Au cours des dernières décennies, la prévalence du diabète a augmenté dans le monde entier et cette tendance devrait se poursuivre [1, 2] . Les estimations pour 2019 indiquaient qu'il y avait environ 463 millions de personnes atteintes de diabète dans le monde, dont 1 adulte sur 2 n'est pas diagnostiqué (232 millions de personnes). Ce nombre total devrait augmenter de 700 millions (10,9 %) d'ici 2045, soit une hausse de 51 % [2].

Deux aspects importants doivent être pris en compte dans l'épidémiologie du diabète :

1. Le nombre de personnes atteintes de diabète dans la région Afrique de la Fédération Internationale du Diabète (FID) devrait connaître la plus forte augmentation. devrait connaître la plus forte augmentation de toutes les régions de la FID (143%) d'ici 2045 ;
2. La région du Moyen-Orient et de l'Afrique du Nord de la FID a actuellement la prévalence du diabète ajustée à l'âge la plus élevée de toutes les régions de la FID. ajustée à l'âge la plus élevée de toutes les régions de la FID - près de 12 % [2].

Le diabète et ses complications entraînent des pertes économiques considérables, notamment pour les personnes qui en sont atteintes, leur famille, les organismes de santé et les organisations de la société civile. pour les personnes atteintes, leurs familles, les systèmes de santé et les économies nationales par le biais des coûts médicaux directs et de l'impact des pertes de travail et de salaire [3].

Environ 760 milliards de dollars sont consacrés chaque année aux dépenses de santé mondiales liées au diabète, soit 33 milliards de dollars de plus qu'en 2017. Les prévisions montrent que ces dépenses atteindront 825 milliards de dollars et 845 milliards de dollars en 2030 et 2045 respectivement [2, 4].

Au moins 463 millions de personnes vivent avec le diabète dans le monde.

La 9e édition de l'Atlas du diabète a montré la prévalence du diabète chez les adultes âgés de 20-79. De toutes les régions de la FID, la région MENA est celle où la prévalence du diabète ajustée à l'âge est la plus élevée, avec 12,2% (95% CI 8,3-11,8). 12,2% (95% CI 8,3-11,8). Dans la région MENA, le Soudan avait la prévalence la plus élevée avec 22,1% (95% CI 9,5-24,3). Parmi les autres régions de la FID, c'est en Afrique que la prévalence est la plus faible, avec 4,7 % (IC à 95 % : 3,7 %). avec 4,7% (IC 95% 3,2-8,1) [2].

Selon les estimations de 2019, le nombre de décès liés au diabète et à ses complications s'élève à 4,2 millions [2]. La majorité de ces décès surviennent chez les moins de 60 ans et sont localisés en Afrique (73,1 %), dans la région MENA (53,3 %) et dans la région SEA (51,5 %) [2].

En outre, le nombre de musulmans devrait approcher 1,9 milliard en 2019, ce qui représente environ 24 % de la population mondiale. En 2015, 1,8 milliard de personnes, soit environ 24,1 % de la population mondiale, étaient musulmanes [5]. Les pourcentages approximatifs de la population totale qui est musulmane dans les différentes régions géographiques sont les suivants : 93 % au Moyen-Orient et en Afrique du Nord (MENA) [6], 83 % en Asie centrale [7], 42 % en Asie du Sud-Est [8], 31 % en Asie du Sud [9], 29-31 % en Afrique subsaharienne [10], 1,5 % en Océanie [11], environ 5 % en Europe [12] et 1 % dans les Amériques [13]. Amériques [13]. Nous constatons que toutes ces régions sont touchées par le diabète.

En particulier, la région MENA compte une population musulmane importante et croissante [14, 15]. Les musulmans représentent près d'un quart de la population mondiale et, en 2010, près de 1,6 milliard d'adeptes de l'islam dans le monde. Le nombre de musulmans devrait augmenter de 73 % d'ici 2050, ce qui fera de l'islam la religion mondiale qui connaîtra la plus forte croissance au cours des quatre prochaines décennies [14]. La plupart des pays dont la population est majoritairement musulmane se trouvent dans les régions les moins développées du monde et ces dernières sont touchées de manière disproportionnée par le diabète [1, 2]. En outre, les données publiées en 2019 montrent que plus de 79 % des personnes atteintes de diabète vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire [2]. En raison de la modernisation rapide, les modèles démographiques des pays islamiques en développement changent considérablement. Les générations futures connaîtront une augmentation de l'espérance de vie, une urbanisation accrue et une réduction du fardeau des maladies infectieuses - autant d'éléments qui contribueront à l'augmentation de la prévalence du diabète (figure 1). De même, les changements spectaculaires dans le développement de ces régions ont un impact négatif sur le mode de vie ; parmi les effets ultérieurs du développement, on peut citer l'augmentation des niveaux d'alimentation de mauvaise qualité et des comportements sédentaires qui, à leur tour, favorisent la prise de poids et l'augmentation du risque de diabète [16, 17]. Une autre préoccupation est le tabagisme, qui est un problème croissant dans les pays à revenu faible et intermédiaire et un facteur de risque pour le diabète [16]. et un facteur de risque de diabète [18, 19].

Bien que l'augmentation globale du diabète dans des régions telles que l'Europe et l'Amérique du Nord devrait être moins prononcée, il est important de comprendre que la prévalence du diabète peut varier au sein des régions ou même entre les communautés d'un même pays. Par exemple, une étude menée au Royaume-Uni a révélé que la prévalence du diabète de type 2 (DT2) normalisée selon l'âge chez les Asiatiques du Sud était presque quatre fois plus élevée que chez les autres Asiatiques. En l'occurrence, 64 % des Sud-Asiatiques venaient de pays majoritairement musulmans (Pakistan et Bangladesh) [21]. De même, les patients diabétiques appartenant à des groupes ethniques minoritaires au Royaume-Uni et en Amérique du Nord présentent un risque plus élevé de développer des complications liées au diabète [22].

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Le ramadan est un mois sacré pour les musulmans et, en tant que l'un des cinq piliers de l'islam, le jeûne pendant cette période est prescrit à tous. Le mois dure de 29 à 30 jours, pendant lesquels la consommation de nourriture et de boissons est interdite entre l'aube et le crépuscule. Selon la saison et la situation géographique, chaque période de jeûne peut durer de dix à vingt heures. Le jeûne est obligatoire pour tous les adultes musulmans (y compris les adolescents ayant atteint l'âge de la puberté), certains groupes étant exemptés, comme les personnes souffrant d'une maladie - y compris certaines personnes atteintes de diabète. En raison de la nature métabolique de la maladie, les personnes atteintes de diabète sont plus exposées aux complications liées à des changements marqués dans la consommation d'aliments et de liquides. Les risques potentiels pour la santé comprennent l'hypoglycémie, l'hyperglycémie, la déshydratation et les complications métaboliques aiguës telles que l'acidocétose diabétique (ACD) [23]. Bien qu'elles en soient exemptées, de nombreuses personnes diabétiques continuent de jeûner pendant le Ramadan [24-27]. Il est important que la décision soit prise sur une base individuelle et en consultation avec le médecin traitant du patient, en tenant compte de la gravité de la maladie et du niveau de risque encouru [23]. Ces sujets sont examinés plus en détail dans d'autres chapitres de ces lignes directrices.

Le jeûne pendant le ramadan peut avoir des effets bénéfiques durables. En effet, le ramadan peut être l'occasion d'adopter un meilleur mode de vie, en favorisant la perte de poids et le sevrage tabagique [28]. Pour les patients diabétiques qui choisissent de jeûner, le ramadan peut contribuer à renforcer l'alliance thérapeutique entre le patient et le médecin et donner l'occasion d'améliorer la gestion du diabète, en mettant l'accent sur l'autosoin et la régulation des médicaments et des horaires des repas.

Heureusement, le développement et l'accessibilité des programmes d'éducation ainsi que l'arrivée de nouveaux médicaments et de nouvelles recommandations ont grandement amélioré la gestion du diabète et du ramadan dans la pratique. La publication de nombreuses études sur la gestion du diabète et du ramadan a également grandement contribué à l'amélioration des connaissances. En conséquence, un grand nombre de personnes atteintes de diabète peuvent jeûner pendant le Ramadan [26].

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Plusieurs études multinationales et régionales menées au cours de la dernière décennie ont fourni des informations importantes concernant la fréquence du jeûne du Ramadan chez les personnes atteintes de diabète et les caractéristiques qui y sont associées. Ces études nous aident à mieux comprendre les différences et les similitudes en ce qui concerne les modèles de jeûne dans différentes régions géographiques, principalement l'Asie, l'Europe, le Moyen-Orient, les pays du Golfe et l'Afrique du Nord (voir les tableaux 1 et 2). Les estimations les plus récentes de la population musulmane mondiale et de la prévalence du diabète dans le monde suggèrent qu'une grande majorité de musulmans jeûnent pendant le Ramadan.

Si l'on compare les principales études multinationales portant sur le jeûne pendant le ramadan au cours des deux dernières décennies, nous soulignons les résultats de l'étude EPIDIAR sur le ramadan 2001 [24], de l'étude CREED sur le ramadan 2010 [25], de l'étude DAR-MENA sur le ramadan 2016 [26, 29] et de l'enquête mondiale DAR sur le ramadan 2020, qui vient d'être achevée [30]. Toutes ces études ont porté sur des participants adultes atteints de DT1 et de DT2 [31], à l'exception de l'enquête mondiale DAR la plus récente, qui a également inclus des participants âgés de moins de 18 ans. L'étude multirégionale EPIDIAR a été la plus importante étude sur le jeûne du Ramadan chez les personnes atteintes de diabète (n=12 914), suivie par l'enquête mondiale DAR (n=7 348) qui a été réalisée près de 20 ans après EPIDIAR. L'étude DAR-MENA, réalisée dans 10 pays du Moyen-Orient et de la région de l'Afrique du Nord, était une étude de moindre envergure (n=1885). Ces trois études (EPIDIAR, DAR global survey, DAR-MENA) comportaient des proportions variables de personnes atteintes de DT1 et de DT2 ; l'étude CREED n'a porté que sur des participants atteints de DT2.

3.1 Epidémiologie du diabète de type 1

Les personnes atteintes de DT1 ont été classées comme présentant un risque élevé et très élevé de développer des complications spécifiques pendant le jeûne du Ramadan, telles que l'hypoglycémie, l'hyperglycémie et la déshydratation. Les personnes atteintes de DT1 qui ont l'intention d'accomplir le jeûne du Ramadan devraient subir un examen médical avant le Ramadan afin d'évaluer leur aptitude au jeûne et de s'assurer que l'éducation au diabète axée sur le Ramadan avec l'autosurveillance de la glycémie (SMBG) ainsi que les ajustements de la dose d'insuline et des régimes sont effectués afin de minimiser les complications glycémiques. Les proportions de participants atteints de DT1 dans les enquêtes EPIDIAR, DAR-MENA et DAR Global étaient respectivement de 8,7 %, 7,2 % et 20,2 %. L'enquête mondiale DAR présentait le pourcentage le plus élevé de participants atteints de DT1 ; 25 % d'entre eux étaient ≤18 ans, avec un âge moyen de 14,5 ans [30]. Il y avait une légère différence dans la répartition des sexes parmi les participants à l'étude et l'âge moyen se situait entre 28 et 32 ans et la durée moyenne de la maladie entre 10 et 14 ans dans les études EPIDIAR, DAR-MENA et DAR Global [24, 26, 30]. Les taux de comorbidités et de complications liées au diabète étaient clairement différents d'une cohorte à l'autre. Les informations sur l'HbA1c avant Ramadan étaient disponibles dans les études les plus récentes et étaient similaires, à savoir 8,3 % et 8,5 % pour l'étude DAR-MENA T1DM et l'étude DAR Global Survey respectivement [29, 30].

Ces dernières années, de plus en plus d'adultes atteints de DT1 ont décidé d'accomplir le jeûne du Ramadan, avec une nette augmentation des personnes capables de jeûner pendant au moins 15 jours du Ramadan. D'une manière générale, le pourcentage de personnes atteintes de diabète de type 1 capables de jeûner pendant 30 jours est plus faible, soit environ 1 adulte sur 4 dans le DAR Global. L'intention de jeûner et les différences géographiques sont également intéressantes. Les taux de jeûne les plus faibles ont été observés en Turquie, au Maroc et en Algérie, avec respectivement 13 %, 22 % et 26 %. En comparaison, des taux de jeûne plus élevés ont été rapportés au Pakistan, en Malaisie et au Royaume d'Arabie Saoudite, avec respectivement 76 %, 85 % et 90 % [30].

L'enquête mondiale DAR comprenait une analyse spécifique des participants âgés de moins de 18 ans et de plus de 18 ans. Un plus grand nombre de participants dans le groupe d'âge > 18 ans ont reçu une éducation sur le diabète axée sur le Ramadan et ont décidé de s'abstenir de jeûner. Les résultats de cette enquête ont mis en évidence que les complications liées à l'hypoglycémie et à l'hyperglycémie étaient fréquentes chez environ 61 % et 45 % des participants de la cohorte totale. Il y avait un taux élevé d'autosurveillance glycémique avec 97,6 % chez les < 18 ans et 95,2 % chez les > 18 ans. Comme prévu, les personnes âgées de moins de 18 ans avaient une durée de diabète plus courte, moins de comorbidités et de complications liées au diabète, mais des taux d'HbA1c plus élevés (9,5 % ou 12,5 mmol/L contre 8,5 % 10,9 mmol/L) par rapport aux personnes âgées de plus de 18 ans [30].

3.2 Epidémiologie du diabète de type 2

En ce qui concerne l'épidémiologie du jeûne du Ramadan chez les personnes atteintes de DT2, Hassanein et al. ont récemment réalisé une analyse comparant trois études marquantes des 20 dernières années : EPIDIAR [24], DAR-MENA T2DM [26] et DAR Global survey [32]. Hassanein et al. ont discuté des principales conclusions et ont comparé les résultats des différentes études afin de produire une vue d'ensemble complète de l'état actuel du jeûne chez les personnes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le Ramadan (31). Dans cette section, nous examinons les résultats de Hassanein et al. avec l'ajout de l'étude du CREED [25].

L'étude la plus importante a été l'EPIDIAR avec 11 173 participants atteints de DT2 représentant 91,3 % de la cohorte totale de l'étude, suivie par l'enquête mondiale DAR avec 5 865 participants atteints de DT2 représentant 79,8 % de la cohorte totale de l'étude [24, 32]. Dans l'enquête mondiale DAR, la décision de jeûner pendant le Ramadan variait considérablement d'un pays à l'autre, les intentions les plus faibles étant observées au Maroc (42,6 %) et les plus élevées en Arabie saoudite et au Bangladesh (97,1 % et 98,1 % respectivement) [32].

Les études EPIDIAR, CREED et DAR-Global présentaient des proportions similaires en ce qui concerne le sexe, avec environ 51 % de femmes [24, 25, 32] ; l'étude DAR-MENA sur le DT2 présentait une proportion légèrement plus élevée de participants masculins (56 %) [26]. L'âge moyen des participants dans les quatre études était similaire et se situait autour de 50-55 ans. La durée du diabète était la plus élevée dans les études plus récentes de Ramadan 2016 [26] et 2020 [31], soit 10 ans, et légèrement inférieure dans les études plus anciennes d'EPIDIAR et du CREED, comme le montre le tableau 2. Les niveaux moyens d'HbA1c avant le ramadan varient d'une étude à l'autre, les années les plus récentes faisant état de niveaux plus élevés. En outre, les taux des comorbidités que sont l'hypertension et la dyslipidémie diffèrent d'une étude à l'autre. Les complications microvasculaires telles que la neuropathie touchent environ 1 personne sur 3 à 5 et la néphropathie environ 1 personne sur 9 à 11 atteintes de DT2 [25, 26, 31]. Dans les dernières études, on observe une tendance à la baisse du taux de maladies macrovasculaires et de problèmes de pieds liés au diabète [26, 31]. Une explication plausible de ces statistiques pourrait être l'amélioration de la gestion globale du risque cardiovasculaire ainsi que de la prévention et de la gestion des soins des pieds liés au diabète au cours des dernières années.

Il est évident que les taux de jeûne sont restés stables dans ces études couvrant presque deux décennies, avec plus de 4 personnes sur 5 ayant l'intention de jeûner pendant le Ramadan et avec une durée moyenne de jeûne de 27 jours. Bien plus de la moitié des participants à ces études consécutives ont été en mesure de terminer le mois complet de jeûne du ramadan et les trois quarts ont pu terminer au moins la moitié du mois, les taux les plus élevés étant d'environ 94 % [25, 31], à la fois dans l'étude du CREED sur le ramadan 2010 et dans l'enquête mondiale DAR, dix ans plus tard. Ces deux études ont également fait état d'un jeûne post-Ramadan pendant le mois de Shawal et ont constaté que plus d'un quart des participants à l'enquête pratiquaient ce jeûne non obligatoire et que le nombre moyen de jours était de 6 jours [31].

L'éducation au diabète axée sur le Ramadan met l'accent sur l'identification des situations de rupture du jeûne afin de prévenir les complications glycémiques graves, qu'il s'agisse d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie. Dans l'étude du CREED, environ 9 % des participants ont connu au moins un épisode d'hypoglycémie, pour un total cumulé de 524 épisodes chez 285 participants. Dans 48 % des cas, une intervention a permis de rompre le jeûne de manière appropriée [25]. Dans l'enquête mondiale DAR, 1 participant sur 8 (12,5 %) a dû rompre son jeûne, et parmi ceux qui ont souffert d'hypoglycémie (15,7 %), plus de la moitié ont dû rompre leur jeûne (58 %) [31].

