Résumé

Une étude prospective de type revue des décès maternels a été entreprise de mai 2004 à décembre 2004 dans le service de gynécologie du CHU de Yopougon. L’objectif était d’identifier les dysfonctionnements selon le modèle de trois retards de l’OMS ayant abouti à un décès maternel.
Il a été enregistré 3.739 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes. Les dysfonctionnements observés étaient les suivants : 71,88 % pour le premier retard, 42,86 % pour le deuxième et 31,43 % pour le troisième retard. Les raisons évoquées pour expliquer ces dysfonctionnements étaient l’ignorance, la faible accessibilité financière aux soins, l’absence de moyens de transports, l’organisation des soins et l’attitude du personnel. Les 3 retards expliquent 98 % des décès des parturientes.
La revue des décès permet de déceler les écarts et de présenter aux différents acteurs leurs responsabilités pour la prise de mesures correctrices adéquates.

Summary
Dysfunctions and maternal mortality. Analysis of 35 cases at Yopougon’s University Hospital Maternity (Abidjan, Ivory Coast)

The aim was to identify the care system dysfunctions according to the three delays model of WHO having succeeded to one maternal death. A prospective study type maternal death review has been undertaken at Yopougon teaching hospital from May 2004 to December 2004.
A total of 3.739 maternal deaths was recorded over 100 000 alive childbirth. Care management dysfunctions noticed were: 71.88% for the first delay, 42.86% for the second and 31.43% for the third. Facts explaining those dysfunctions were ignorance, the weak financial accessibility to care, lack of medical transfer, care organization and medical staff behaviour.
The 3 delays explain 98% of maternal deaths. Maternal death review allows to disclose errors and to let involved actors measuring their own responsibilities.