2004 ; 1 : 73–88.

[19] Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes). Prise en charge de la drépanocytose chez l’enfant et l’adolescent : Recommandations pour la pratique clinique. Journal de pédiatrie et de puériculture ; 2006, 19 : p 71–84.

[20] Armengaud.D. Hématurie : orientation diagnostique. Impact d’internat ; 1998 : 23-28.

 

Mise en ligne le 24 août 2009

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