Peu de données publiées sont disponibles concernant les pratiques de jeûne et les résultats chez les adultes plus âgés atteints de DT2. Dans la cohorte de l'enquête mondiale DAR sur le DT2, une analyse spécifique a été réalisée pour comparer les personnes âgées de moins de 65 ans et celles âgées de ≥ 65 ans. Il ressort clairement de cette étude que les personnes âgées ≥ 65 ans choisissent plus fréquemment de ne pas jeûner, qu'elles sont plus nombreuses à devoir rompre le jeûne, qu'elles présentent des taux plus élevés d'hypoglycémie et d'hyperglycémie et qu'elles ont plus souvent besoin de soins hospitaliers aigus, que ce soit dans les services d'urgence ou lors d'une admission à l'hôpital. Les personnes âgées atteintes de diabète présentent un risque accru de complications pendant le ramadan, ce qui est lié à la durée plus longue du diabète et s'accompagne souvent de taux plus élevés de comorbidités et de complications liées au diabète, ainsi que de taux plus élevés d'utilisation de l'insuline. La sensibilisation à l'hypoglycémie peut également être présente chez les personnes âgées atteintes de diabète, ce qui les expose à un risque d'hypoglycémie récurrente et sévère. Un accent particulier doit être mis sur l'éducation au diabète et l'autosurveillance glycémique avant le Ramadan, avec des ajustements appropriés des médicaments hypoglycémiants. Cela permettra aux personnes âgées de jeûner en toute sécurité si elles choisissent de le faire pendant le Ramadan [31].

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Le jeûne du Ramadan (RF) implique un changement majeur par rapport aux modes d'alimentation habituels, au profit d'un mode d'alimentation exclusivement nocturne. Cette forme de jeûne intermittent peut entraîner de multiples modulations de la physiologie du corps humain [1]. Ces changements peuvent induire ou modifier des états physiopathologiques en fonction de l'état préexistant de la maladie et de la conformité de l'individu au régime alimentaire, au mode de vie et aux régimes thérapeutiques [2].

Pendant le ramadan, les personnes qui jeûnent ont tendance à éviter de consulter leur médecin [3]. Il n'est donc pas surprenant que des études potentiellement invasives aient été difficiles à mener, d'où la relative rareté des preuves directes concernant les effets physiologiques de la FR. Il est très difficile de demander à des personnes de se porter volontaires pour des études de recherche liées au ramadan, à un moment où l'on se concentre sur la spiritualité, où l'on anticipe la rupture du jeûne au sein de la famille et où l'on a l'obligation d'assister à des pratiques religieuses pendant les heures d'alimentation. Les études peuvent également être plus longues à réaliser, car le ramadan n'a lieu qu'une fois par an et la fenêtre d'opportunité pour collecter des informations est donc réduite.

La plupart des connaissances acquises à ce jour ont été extrapolées à partir d'études portant sur des sujets ayant jeûné pendant plus de 48 heures. Cependant, de nombreuses autres études sur la FR ont été menées récemment, avec des preuves nouvelles et actualisées sur différents aspects de la physiologie pendant le Ramadan, qui seront discutées dans ce chapitre. Ce chapitre sera présenté en quatre sections : Physiologie, physiopathologie du diabète et physiopathologie du FR dans d'autres conditions, en particulier celles couramment rencontrées chez les diabétiques.

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Le RF affecte plusieurs aspects fondamentaux de la physiologie humaine, notamment les habitudes de sommeil et la rythmicité circadienne, l'équilibre des fluides, l'équilibre énergétique et l'homéostasie du glucose. Il représente un changement majeur par rapport aux modes d'alimentation habituels, ainsi que par rapport aux schémas de sommeil et d'éveil. Le ramadan diffère des autres formes courantes de jeûne (figure 1) ; comme aucune nourriture ou boisson n'est consommée pendant les heures de clarté, l'intervalle entre les repas pendant le ramadan est beaucoup plus long que pendant les autres mois de l'année. Cela a des conséquences importantes sur la physiologie, avec des changements dans le rythme et l'ampleur des fluctuations de plusieurs processus homéostatiques et endocriniens. La durée du jeûne a une incidence sur les changements physiologiques qui se produisent, ce qui est particulièrement important lorsque le ramadan tombe pendant les jours d'été les plus longs, les latitudes les plus élevées bénéficiant du plus grand nombre d'heures de lumière du jour. Par exemple, la journée de jeûne du ramadan en été dans les pays scandinaves peut durer plus de 17 heures.

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3.1 Changements dans les habitudes de sommeil pendant le Ramadan

Les habitudes de sommeil sont invariablement modifiées pendant la période de jeûne (figure 2) [1, 5]. En général, le sommeil est interrompu avant l'aube pour permettre aux musulmans de manger avant le début du jeûne (Suhoor). La plupart d'entre eux se rendorment ensuite et se réveillent une seconde fois pour commencer la journée. Certains musulmans jeûneurs peuvent dormir l'après-midi. Après le repas du soir (Iftar), beaucoup resteront éveillés jusqu'à minuit, voire plus tard. L'impact du ramadan sur le sommeil se traduit par une diminution de la durée totale du sommeil, un retard du sommeil, une diminution de la durée de la période de sommeil, une diminution de la durée du sommeil paradoxal, une augmentation de la proportion de sommeil non paradoxal et une augmentation de la latence du sommeil [5, 6].

Une méta-analyse récente a montré que le temps de sommeil total (TST) pendant le Ramadan était réduit d'environ une heure [8]. Il en résulte une augmentation de la somnolence diurne, qui se traduit par une augmentation d'un point de l'échelle de somnolence d'Epworth (ESS). Une autre étude a examiné l'impact du jeûne du ramadan sur les rythmes veille-sommeil chez des personnes physiquement actives et a constaté des réductions similaires du temps de sommeil total [9].

La privation de sommeil a été associée à une diminution de la tolérance au glucose [10], et la corrélation entre la durée du sommeil et la résistance à l'insuline a fait l'objet d'un regain d'intérêt médical [11, 12]. Une courte durée de sommeil est également associée de manière indépendante à une prise de poids, en particulier chez les jeunes [1].

3.2 Effets sur le rythme circadien

On ne saurait trop insister sur le fait que le changement par rapport à la routine et aux heures de repas "normales", ainsi qu'aux habitudes de sommeil et d'éveil pendant le ramadan, est soudain et véritablement radical. Les heures de repas passent de la lumière du jour aux heures plus sombres entre le coucher du soleil et l'aube. Cela peut avoir un impact profond sur le rythme circadien de l'organisme et entraîner des changements cardiométaboliques [13]. Il a été constaté que les indicateurs des mécanismes de l'horloge biologique étaient modifiés ; une étude a fait état de changements dans l'acrophase de la température cutanée proximale (un indicateur de la température corporelle centrale) indiquant un décalage de l'horloge circadienne [14]. Il a été démontré que de nombreux rythmes hormonaux sont modifiés par le jeûne du Ramadan. Il s'agit notamment des taux sériques de leptine, de ghréline, de cortisol et de mélatonine [1, 5, 6, 15, 16]. Certains d'entre eux seront examinés plus en détail dans d'autres sections de ce chapitre.

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La restriction absolue de la consommation de liquides entre l'aube et le coucher du soleil fait partie intégrante du Ramadan. Cela peut avoir des conséquences potentiellement importantes, en particulier chez les personnes dont le diabète est mal contrôlé. Chez des personnes par ailleurs en bonne santé, il convient de se pencher sur l'ampleur de la perte de liquide et d'électrolytes au cours de la journée de jeûne, ainsi que sur les effets indésirables ou bénéfiques potentiels que cela peut avoir sur la personne. Danielsson et ses collègues ont étudié les effets d'une restriction totale de liquide dans un cadre expérimental, d'une manière qui s'apparente au jeûne du Ramadan [17] (figure 3). Vingt jeunes femmes volontaires en bonne santé ont été soumises à un jeûne prolongé (de 22 heures à 16 heures le lendemain) et leur poids et leur débit liquidien ont été enregistrés. L'étude a montré que le taux de perte de liquide pour la période initiale de la nuit (de 22 heures à 8 heures le lendemain) était de 1,26 g/kg de poids corporel/heure et de 0,99 g/kg de poids corporel/heure pour la période du lendemain. Le déficit hydrique total correspondant était de 1,47 kg pour la période complète de 18 heures de jeûne. Bien que cette étude n'ait pas été réalisée pour le jeûne du Ramadan, les mesures peuvent être un guide utile pour réfléchir aux flux de fluides pendant la période de jeûne.

Les changements signalés dans l'équilibre hydrique avec le RF comprennent une consommation plus importante de liquide et d'eau totale et une augmentation marquée de l'osmolalité de l'urine dans l'après-midi, indiquant une conservation compensatoire de l'eau et une réduction de la production obligatoire d'urine [18]. Actuellement, les données disponibles dans la littérature ne confirment pas les inquiétudes concernant l'association du jeûne du Durée du jeûne (h) 4 8 12 16 46 Ramadan avec une déshydratation pathologique dans des circonstances normales [19]. Cependant, la déshydratation peut être un problème plus important dans les climats chauds ou chez les individus qui effectuent un travail physique intensif, ainsi que par la diurèse osmotique causée par l'hyperglycémie. La déshydratation peut entraîner une hypotension et, par conséquent, des chutes ou d'autres blessures [20].

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Le jeûne du ramadan affecte les habitudes alimentaires. On s'attend donc à ce que l'apport alimentaire et énergétique soit modifié. En outre, les schémas d'activité changent également, avec des modifications potentielles de la dépense énergétique. Le concept d'équilibre énergétique pendant le jeûne du Ramadan mérite d'être approfondi et sera abordé ici.

5.1 Apport énergétique lors du jeûne du Ramadan

L'absence de déjeuner et l'écart prolongé entre les deux principaux repas de la journée constituent un changement évident au cours de la période de transition. Cela a des effets directs sur les scores d'appétit et de faim pendant la journée, qui augmentent régulièrement pour atteindre un pic à l'heure de l'Iftar. Cela peut conduire à une consommation disproportionnée de nourriture au coucher du soleil. Il est intéressant de noter que la tendance à l'augmentation de la faim au cours d'une journée de jeûne du ramadan a été signalée comme présentant une certaine adaptation et une atténuation chez les participantes vers la fin du ramadan [21, 22].

Il existe peu d'études sur l'apport énergétique et alimentaire pendant la période de jeûne. El Ati et al. ont étudié un groupe de 16 femmes volontaires en bonne santé qui jeûnaient pendant le Ramadan et ont rapporté que 84 % de l'apport énergétique quotidien total était pris au repas du soir, et que les 16 % restants étaient pris entre 8 et 20 heures. p.m. et minuit [23]. Cela contraste avec les périodes précédant le Ramadan où le petitdéjeuner, le déjeuner et le dîner constituaient 9,4 %, 41,6 % et 21,8 % de l'apport énergétique quotidien total. Bien que les résultats de cette petite étude ne puissent pas être généralisés à la population plus large des musulmans qui jeûnent, l'observation d'un repas disproportionné à l'heure de l'Iftar est une constatation courante [24, 25], qui se reflète souvent dans les schémas alimentaires (figure 2) et dans les profils glycémiques.

Une étude menée par Nachvak et al. auprès de 160 hommes en bonne santé qui jeûnaient a révélé une réduction globale de l'apport énergétique d'environ 1 MJ/jour (239 Kcal/jour) pendant le jeûne du Ramadan. Cela équivaudrait à un déficit énergétique de 7170 Kcal sur 30 jours. En supposant que les enregistrements de l'apport énergétique soient exacts, qu'il n'y ait pas de changement dans la dépense énergétique sur 24 heures et que la formule généralement acceptée de 7000 Kcal soit équivalente à une perte de 1 kg de graisse corporelle, un déficit de 7170 Kcal à la fin du Ramadan équivaudrait à une perte de poids de 1 kg à la fin du Ramadan. Cependant, dans la même étude, une perte de poids de 2 kg a été rapportée, ce qui suggère des inexactitudes dans les enregistrements de la prise alimentaire ou des différences dans la dépense énergétique globale accompagnant le FR [26].

Le déficit énergétique journalier apparent induit par le FR est bien moindre que le déficit énergétique induit par le fait de sauter le déjeuner (350 Kcals contre environ 800 Kcals), ce qui suggère un certain degré de compensation, principalement par une augmentation de l'apport énergétique pendant les heures de non-jeûne.

5.2 La dépense énergétique et ses composantes lors du jeûne du Ramadan

Le taux métabolique au repos (TMR), la dépense énergétique liée à l'activité (DEA) et l'effet 48 thermique des aliments (TEF) sont trois composantes de la dépense énergétique totale (DET) sur 24 heures [27]. Le TMR est l'énergie dépensée lorsqu'un individu est en position de repos complet, mais ne dort pas. Il s'agit généralement de la composante la plus importante de la dépense énergétique. Le RMR est influencé par le poids, le sexe, l'âge et la masse musculaire, cette dernière étant le meilleur déterminant du RMR. En outre, le RMR est également affecté par les changements hormonaux et est particulièrement sensible aux variations des hormones thyroïdiennes. L'EAE est l'énergie dépensée en raison de l'activité. Chez les personnes sédentaires, l'EEA constitue une plus petite composante de l'ETR. L'EAE est également la composante la plus variable de l'ETP et peut être plusieurs fois supérieure au RMR chez les athlètes professionnels. Le TEF est le coût énergétique de la digestion des aliments, ou l'augmentation du taux métabolique mesuré en réponse à un repas. Cette augmentation du TEF commence en fait avant même l'ingestion d'aliments et se poursuit généralement pendant plusieurs heures. Les protéines ont un coût énergétique plus élevé en termes de TEF que les aliments riches en graisses et en hydrates de carbone. Le TEE est la somme des trois composantes (RMR+AEE+TEF) ; les mesures directes du TEE dans des conditions de vie libre sont difficiles mais peuvent être effectuées en utilisant l'eau doublement marquée comme étalon-or.

Comme le FR a été associé à des changements dans le sommeil, le poids, les schémas d'activité et les heures et le contenu des repas, il est possible que certaines ou toutes les composantes de la dépense énergétique puissent modifier le jeûne pendant le Ramadan. Lessan et al. ont étudié différents aspects de la dépense énergétique [28] ; voir Figure 4. Le TEE pendant et après le jeûne du Ramadan a été mesuré à l'aide de la méthode de l'eau doublement marquée ; le RMR a été mesuré à l'aide de la calorimétrie indirecte. L'étude n'a pas mis en évidence de différence significative entre le TEE (2125 Kcal/jour contre 2299 Kcal/jour) ou le RMR (1365 contre 1362 Kcal/jour) pendant le jeûne du Ramadan par rapport à la période sans Ramadan. Il est également important de considérer qu'il y avait des différences majeures dans les modèles d'activité entre les deux périodes, avec un nombre de pas significativement plus bas pendant le Ramadan (9950 pas/jour) par rapport à la période post-Ramadan (11363 pas/jour). Les participants ont remarqué qu'ils étaient plus actifs la nuit pendant le ramadan et moins actifs pendant la journée. On a émis l'hypothèse que la réduction de la dépense énergétique liée à l'activité était compensée par la réduction du temps de sommeil pendant le ramadan.

5.3 Effets du jeûne du Ramadan sur le poids et la composition corporels chez des individus en bonne santé

Les cycles faim-satiété et l'utilisation des aliments pendant le ramadan changent en fonction du décalage du repas principal [21]. L'écart entre les repas principaux peut intensifier la sensation de faim, en particulier vers la fin de la journée. Il peut être difficile de résister à la tentation de prendre un repas particulièrement copieux à l'Iftar et des études ont montré qu'une grande partie de l'apport calorique quotidien total a lieu à ce moment-là [29]. En général, les études ont rapporté que l'effet du ramadan sur le changement de poids était variable, avec une réduction de poids ou pas de changement du tout étant les résultats les plus courants. Cependant, chez certains individus, un excès énergétique net peut conduire à une prise de poids globale.

Cette variabilité interindividuelle de l'évolution du poids avec le jeûne du Ramadan est déterminée par des facteurs personnels, culturels et sociaux, mais des facteurs génétiques, épigénétiques et autres, tels que le microbiome intestinal, peuvent également jouer un rôle. La question du changement de poids avec le jeûne du ramadan a été explorée dans plusieurs études, bien que de petite taille. Les changements nets signalés sont modestes, avec une perte de poids moyenne de 1 à 2 kg à la fin du ramadan. Une méta-analyse d'études antérieures réalisée par Kul et al. a montré une légère perte de poids d'environ 0,7 kg chez les hommes à jeun, mais pas chez les femmes [22]. L'étude la plus importante, menée par Hajek et al. sur 202 participants recrutés dans des mosquées de l'est de Londres, a montré une perte de poids nette d'environ 0,8 kg à la fin du ramadan, le poids perdu étant repris 4 à 5 semaines après le ramadan [30].

Deux autres méta-analyses ont étudié le FR et les changements de poids. Fernando et al. ont montré que la perte de poids moyenne associée au jeûne du ramadan était de 1,34 kg et que la plupart du poids était repris quelques semaines après le ramadan [31]. Une corrélation positive entre l'indice de masse corporelle (IMC) de départ et le poids perdu pendant la période de jeûne a également été identifiée. En outre, on a constaté une réduction significative du pourcentage de graisse entre la période pré-Ramadan et la période post-Ramadan chez les personnes en surpoids ou obèses, mais pas chez les personnes de poids normal. La perte de masse grasse était également significative entre le pré-Ramadan et le post-Ramadan, mais elle était inférieure d'environ 30 % à la perte de masse grasse absolue. Deux à cinq semaines après la fin du ramadan, le poids et la composition corporelle se rapprochaient ou atteignaient les valeurs mesurées avant le ramadan. L'étude a conclu que même en l'absence de conseils sur les changements de mode de vie, le jeûne du ramadan entraîne des réductions constantes, bien que transitoires, du poids et de la masse grasse, en particulier chez les personnes en surpoids ou obèses [31]. Une autre méta-analyse a révélé que la réduction de poids groupée avec le jeûne du ramadan était d'environ 1 kg (intervalle de confiance à 95 % : - 1,164 kg à - 0,880 kg) [32]. Des analyses de sous-groupes ont montré que la durée du jeûne (mesurée en heures/jour) était le meilleur corrélat du changement de poids à la fin du ramadan, alors que l'âge et le sexe n'avaient pas la même influence. Comme on pouvait s'y attendre, la saison du mois de jeûne et la situation géographique ont également eu un impact sur l'effet du jeûne du ramadan sur le poids corporel [32]. Cependant, cette perte de poids n'est pas universelle, d'autres études ayant fait état d'une prise de poids [33]. En outre, certaines études ont mis en évidence des différences possibles entre les sexes en matière de changement de poids, avec des pertes de poids nettes observées chez les hommes et aucun changement de poids observé chez les femmes [22]. Une autre étude a montré que la perte de poids était plus importante dans les populations asiatiques que chez les Africains et les Européens et qu'il ne semblait pas y avoir de différence entre les sexes dans l'ampleur absolue de la perte de poids avec le jeûne du ramadan [34]. Ces résultats soulignent la variabilité des résultats et peuvent être dus aux différents contextes des personnes qui jeûnent pendant le ramadan.

