(…) Le dispositif institutionnel articulé autour de la Direction de la Prévention doit permettre une efficience de la mobilisation et de la gestion des ressources destinées à la mise en œuvre des stratégies préventives. Cette évolution institutionnelle doit se traduire aussi par le souci de réduire le risque de maladie chronique (prévention primaire et secondaire) et par la prise de conscience que les soins médicaux seuls ne contribuent guère à améliorer les indicateurs sanitaires et beaucoup moins encore à promouvoir un haut réseau de bien être.

La médecine, n'est pas en réalité centrale dans ce qu'on appelle le développement sanitaire, mais elle vient en appoint à d'autres mesures non spécifiques indispensables comme l'approvisionnement des régions défavorisées en eau potable. On doit reconnaître en outre, que les stratégies nécessaires pour atteindre les objectifs de prévention et de bien être doivent s'appuyer sur le comportement personnel (mode de vie, relations sociales) et l'action collective (environnement, économie). Il faut ainsi éviter de configurer le champ de l'éducation sanitaire à partir de modèles conceptuels uniquement médicaux ; il convient de donner une place plus importante à l'école, à l'atelier, à l'usine et aux champs.

La décentralisation doit en outre, être accrue de telle sorte que les comités organisés au plan local disposent de la responsabilité et de l'autorité nécessaires pour faire fonctionner et adapter les projets en fonction des besoins de la communauté. Cette décentralisation doit néanmoins, s'accompagner d'une capacité administrative et gestionnaire suffisante sur le plan local et des mécanismes permettant de garantir la transparence et la participation de la communauté. Il faut que le département adopte une approche multisectorielle en demandant aux autres secteurs (l'Education, la Jeunesse, l'Hydraulique, l'Action sociale, les Forces armées et l'Intérieur) de développer des actions dépourvues d'externalités négatives pour le secteur de la santé et ayant si possible un potentiel synergique avec les actions développées au sein de ce dernier dans le cadre de la prévention (amélioration du statut des femmes).

La santé souffre encore d'une approche trop sectorialisée et finalement imperméable aux relations de cause-à-effet évidentes qui dans la réalité déterminent ce secteur. Si certaines questions fondamentales sont propres au domaine de la santé dans le sens du système sanitaire, une bonne partie du débat contemporain traite en réalité de l'application à la santé de questions fondamentales posées par l'évolution du monde actuel, questions relatives à la société, la politique, la justice, l'environnement et l'économie. Ainsi, de nos jours, le corpus hippocratique fondement de la formation médicale, qui comporte un engagement individualiste envers le bien être du patient, ne suffit plus à servir de paradigme à des pratiques, des pouvoirs d'agir et des responsabilités propres au monde médical, qui sont devenus autres ; et par médecine, nous entendons non plus l'art samaritain de soigner les malades, mais la science de la vie humaine, de toute la vie, science et art de prévenir les maladies et de promouvoir la santé, état de complet bien être physique, mental et social, grâce à une action collective concertée.

Il faut que les communautés soient impliquées davantage, en faisant attention à la double tentation de travestir le principe de cette implication. La première est de faire de cette dernière un événement et un processus folkloriques, sans substance, comme c'est souvent le cas. Pour éviter cette dérive, l'implication des acteurs doit être reflétée dans des cercles formels afin de leur donner un cadre légitime. La seconde tentation est de sortir leur participation de la sphère décisionnelle pour la cantonner en aval, en considérant les populations comme de simples agents d'exécution et non comme ces agents porteurs de projets. Il faut capitaliser l'expérience communautaire tirée à partir de la lutte contre le ver de Guinée, la poliomyélite, l'onchocercose et la lèpre. Pour les deux premières affections nous pouvons dire qu'elles ont été éradiquées et pour les deux dernières, les taux de prévalence actuels font qu'elles ne sont plus aujourd'hui des problèmes de santé publique.

