Les méningites infectieuses non purulentes sont avant tout d’origine virale :
Des bactéries sont plus rarement en cause :
Étiologie fréquente chez l’enfant : méningite virale à entérovirus.
1 . 2 . 1 - Présentation clinique
Les données anamnestiques et cliniques devant faire suspecter le diagnostic de méningite (bactérienne ou virale) sont identiques à celles mentionnées dans le chapitre 23.
Tout syndrome méningé fébrile ou tout signe suspect chez le nourrisson doit faire pratiquer une ponction lombaire (en l’absence de contre-indication).
Données anamnestiques évocatrices d’une méningite virale à entérovirus :
Il est indispensable de faire préciser une antibiothérapie en cours, pouvant mettre en défaut l’analyse microbiologique directe du LCR.
Faire préciser la prise en cours d’une antibiothérapie.
1 . 2 . 2 - Situations d’urgence
Recherche d’une atteinte encéphalitique : voir paragraphe II. B. 1. Enquête clinique.
La situation d’urgence demeure le diagnostic de (méningo-)encéphalite herpétique, en raison de son pronostic redoutable.
Toujours rechercher des signes d’atteinte encéphalitique.
1 . 2 . 3 - Enquête paraclinique
Examen du liquide céphalorachidien
Autres examens à visée diagnostique
Intérêt complémentaire d’orientation vers une cause virale :
Examens susceptibles d’argumenter le virus causal :
Le recours à la PCR ARN 16S peut être, en cas de disponibilité, utile pour éliminer une origine bactérienne devant un tableau supposé de méningite décapitée.
Ne pas oublier la culture du LCR, même en cas de méningite à liquide clair.
Examens d’imagerie
L’imagerie cérébrale n’est pas un examen systématique.
Les indications sont comparables à celles mentionnées au chapitre 23.
Elles seraient identiques devant un tableau commun de signes évocateurs d’encéphalite : troubles de la conscience variables ou prolongés, crises convulsives, signes de localisation neurologique persistants, modifications durables du comportement.
Cette imagerie (si indiquée) doit être pratiquée avant toute PL, afin d’éliminer un processus expansif intracrânien, et d’éviter ainsi tout risque d’un engagement cérébral.
En cas de suspicion de (méningo-)encéphalite herpétique, un traitement par aciclovir IV doit être initié avant même l’imagerie cérébrale (et donc la PL).
Imagerie cérébrale en cas de signes d’encéphalite associés.
1 . 3 . 1 - Prise en charge thérapeutique
L’hospitalisation n’est pas systématique (gestion ambulatoire possible en cas de forme bénigne, sans hésitation diagnostique avec une méningite bactérienne ou une encéphalite).
Aucune mesure d’isolement spécifique n’est recommandée.
En cas d’orientation très évocatrice de méningite virale commune :
En cas de doute ou d’orientation vers :
Seul l’examen du LCR permet d’exclure le diagnostic de méningite bactérienne.
Trois règles de décision clinique ont été proposées pour distinguer méningites bactérienne et virale, combinant des données cliniques et biologiques. Rien ne doit remplacer l’expertise du clinicien.
Si doute diagnostique avec une méningite bactérienne : antibiothérapie probabiliste IV.
1 . 3 . 2 - Suivi de l’enfant
Le suivi immédiat est avant tout infectieux et neurologique.
L’apyrexie est obtenue en moins de 7 jours, souvent en moins de 48 heures pour les méningites à entérovirus.
Le contrôle du LCR est alors inutile.
Le pronostic est habituellement bon, sans dépistage systématique ultérieur.
Les encéphalites sont fréquemment associées à une réaction inflammatoire modérée du LCR (méningo-encéphalite).
Les méningo-encéphalites infectieuses partagent des causes virales identiques à celles des méningites virales. Il peut exister ainsi un continuum entre un tableau de méningite de type viral isolé et un tableau évocateur de méningo-encéphalite.
D’autres agents infectieux peuvent être responsables d’encéphalite aiguë et doivent être recherchés en fonction du contexte, notamment Plasmodium falciparum (neuropaludisme).