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En fonction de sa durée, le jeûne peut être divisé en trois phases distinctes : la phase postabsorptive qui dure de 6 à 24 heures, la phase gluconéogénique qui dure de 1 à 10 jours et la phase de conservation des protéines qui survient si le jeûne dure plus de 10 jours. Le FR est une forme intermittente de jeûne et, en tant que tel, il s'agit d'un état post-absorptif avec un chevauchement partiel de la phase gluconéogénique. Le jeûne est interrompu par la période de festin au coucher du soleil. Pendant le jeûne, le système nerveux central et de nombreux autres tissus utilisent de préférence le glucose produit par la dégradation du glycogène [35] (figures 5A et 5B).

6.1 Homéostasie du glucose

Chez les personnes en bonne santé, l'augmentation du taux de glucose dans le sang après un repas stimule la sécrétion d'insuline qui, à son tour, incite le foie et les muscles à stocker le glucose sous forme de glycogène (figure 5A) [35]. Pendant le jeûne, les niveaux de glucose circulant chutent et la sécrétion d'insuline est supprimée [35]. La sécrétion de glucagon et de catécholamines augmente, stimulant la glycogénolyse et la néoglucogenèse, ce qui entraîne une augmentation de la glycémie [35]. Le glycogène hépatique peut fournir suffisamment de glucose au cerveau et aux tissus périphériques pendant environ 12 heures [20]. Chaque période de jeûne dure souvent plus de 12 heures et peut donc être considérée comme un état de déplétion et de réplétion intermittentes du glycogène (figure 5B). Lorsque les réserves de glycogène sont épuisées et que les niveaux d'insuline sont bas, les acides gras sont libérés des adipocytes et oxydés pour générer des corps cétoniques, qui peuvent être utilisés comme carburant par de nombreux organes, préservant le glucose pour le cerveau et les érythrocytes [20].

Dans la première partie (matin) de la journée de jeûne, il y a une dominance marquée de l'utilisation des glucides comme principale source de carburant, alors que les lipides deviennent plus importants vers l'après-midi et que l'heure de la rupture du jeûne au coucher du soleil (Iftar) se rapproche [4, 36]. En pratique, la plupart des personnes qui prennent leur premier repas à l'aube sont dans un état d'épuisement du glycogène en fin d'après-midi, moment où se produit la cétogenèse. L'omission du Suhoor entraîne un épuisement des réserves de glycogène et aboutit à un état cétotique beaucoup plus tôt dans la journée de jeûne.

6.2 Sensibilité à l'insuline

La sensibilité à l'insuline a fait l'objet de plusieurs études. Beaucoup de ces études ont identifié une association entre le jeûne pendant le Ramadan et l'hypercortisolisme du soir et la résistance à l'insuline [16, 37, 38]. Ajabnoor et al. ont rapporté un modèle homéostatique d'évaluation de la résistance à l'insuline (HOMA-IR) de 1,98 le matin avant le ramadan, passant à 4,51 le matin pendant le ramadan. Les valeurs correspondantes le soir, avant le ramadan et pendant le ramadan, étaient respectivement de 4,94 et 12,01 [37]. En tant que tel, le FR doit être considéré comme un état de résistance à l'insuline.

6.3 Profil glycémique

Les études réalisées ces dernières années à l'aide de la surveillance continue du glucose (CGM) ont permis de mettre en lumière d'autres modifications importantes de l'homéostasie du glucose dans le contexte de la FR. Plusieurs paramètres ont été examinés, notamment les indicateurs du contrôle glycémique global, le risque d'hyperglycémie et d'hypoglycémie et la variabilité du glucose. Le nombre de participants à ces études est généralement assez faible et les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Plusieurs études font état d'une réduction de la glycémie à jeun pendant le ramadan [22, 40, 41]. Cependant, la plupart des études CGM ont remarquablement montré des niveaux de glucose sanguin stables chez les individus sains (sans diabète) pendant les heures de jeûne, sans différences significatives dans les marqueurs d'exposition au glucose et les lectures moyennes, les plus élevées ou les plus basses du capteur de glucose [42]. Lors de l'Iftar, on observe une légère augmentation du glucose interstitiel (et donc de la glycémie), mais cette augmentation reste dans les limites de la normale [43]

Il est intéressant de noter que l'homéostasie du glucose ne semble pas revenir à celle d'avant le ramadan au début de la période post-remadan. Pallayova et al. ont rapporté une augmentation statistiquement significative de l'aire sous la courbe (AUC) de l'hyperglycémie (> 140 mg/dL) après le ramadan par rapport à avant et pendant le ramadan, ainsi qu'une variabilité accrue du glucose après le ramadan (p=0,01). L'aire sous la courbe de la concentration interstitielle de glucose pour l'ensemble de la journée et la glycémie moyenne étaient toutes deux positivement associées à l'IMC pendant (p=0,004 et p=0,005, respectivement) et après le ramadan (p=0,01 et p=0,01, respectivement), ce qui indique que les sujets en surpoids et obèses, mais par ailleurs en bonne santé, pourraient être plus enclins à des excursions glycémiques plus importantes pendant le ramadan, qui pourraient se poursuivre pendant plusieurs jours après la fin de la période de jeûne du ramadan. L'étude a également mis en évidence des schémas CGM atypiques dans un petit groupe de sujets, qui se distinguent par une exposition accrue et prolongée au glucose, en particulier en réponse à un repas [42].

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Plusieurs études ont démontré que le jeûne du Ramadan est associé à des effets favorables sur le profil lipidique d'individus en bonne santé [29, 44-46]. Une méta-analyse, publiée en 2014 et comprenant 30 articles étudiant l'effet du jeûne du ramadan sur des paramètres tels que les lipides sanguins, n'a révélé aucun changement global dans les taux de lipoprotéines de haute densité (HDL) ou de triglycérides (TG), mais des diminutions importantes et significatives des taux de lipoprotéines de basse densité (LDL) [22]. Les effets du jeûne sur le profil lipidique varient toutefois selon le sexe, avec une différence statistiquement significative entre les hommes et les femmes.

Une augmentation significative des HDL chez les femmes et une légère diminution statistiquement significative des taux de TG chez les hommes après le Ramadan [22].

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Pendant le jeûne du ramadan, les habitudes de sommeil sont modifiées pour tenir compte du repas matinal et du temps consacré aux prières, en particulier le soir et tôt le matin. On peut donc s'attendre à ce que les rythmes circadiens et hormonaux soient modifiés. Plusieurs hormones ont été étudiées ces dernières années et leurs changements avec le jeûne du Ramadan ont été décrits. En examinant la littérature sur les hormones et les changements hormonaux pendant le jeûne du Ramadan, il est important de considérer les effets sur différents facteurs, y compris la sécrétion pulsatile, la rythmicité circadienne, la réponse au stress, ainsi que l'effet de l'alimentation et de l'horaire des repas. D'autres facteurs importants à prendre en compte sont le sexe et le poids. Ainsi, l'effet du ramadan sur les hormones peut être différent entre les hommes et les femmes, ainsi que chez des individus d'âge ou de poids différents. Les changements au niveau de la faim et des hormones sont décrits ci-dessous ; figure 7A.

8.1 Cortisol

Le cortisol est la principale hormone glucocorticoïde sous contrôle hypothalamique et hypophysaire et sécrétée par le cortex surrénalien. La sécrétion de cortisol suit normalement un rythme circadien avec un pic le matin et un creux le soir. Il s'agit également d'une hormone de stress, dont les niveaux augmentent en réponse au stress physique et psychologique. Tous ces facteurs peuvent être pertinents dans le contexte de la FR. Le cortisol a des effets importants sur la glycémie, par le biais de ses effets sur la sensibilité à l'insuline. Un taux élevé de cortisol est associé à une augmentation de la glycémie. Les études sur les variations du cortisol pendant le ramadan, en tenant compte des changements circadiens, sont très peu nombreuses. Bahijri et al. ont étudié divers paramètres métaboliques et hormonaux chez 23 participants avant et pendant le jeûne du ramadan [16]. Les échantillons ont été prélevés à 9 heures du matin et à 21 heures. L'étude a révélé des niveaux de cortisol plus faibles le matin et plus élevés le soir pendant le ramadan par rapport à la période précédant le ramadan (figure 7B). Le ratio cortisol du matin/cortisol du soir est passé de 2,55 à 1,22. Cette réduction du rapport cortisol du matin/cortisol du soir semble être cohérente dans les quelques études qui ont examiné la rythmicité circadienne du cortisol pendant le jeûne du ramadan.

8.2 Adiponectine

L'adiponectine, hormone et adipokine, est impliquée dans la régulation des niveaux de glucose ainsi que dans la dégradation des acides gras. Elle a un impact sur l'activité métabolique et la sensibilité à l'insuline en agissant sur le tissu adipeux, le foie et le muscle squelettique en régulant le métabolisme du glucose et la biogenèse mitochondriale [47]. L'adiponectine module le métabolisme du glucose et des niveaux élevés sont associés à une sensibilité accrue à l'insuline [48]. L'adiponectine est également indirectement impliquée dans l'inhibition de la gluconéogenèse [48]. Les taux plasmatiques d'adiponectine peuvent augmenter en réponse à une restriction calorique (voir figure 7C). Une étude explorant le rôle de l'adiponectine pendant le FR a observé une réduction significative chez les hommes en bonne santé après 4 semaines de Ramadan [37] et une autre a rapporté une diminution des taux d'adiponectine le matin pendant le Ramadan, par rapport à Sha'ban, alors que les taux d'adiponectine le soir ne montraient pas de différence significative entre ces deux périodes [41]. Inversement, une étude portant sur des hommes en bonne santé présentant des facteurs de risque pour le diabète de type 2 (DT2) a fait état d'une augmentation significative de l'adiponectine à la fin du ramadan [49].

8.3 Leptine

La leptine est une hormone de satiété sécrétée par le tissu adipeux blanc. Elle a des effets négatifs sur l'alimentation par le biais de ses effets sur l'hypothalamus. La leptine joue également un rôle important dans le métabolisme osseux et l'immunité. Les schémas de sécrétion de la leptine sont différents entre les périodes de Ramadan et les périodes sans Ramadan (voir figure 7C). Chez les personnes en bonne santé, le taux de leptine augmente en réponse à la nourriture. Sa sécrétion suit un rythme circadien, avec un pic entre 22 heures et 3 heures du matin [50]. Les niveaux de leptine sont positivement liés au poids et à la graisse corporelle. Les effets du Ramadan sur la leptine sérique semblent être directement liés aux changements de l'heure des repas. En 2014, Ajabnoor et al. ont montré que par rapport à la période pré-Ramadan, les niveaux de leptine à jeun pendant le Ramadan étaient beaucoup plus élevés le matin, mais que les niveaux du soir étaient similaires à ceux de la période préRamadan [37]. Alzoghaibi et al. ont constaté des effets similaires, mais ont également signalé une réduction des niveaux nocturnes de leptine par rapport à la période précédant et suivant le ramadan [51].

8.4 Ghréline

La ghréline est également une hormone peptidique stimulant l'appétit. Les taux de ghréline circulante sont élevés avant le repas et chutent après le repas. On peut donc s'attendre à ce que les taux de ghréline et leurs fluctuations se modifient au cours de la FR. Cependant, Alzoghaibi et al. n'ont pas trouvé de différences significatives dans les taux de ghréline chez les personnes de poids sain pendant la FR [51]. Une autre étude plus récente menée auprès de personnes en surpoids et obèses a fait état d'une réduction marquée de la ghréline au cours de la dernière semaine du Ramadan [15].

8.5 Autres hormones

L'hormone de croissance est également une hormone importante qui peut être modifiée pendant le ramadan. On sait qu'elle affecte la sensibilité à l'insuline et qu'elle agit comme un régulateur important du métabolisme des protéines et des graisses, ainsi que de la santé des os. Chez les enfants, elle joue un rôle essentiel dans la croissance et le développement. L'hormone de croissance est normalement sécrétée de manière pulsatile. Sa sécrétion suit également un schéma circadien, les pics les plus élevés étant observés aux premières heures du matin. Toute étude sur les variations de l'hormone de croissance dans le contexte du ramadan devra donc tenir compte de ces éléments en prélevant plusieurs échantillons au cours de la période de 24 heures. Aucune étude globale de ce type n'a encore été réalisée. Cependant, dans l'étude d'Ajabnoor et al, les taux d'hormone de croissance de 9 heures du matin et de 9 heures du soir ont été mesurés chez 23 personnes en bonne santé, et des taux plus faibles ont été observés pendant le ramadan, aussi bien le matin que le soir [37].

D'autres changements hormonaux signalés dans la FR comprennent une réduction modeste de la testostérone chez les hommes célibataires, vers la fin de la période du Ramadan [52].

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9.1 Jeûne du Ramadan et microbiote intestinal

Le microbiote intestinal est apparu récemment comme un acteur à part entière dans la progression des maladies chroniques que sont l'obésité et le diabète, aux côtés d'une série d'autres facteurs environnementaux et génétiques [53, 54].

Des études récentes indiquent que les modifications alimentaires, y compris le jeûne intermittent, jouent un rôle important dans la modification du microbiote intestinal de manière à améliorer le système immunitaire et le métabolisme corporel. En outre, il a été constaté que cette modification positive du microbiote intestinal affectait la composition de la graisse corporelle en transformant le tissu adipeux blanc en un tissu bruni plus dense en mitochondries par un processus connu sous le nom de " brunissement ", ce qui contribue à augmenter la dépense énergétique et à réduire les risques de développement de l'obésité [55].

L'effet spécifique du jeûne du Ramadan sur le microbiome intestinal n'a pas fait l'objet d'études approfondies. Une étude pilote (N=9) menée en Turquie a révélé que la richesse microbienne était significativement accrue à la fin de la période de jeûne du Ramadan ; aucune différence significative n'a été constatée en termes de métriques de diversité phylogénétique [56]. Les études menées sur des organismes modèles, tels que les souris, confirment les résultats obtenus chez l'homme et mettent en évidence les changements importants qui peuvent se produire dans le microbiote intestinal lors d'un jeûne. Plus récemment, on a constaté que le jeûne intermittent remodelait le microbiote intestinal chez des souris en bonne santé, la durée de l'intervalle de jeûne quotidien étant un facteur d'influence important [57].

Le microbiote salivaire humain a été considéré comme une approche non invasive importante pour explorer les bactéries excrétées sur les surfaces buccales. Ce type de microbiote pourrait également refléter le microbiote oral et la santé générale [58]. Des travaux récents utilisant des techniques de séquençage de nouvelle génération (NGS) sur le microbiote salivaire et l'acide désoxyribonucléique ribosomique 16S (ADNr) de 64 personnes obèses qui jeûnaient pendant le ramadan ont montré un changement statistiquement significatif dans le phylum Candidatus Saccharibacteria/TM7 à la fin du ramadan par rapport à la période précédant le ramadan. La signification de ce changement n'est pas encore connue.

9.2 Le jeûne du Ramadan et l'expression des gènes

Bien que les gènes soient intrinsèquement fixes et ne puissent être modifiés tout au long de la vie humaine, il est bien établi que les comportements liés à l'alimentation et au mode de vie affectent l'expression des gènes humains [59], d'une manière qui peut moduler le risque de développer des maladies chroniques telles que le diabète [60]. Cet effet des comportements liés à l'alimentation et au mode de vie s'exprime par des mécanismes épigénétiques tels que l'acétylation des histones et la méthylation de l'ADN, qui affectent le degré d'expression des gènes [61].

L'effet épigénétique du jeûne du ramadan a fait l'objet d'un intérêt récent. Certaines études ont indiqué un impact de l'observation du jeûne pendant le Ramadan sur les gènes de contrôle du rythme circadien CLOCK, un composant central de l'horloge moléculaire circadienne [62], les gènes de contrôle des enzymes antioxydantes (TFAM, SOD2 et Nrf2) [63], et les gènes de contrôle du métabolisme et du vieillissement (SIRT1 et SIRT3) [63]. Dans l'étude d'Ajabnoor et al, l'expression du gène CLOCK était significativement plus élevée le matin que le soir pendant le mois précédant le jeûne (Sha'ban) que pendant le mois de jeûne du Ramadan, ce qui s'explique par les changements dans les habitudes de sommeil rencontrés pendant les jours de jeûne du Ramadan [62]. Ce changement significatif dans l'expression du gène CLOCK a un effet négatif sur l'homéostasie du glucose et peut contribuer aux changements signalés dans les schémas de sécrétion d'insuline et à l'augmentation de la résistance à l'insuline pendant le ramadan [16, 37]. Ces résultats mettent en évidence l'effet négatif potentiel d'une veille prolongée pendant les heures nocturnes du mois de Ramadan, une pratique largement observée dans de nombreuses communautés islamiques pendant le Ramadan.

