Introduction

Les maladies allergiques représentent un problème de santé publique qui prend des proportions pandémiques dans les pays industrialisés[1]. En Europe, plus de 150 millions de personnes en sont affectés, ce qui en fait la plus fréquente des maladies chroniques. La population pédiatrique est particulièrement concernée puisqu’un enfant sur trois souffre actuellement d'une allergie, et les prévisions sur 10 ans sont alarmantes[2 - 4]. Si certains facteurs génétiques jouent un rôle dans le développement de ces maladies, ils n'expliquent pas l'explosion de l'incidence observée aujourd'hui. Les mesures de prévention primaire revêtent ainsi un intérêt particulier; elles visent à prévenir l'apparition des allergies en identifiant et en modifiant les facteurs environnementaux, avant l'apparition des sensibilisations allergiques ou des premières manifestations atopiques (eczéma, asthme...). D’importantes études ont abordé cette problématique récemment et une revue de la littérature ainsi que des recommandations pour la prévention primaire des allergies alimentaires ont été publiées en 2014 par l’Académie Européenne d’Allergologie et Immunologie Clinique (EAACI)[5, 6]. Dans cet article, le groupe suisse des allergologues et immunologues pédiatres (PIA), avec le soutien de la commission de nutrition de la société suisse de pédiatrie (CN SSP), prend position par rapport aux interventions prophylactiques jugées utiles à ce jour. Une synthèse des diverses stratégies de prévention est établie en fonction des populations ciblées. Une attention particulière est portée aux enfants considérés à risque élevé d'allergie, définis comme ayant un ou deux parents et/ ou des frères et soeurs plus âgés ayant des antécédents de maladie atopique (allergie alimentaire, eczéma atopique, asthme ou rhinite allergique).

Alimentation maternelle durant la grossesse et l’allaitement

Aucun régime maternel spécifique ne peut être recommandé durant la grossesse ou l’allaitement.
Le régime maternel durant la grossesse et l'allaitement joue potentiellement un rôle dans le développement des sensibilisations allergiques chez l’enfant, par le passage de faibles quantités de protéines à travers la barrière placentaire[7] ou dans le lait maternel8). Si ce mode de sensibilisation reste controversé[9], plusieurs études récentes constatent une corrélation entre la consommation maternelle d'allergènes tels que l'arachide, l'oeuf ou le lait de vache et le développement de sensibilisations chez le nourrisson, néanmoins sans qu'une implication pathogène puisse être prouvée[10, 11]. Basées sur cette observation, des stratégies de prévention primaire ont été proposées, impliquant une éviction maternelle des aliments potentiellement allergéniques durant la grossesse et l’allaitement. Ces mesures n’ont néanmoins pas permis de réduire l’incidence des allergies alimentaires[12], de l’eczéma ou de l’asthme chez l’enfant[13]. En Grande Bretagne, l’application de telles mesures de prévention a même coïncidé avec un doublement des allergies à l'arachide dans la population pédiatrique durant la même période, offrant une preuve indirecte de l’échec de cette stratégie. Les compléments alimentaires durant la grossesse et l’allaitement n’ont pas non plus fait la preuve de leur efficacité. Un effet protecteur des probiotiques[14] ou des huiles de poissons riche en acides gras poly-insaturés[15 - 17] durant la grossesse a été suggéré sur les sensibilisations allergiques ou l’eczéma de l’enfant. Ces dernières observations ne semblent néanmoins pas se confirmer dans d’autres études[18, 19]. Le rôle d’un apport insuffisant en vitamine D durant la grossesse est également débattu, avec des conclusions contradictoires en ce qui concerne le risque d’eczéma20), de sensibilisations ou allergies alimentaires[21, 22] et d’asthme[23, 24].

Allaitement maternel

L’allaitement maternel est recommandé pour tous les nourrissons. S’agissant de la prévention des allergies, l’effet n’est pas démontré au-delà des 4 premiers mois de vie.
L’allaitement maternel comporte de nombreux avantages pour la mère et l’enfant et est ainsi recommandé pour tous les nourrissons. En ce qui concerne la prévention des allergies, on a longtemps invoqué un effet préventif net pour le bébé si l’allaitement maternel était exclusif et durait au moins 6 mois. Les plus récentes revues de la littérature[5] sont moins péremptoires à ce sujet. Il est cependant à mentionner que les études randomisées et contrôlées sont rares en raison de l'enjeu éthique et que l'évidence s'appuie essentiellement sur des études observationnelles. Un effet protecteur de l’allaitement exclusif durant les 3 à 4 premiers mois de vie, chez l’enfant à risque, est néanmoins rapporté sur le développement d’un eczéma atopique[25, 26], ainsi que sur l’asthme du nourrisson[27, 28]. L’effet sur l’asthme à plus long terme reste controversé29). De façon générale, aucun lien de causalité ne peut être confirmé entre l’allaitement maternel et le développement d’allergies alimentaire chez l’enfant, au vu de conclusions contradictoires[30 - 37].