D’autres causes non infectieuses peuvent être responsables d’encéphalite aiguë chez l’enfant, en particulier immunologiques, et devront systématiquement être discutées si l’étiologie infectieuse ne se confirme pas.
Germes impliqués dans les méningo-encéphalites :
HSV à redouter en 1er lieu.
2 . 2 . 1 - Enquête clinique
Données cliniques évocatrices d’une atteinte encéphalitique :
Des signes encéphalitiques associés à une fièvre ± syndrome méningé doivent faire suspecter une (méningo)-encéphalite. L’étiologie herpétique doit être évoquée en premier et conduire à la prescription en urgence d’aciclovir IV, avant même tout examen paraclinique de confirmation diagnostique.
Tableau clinique de (méningo-)encéphalite → aciclovir IV en urgence.
2 . 2 . 2 - Enquête paraclinique
Examen du LCR
Analyses macroscopique, cytologique et biochimique :
Autres examens sur le LCR susceptibles d’argumenter l’étiologie :
Examens d’imagerie
L’imagerie cérébrale est un examen indispensable en cas de signes évocateurs d’encéphalite, ne devant être pratiquée avant toute PL qu’en cas d’HTIC menaçante ou suspicion de processus expansif intracrânien.
Elle ne doit pas pour autant retarder l’instauration du traitement probabiliste par aciclovir IV, qui doit ainsi être initié avant même l’imagerie cérébrale (et donc la PL).
L’IRM cérébrale peut montrer des hypersignaux souvent bilatéraux et asymétriques des lobes temporaux en pondération T2 et FLAIR (fig. 24.1).
Figure 1 : Lésions IRM d’encéphalite herpétique
Électroencéphalogramme (EEG)
L’EEG peut mettre en évidence dans la méningo-encéphalite herpétique, un tracé évocateur d’aspect ralenti avec ondes lentes périodiques et pointes-ondes frontotemporales.
Examens pour argumenter le diagnostic d’encéphalite : IRM cérébrale, EEG.
2 . 3 . 1 - Prise en charge thérapeutique
L’hospitalisation est indispensable.
Mesures thérapeutiques urgentes :
Dans les formes graves en réanimation :
Aucun examen paraclinique ne doit retarder la mise en route d’un traitement par aciclovir IV.
Ce traitement pourra être arrêté en cas de négativité d’au mieux deux PCR HSV dans le LCR à 48 heures d’intervalle. Dans le cas contraire, il doit être poursuivi pendant une durée de 15 à 21 jours.
2 . 3 . 2 - Suivi de l’enfant
Le suivi immédiat est avant tout infectieux et neurologique.
Le pronostic d’une méningo-encéphalite herpétique est fonction avant tout de la précocité du traitement par aciclovir IV.
La mortalité à la phase aiguë est élevée. Le risque de séquelles cognitives est également important.
Aciclovir IV : instauration précoce au moindre signe de suspicion clinique.
Un tableau évocateur de méningite virale peut faire l’objet d’un cas clinique à l’ECN.
Dans le doute d’une étiologie bactérienne, une prescription par l’étudiant d’une antibiothérapie probabiliste « secondairement révisée » ne saurait induire des points négatifs.
Un tableau évocateur d’encéphalite herpétique peut aussi faire l’objet d’un cas clinique.
Le diagnostic est à évoquer devant un syndrome méningé confusionnel fébrile et durable, impliquant la prescription précoce d’aciclovir IV.
De Tiège, X., Rozemberg, F., Héron, B., 2008. The spectrum of herpes simplex encephalitis in children. Eur. J. Paediatr. Neurol. 12 (2), 72–81.
Stahl, J.P., Mailles, A., Vaillant, V., Floret, D., 2007. Les encéphalites infectieuses aiguës : recommandations pour un diagnostic étiologique. Reanim 16, 785–789.
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Infectiologie / Revue de presse scientifiqueRéférences : Antoine Bourrillon, Grégoire Benoist, Christophe Delacourt - Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU)
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