Madkour et al. ont étudié 56 participants en surpoids et obèses et ont montré que les expressions génétiques relatives des gènes antioxydants (TFAM, SOD2 et Nrf2), comparées à celles de témoins sains, étaient significativement régulées à la hausse à des degrés variables à la fin du ramadan (90,5 %, 54,1 % et 411,5 %, respectivement). Pour le gène contrôlant le métabolisme (SIRT3), les tests génétiques ont montré une forte évidence (p < 0,001) de régulation à la baisse, concomitante à une réduction non statistiquement significative de l'expression du gène SIRT1 à la fin du ramadan [64]. Ces résultats suggèrent que le jeûne du Ramadan améliore l'expression génétique des gènes régulateurs anti-inflammatoires et antioxydants, ce qui implique que le jeûne du Ramadan peut avoir un effet protecteur contre le stress oxydatif et ses dérèglements métaboliques négatifs chez les personnes obèses non diabétiques.

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À jeun, la résistance/carence en insuline peut entraîner une dégradation excessive du glycogène et une augmentation de la gluconéogenèse chez les personnes atteintes de diabète sucré de type 1 (T1DM) et de diabète sucré de type 2 (T2DM). En outre, dans le cas du DT1, une cétogenèse accrue peut se produire. Par conséquent, les risques auxquels sont confrontées les personnes atteintes de diabète sont accrus pendant le ramadan. Il s'agit notamment de l'hypoglycémie, de l'hyperglycémie, de l'acidocétose diabétique, de la déshydratation et de la thrombose [20]. Outre le jeûne, l'acte de festoyer pendant le ramadan comporte également des risques pour les personnes atteintes de diabète (figure 8).

L'étude historique Epidemiology of Diabetes and Ramadan (EPIDIAR) a révélé que pendant le Ramadan, l'incidence des complications hypoglycémiques sévères était multipliée par 4,7 et 7,5 chez les personnes atteintes de DT1 et de DT2, respectivement, par rapport aux périodes de non-Ramadan [65]. Pendant le jeûne, les personnes atteintes de DT1 peuvent ne pas sécréter des niveaux adéquats de glucagon en réponse à l'hypoglycémie, ce qui entraîne des baisses supplémentaires de la glycémie [20].

En outre, en raison d'une neuropathie autonome, certaines personnes atteintes de DT1 peuvent avoir une réponse défectueuse à l'adrénaline et donc une réponse inadéquate à l'hypoglycémie [66]. On a également constaté que l'incidence de l'hyperglycémie sévère augmentait pendant le Ramadan (3 fois et 5 fois chez les personnes atteintes de DT1 et de DT2, respectivement) [65].

10.1 Contrôle glycémique et variabilité du glucose

Au cours des dernières années, des études de surveillance continue du glucose (CGM) ont été réalisées chez des personnes diabétiques avant et pendant le Ramadan [43, 67-69]. En plus de la CGM, la surveillance flash du glucose (FGM) est également disponible et a été utilisée pour explorer les changements dans les profils de glucose pendant le FR. Le FGM est moins invasif et plus facile à utiliser, et a donc été plus facilement accepté par les personnes à jeun. Le FGM et le CGM ont tous deux des limites qui doivent être prises en compte lors de l'interprétation des résultats des études utilisant ces techniques.

L'une de ces études a porté sur la variabilité de la glycémie pendant le ramadan chez 33 personnes. Une augmentation de l'amplitude moyenne des excursions glycémiques (MAGE) a été observée au début du ramadan par rapport à la période précédant le ramadan (p=0,006), mais pas à la fin du ramadan ni après le ramadan. Le MAGE plus élevé au début du ramadan n'a été observé que chez les personnes prenant plusieurs médicaments antidiabétiques (>2) et celles prenant des sulfonylurées. Aucun changement significatif n'a été observé dans le coefficient de variation, le temps dans l'intervalle, le temps d'hyperglycémie ou le temps d'hypoglycémie. Hormis une augmentation initiale de la variabilité du glucose, il a été constaté que le jeûne pendant le Ramadan chez les personnes atteintes de DT2 non insulinotraitées n'entraînait pas de changements significatifs de la variabilité du glucose ou du temps d'hypoglycémie pendant les jours d'enregistrement de la CGM par rapport à la période précédant le Ramadan sans jeûne [70].

Une étude plus large impliquant 50 personnes atteintes de DT2 et six personnes atteintes de DT1 n'a pas rapporté de différences significatives dans les marqueurs de contrôle glycémique entre les périodes de Ramadan et de non-Ramadan [43]. Il n'y avait pas de différences significatives dans le nombre d'excursions glycémiques élevées ou basses, le temps passé en euglycémie, en hypoglycémie et en hyperglycémie [43]. Cependant, une grande variabilité intra- et interindividuelle des profils CGM a été observée. Une augmentation rapide des niveaux de glucose après l'Iftar a été observée (Figure 9). Des facteurs contribuant aux changements des profils glycémiques ont été postulés et incluent des changements de comportement alimentaire et un passage à des repas riches en hydrates de carbone lors de l'Iftar

10.2 Effet du type de médicament

Dans l'étude de Lessan et al, les analyses de sous-groupes par groupe de médicaments (insuline ou sulfonylurée faisant partie du régime antidiabétique) ont montré une hiérarchie claire dans les résultats du profil glycémique avec le FR. Les personnes traitées à l'insuline présentaient le profil glycémique le moins favorable avec l'AUC la plus élevée pendant le jeûne du Ramadan, suivies par les personnes traitées aux sulfonylurées. Les personnes traitées à la metformine ou n'ayant reçu aucun traitement présentaient le profil CGM le plus favorable. Le risque d'hyperglycémie (high blood glucose index-HBGI) pendant le Ramadan a augmenté après l'Iftar dans la plupart des groupes et était le plus élevé dans le groupe traité à l'insuline. Le risque d'hypoglycémie (index glycémique bas-LBGI) et de MAGE était également plus élevé dans le groupe traité à l'insuline que dans les autres groupes de médicaments. Une comparaison des résultats glycémiques du Ramadan dans différentes catégories de médicaments a montré que la FR n'entraînait aucune détérioration des profils glycémiques (glycémie moyenne et variabilité de la glycémie) chez la plupart des individus, bien qu'une détérioration ou une amélioration ait été observée chez quelques personnes (Figure 10) [43].

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Plusieurs autres affections courantes peuvent être affectées par le FR et nombre d'entre elles peuvent être présentes chez les patients diabétiques. Il s'agit notamment d'hyperlipidémies, d'hypertension, de maladies rénales chroniques, de cardiopathies ischémiques et de carences en vitamine D. Pour certaines d'entre elles, il suffit d'ajuster le moment de la prise des médicaments pendant la période de RF. Pour certaines de ces affections, il suffit d'ajuster le moment de la prise des médicaments pendant la FR. Pour d'autres, comme l'IRC et l'HDI, il est recommandé de consulter un spécialiste et, le cas échéant, de mettre en place une prise en charge pluridisciplinaire (voir le chapitre 5 : Stratification du risque chez les personnes atteintes de diabète avant le ramadan et le chapitre 13 : Risques liés au jeûne pendant le ramadan - complications cardiovasculaires, cérébrovasculaires et rénales).

11.1 Hypothyroïdie

L'hypothyroïdie est une affection endocrinienne courante, fréquemment observée chez les diabétiques. Il n'existe aucune preuve de changements significatifs résultant de la FR chez les personnes souffrant d'hypothyroïdie comme condition sous-jacente. Cependant, des changements dans le calendrier d'ingestion de la thyroxine sont inévitables au cours de la FR et, chez certaines personnes, cela peut entraîner des interférences dans l'absorption de la thyroxine et donc un contrôle sous-optimal de l'hypothyroïdie. La thyroxine doit être prise au moins une demi-heure avant le petit-déjeuner. Son absorption peut également être retardée si elle est prise avec un estomac plein. En particulier, l'absorption peut être ralentie par l'utilisation simultanée de suppléments de fer et d'antiacides. Le FR représente un défi pour les personnes souffrant d'hypothyroïdie, car l'heure habituelle du petit-déjeuner est avancée (Suhoor avant l'aube) [71]. Il est important de noter que le Suhoor est souvent une période d'affluence et que la prise de thyroxine une demi-heure avant le repas peut poser des problèmes pratiques. De même, la prise de thyroxine au moment de l'Iftar et l'attente d'une demi-heure avant le repas suppriment l'impact social positif et la satisfaction de manger avec le reste de la famille. Le moment optimal pour prendre la thyroxine et les ajustements éventuels de la dose pendant la période de repos font l'objet d'un débat [72], l'une des solutions préconisées étant de prendre la thyroxine plus tard dans la nuit, à condition de ne pas manger de nourriture lourde entre l'Iftar et la fin de la nuit.

11.2 Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique (BS) est le traitement le plus efficace de l'obésité. Elle est fréquemment pratiquée chez les personnes atteintes de DT2, dont beaucoup sont également obèses. De nombreux musulmans choisissent de poursuivre leur pratique habituelle du jeûne après une chirurgie bariatrique, ce qui peut préoccuper les médecins et les professionnels de la santé. L'incapacité de consommer des repas copieux et, en théorie, d'absorber certains macronutriments, fait partie des préoccupations spécifiques. Peu d'études se sont penchées sur ces questions. Al-Ozairi et al. ont mené une enquête téléphonique auprès de 207 participants ayant subi une sleeve gastrectomie et ont signalé une réduction de l'apport calorique d'environ 20 % et 17 % chez les hommes et les femmes, respectivement, pendant le ramadan. Sur cette réduction de l'apport calorique, les réductions correspondantes de protéines étaient d'environ 45 % chez les hommes et de 32,5 % chez les femmes. Aucune modification de l'apport en liquides n'a été signalée avec le FR. Les participants ont déclaré avoir moins faim pendant le jeûne du ramadan [73].

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Une évaluation pré-Ramadan doit avoir lieu, idéalement, 6 à 8 semaines avant le début du Ramadan. Les professionnels de la santé pourront alors obtenir des informations détaillées sur les antécédents médicaux et procéder à une évaluation des risques. Cette évaluation des risques constituera la base de toutes les recommandations qui suivront ; il s'agira notamment de déterminer si le jeûne est sans danger (score de risque faible ou modéré) ou non (score de risque élevé), d'élaborer des stratégies de modification des doses et d'ajustement du régime de traitement, de dispenser une éducation axée sur le ramadan et de donner des conseils en matière d'alimentation. Par la suite, les personnes qui décident de jeûner devront se conformer aux conseils relatifs à la gestion de leur diabète pendant la période de jeûne, y compris les modifications des programmes de surveillance de la glycémie et les ajustements de la posologie des médicaments. Enfin, après la fin du ramadan, il est conseillé d'effectuer un suivi post-ramadan. Un suivi après le ramadan aidera les professionnels de la santé à obtenir des informations cruciales sur les réussites et les difficultés de l'individu pendant la période de réadaptation et garantira que la réadaptation de l'année suivante sera encore plus réussie. Ce processus doit être entrepris à chaque Ramadan, car un jeûne réussi une année ne garantit pas le succès l'année suivante.

L'éducation structurée au diabète consiste à donner aux personnes les connaissances nécessaires pour prendre des décisions éclairées concernant leur comportement et leur permettre de gérer efficacement leur maladie [1]. L'éducation au diabète spécifique au Ramadan est un prolongement de cette éducation et fournit des connaissances supplémentaires sur les ajustements nécessaires pour le mois du Ramadan [2-6].

L'étude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) a démontré qu'environ deux tiers seulement des personnes atteintes de diabète ont reçu des recommandations de la part de leurs professionnels de santé concernant la gestion de leur maladie pendant le Ramadan. Il est donc nécessaire de mettre en place une éducation ciblée plus généralisée avant le jeûne [2]. Dans l'étude CREED qui a suivi, 96 % des médecins ont donné des conseils aux personnes qui jeûnent, mais seulement 63 % d'entre eux se sont appuyés sur des lignes directrices ou des recommandations [7]. Malgré cela, des études antérieures ont révélé que seuls 30 à 67 % des médecins utilisaient des programmes éducatifs axés sur le ramadan [3, 8], et que seuls 47,5 % des patients participaient à de tels programmes [9].

L'objectif de l'éducation axée sur le ramadan est de sensibiliser aux risques associés au diabète et au jeûne et de proposer des stratégies pour les minimiser [9, 10]. L'éducation doit être simple, attrayante et dispensée par des personnes bien informées, en tenant compte des spécificités culturelles [10, 11]. Les personnes ayant reçu une éducation axée sur le ramadan seraient plus à même de suivre les recommandations du ramadan en matière de gestion du diabète [9].

Les programmes éducatifs axés sur le ramadan ont permis aux diabétiques de maintenir et d'améliorer le contrôle de la glycémie pendant et après le jeûne [10, 12-14] et de réduire les épisodes d'hypoglycémie [15, 16]. Des études récentes ont également mis en évidence une amélioration du contrôle glycémique chez les personnes à risque élevé et très élevé grâce à la mise en œuvre de ces programmes éducatifs [17-20]. En outre, l'association d'une éducation structurée et d'une surveillance avancée de la glycémie peut permettre de jeûner en toute sécurité pendant le ramadan [21].

L'éducation sur le diabète axée sur le ramadan devrait principalement viser les personnes atteintes de diabète et les professionnels de la santé. En outre, les campagnes d'éducation doivent cibler le grand public qui sert de réseau de soutien aux personnes atteintes de diabète. Une approche globale doit être utilisée [22] (figure 2).

3.1 Le grand public

Les campagnes éducatives ciblant le grand public devraient viser à sensibiliser aux problèmes et aux idées fausses entourant le diabète et le Ramadan. L'accent devrait être mis sur l'importance de maintenir un bon contrôle de la glycémie pendant le jeûne. Outre les conseils médicaux, les règles religieuses devraient être incluses dans ces efforts d'éducation.

Par exemple, il convient de préciser que les individus peuvent être exemptés de jeûner pendant le ramadan s'ils sont malades, et qu'ils peuvent soit rattraper les jours de jeûne manqués lorsqu'ils vont mieux, soit faire don de nourriture ou d'argent aux pauvres en guise d'alternative (fidya).

En particulier, les campagnes devraient viser les chefs religieux et communautaires, car ce sont des membres appréciés et dignes de confiance au sein de la communauté cible, vers lesquels on peut se tourner pour obtenir des conseils à la place ou en complément des professionnels de la santé [23, 24]. Il est donc important que ces personnes soient ellesmêmes bien informées. Fournir des conseils clairs, conformes aux perspectives médicales et religieuses, peut améliorer et encourager la communication entre les services de santé et la communauté musulmane.

Dans les cas où l'éloignement physique est nécessaire ou dans les zones où l'accès et le contact sont limités, l'utilisation d'autres méthodes telles que la technologie vidéo et les médias sociaux devrait être envisagée

3.2 Professionnels de la santé

Un manque de connaissances et de sensibilisation sur le jeûne et le diabète pourrait signifier que les conseils et l'orientation fournis par les professionnels de la santé pourraient être inappropriés ou inexistants, en particulier dans les pays à minorité musulmane.

Par exemple, dans une enquête menée auprès de professionnels de la santé aux États-Unis, seul un tiers des médecins se sont activement renseignés pour savoir si leurs patients musulmans avaient l'intention de jeûner pendant le ramadan, et nombre d'entre eux ne se sentaient pas à l'aise pour prendre en charge ces patients [25]. De même, en France, le manque de connaissances médicales sur le jeûne du ramadan et le diabète a conduit à donner des conseils inappropriés aux patients, ainsi qu'à une éducation insuffisante de ces derniers [26]. Il est donc essentiel de veiller à ce que les professionnels de la santé soient bien informés et formés de manière adéquate pour pouvoir donner des conseils appropriés et assurer des soins optimaux aux diabétiques [10, 21]. La compétence culturelle est essentielle pour une éducation et des soins aux patients efficaces, car elle a un impact sur la manière dont les deux sont donnés et reçus [27, 28].

Les professionnels de la santé devraient être formés pour reconnaître et comprendre les différents aspects culturels et religieux du jeûne et comment ils peuvent avoir un impact sur la gestion du diabète [28]. Comprendre ces impacts permet aux professionnels de la santé d'apprécier la signification spirituelle du jeûne pendant le Ramadan pour les personnes atteintes de diabète qui insistent pour jeûner malgré une maladie qui pourrait potentiellement les en exempter.

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2), l'éducation sanitaire adaptée à la culture s'est avérée plus efficace que l'éducation sanitaire "habituelle" pour améliorer le contrôle de la glycémie et les connaissances sur le diabète et sa prise en charge à court et à moyen terme [29]. Ceci est particulièrement pertinent dans le contexte des recommandations pour la pratique du Ramadan dans les pays à minorité musulmane [10]. Les professionnels de la santé devraient avoir les compétences et la confiance nécessaires pour donner des conseils en tenant compte des spécificités culturelles afin d'encourager la communication, d'améliorer la relation patient-médecin et de fournir de meilleurs soins en général [30-32].

3.3 Personnes atteintes de diabète

L'éducation pré-Ramadan peut être très bénéfique pour les personnes atteintes de diabète en termes de maintien de la santé. le contrôle de la glycémie et la prévention de la prise de poids [12, 13].

Les programmes d'éducation peuvent fournir les connaissances et les outils permettant aux individus de gérer efficacement leur maladie pendant le Ramadan en apportant des changements clés à leur comportement et à leur mode de vie afin de minimiser les risques [12, 13].

Les programmes éducatifs peuvent prendre la forme de séances de groupe [10, 13] ou de consultations individuelles [13, 33], dispensées dans un cadre médical ou communautaire par des médecins, des diététiciens et/ou des agents de liaison communautaires. Le soutien des chefs religieux est essentiel, en particulier dans les pays à minorité musulmane où les travailleurs sensibles à la culture ne sont pas toujours disponibles.

L'éducation pré-Ramadan est d'une importance capitale pour gérer efficacement le diabète pendant le mois sacré. Il est essentiel de minimiser le risque d'hypoglycémie sévère et d'améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de diabète [18, 33, 34]. Des études récentes ont rapporté que la participation à des programmes d'éducation adaptés et structurés en petits groupes peut améliorer la confiance dans la gestion du diabète et les facteurs psychosociaux lors du jeûne [34, 35].