Un travail de réflexion et de mise en forme de toute cette expérience ainsi accumulée doit nous aider à élaborer un cadre de référence en fonction duquel la prévention contre les autres affections endémiques comme le paludisme, pourrait progresser. Il y a 2500 ans, Hippocrate édictait déjà dans un Traité des airs, des eaux et des lieux, que la santé était tributaire de notre environnement. Il est vrai encore de nos jours que la préservation du capital santé passe par la préservation du capital environnement. Concernant ainsi l'amélioration du cadre urbain, Il faut d'abord, que les grilles de lecture que trament les urbanistes soient compréhensibles par le corps médical, ensuite ; Il faut amener les villes sénégalaises à prendre en compte tous les facteurs qui influencent la santé et à se doter de moyens nécessaires pour que toutes les institutions et organisations concernées travaillent dans la même direction ; enfin, il faut que le secteur de la santé soit associé au relevé des différentes articulations qui, dans le contexte des programmes de développement économique, existent entre la santé et l'environnement urbain.

Les autorités sanitaires du pays doivent être activement associées aux mesures visant à modifier l'environnement et les comportements afin de prévenir les accidents de la route causés par l'imprudence et de garantir l'adéquation des services d'urgence destinés à y faire face. Il faut par ailleurs favoriser, des pratiques propices à la sécurité du travail, la participation des travailleurs à la prise de décisions, le choix de technologies propres, la neutralisation des risques à la source, ainsi que l'intégration des activités de médecine du travail à la protection de l'environnement.

Une réflexion doit être envisagée afin de définir la place du secteur informel de l'alimentation dans la ville, place qui devra tenir compte des besoins des vendeurs, des consommateurs et des conditions urbaines prévalentes. Il faut dans ce cadre une concertation pour la mise en place d'une part, d'une réglementation réaliste acceptée par les acteurs du système et d'autre part, d'une formation adéquate pour les prestataires. Une définition élargie du système de santé non limitée comme c'est souvent le cas, au seul système de soins et incluant les déterminants environnementaux, sociaux et culturels d'état de santé, permettrait de jouer sur les causes plus que sur les conséquences sanitaires.

Réciproquement, une conception élargie de l'aménagement du territoire incluant les questions de santé publique, pourrait constituer un levier important de développement économique. Le système de surveillance doit être renforcé par le système d'information à des fins de gestion (Sig) qui utilise un réseau informatisé national et le réseau de laboratoires qui devrait servir surtout à confirmer avec certitude et promptitude les cas suspects en cas d'épidémie. La vaccination doit continuer à occuper une place privilégiée au sein de la prévention, c'est un acte de souveraineté qui constitue l'un des moyens d'action sanitaire présentant le meilleur rapport coût/efficacité et profitant particulièrement aux pauvres.

Dans le but de lutter contre la mortalité maternelle, des stratégies préventives doivent être renforcées tendant d'abord, à entraîner des modifications dans les attitudes collectives qui régulent souvent le comportement reproductif des populations sénégalaises, ensuite, à prendre des mesures pour faciliter l'accès des femmes enceintes à des soins prénatals et à des accouchements assistés ; enfin, à apporter à la femme les connaissances et les compétences lui permettant de gérer sa santé et celle de son enfant grâce à l'éducation sanitaire. La question de l'urgence obstétricale bien souvent imprévisible n'a pas encore trouvé de solution, car seuls trois centres de santé sont concernés par les soins obstétricaux d'urgence. On doit mener plus régulièrement des actions de prévention contre la cécité et contre les maladies infectieuses par la distribution de vitamine A aux enfants, et contre le goitre endémique par la promotion d'utilisation de sel iodé par les ménages. La promotion de différentes formules de partage de risques (mutuelles) devrait permettre de réduire les incertitudes pour se soigner, et rendre plus probable l'avènement d'une situation où les patients sont plus à même de fréquenter les services.

On peut évoluer ainsi vers la mise en place progressive d'un schéma de financement équitable, solidaire et pérenne. La problématique de la pérennisation doit avoir un poids important dans la démarche du secteur avec un programme de relance durable des activités de prévention. Ce programme est d'autant plus nécessaire, que les changements au niveau de l'environnement international de l'aide au développement nous y obligent. Il faut qu'on se soucie des effets à long terme des appuis financiers des donateurs sur l'équilibre entre les ressources existantes et les dépenses renouvelables. L'action sanitaire concertée dans le cadre d'une conception intégrée et multisectorielle du partenariat devrait réduire les phénomènes de concurrence et de chevauchement, les raisonnements à court terme et la dispersion des responsabilités, tout en tenant mieux compte des besoins, des priorités et des ressources du pays.

Professeur Oumar Faye - Ministère de la Santé de l'hygiène et de la prévention

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