Produits lactés de substitution du lait maternel

Un lait partiellement ou extensivement hydrolysé peut contribuer à la prévention. En Suisse, les nourrissons présentant un risque d'allergie sont placés très fréquemment sous hydrolysat partiel (lait HA). Si cette pratique est défendable, chez la majorité des enfants, en raison du facteur coût-bénéfices, nous recommandons néanmoins d'évaluer soigneusement les mesures de prévention chez les enfants avec un risque élevé d'allergie, éventuellement après discussion avec le spécialiste. Chez ces enfants, un hydrolysat extensif pourrait être plus approprié.
Lorsque l’allaitement n’est pas possible, le choix du type de formule à recommander est souvent difficile. En effet, le rôle des diverses formules partiellement ou extensivement hydrolysées dans la prévention des maladies allergiques est débattu depuis de nombreuses années. Un effet préventif de certaines de ces ormules chez les enfants avec un risque élevé d’allergie[30], [38 - 43] a néanmoins pu être démontré. Cet effet est principalement rapporté pour la prévention de l'eczéma mais également pour les allergies alimentaires et l’asthme. Il n’a en revanche pas été retrouvé dans toutes les études évaluant l’efficacité des hydrolysats[44 - 46]. Notons que des problèmes méthodologiques rendent l’interprétation et la comparaison de ces études difficiles. Les formules à hydrolyse partielle ou à hydrolyse extensive ne semblent pas équivalentes dans leur rôle préventif, bien que le degré d’hydrolyse seul n’ait pu être corrélé avec l’efficacité sur la prévention des allergies[47]. L’effet préventif est en effet démontré pour les laits extensivement hydrolysés à base de caséine mais également pour les laits partiellement hydrolysés à base de petit-lait dans les 4 premiers mois de vie[48, 49]. Une méta-analyse récente n’a par ailleurs pas permis de confirmer la supériorité des formules extensivement hydrolysées sur celles partiellement hydrolysées[41], qui avait été rapportée précédemment[50, 51]. A noter que l’effet préventif pourrait être lié à des formules spécifiques puisqu’il a été montré que des formules extensivement hydrolysées différentes peuvent avoir des effets différents[6]. Dans le choix de la formule, la balance coût-bénéfice est bien évidement également à prendre en compte. Notons encore que les préparations à base de soja, de même que les autres préparations d’origine végétale ou animale n’ont pas montré d’effet préventif chez les enfants à haut risque d’allergie[40], [46], [52].

Autres stratégies préventives

Les évidences scientifiques étant peu concluantes, l’usage préventif de compléments alimentaires ne peut être actuellement spécifiquement recommandé.

Pro- et prébiotiques

Il a été suggéré qu’une colonisation précoce par des souches de lactobacilles et bifidobacteries, appartenant aux probiotiques, serait à même d'induire une protection contre les allergies[53]. Une diversité réduite de la flore intestinale dans les premiers mois de vie est par ailleurs associée à un risque augmenté d’asthme dans l’enfance[54]. L'administration de probiotiques ou de prébiotiques (oligosaccharides favorisant la croissance des probiotiques) a ainsi été proposée en complément alimentaire chez le nourrisson. Les diverses souches de probiotiques étudiées ont fait l’objet d’une revue Cochrane de leur efficacité contre placebo[55]. Bien qu’une réduction significative de l’eczéma ait pu être mise en évidence, cet effet n’est pas constant parmi les différentes études. Un effet préventif des probiotiques sur les autres maladies atopiques n’a par ailleurs pas pu être démontré. De même, une récente méta-analyse n’a pas montré de bénéfice sur le développement de l’asthme[56]. En ce qui concerne l’administration de prébiotiques, une réduction significative du risque d’asthme et d’eczéma chez le nourrisson à risque d’allergie a été observée. Un mélange spécifique d’oligosaccharides a notamment montré un effet protecteur sur l’eczéma chez l’enfant à faible risque[57], ce qui semble se confirmer d’après une récente revue systématique[58]. Il reste néanmoins à déterminer si cette mesure doit être restreinte aux enfants à risque d’allergie ou si les enfants à faible risque peuvent également en bénéficier. D’autres études sont ainsi nécessaires avant de pouvoir recommander de manière systématique l’utilisation de prébiotiques pour la prévention primaire des allergies.

Tableau 1: Résumé des mesures de prévention jugées utiles

Degrés d’évidence

• Degré I : Revues systématiques, méta-analyses, essais comparatifs randomisés ;
• Degré II : Essais comparatifs non randomisés (par exemple, étude de cohorte, étude cas-témoins) ;
• Degré III : Essais non randomisés (par ex., avant et après, pré-test and post-test) ;
• Degré IV : Etudes descriptives qui incluent l’analyse des objectifs (type single-subject design, séries de cas) ;
• Degré V : Rapports de cas cliniques et opinions d’experts incluant des revues générales et des consensus d’experts.