Les principaux domaines de l'éducation au diabète qui devraient être dispensés avant le ramadan sont abordés ci-dessous (figure 13).

4.1 Risque quantification

Toutes les personnes atteintes de diabète devraient participer à une évaluation préRamadan avec leur médecin 6 à 8 semaines avant le début du Ramadan. Lors de cette évaluation, les risques encourus par les personnes diabétiques qui ont l'intention de jeûner doivent être quantifiés [36]. Les facteurs qui contribuent au risque comprennent le type de diabète, la médication actuelle, les circonstances sociales et professionnelles individuelles, le risque hypoglycémique individuel, les capacités d'autogestion et la présence de complications et/ou de comorbidités. Les individus peuvent alors être stratifiés en fonction de leur risque potentiel et une approche individualisée de la gestion de la maladie peut être mise en place pour garantir des soins optimaux (voir chapitre 4 : Les effets du jeûne pendant le ramadan sur le bien-être physique et mental). Bien que les recommandations existantes conseillent aux individus qui tombent dans la catégorie à haut risque de ne pas jeûner, il faut reconnaître que de nombreux musulmans souhaitent quand même le faire et ces individus doivent recevoir les connaissances et le soutien appropriés pour minimiser les risques qu'ils encourent [16, 37, 38].

4.2 Autocontrôle de la glycémie (SMBG)

Certaines communautés musulmanes pensent à tort que le fait de se piquer la peau pour mesurer la glycémie invalide le jeûne du Ramadan [39]. Les programmes d'éducation devraient insister sur le fait que ce n'est pas le cas. En effet, la vérification de la glycémie est une composante essentielle des soins du diabète, et les individus devraient recevoir les outils et les connaissances nécessaires pour effectuer l'autosurveillance glycémique (SMBG) [40]. Ces compétences peuvent permettre aux personnes de gérer efficacement leur maladie et de mieux identifier et prévenir les épisodes d'hypoglycémie [14, 21, 41] et d'hyperglycémie pendant le ramadan. Ceci est particulièrement important pendant le Ramadan, lorsque les changements de régime alimentaire et de mode de vie peuvent augmenter l'incidence de ces événements. De plus, en mesurant régulièrement leur glycémie, les diabétiques peuvent prendre conscience de leurs habitudes alimentaires et de leur impact sur leur taux de glycémie, ce qui peut les inciter à adopter des comportements néfastes.

Le fait d'être capable d'autocontrôler sa glycémie peut permettre aux personnes atteintes de diabète de gérer efficacement leur maladie.

La fréquence de l'autosurveillance dépend de nombreux facteurs, dont le type de diabète et les médicaments en cours, mais elle doit être pratiquée régulièrement par tous. Pour les personnes présentant un risque modéré ou faible, il peut s'agir d'une ou deux fois par jour. Les personnes présentant un risque élevé ou très élevé doivent vérifier leur glycémie plusieurs fois par jour (voir chapitre 8 : Plan nutritionnel du ramadan (PNR) pour les personnes atteintes de diabète). Il est prouvé qu'une surveillance optimale de la glycémie ainsi qu'une éducation axée sur le ramadan pourraient constituer un facteur essentiel de réduction des complications chez les personnes considérées comme présentant un risque élevé [17]. De même, les personnes sous insuline et/ou sulfonylurées peuvent choisir de contrôler leur glycémie plus fréquemment en raison du risque accru d'hypoglycémie associé à ces médicaments. Les données générées sont également utiles pour guider l'adaptation des doses (voir chapitre 8 : Le plan nutritionnel du ramadan (PNR) pour les personnes atteintes de diabète) [42]. Il est important pour toutes les personnes atteintes de diabète de mesurer leur glycémie après l'iftar afin de détecter une hyperglycémie postprandiale [40, 43, 44]. En outre, les personnes doivent vérifier leur glycémie chaque fois qu'elles ressentent des symptômes d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie, ou qu'elles se sentent mal, et comprendre quand elles doivent rompre le jeûne immédiatement (voir figure 5). Le contrôle de la glycémie plusieurs fois par jour pendant le jeûne est devenu un élément essentiel des programmes éducatifs mis en œuvre avec succès dans les études décrites dans la section 5 [12, 13]. Un exemple de guide d'autosurveillance glycémique est présenté ci-dessous.

4.3 Conseils sur les liquides et l'alimentation

Le jeûne et le festin du ramadan peuvent encourager la consommation de repas copieux et riches en glucides, de boissons sucrées et de friandises qui peuvent avoir un impact sur la glycémie et potentiellement augmenter le risque de complications chez les personnes atteintes de diabète [45].

Les glucides complexes sont recommandés pour le repas Suhoor, tandis que les glucides simples sont recommandés pour le repas Iftar.

Les conseils diététiques et la planification des repas peuvent aider les diabétiques à suivre un régime alimentaire sain et équilibré pendant le ramadan, réduisant ainsi la probabilité de ces complications. Cela peut également conduire à des changements de mode de vie qui favorisent la perte de poids, laquelle peut se poursuivre après la rupture du jeûne. Les principaux conseils diététiques à suivre pendant le ramadan sont présentés dans le tableau 3.

4.4 Exercice

Les exercices rigoureux doivent être évités, en particulier pendant les dernières heures du jeûne (avant le coucher du soleil) car ils peuvent conduire à un risque accru d'hypoglycémie et/ou de déshydratation [46]. Les personnes atteintes de diabète doivent être encouragées à maintenir leur activité physique normale pendant le ramadan ; il faut leur rappeler que les efforts physiques impliqués dans les prières du taraweeh, comme s'incliner, s'agenouiller et se lever, doivent être considérés comme faisant partie de leurs activités physiques quotidiennes. Les individus ont plus de chances d'atteindre les objectifs d'HbA1c et de réduire leur poids corporel lorsqu'ils font plus de prières nocturnes [11].

4.5 Adaptation des médicaments pendant le jeûne

Le changement de mode de vie et d'alimentation pendant le ramadan expose les diabétiques à un risque accru d'hypoglycémie pendant la journée et d'hyperglycémie pendant la nuit. Le type de médicament pour le diabète peut également avoir un impact sur ce risque ; par conséquent, une éducation appropriée sur l'auto-ajustement du dosage et du moment de la prise des médicaments est devenue une ligne directrice essentielle pour la gestion du diabète chez les personnes atteintes de diabète pendant le ramadan [47]. Le type de médicament contre le diabète peut également avoir un impact sur ce risque. Lors de l'évaluation pré-Ramadan, le professionnel de santé peut ajuster la dose, le moment de la prise ou le type de médicament afin de minimiser le risque pour le patient. Les recommandations sur les modifications de traitement sont discutées en détail dans le chapitre 8 : Le plan nutritionnel du ramadan (PNR) pour les personnes atteintes de diabète.

4.6 Quand rompre le jeûne

Il faut apprendre aux individus à reconnaître les symptômes de l'hypoglycémie et de l'hyperglycémie [48] et leur conseiller de mesurer régulièrement leur glycémie lorsque l'une de ces complications (ou une maladie aiguë) survient ; ils doivent également être prêts à rompre le jeûne si nécessaire (figure 5). Lorsqu'ils rompent le jeûne en raison d'une hypoglycémie, les individus doivent consommer une petite quantité d'un hydrate de carbone à action rapide, par exemple une petite brique de jus, et mesurer à nouveau leur glycémie au bout de 15 à 20 minutes [49].

4.7 Rôle de l'éducation par le biais de la technologie

Le monde de l'après-Covid-19 présente de nouveaux défis pour les professionnels de la santé en ce qui concerne l'organisation d'interactions en face à face pour les suivis cliniques. Les téléphones et les téléphones portables sont des modes de communication pratiques et pourraient devenir une méthode standard pour les consultations futures [50]. La téléconsultation, la télémédecine et la télésurveillance ont toutes été identifiées comme des modes efficaces de gestion des besoins des personnes atteintes de diabète [51-53] et il a été démontré qu'elles améliorent l'éducation et l'autosurveillance [10].

Des études récentes ont démontré que la diffusion de cours éducatifs en ligne via des applications pour smartphone (apps) et des messages courts (SMS) pourrait être un moyen privilégié d'éduquer les individus sur leur diabète et d'interagir directement avec les professionnels de la santé. De plus, la possibilité d'obtenir les dernières informations sur le diabète, par des éducateurs certifiés, de manière plus pratique, est un avantage considérable [54-57].

La combinaison de la technologie de surveillance continue du glucose (CGM) et de l'éducation avant le ramadan pourrait permettre un meilleur contrôle de la glycémie pendant le ramadan [21], même chez les personnes considérées comme étant à haut risque [17]. Cette technologie permet de suivre les fluctuations de la glycémie à tout moment de la journée et de la nuit. Cela permet de renforcer la décision d'accomplir le jeûne spirituel en adoptant des comportements plus sûrs.

4.8 Rôle des éducateurs dans l'éducation pré-Ramadan sur le diabète

Parfois, les personnes atteintes de diabète ont l'impression d'être dépassées par la gestion de leur maladie. Les spécialistes de l'éducation au diabète jouent un rôle de plus en plus important dans la prestation de soins personnalisés afin d'élaborer un plan de gestion adapté au mode de vie, à la culture et aux croyances de leurs patients [58-60].

Pendant le Ramadan, le rôle de l'éducateur en diabétologie est d'aider les personnes vivant avec le diabète qui souhaitent jeûner en leur fournissant des conseils axés sur le Ramadan :

• la fréquence des contrôles de la glycémie au cours de la journée ;
• l'importance d'être attentif aux signes d'hypoglycémie ;
• comment modifier le dosage et le moment de la prise d'un médicament ;
• le régime alimentaire et l'apport en liquide ;
• l'importance d'éviter les activités physiques intenses.

Si les diabétiques comprennent les risques et savent comment les gérer en conséquence, ils peuvent être en mesure de jeûner en toute sécurité sans aucune complication [61].

L'éducation au diabète axée sur le ramadan devrait fournir des informations sur la manière d'utiliser certains types de dispositifs tels que les stylos à insuline, les lecteurs de glycémie, les dispositifs de surveillance du glucose en continu et les pompes. L'utilisation de ces dispositifs permet aux éducateurs de surveiller les individus, presque en temps réel, par le biais d'applications sur smartphone et peut fournir des données précieuses sur l'activité antérieure. Il est intéressant de noter que des études ont également démontré que l'utilisation de capteurs de glucose associée à un suivi téléphonique quotidien par des éducateurs spécialisés dans le diabète réduit le risque d'hypoglycémie pendant le ramadan [62-64]. Dans ces études, le service d'assistance téléphonique a fourni des conseils de traitement réguliers, des alertes et des rappels pour parvenir à un bon contrôle de la glycémie pendant le ramadan. Il est clair qu'une meilleure connaissance des symptômes de l'hypoglycémie et de l'hyperglycémie peut aider les diabétiques à décider de rompre ou de poursuivre leur jeûne. Dans l'ensemble, de meilleurs résultats des paramètres cliniques et métaboliques ont été observés chez les patients qui respectaient les recommandations de l'éducation axée sur le ramadan [65]. Il est important de travailler en étroite collaboration avec les professionnels de santé ou les éducateurs spécialisés dans le diabète pour minimiser le risque de complications [66].

5.1 Études prospectives à partir de 2010

L'étude READ (Ramadan Education and Awareness in Diabetes) a été menée au RoyaumeUni. Des médecins généralistes basés à Londres ont participé à un atelier éducatif sur le Ramadan et le diabète afin de mieux comprendre les problèmes liés au diabète et au jeûne. Les participants ont ensuite dispensé un programme éducatif pré-Ramadan de 2 heures à des patients atteints de DT2 (n=57). Les patients ont assisté à des séances de groupe (animées par une diététicienne spécialisée et une infirmière praticienne spécialisée dans le diabète) qui comprenaient des informations générales et spécifiques au Ramadan sur les conseils diététiques et la planification des repas, l'activité physique, la surveillance de la glycémie, la reconnaissance et la prise en charge des complications, ainsi que le dosage et le moment de la prise des médicaments [12].

Le poids des patients et l'incidence des événements hypoglycémiques avant et après le ramadan ont été comparés à ceux d'un groupe témoin de 54 patients atteints de DT2 qui n'ont pas suivi le programme d'éducation. Un mois après le ramadan, les patients qui ont suivi le programme ont enregistré une perte de poids significative par rapport à la période précédant le ramadan (moyenne de -0,7 kg, p < 0,001), alors que le groupe témoin a pris du poids de manière significative (moyenne de +0,6 kg, p < 0,001). Le nombre d'événements hypoglycémiques a également diminué de manière significative dans le groupe ayant reçu une éducation sur le diabète (de neuf événements avant le ramadan à cinq pendant le ramadan), alors qu'il a augmenté (de neuf à 36 événements) dans le groupe de contrôle. L'étude a également démontré un contrôle glycémique durable chez les patients un an après leur participation au programme, ce qui n'était pas évident dans le groupe témoin [12].

En 2012, l'étude prospective sur le diabète du Ramadan a porté sur des personnes atteintes de diabète de type 1 et de DT2 (N=110). Les participants ont été recrutés pour assister à deux séances éducatives individuelles au service ambulatoire de l'Institut Baqai de diabétologie et d'endocrinologie au Pakistan. Au cours d'une séance, dispensée par un médecin, le bien-être physique et le contrôle de la glycémie du patient ont été évalués et les ajustements nécessaires ont été apportés à la posologie et à l'horaire de prise des médicaments. Les patients ont été invités à noter leur glycémie deux fois par jour pendant au moins 15 jours au cours du ramadan et ont été informés des signes avant-coureurs de complications. Lors de l'autre session, le régime alimentaire et le mode de vie du patient ont été évalués par un diététicien et ajustés pour une consommation d'énergie optimale pendant le ramadan. L'impact de ce programme sur la survenue de complications du diabète pendant le ramadan a été évalué [13].

L'étude a montré une tendance à la baisse des épisodes d'hypoglycémie symptomatique de la semaine 1 à la semaine 4 du Ramadan, un seul patient ayant présenté un épisode d'hypoglycémie sévère. Aucun individu n'a développé d'acidocétose diabétique ou d'état hyperglycémique hyperosmolaire. Les auteurs ont conclu que la modification du dosage des médicaments, les conseils diététiques et l'éducation des patients, ainsi que la surveillance régulière de la glycémie, permettaient aux patients de jeûner sans complications majeures [13].

En 2015, McEwen et al ont mené une étude multicentrique auprès de 772 personnes atteintes de DT2 en Égypte, en Iran, en Jordanie et au Royaume d'Arabie saoudite. Une éducation pré-Ramadan a été dispensée à 515 participants et les soins habituels à 259. L'intervention éducative a eu lieu deux mois avant le Ramadan. En moyenne, chaque participant du groupe d'intervention a bénéficié de deux séances éducatives individualisées de 30 minutes à 1 heure, dispensées par des diététiciens, des infirmières spécialisées dans le diabète ou des agents de liaison communautaires ayant reçu une formation appropriée. Les participants ayant bénéficié du programme éducatif étaient statistiquement plus susceptibles de modifier leur plan de traitement, d'effectuer l'autosurveillance glycémique, de connaître les signes et les symptômes de l'hypoglycémie et d'obtenir de meilleurs résultats cliniques, par rapport à ceux ayant reçu les soins habituels. Les participants ayant bénéficié du programme d'éducation étaient également plus susceptibles de signaler des événements hypoglycémiques légers et modérés, mais moins nombreux à signaler des événements hypoglycémiques graves pendant le Ramadan, par rapport à ceux qui avaient reçu les soins habituels [24].

En 2018, El Toony et al, ont mené une étude interventionnelle prospective auprès de 320 musulmans atteints de DT2 en Égypte. Au total, 120 personnes du groupe d'intervention ont bénéficié de séances d'éducation individualisées avant le ramadan et 200 personnes du groupe de contrôle ont reçu des soins habituels. Les personnes du groupe d'intervention ont bénéficié de séances d'éducation individuelles d'une durée de 20 à 30 minutes, 6 à 8 semaines avant le ramadan. Cette étude a montré que, quel que soit le groupe, la glycémie à jeun pendant et après le ramadan diminuait de manière significative. Fait important, l'incidence de l'hypoglycémie a été réduite et un plus grand nombre de personnes ont atteint des niveaux d'HbA1c inférieurs à 7 % (53 mmol/mol) chez ceux qui ont reçu une éducation par rapport à ceux qui ont reçu les soins habituels. En outre, les personnes ayant reçu une éducation avant le Ramadan ont également montré des améliorations dans les niveaux de HDL et de LDL. Les auteurs ont conclu que les modifications du régime alimentaire, les ajustements des doses de médicaments et la surveillance régulière de la glycémie étaient la clé d'un jeûne sûr et réussi pendant le ramadan [14].

En 2019, Al-Ozairi et al, ont étudié des personnes atteintes de DT1 qui recevaient des injections quotidiennes multiples ou des perfusions sous-cutanées continues d'insuline dans le cadre d'une étude prospective d'observation au Koweït. Une formation structurée sous forme de Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) a été dispensée aux participants à l'étude, et les ajustements de l'insuline basale ont été administrés à l'aide d'un dispositif de surveillance avancé. Le programme de formation DAFNE a été décrit ailleurs [67]. Les auteurs ont pu montrer que l'incidence de l'hypoglycémie était significativement réduite pendant le Ramadan par rapport à avant le Ramadan. Aucun épisode d'hypoglycémie sévère, d'ACD, de lésion rénale aiguë ou d'hospitalisation n'est survenu pendant le ramadan. Il n'y a pas eu non plus de preuve de variabilité de la glycémie pendant le ramadan. Dans l'ensemble, il a été conclu que l'association d'une éducation pré-Ramadan et de systèmes de surveillance avancés peut aider les personnes atteintes de DT1 sans complication à jeûner en toute sécurité pendant le Ramadan [21].

En 2019, M Hassanein et al, ont réalisé une étude interventionnelle prospective sur 169 personnes à haut risque, y compris des personnes atteintes de DT1 ou DT2 recevant de l'insuline, de diabète gestationnel, des patients atteints d'IRC de stade 3, et des patients atteints de cardiopathie ischémique au Dubai Health Authority. Tous ont bénéficié de soins optimaux, notamment d'une éducation axée sur le ramadan, d'un dispositif de surveillance continue de la glycémie et d'une adaptation des doses de médicaments. L'éducation a eu lieu 4 à 6 semaines avant le Ramadan et chaque individu a reçu 90 minutes d'éducation ciblée sur le Ramadan. Les auteurs ont pu montrer une amélioration du contrôle de la glycémie pendant le jeûne, sans changement significatif des mesures biométriques et biochimiques. Une augmentation des hypoglycémies non sévères pendant le jeûne a été constatée. Il a été conclu qu'une prise en charge optimale pourrait être la clé pour réduire les complications du jeûne chez les personnes diabétiques à haut risque [17].

Une étude d'observation prospective à deux bras menée en 2020 a porté sur les personnes atteintes de DT2 en Égypte. Au total, 1008 personnes atteintes de DT2 se sont vu proposer un programme d'éducation pré-Ramadan (PREP) adapté à leur culture, en plus des soins habituels, deux mois avant le Ramadan. Les séances d'éducation ont duré 2 heures. Des entretiens rétrospectifs ont été menés un mois après le Ramadan pour comparer les expériences de jeûne des participants au PREP (470 patients) à celles des personnes recevant les soins habituels (538 patients). Dans l'ensemble, le jeûne s'est avéré bénéfique pour les personnes atteintes de DT2, le nombre de jours de jeûne étant associé à une réduction des taux d'HbA1c. Les personnes ayant bénéficié du programme PREP présentaient des taux d'HbA1c plus faibles et une réduction du poids par rapport aux personnes ayant reçu les soins habituels, même en tenant compte du nombre de jours de jeûne. En outre, les personnes bénéficiant du programme PREP ont effectué davantage de prières nocturnes (taraweeh) et un plus grand nombre de prières nocturnes a été associé à une baisse plus importante des taux d'HbA1c et du poids. Surtout, le programme PREP a amélioré la perception de l'hypoglycémie et la réaction à celle-ci en fournissant de faibles doses de médicaments antidiabétiques, en particulier d'insuline [11].

5.2 Autres études de recherche à partir de 2010

Ahmedani et al, ont mené en 2014 une étude observationnelle rétrospective multicentrique et multinationale dans sept pays : Pakistan, Bangladesh, Afghanistan, Royaume d'Arabie Saoudite, Oman, Égypte et Sri Lanka. Au total, 6 610 diabétiques à jeun ont participé à l'étude, dont 3 142 (47,5 %) ont reçu une éducation sur le diabète spécifique au Ramadan, 4 371 (66,1 %) ont reçu des ajustements de médicaments et 4 636 (70,1 %) ont reçu des conseils diététiques avant le Ramadan. Les personnes qui ont reçu une éducation sur le diabète spécifique au Ramadan l'ont reçue selon l'un des trois modes suivants : en tête-à-tête (1994 ; 18,1 %), en groupe (581 ; 8,8 %) ou par écrit (8,6 %). Les personnes diabétiques qui ont reçu une éducation avant le Ramadan (quel que soit le mode) ont rapporté des niveaux plus élevés d'autosurveillance glycémique et ont rompu leur jeûne en cas de symptômes d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie, et ont eu des complications moins graves. Le respect des recommandations de prise en charge chez les personnes ayant reçu une éducation était significativement meilleur que chez les personnes n'ayant reçu aucune forme d'éducation. Il a également été démontré que l'éducation individuelle était meilleure que l'éducation en groupe en termes d'autosurveillance glycémique et de reconnaissance des symptômes d'hypoglycémie [9].

Une revue systémique et une méta-analyse récentes ont examiné des études menées entre 1990 et 2019 sur des personnes atteintes de DT1 et de DT2 ayant jeûné pendant le ramadan.

Les méta-analyses ont montré que l'éducation au diabète axée sur le ramadan entraînait une diminution des taux d'HbA1c (voir figure 7) et de LDL, mais une augmentation des TG et du poids pendant le ramadan. Les auteurs ont noté qu'il y avait un risque de biais de déclaration mais qu'il y avait des preuves que l'éducation au diabète pouvait être bénéfique pour les personnes atteintes de diabète qui jeûnent pendant le Ramadan [65].

Le Plan Nutritionnel du Ramadan (PNR) est une application mobile et en ligne conçue pour aider les professionnels de la santé à individualiser la thérapie nutritionnelle médicale (TNM) pour les personnes atteintes de diabète qui observent le jeûne du Ramadan [1]. Le PNR fournit une plateforme qui inclut le plan de nutrition du diabète et l'éducation [2] et peut être une ressource utile pour les personnes atteintes de diabète qui n'ont pas accès à des professionnels de la santé [1].

Le rôle de la TNM est vital lors du jeûne du Ramadan, non seulement pour atteindre un contrôle optimal du diabète, mais aussi pour aider les personnes en surpoids et obèses atteintes de diabète de type 2 (DT2) à améliorer leur mode de vie et à perdre du poids [2-4]. En fait, le ramadan est l'occasion idéale pour les individus de canaliser la force et la discipline nécessaires pour se conformer à la TNM, ce qui les aide à maintenir un contrôle glycémique optimal au-delà du mois de ramadan [5]. Il a été démontré qu'un programme structuré de TNM pour le Ramadan améliore la glycémie à jeun, les triglycérides et le taux d'autosurveillance glycémique avant l'aube et avant le coucher, par rapport aux soins standard chez les personnes atteintes de DT2 [6]. En outre, un programme structuré de TNM pour le Ramadan comprend une éducation pré-Ramadan et des prescriptions individualisées en matière d'énergie et de macronutriments, avec l'incorporation d'une formule spécifique au diabète d'au moins une portion par jour pendant le Suhoor ou une collation (si nécessaire) pour améliorer l'adéquation de l'apport en nutriments [6].

Le PNR est basé sur les principes d'une alimentation équilibrée optimale [7] et fournit des exemples de plans de repas pour différents pays et régions du monde [1]. Toutefois, les recommandations diététiques doivent être individualisées et adaptées aux exigences du mode de vie, à l'âge, aux comorbidités et aux autres besoins médicaux d'une personne [2, 4, 6]. Le PNR est un travail en cours et bénéficierait de contributions supplémentaires de la part de professionnels de la santé de différentes nationalités, sur la base du cadre structurel fourni dans ce chapitre. Cela permettra de produire un menu mondial complet [1].

Les principaux objectifs de la TNM pendant le jeûne du Ramadan sont de s'assurer que /

1. Les personnes atteintes de diabète consomment une quantité adéquate de calories, avec des proportions équilibrées de macronutriments, pendant la période de non-jeûne (c'est-à-dire du coucher du soleil à l'aube) afin de prévenir l'hypoglycémie pendant la période de jeûne .
2. Les personnes atteintes de diabète répartissent également leur consommation de glucides entre les repas afin de minimiser l'hyperglycémie postprandiale .
3. Les personnes atteintes de diabète et les professionnels de la santé tiennent compte des comorbidités telles que l'hypertension et la dyslipidémie lorsqu'ils élaborent des plans de prévention des maladies chroniques.

Le plan de repas utilisant le cadre du PNR a été adopté dans de nombreux pays. En accédant au site web du PNR [1], le professionnel de santé peut sélectionner son pays d'exercice sur la "carte du plan de nutrition du Ramadan" pour obtenir des recommandations spécifiques au pays en matière de TNM (exemple de site web présenté dans la figure 1). Une assiette et un repas du Ramadan (exemple de la figure 3) pour chaque pays sont également inclus pour visualiser le plan de repas structuré du PNR.

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Les évaluations nutritionnelles devraient faire partie d'une visite pré-Ramadan et être programmées environ 6-8 semaines avant le début du Ramadan. Une visite pré-Ramadan donne l'occasion aux professionnels de la santé de conseiller les personnes diabétiques sur les modifications alimentaires nécessaires à adopter lorsqu'elles jeûnent pendant le Ramadan [8]. Elle peut également aider les personnes qui choisissent de jeûner quelques jours au cours des deux mois précédant le Ramadan (Sha'ban).

Les principaux objectifs d'une visite pré-Ramadan sont les suivants :

1. Fournir aux personnes atteintes de diabète un plan nutritionnel modifié qui améliore la glycémie. pendant le jeûne du Ramadan ;
2. Fournir aux individus des TNM susceptibles d'aider les personnes en surpoids et obèses à perdre du poids avec succès et en toute sécurité pendant le jeûne du Ramadan ;
3. Ajuster les médicaments antidiabétiques en fonction des changements nutritionnels individuels qui peuvent survenir pendant le jeûne du Ramadan [9] ;
4. Encourager des niveaux appropriés et sûrs d'exercice et d'activité physique pendant le jeûne du Ramadan ;
5. Fournir une éducation pour aider les individus à reconnaître les symptômes d'alerte de la déshydratation, de l'hypoglycémie et d'autres complications aiguës possibles ;
6. Insister sur l'importance de la surveillance de la glycémie et du poids corporel pendant le Ramadan.

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Pour les personnes atteintes de diabète, le jeûne prolongé comporte des risques potentiels. Il est donc essentiel de sensibiliser à ces risques toutes les personnes atteintes de diabète qui souhaitent participer au jeûne du Ramadan, afin qu'elles puissent le faire en toute sécurité.

De nombreux risques liés au diabète peuvent être minimisés grâce à une bonne alimentation [6, 9, 10] :

1. Hypoglycémie, en particulier pendant la période de jeûne tardif avant l'Iftar ;
2. Hyperglycémie sévère après chacun des principaux repas ;
3. Déshydratation, en particulier dans les pays où les heures de jeûne sont plus longues et où le climat est chaud ;
4. Prise de poids importante due à une augmentation de l'apport calorique et à une réduction de la consommation d'alcool. l'activité physique ;
5. Déséquilibres électrolytiques ;
6. 6. Insuffisance rénale aiguë chez les personnes sujettes à une déshydratation sévère.

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Le jeûne du ramadan entraîne un changement radical des habitudes alimentaires par rapport aux autres mois de l'année. Des problèmes de santé peuvent survenir en raison de mauvaises habitudes alimentaires et d'une activité physique réduite [11, 12].

Les mauvaises habitudes alimentaires qui se développent couramment pendant le Ramadan sont les suivantes :

1. La consommation de repas exceptionnellement copieux lors de l'Iftar (contenant fréquemment plus de 1500 calories), ce qui peut entraîner une hyperglycémie postprandiale sévère et une prise de poids ;
2. La consommation de quantités importantes d'hydrates de carbone hautement transformés et de sucre à l'heure du déjeuner. Iftar, ou entre Iftar et Suhoor, ce qui peut également provoquer une hyperglycémie sévère ;
3. Manger des desserts chargés en sucre après l'Iftar, ce qui peut entraîner une période prolongée d'hyperglycémie postprandiale ;
4. La consommation de grandes portions et de collations fréquentes entre les deux repas principaux, ce qui peut à nouveau contribuer à des périodes prolongées d'hyperglycémie ;
5. Manger rapidement, ce qui conduit souvent à une suralimentation (les signaux de satiété se font généralement attendre). environ 30 minutes pour atteindre le cerveau à partir du début de l'alimentation) ;
6. Sauter des repas à Suhoor ou consommer des repas pour Suhoor trop tôt, ce qui peut entraîner une hypoglycémie avant l'Iftar, en particulier lorsque les heures de jeûne sont plus longues que d'habitude ;
7. La consommation de grandes portions de glucides à index glycémique (IG) élevé lors du Suhoor, qui peut entraîner une hyperglycémie postprandiale [3, 12] ;
8. Manger trop souvent des aliments frits, ce qui est incroyablement mauvais pour la santé, en particulier lorsque l'on consomme de la margarine à base de graisses trans ou des huiles riches en graisses saturées (par exemple, l'huile de palme et l'huile de noix de coco) ;
9. la modification de l'activité physique et des habitudes de sommeil, qui peut affecter le métabolisme et contribuer à la prise de poids [13].

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La prise de poids pendant le ramadan doit être évitée. Les personnes atteintes de DT2 qui sont en surpoids ou obèses peuvent trouver dans le ramadan une bonne occasion de perdre du poids. La perte de poids peut améliorer de manière significative le contrôle de la glycémie et réduire le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) [14-16]. L'objectif optimal est une perte de poids modeste et progressive de 0,5 à 1 kg par semaine. Pour parvenir à une perte de poids ou éviter une prise de poids, l'apport calorique doit être contrôlé et maintenu dans les limites d'un objectif spécifié en fonction de la taille et du sexe [14, 16] (voir tableau 1). Il est également recommandé de répartir proportionnellement les glucides et l'apport calorique total entre le Suhoor et l'Iftar [6, 16] (voir tableau 2). L'algorithme de ciblage calorique guide les professionnels de la santé dans le choix du nombre approprié de calories pour une personne diabétique. Sur le site web du PNR, un algorithme fournit des conseils pour sélectionner les objectifs caloriques appropriés pour les individus et les effets ultérieurs de la réalisation de ces objectifs - c'est-à-dire le maintien ou la réduction du poids [1] (voir figure 2).

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Les principes du PNR [2] sont fondés sur l'objectif de parvenir à un TNM optimal pendant le Ramadan :

1. La consommation d'une quantité adéquate de calories par jour. Les calories doivent être réparties entre le Suhoor et l'Iftar et 1 ou 2 collations saines peuvent également être consommées si nécessaire (voir tableaux 1 et 2) ;
2. Les repas doivent être bien équilibrés, les glucides totaux représentant environ 40 à 50 %, de préférence d'une source à faible index glycémique ; les protéines (légumineuses, poisson, volaille ou viande maigre) représentant 20 à 30 % ; et les graisses 30 à 35 % (de préférence des graisses mono et polyinsaturées) (voir le tableau 3). Les graisses saturées doivent être limitées à moins de 10 % de l'apport calorique quotidien total ;
3. La méthode de l'"assiette du Ramadan" devrait être utilisée pour concevoir les repas (voir figure 3) ;
4. Les desserts riches en sucre doivent être évités après l'Iftar et entre les repas. Une quantité modérée de dessert sain est autorisée, par exemple un fruit ;
5. Il convient de choisir des glucides dont l'IG est bas, en particulier ceux qui sont riches en fibres (de préférence des céréales complètes). La consommation de glucides provenant de légumes (cuits et crus), de fruits entiers, de yaourts, de lait et de produits laitiers est encouragée. La consommation de glucides provenant du sucre et des céréales hautement transformées (farine de blé et amidons comme le maïs, le riz blanc et les pommes de terre) doit être évitée ou réduite au minimum ;
6. Il est essentiel de maintenir un niveau d'hydratation adéquat en buvant suffisamment d'eau et de boissons non sucrées au cours des deux principaux repas ou entre ceux-ci, et cela doit être encouragé (des boissons diététiques peuvent être consommées). Les boissons sucrées, les sirops, les jus en boîte ou les jus frais avec du sucre ajouté doivent être évités. La consommation de boissons caféinées (café, thé et boissons au cola) doit être réduite au minimum, car elles agissent comme des diurétiques qui peuvent entraîner une déshydratation ;
7. Prenez Suhoor le plus tard possible, surtout si le jeûne dure plus de 10 heures ;
8. Consommez une quantité suffisante de protéines et de graisses au moment du Suhoor, car les aliments contenant davantage de ces macronutriments et moins de glucides ont généralement un indice glycémique plus faible que les aliments riches en glucides. Ces aliments n'ont pas d'effet immédiat sur la glycémie postprandiale. Les aliments riches en protéines et en graisses de bonne qualité peuvent mieux induire la satiété que les aliments riches en glucides [17] ;
9. L'Iftar doit commencer par une grande quantité d'eau pour éviter la déshydratation due au jeûne, et par 1-3 de petites dattes séchées ou fraîches pour augmenter le taux de glucose dans le sang ;
10. Si nécessaire, une collation plus saine telle qu'un fruit, une poignée de noix ou des légumes peut être consommée entre les repas. En règle générale, chaque collation doit contenir entre 100 et 200 calories, mais ce chiffre peut être plus élevé en fonction des besoins caloriques de l'individu. Certaines personnes peuvent prendre une collation (collation de l'Iftar) pour rompre leur jeûne, suivie de la prière du Maghrib, puis prendre le repas de l'Iftar plus tard dans la soirée.

L'application Transcultural Ramadan Nutrition App. (Toolkit) (Algorithme 2), fournit des plans de repas pour quatre niveaux caloriques et est disponible en ligne à l'adresse suivante https://daralliance.me/ pour répondre aux besoins nutritionnels de chaque patient diabétique. Ces plans de repas sont conçus pour chaque pays afin d'offrir une expérience transculturelle.

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Dans le PNR, un algorithme et une boîte à outils fournissent des plans de repas pour les quatre cibles caloriques (1200, 1500, 1800 et 2000 kcal/jour) en fonction des besoins individuels. Les plans de repas ont été adaptés à différents pays, offrant ainsi une expérience transculturelle à l'utilisateur. Les exemples comprennent des pays comme l'Égypte, la Malaisie, le Pakistan et la Chine, comme indiqué à la fin de ce chapitre. D'autres exemples pour d'autres régions musulmanes du monde sont également disponibles en ligne pour répondre aux besoins nutritionnels des personnes diabétiques qui jeûnent pendant le Ramadan [1].

Le PNR est en cours d'élaboration et les professionnels de la santé de différentes nationalités sont encouragés à contribuer au PNR à l'adresse www.daralliance.org [1]. Des menus sains, basés sur la structure fournie dans ce chapitre, peuvent être soumis en ligne pour examen et, s'ils sont acceptés, seront ensuite publiés sur la plateforme du PNR.