Lysats bactériens

L'exposition précoce à diverses souches bactériennes ou à d’autres micro-organismes pourrait également jouer un rôle préventif sur le développement des allergies, comme cela a été suggéré par les données épidémiologiques provenant de communautés rurales[59 - 62]. Plusieurs études précliniques ont dès lors étudié le potentiel préventif des lysats bactériens chez l’enfant et l'administration quotidienne de l'une de ces préparations à des nouveau-nés sains a notamment pu montrer une diminution de l’eczéma atopique, mais uniquement dans le sous-groupe des enfants avec une hérédité atopique[63]. Aucun effet préventif n'a en revanche été documenté sur les sensibilisations allergiques et les autres manifestations atopiques.

Vitamines

Les études épidémiologiques suggèrent qu’une carence en certains nutriments et notamment en vitamine A et D pourrait s’associer à une augmentation des allergies ou de l’asthme chez l’enfant. Une revue systématique et méta-analyse[64] a notamment montré que les taux sériques de vitamine A étaient significativement plus bas chez l’enfant asthmatique comparativement aux enfants sains. Une supplémentation en vitamines A et D n’a en revanche pas montré de bénéfice sur la prévention des allergies alimentaires[65].

Diversification alimentaire

La diversification alimentaire peut débuter chez tous les enfants dès l’âge de 4 à 6 mois, sans restriction spécifique.
Le rôle de l'alimentation du nourrisson dans le développement des allergies a fait l’objet de nombreuses investigations[39], [66], [67], dont la plupart se sont portées sur le calendrier d’introduction des aliments solides. Partant du principe qu’un enfant n’est pas apte sur le plan développemental à intégrer une alimentation solide avant l’âge de 4 mois, cette période est généralement considérée comme l’âge minimal de diversification. Bien que cette affirmation soit encore débattue[36], [68], l’introduction d’une alimentation diversifiée avant cet âge s’associerait à un risque plus élevé de sensibilisations alimentaires et d’eczéma chez les nourrissons avec des antécédents familiaux d’allergie[69], [70].
La stratégie visant à retarder l’introduction des solides a été préconisée dans le passé comme mesure de prévention des allergies, en particulier pour les aliments à fort potentiel allergénique. Cela n’a néanmoins pas permis de réduire l’incidence des allergies alimentaires[69], [71], [72]), ni d’autres manifestations atopiques[66] (asthme, eczéma atopique), y compris chez l’enfant considéré à risque[73], [74]. Au delà de l’inefficacité de l’introduction retardée, plusieurs études observationnelles montrent même que l’introduction retardée de ces allergènes pourrait être associée à une augmentation significative de l’eczéma ou des sensibilisations et/ou allergies notamment aux oeufs, aux arachides et au lait de vache[66].
A l’inverse, de récentes observations rapportent une diminution de l’incidence des allergies alimentaires lors de l’administration précoce et régulière de poisson[76]. De même, des études observationnelles et, tout récemment, une étude randomisée (LEAP study) conduite en Angleterre démontrent que l’introduction précoce d’arachides diminue la fréquence des allergies à cet aliment. L’introduction précoce de ces aliments fait néanmoins encore l’objet d’importantes controverses[34], [77 - 79] et ne peut être actuellement généralisée. La diversité du régime alimentaire ainsi que sa composition ont également été évoquées comme facteurs protecteurs pour le développement des allergies[80], [81]. Une diète riche en fruits et légumes aurait ainsi une incidence favorable sur le développement d’allergies alimentaires à l’âge de 2 ans[70]. Une alimentation de type méditerranéen aurait également un effet préventif sur l’apparition d’un asthme plus tard dans la vie[82]. Ces affirmations nécessitent néanmoins confirmation par des études randomisées et contrôlées, avant de faire l’objet de recommandations généralisées.

Tableau 2 : Introduction des aliments chez le nourrisson (repris avec l'accord de la Commission de nutrition de la SSP)

Conclusions et perspectives

La prévention primaire des allergies a suscité un intérêt particulier au cours des dernières décennies, en raison de l’augmentation pandémique de ces maladies et de leur impact en termes de morbidité et de coût. Si certaines interventions n’ont pas pu démontrer leur utilité, comme l’introduction tardive des aliments allergéniques, d’autres se sont révélées plus prometteuses, telles que l’utilisation d’un hydrolysat en alternative au lait maternel. Un résumé des mesures préventives jugées utiles à ce jour figure dans le tableau 1. De nombreuses questions restent néanmoins sans réponse et des études sont encore nécessaires afin d’identifier une stratégie de prévention efficace, et d’établir des recommandations basées sur un meilleur degré d’évidence.

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