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• Le PNR est une application en ligne conçue pour aider les professionnels de la santé à individualiser et à mettre en œuvre des TNM pour les personnes atteintes de diabète qui jeûnent pendant le Ramadan. Il aide également les personnes qui n'ont pas accès à des professionnels de la santé à élaborer un plan d'alimentation saine ;
• Le PNR aide les personnes atteintes de diabète à planifier un objectif calorique quotidien qui peut les aider à maintenir leur poids corporel s'ils sont maigres ou à perdre du poids s'ils sont en surpoids ou obèses ;
• Le PNR aide les personnes diabétiques à minimiser les risques associés au jeûne du Ramadan, tels que l'hypoglycémie, l'hyperglycémie et la déshydratation ;
• Le PNR fournit des exemples de plans de repas respectant les niveaux caloriques cibles, basés sur les besoins individuels et adaptés à l'utilisation dans différents pays ;
• Le site Internet du PNR est conçu pour recueillir des menus du monde entier qui correspondent au cadre et à la structure fournis dans ce chapitre.

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1. DAR Alliance,; Available from:www.daralliance.me/.
2. Hamdy, O., et al., The Ramadan Nutrition Plan (RNP) for Patients with Diabetes. Diabetes and Ramadan: practical guidelines [Internet], 2017: p. 73-83.
3. Bravis, V., et al., Ramadan Education and Awareness in Diabetes (READ) programme for Muslims with Type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabetic Medicine, 2010. 27(3): p. 327-331.
4. Hassanein, M., et al., Diabetes and Ramadan: Practical guidelines. Diabetes Res Clin Pract, 2017. 126: p. 303-316.
5. Tourkmani, A.M., et al., Impact of Ramadan focused education program on hypoglycemic risk and metabolic control for patients with type 2 diabetes. Patient preference and adherence, 2016. 10: p. 1709.
6. Mohd Yusof, B.-N., et al., Comparison of Structured Nutrition Therapy for Ramadan with Standard Care in Type 2 Diabetes Patients. Nutrients, 2020. 12(3): p. 813.
7. Association, A.D., 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care, 2020. 43(Suppl 1): p. S48.
8. El Toony, L.F., D.A. Hamad, and O.M. Omar, Outcome of focused pre-Ramadan education on metabolic and glycaemic parameters in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 2018. 12(5): p. 761-767.
9. Zainudin, S.B., et al., Diabetes education and medication adjustment in Ramadan (DEAR) program prepares for self-management during fasting with tele-health support from pre- Ramadan to post-Ramadan. Therapeutic advances in endocrinology and metabolism, 2018. 9(8): p. 231-240.
10. Bashier, A.M., et al., Impact of optimum diabetes care on the safety of fasting in Ramadan in adult patients with type 2 diabetes mellitus on insulin therapy. Diabetes research and clinical practice, 2019. 150: p. 301-307.
11. Salti, I., et al., A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes care, 2004. 27(10): p. 2306-2311.
12. Susilparat, P., et al., Effectiveness of contextual education for self-management in Thai Muslims with type 2 diabetes mellitus during Ramadan. J Med Assoc Thai, 2014. 97(Suppl 8): p. S41-9.
13. Haghdoost, A. and M. Poorranjbar, The interaction between physical activity and fasting on the serum lipid profile during Ramadan. Singapore Med J, 2009. 50(9): p. 897-901.
14. Association, A.D., 8. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care, 2020. 43(Supplement 1): p. S89-S97.
15. Dwivedi, A.K., et al., Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: Updated Evidence from Meta-analysis Studies. Current Cardiology Reports, 2020. 22(4): p. 1-19.
16. Hamdy, O., Nonsurgical diabetes weight management: be prepared for sustainable and practical interventions. Current diabetes reports, 2011. 11(2): p. 75-76.
17. Hamdy, O. and E.S. Horton, Protein content in diabetes nutrition plan. Current diabetes reports, 2011. 11(2): p. 111-119.
18. Mitri, J., et al., Effect of dairy consumption and its fat content on glycemic control and cardiovascular disease risk factors in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled study. The American Journal of Clinical Nutrition, 2020.

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Adolescents et jeunes Individus

Selon l'Islam, le jeûne du mois de Ramadan devient obligatoire pour les enfants à partir de l'âge de la puberté. Cependant, comme pour les adultes, les personnes souffrant d'affections médicales pouvant être compromises par le jeûne sont exemptées de cette obligation. Les sociétés médicales et les experts ont généralement découragé les personnes atteintes de DT1, en particulier les adolescents, de jeûner [1] et le DT1 continue d'être considéré comme un facteur de risque élevé pour le jeûne [1, 2]. Malgré cela, de nombreux adolescents, et même des enfants pré-pubères, atteints de DT1 insistent pour jeûner, contre l'avis de leurs prestataires de soins de santé [3, 4]. La recommandation de jeûner varie d'un pays à l'autre, reflétant les différentes perspectives culturelles et les points de vue des médecins traitants. Les intentions de jeûner peuvent également varier selon les groupes d'âge, comme l'a montré une enquête récente menée dans la région du Moyen-Orient et de l'Afrique du Nord, où les adolescents ont déclaré avoir davantage l'intention de jeûner que les adultes - 75,4 % contre 69,6 % (p=0,034) [5].

Au cours de la dernière décennie, plusieurs études ont évalué le jeûne chez les adolescents atteints de DT1 et sa sécurité pendant le mois de Ramadan. Il a été démontré que la majorité des individus peuvent jeûner pendant plus de 15 jours, et que plus de 60 % d'entre eux jeûnent pendant tout le mois [6, 7]. Kaplan et al. ont comparé les données de la surveillance continue du glucose (CGM) pendant le jeûne du Ramadan et au cours du mois précédant et suivant le Ramadan, et n'ont trouvé aucune différence dans les valeurs moyennes de la glycémie interstitielle ou dans la fluctuation du glucose [8]. En outre, El-Hawary et al. ont rapporté une baisse statistiquement significative de la fructosamine après la fin du Ramadan dans une cohorte de 28 adolescents ayant réussi à jeûner tout le mois du Ramadan [9]. D'autre part, des études ont fait état de fluctuations importantes de l'IG et de périodes prolongées d'hypoglycémie non reconnue à partir des données du CGM [7]. Cela a soulevé des inquiétudes quant à la mise en œuvre des consignes de sécurité ou à la rupture du jeûne au début de l'hypoglycémie lorsque l'on se fie uniquement aux relevés de glycémie effectués par l'autosurveillance. Ces résultats indiquent la nécessité d'une surveillance étroite et d'une formation accrue sur la prise de décision appropriée.

Certaines études ont évalué l'utilisation de schémas insuliniques spécifiques pour minimiser le risque d'hypoglycémie pendant le jeûne, par exemple l'utilisation d'analogues de l'insuline rapide par rapport à l'insuline humaine normale [10]. D'autres ont étudié les schémas de traitement proprement dits, par exemple l'utilisation d'une perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) par rapport aux schémas d'injection conventionnels ou pluriquotidiens [11- 13]. En outre, l'utilisation de technologies de pointe a permis de réduire considérablement l'exposition à l'hypoglycémie et d'améliorer la capacité des personnes atteintes de DT1 à jeûner pendant tout le mois de Ramadan, la fonction de suspension en cas de faible taux de glucose (LGS) des pompes à insuline s'étant avérée particulièrement utile [14] (voir tableau 1). Une étude mondiale récente a montré que le moment de l'hypoglycémie pendant le ramadan était important. Près de 80 % des participants ont déclaré avoir souffert d'hypoglycémie au cours de la première semaine du ramadan, ce qui est plus élevé que pour les autres semaines du ramadan. Il en va de même pour l'hyperglycémie. D'autre part, il a également été constaté qu'un adolescent sur dix n'a pas modifié son comportement après avoir découvert l'hypoglycémie [5]. Cela souligne l'importance de l'éducation pré-Ramadan pour aider à éviter ces événements et à comprendre les réactions appropriées lorsque ces événements sont découverts (voir le chapitre 7 : évaluation et éducation pré-Ramadan). Néanmoins, des recherches supplémentaires sont encore nécessaires sur les résultats rapportés par les patients, tels qu'une mesure de la qualité de vie, afin de mieux comprendre les expériences des personnes atteintes de DT1.

Les facteurs susmentionnés, lorsqu'ils sont disponibles, peuvent réduire le risque d'hypoglycémie, mais ils ne l'éliminent pas et les individus ont toujours besoin d'une supervision et d'un suivi étroits. Les risques d'hypoglycémie chez les personnes atteintes de DT1 qui ont un accès limité à des soins médicaux avancés et à une surveillance médicale restent très élevés et le jeûne ne peut pas être encouragé.

Adultes

Comme indiqué, le jeûne du ramadan devient obligatoire à partir de l'âge de la puberté, mais les personnes qui ne sont pas en bonne santé peuvent être exemptées. Dans les cas où les jours manqués ne peuvent être compensés après le Ramadan, la Fidya peut être payée. Le consensus général est que les personnes atteintes de DT1 sont exposées à des risques de complications lorsqu'elles jeûnent et peuvent être dispensées de le faire pendant le ramadan (voir chapitre 5 : stratification des risques des personnes atteintes de diabète avant le ramadan). Bien que les risques de complications et les intentions de jeûner [5] ne soient pas exactement les mêmes chez les adultes que chez les adolescents, les complications du DT1 qui peuvent survenir sont les suivantes.

Le nombre de recherches menées sur la sécurité du jeûne du ramadan chez les adultes est relativement faible, mais quelques études récentes ont porté sur des personnes plus âgées. Ces études peuvent être pertinentes et contribuer à fournir des conseils spécifiques aux adultes (voir tableau 2).

Dans une étude d'observation menée aux Émirats arabes unis, Al Awadi et al. ont pu montrer qu'il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans la fréquence des hypoglycémies avant et pendant le Ramadan. Bien qu'il n'y ait pas de données sur l'hyperglycémie, des tests de laboratoire ont montré que le jeûne pouvait améliorer le contrôle de la glycémie [17].

Par ailleurs, Al-Ozairi et al. ont montré, dans le cadre d'une étude portant sur l'utilisation de l'inhalateur-doseur et de la pompe à insuline, que les participants étaient en mesure de réduire les taux d'hypoglycémie pendant le ramadan par rapport à avant le ramadan (p=0,001), sans qu'aucun événement hypoglycémique grave n'ait été signalé. Ils ont également constaté que la variabilité du glucose s'améliorait chez les utilisateurs de pompes à insuline. Comme dans les études menées sur les adolescents atteints de DT1, l'accent a été mis sur l'éducation avant le Ramadan, puisque tous les participants à cette étude avaient déjà suivi le cours Dose Adjustment for Normal Eating (Ajustement des doses pour une alimentation normale) au Koweït [18]. (Pour plus d'informations sur l'éducation avant le Ramadan, veuillez consulter le chapitre 7 : Évaluation et éducation avant le Ramadan). Amoudi et al. dans une étude prospective plus large de 156 participants, ont à nouveau démontré des améliorations de la variabilité glycémique chez ceux qui utilisaient des pompes à insuline par rapport aux injections intraveineuses. Il n'y a pas eu de différences significatives en termes d'hypoglycémie entre les deux groupes et aucun cas d'acidocétose n'a été rapporté dans l'étude [13].

De même, Al fadhil a pu observer des résultats similaires en étudiant des personnes qui suivaient un régime de bolus basal et a constaté que les CGMS étaient importantes pour réussir à jeûner en toute confiance pendant le Ramadan [19]. Ces résultats ont été entièrement confirmés par Al Awadi et al. qui, dans une autre étude, ont examiné des personnes suivant plusieurs schémas insuliniques différents [17].

D'autre part, Malek et al. ont étudié les personnes atteintes de DT1 en Algérie dans le cadre d'une étude multicentrique ; ils ont montré que les personnes qu'ils ont classées comme présentant un risque élevé ou très élevé étaient les plus susceptibles de souffrir d'hypoglycémie et de rompre leur jeûne. Il est préoccupant de constater que l'autosurveillance glycémique est réduite pendant le jeûne du Ramadan [20]. Cela souligne la nécessité d'apporter un soutien et de renforcer la motivation des personnes à risque élevé ou très élevé qui jeûnent pendant le Ramadan. Comme indiqué dans la section 9.1.1, une étude globale a rapporté qu'une majorité de participants ont souffert d'hypoglycémie, et que la plupart de ces cas se sont produits au cours de la première semaine du Ramadan [5].

Dans l'ensemble, ces résultats suggèrent que les adultes ont des perspectives similaires à celles des adolescents et des jeunes lorsqu'ils jeûnent pendant le Ramadan. Toutefois, il convient de redoubler d'efforts pour étudier les adultes atteints de DT1, que ce soit en étudiant activement les adultes dans le cadre d'études prospectives ou d'essais contrôlés randomisés, ou en incluant généralement davantage d'adultes dans la cohorte de participants lors de la réalisation d'études. Cela permettra d'approfondir les connaissances et, pour les revues systématiques et les méta-analyses, de mettre en évidence les différences ou les similitudes spécifiques entre les adultes, les adolescents et les jeunes atteints de DT1.

Diverses études ont démontré que les adolescents et les adultes peuvent jeûner en toute sécurité pendant le ramadan, sans que les résultats soient pires qu'avant le jeûne.

Complications pouvant survenir pendant le jeûne

Bien qu'il y ait des différences à reconnaître entre les adolescents et les adultes, les complications du DT1 qui peuvent survenir pendant le jeûne sont globalement les mêmes [5]. Le jeûne pendant le Ramadan pour les personnes atteintes de DT1 peut être dangereux s'il n'est pas mené correctement et les complications qui en découlent doivent être prises en compte.

La période de jeûne, qui peut atteindre plus de 20 heures dans certains pays, impose un risque élevé de déshydratation à toutes les personnes atteintes de DT1. Il est concevable que ce risque soit encore plus élevé chez les enfants et les adolescents, en raison de leur rapport surface/volume plus élevé [22] et de leur taux d'activité physique relativement plus important. A notre connaissance, aucune étude n'a été menée pour évaluer le risque associé de déshydratation pendant le jeûne chez les adolescents atteints de DT1, néanmoins, toutes les précautions doivent être prises pour minimiser le risque de cette complication.

En outre, d'après une vaste enquête rétrospective menée dans 13 pays, les adultes atteints de DT1 ont signalé une incidence plus élevée d'hypoglycémie sévère et d'acidocétose diabétique (ACD) pendant le Ramadan que pendant les autres mois de l'année [2, 4]. Cependant, plusieurs études ultérieures menées dans des pays où les soins médicaux sont avancés n'ont pas montré de différence dans l'hypoglycémie sévère ou l'ACD entre les jours de Ramadan et les autres jours chez les adolescents atteints de DT1 [6, 7, 23-25]. Kaplan et al, dans une étude des données CGM, n'ont rapporté aucune différence dans la durée de l'hypoglycémie pendant le Ramadan et le mois précédant ou suivant le Ramadan chez les adolescents atteints de DT1 [8]. Des résultats similaires ont été récemment rapportés par Lessan et al [26]. Afandi et al. ont exploré ce sujet plus en détail, rapportant une durée quotidienne moyenne d'hypoglycémie pendant le jeûne du Ramadan de 1,39 heure par individu, avec près de 70 % des épisodes d'hypoglycémie survenant dans les 6 dernières heures du jeûne [27]. Une autre étude a souligné l'importance du contrôle de la glycémie avant le ramadan, en montrant que l'hypoglycémie, l'hyperglycémie et l'hyperglycémie sévère étaient significativement plus élevées chez les personnes ayant un mauvais contrôle de la glycémie [15]. Une récente enquête mondiale sur les personnes atteintes de DT1 qui avaient l'intention de jeûner a montré que la majorité des adolescents et des adultes qui jeûnaient souffraient d'hypoglycémie pendant la journée, ce qui souligne l'importance de cette complication dans le cadre du Ramadan.

Bien que moins de personnes aient signalé une hyperglycémie (environ 45 % des adolescents et des adultes), il s'agit également d'une complication importante [5]. Le tableau 3 résume certains des paramètres clés chez les personnes atteintes de DT1 qui ont jeûné pendant le ramadan [5].

Dans l'ensemble, il est important de sélectionner soigneusement les personnes atteintes de DT1 qui sont susceptibles de développer des complications et de leur conseiller de ne pas jeûner.

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Les personnes atteintes de DT1 qui souhaitent jeûner pendant le ramadan ont généralement été placées dans une catégorie de risque "élevé" ou "très élevé", ce qui a rendu difficile pour les professionnels de la santé de conseiller et de soutenir les personnes qui souhaitent jeûner pendant le ramadan. Comme nous l'avons mentionné, le jeûne du ramadan est un aspect important de la vie d'un musulman et reste un choix personnel.

En outre, Hussain et al, ont soutenu que les personnes atteintes de DT1 ont besoin d'une approche plus souple de la stratification des risques lorsqu'elles prévoient de jeûner pendant le Ramadan [28]. Cependant, il est important de noter que cela ne conseille pas directement aux personnes atteintes de DT1 de jeûner et que cela peut ne pas être accessible ou applicable à toutes les personnes atteintes de DT1. (Pour plus d'informations sur la stratification des risques, veuillez consulter le chapitre 5 : Stratification des risques des personnes atteintes de diabète avant le Ramadan).

La stratification du risque pour une personne atteinte de diabète de type 1 souhaitant jeûner doit être individualisée et dépendre d'une série de facteurs différents, notamment :

• Contrôle du glucose avant le Ramadan ;
• La durée du DT1 - par exemple, les personnes nouvellement diagnostiquées peuvent se trouver dans la "période de lune de miel" ;
• Risque d'hypoglycémie ;
• Niveau de sensibilisation à l'hypoglycémie ;
• Le niveau d'éducation sur le diabète ;
• Motivation pour l'autosurveillance glycémique (ASG) ;
• La capacité à prendre des décisions appropriées ;
• La faisabilité et l'accès à la surveillance continue du glucose et à la technologie avancée d'administration de l'insuline ;
• La présence de complications liées au diabète et/ou de troubles auto-immuns associés tels que la maladie cœliaque et les troubles thyroïdiens.

Lorsque toutes les conditions ci-dessus ont été prises en compte et satisfaites, les personnes atteintes de DT1 peuvent être informées qu'elles peuvent jeûner, à condition qu'elles acceptent d'être informées sur la prise de décision concernant la rupture du jeûne et qu'elles se soumettent à une surveillance stricte de la glycémie et, le cas échéant, à des ajustements de leur régime alimentaire et de leurs médicaments. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies ou ne sont pas réalisables, le jeûne présente un risque élevé et ne doit pas être encouragé.

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Les résultats des études de recherche qui ont été discutés jusqu'à présent s'appliquent aux personnes ayant accès à des soins médicaux avancés, à de bons programmes d'éducation et à un soutien approprié. Nous pensons que les personnes atteintes de DT1 qui bénéficient de ces privilèges et souhaitent jeûner pendant le mois de Ramadan peuvent être autorisées à le faire, après une évaluation correcte des risques (voir chapitre 5 : stratification des risques des personnes atteintes de diabète avant le Ramadan), tout en remplissant les conditions suivantes :

• Une évaluation clinique pré-Ramadan et un examen complet du profil glycémique de l'individu doivent être réalisés. Si un mauvais contrôle glycémique est constaté (HbA1c >9% ou 75 mmol/mol et ou fluctuation importante de la glycémie), le schéma de traitement à l'insuline doit être ajusté si nécessaire et réévalué une fois de plus avant le début du jeûne ;
• Les personnes atteintes de DT1, quel que soit leur âge, et leurs soignants ou tuteurs doivent être informés des effets indésirables potentiels du jeûne, notamment l'hypoglycémie, l'hyperglycémie et la déshydratation, et des mesures préventives appropriées pour minimiser les risques de survenue de ces effets. En outre, il convient d'expliquer et d'insister sur la raison d'être du nouveau régime d'insuline ;
• Une évaluation nutritionnelle doit être effectuée pour examiner l'apport en glucides (CHO) et formuler des recommandations sur les choix alimentaires appropriés pour les deux principaux repas de la journée. Les techniques de comptage des glucides doivent également être abordées. L'accent doit être mis sur l'importance d'une heure fixe pour les repas plutôt que de suivre un modèle d'alimentation plus lâche, irrégulier et fréquent. Il convient également d'insister sur la nécessité d'une consommation suffisante de boissons sans sucre, en particulier lors du repas pris avant l'aube ;
• Bien qu'il y ait encore un débat sur le meilleur schéma d'insuline pour le jeûne, une réduction de la dose d'insuline basale de 10 à 30 % a été recommandée par la majorité des experts et des sociétés médicales. Plus important encore, un régime individualisé doit être envisagé sur la base d'un examen du profil glycémique de l'individu au cours des premiers jours de jeûne ;
• Il est essentiel d'effectuer des contrôles fréquents de la glycémie afin de détecter rapidement les valeurs anormales et de prendre les mesures adéquates pour les contrôler. L'utilisation d'un CGM ou d'un FGM est supérieure à la surveillance traditionnelle de la glycémie et devrait être la méthode de choix si elle est disponible ;
• Le jeûne doit être rompu immédiatement en cas d'hypoglycémie (< 70 mg/dL ; 3,9 mmol/L) chez les personnes utilisant l'IDM, qu'elles soient symptomatiques ou asymptomatiques. Ceux qui utilisent la CSII peuvent essayer de suspendre la pompe si la glycémie descend en dessous de 90 mg/dL (5 mmol/L) mais doivent également rompre le jeûne si la glycémie est < 70 mg/dL (3,9 mmol/L).

L'autorisation de jeûner ne peut pas être généralisée à toutes les personnes atteintes de DT1, en particulier celles pour lesquelles les critères susmentionnés sont remplis. Nous reconnaissons que les données sur la sécurité du jeûne sont incomplètes et peuvent être sujettes à des biais de sélection dans la mesure où les personnes qui ne sont pas disposées à jeûner ou celles qui présentent un mauvais contrôle glycémique ne sont pas représentées dans ces études. Il n'est donc pas possible de quantifier ou d'être assuré du risque exact lié au jeûne.

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Les personnes atteintes de DT1 qui choisissent de jeûner doivent contrôler régulièrement leur glycémie au moyen de l'autosurveillance glycémique ou de la CGM. Les avantages de la CGM en temps réel ont été démontrés dans une étude portant sur des adolescents atteints de DT1, qui a montré qu'elle pouvait être efficace pour réduire l'HbA1c, atteindre un niveau cible d'HbA1c, réduire la variabilité du glucose, réduire les hypoglycémies légères à modérées et augmenter le temps dans l'intervalle (TIR) [29]. Toutefois, il convient de noter que l'efficacité du CGM, chez les enfants et les adolescents atteints de DT1, peut dépendre de la durée d'utilisation du capteur [30].

L'utilisation de ces méthodes avancées pour surveiller les tendances de la glycémie peut être un outil précieux pour détecter l'hypoglycémie et prévenir les excursions glycémiques pendant le jeûne du Ramadan [7]. L'utilisation d'un CGM pendant le ramadan ou dans le mois qui précède ou qui suit le ramadan est également essentielle pour ajuster le traitement [8, 31, 32]. D'autres systèmes, tels que le flash glucose monitoring (FGM), se sont également révélés être des outils utiles dans l'étude du DT1 [27].

Il est important de noter que la plupart des études sur la mesure de la glycémie pendant le Ramadan ont été réalisées dans des pays où la durée du jeûne est similaire. Ces résultats n'ont pas été reproduits dans les pays où les heures de jeûne et les intentions de jeûne sont plus longues [5] et les recommandations ne doivent donc pas être généralisées. Lorsque la CGM n'est pas possible, une autosurveillance glycémique fréquente et régulière est nécessaire pour un ajustement approprié du dosage de l'insuline.

La télémédecine, rendue nécessaire par la crise du coronavirus 2019 (COVID-19), a jusqu'à présent donné de bons résultats et reste un outil important sur lequel les prestataires de soins de santé s'appuient pour traiter les personnes ayant des besoins importants, telles que les adolescents ou les adultes atteints de diabète de type 1. Les pompes à insuline, les CGM et la plupart des lecteurs de glycémie peuvent être téléchargés sur la plateforme du fabricant ou sur un service secondaire uniforme. Le téléchargement des données de l'appareil permet aux patients et à leurs soignants de visualiser le profil glycémique, en voyant les statistiques sommaires et les tendances des données glycémiques. Les cliniciens et les éducateurs en diabétologie ont également la possibilité d'examiner ces données à distance entre les visites et de procéder à des ajustements de dosage plus fréquents. Cependant, les barrières technologiques restent un problème pour les personnes vivant dans des endroits isolés ou ruraux.

• Il est essentiel de mesurer fréquemment la glycémie pour garantir la sécurité du jeûne.
• L'utilisation d'un CGM ou d'un FGM est supérieure à la surveillance de l'autosurveillance glycémique et devrait être la méthode de choix si cela est possible.
• Le jeûne doit être rompu immédiatement en cas.

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Il est recommandé de maintenir un niveau d'activité relativement modéré pendant le Ramadan, en évitant toute activité intense dans les heures précédant le repas du coucher du soleil, où l'hypoglycémie est la plus probable [33].

Comme pour les repas, les habitudes en matière d'exercice physique pendant le ramadan varient selon les pays, les cultures, la nécessité de fréquenter l'école et la saison à laquelle le ramadan a lieu. Les habitudes de sommeil sont également affectées. Dans une étude où le ramadan coïncidait avec les vacances d'été, plus de 90 % des personnes atteintes de DT1 ont déclaré dormir jusqu'à 16 heures et n'être que légèrement actives entre 21 heures et 1 heure du matin [34].

Les preuves de l'impact du jeûne pendant le Ramadan sur la performance sportive et les conseils de traitement pour les athlètes qui jeûnent sont rares. Dans une revue de la littérature disponible [35], Shepard a conclu que les changements dans l'entraînement, l'apport en liquide, le régime alimentaire et les habitudes de sommeil peuvent être gérés mais ne vont pas assez loin pour atténuer le risque ; il a recommandé que les athlètes atteints de DT1 demandent une exemption médicale du jeûne, mais s'ils choisissent de jeûner, un plan individualisé pour optimiser la performance et assurer la sécurité est nécessaire. Un consensus guidant la gestion nutritionnelle pour la performance sportive chez les personnes atteintes de DT1 a été défini [36], mais il nécessite une adaptation pour les athlètes qui choisissent d'observer le jeûne du Ramadan afin de répondre aux différents besoins en liquides, en énergie et en électrolytes [33].

Les recherches sur les habitudes d'exercice des personnes atteintes de diabète de type 1 pendant le ramadan sont limitées. D'une manière générale, leurs schémas d'activité tendent à varier, en particulier chez les adolescents où le sport peut être planifié ou spontané. L'éducation au diabète avant le Ramadan devrait aborder la question de l'activité physique, avec un plan d'ajustement de l'insuline, d'hydratation et de traitement de l'hypoglycémie de manière individualisée [33].

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Des évaluations nutritionnelles individualisées, l'éducation et la planification des repas sont essentielles pour un jeûne sûr. Toute évaluation appropriée des personnes atteintes de DT1 doit prendre en compte les besoins énergétiques de l'individu, les aliments les plus couramment consommés, l'horaire personnel des repas Suhoor (avant l'aube) et Iftar (après le coucher du soleil), le type de régime insulinique et l'heure d'administration par rapport aux repas, ainsi que les habitudes en matière d'exercice physique [33].

La routine des repas d'un individu et le type d'aliments consommés pendant le ramadan peuvent varier considérablement en raison de différences culturelles, mais aussi pour d'autres raisons, étant donné que des variations peuvent être observées même au sein des ménages d'une même culture. Amoudi et al. ont étudié les différentes habitudes de 156 patients atteints de DT1 (âgés de 14 à 50 ans) dans un pays du Moyen-Orient. Ils ont constaté que si la majorité des patients prenaient un repas copieux au moment de l'appel à la prière du coucher du soleil, beaucoup d'autres ne prenaient qu'un petit repas ou un en-cas composé de dattes et de yaourt ou de soupe, et prenaient leur repas principal plus tard, entre 30 minutes et 4 heures après le coucher du soleil. Le moment de la prise d'insuline par rapport à l'Iftar varie également, certains fractionnant leurs doses et d'autres les prenant avec le repas principal [34]. Cela a certainement des implications sur les niveaux de glucose post-prandiaux et devrait inciter les médecins et les éducateurs à en tenir compte lors de la formation.

Les aliments couramment consommés pendant le ramadan ont tendance à être riches en graisses et en sucres. Eltoum et al. l'ont démontré et ont par la suite recommandé aux personnes atteintes de DT1 de réduire leur consommation de graisses saturées et de sucres pendant cette période [37].

Un repas en fin de soirée (vers 22-23 heures) est une habitude courante chez les personnes atteintes de DT1 ; il peut s'agir d'une petite collation ou même du repas principal pour ceux qui ont pris un petit Iftar. Le moment du Suhoor s'est également avéré très variable [34] ; idéalement, il devrait être pris dans la dernière heure avant l'aube, mais de nombreuses personnes préfèrent le prendre plus tôt, ce qui leur donne un peu de temps pour corriger l'hyperglycémie avant l'aube et peut même prendre un autre en-cas qui n'est pas couvert par de l'insuline. Il est fortement recommandé de prendre le repas d'avant l'aube aussi près que possible de l'aube afin de minimiser la période de jeûne. Les protéines maigres et les glucides à faible indice glycémique (IG) sont particulièrement importants lors du repas d'avant l'aube pour favoriser la satiété au cours de la journée. Il est essentiel d'être prudent avec la dose d'insuline à l'aube afin de minimiser tout risque d'hypoglycémie et d'éviter toute rupture du jeûne. Une autre considération importante est la bonne répartition de l'apport en liquide pendant les heures de non-jeûne afin de maintenir une hydratation adéquate [33], une habitude courante consistant à s'empiffrer juste avant l'aube est découragée.

Une évaluation des habitudes de chaque patient pendant le ramadan permettra d'adapter les programmes d'éducation des patients et de prendre des décisions opportunes et appropriées concernant le traitement [38]. Pour ceux qui suivent une insulinothérapie intensive, il est recommandé d'apprendre à compter les glucides afin d'ajuster la dose d'insuline prandiale en fonction de l'apport en glucides lors de l'Iftar, du Suhoor ou du repas du soir. La régularité quotidienne de l'apport en glucides lors de l'Iftar et du Suhoor est nécessaire pour les personnes qui suivent un régime d'injection biquotidien. Le grignotage continu pendant la nuit après l'Iftar doit être découragé [33]. L'insuline bolus pré-prandiale est préférable à l'insuline administrée pendant ou après le repas [39]. Une surveillance fréquente de l'autosurveillance glycémique, ou de préférence de la CGM, est recommandée pour permettre des ajustements appropriés de l'insuline [1].

Chez les individus plus jeunes, un apport énergétique approprié est nécessaire pour maintenir la croissance et le développement [40]. La FID et l'Alliance internationale Diabète et Ramadan (DAR) recommandent que, pour les adultes, la charge calorique pendant le jeûne soit similaire à celle du reste de l'année afin de prévenir la prise de poids (voir le chapitre 7 : Évaluation et éducation préRamadan). Chez les enfants et les adolescents atteints de DT1, une prise de poids [41] et une perte de poids [42] ont été rapportées. La perte de poids peut s'expliquer par la réduction de l'apport calorique lors du jeûne, mais elle a également été associée à une détérioration de l'équilibre glycémique [42]. Le poids, ainsi que les types d'aliments et la couverture insulinique appropriée des repas, doivent être surveillés pendant le ramadan.

Il est fortement recommandé de modérer la consommation de sucreries traditionnelles et d'aliments frits, en particulier lors du repas du coucher du soleil. Ces aliments doivent être couverts par de l'insuline prandiale à action rapide afin d'éviter les excursions glycémiques postprandiales. L'utilisation d'un bolus prolongé administré par une pompe à insuline, où une partie de l'insuline est administrée rapidement et le reste sur une période de 2 à 6 heures, permet à l'insuline du bolus de correspondre à l'effet glycémique du repas. Ceci est particulièrement utile pour les repas riches en graisses tels que ceux consommés lors de l'Iftar. La CGM est un outil utile pour montrer l'impact des repas consommés pendant le Ramadan. Il permet de modifier le moment de l'administration de l'insuline et la dose d'insuline en fonction du profil des aliments riches en graisses [33].

Dans l'ensemble, il est essentiel d'élaborer un programme alimentaire personnalisé bien avant le Ramadan. Ce plan doit aider les individus à maintenir un apport calorique adéquat et aider à éviter des changements de poids excessifs. En outre, ce plan de repas doit tenir compte du régime d'insuline, du type d'aliments consommés et de l'horaire des repas. Pendant le Ramadan, une surveillance continue de la glycémie et des ajustements quotidiens sont nécessaires pour obtenir un bon contrôle de la glycémie et éviter les écarts.

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Régimes d'insuline

La plupart des études portant sur l'efficacité et la sécurité des différents schémas d'insuline chez les adolescents sont des études d'observation avec des échantillons de petite taille, ce qui rend difficile l'élaboration de recommandations fondées sur des données probantes Voir le tableau 1. Par conséquent, une approche individualisée est essentielle, et le choix du schéma thérapeutique dépend largement de la culture, de l'accès aux soins spécialisés, des médicaments et des technologies de soutien au diabète, si elles sont disponibles.

Les schémas insuliniques les plus utilisés chez les adolescents sont les suivants :

• Régimes basal-bolus ;
• Adaptation aux repas Thérapie par injection de doses multiples ;
• Perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) avec ou sans capteurs ;
• Insuline conventionnelle, deux fois par jour NPH/insuline régulière à action rapide (humaine) ;
• Insulines prémélangées (les moins utilisées et généralement non recommandées pour le DT1).

Toutes les options ci-dessus sont encore loin de reproduire la sécrétion physiologique d'insuline ; l'IDM et le CSII restent les options les plus proches [43].

Régime basal-bolus (MDI)

Ce schéma, qui utilise un analogue de l'insuline à longue durée d'action et un analogue de l'insuline à action rapide avant le repas, est associé à un risque plus faible d'hypoglycémie par rapport aux schémas d'insuline conventionnels à deux prises quotidiennes [1], et constitue l'option thérapeutique préférée des enfants et des adolescents atteints de DT1 [44].

Insuline basale : Analogues à longue durée d'action

La sécurité et l'efficacité des analogues de l'insuline basale de première génération (tels que la glargine U-100), chez les personnes atteintes d'un DT1 bien contrôlé, qui jeûnent en moyenne entre 17 et 19 heures par jour, ont été démontrées dans un certain nombre d'études d'observation [41, 45-49]. Cependant, certaines ont observé une baisse significative de la glycémie plasmatique, avec une tendance à l'hypoglycémie, qui s'est produite principalement vers la fin de la période de jeûne. Pour minimiser le risque d'hypoglycémie, de nombreuses études ont suggéré une réduction de l'insuline basale pendant le Ramadan [41, 44, 50-53]. Dans certaines études, la dose de base avant le Ramadan a été réduite de 20 % et administrée plus tôt dans la soirée [11, 41, 48, 50], tandis que dans d'autres études, une réduction allant jusqu'à 40 % a été nécessaire [2, 8, 51].

L'insuline basale devrait, dans l'idéal, être administrée plus tôt dans la journée, afin de réduire l'exposition à l'insuline active au cours des dernières heures de jeûne. Ceci afin de réduire l'exposition à l'insuline active au cours des dernières heures de jeûne ; ceci est soutenu par des études CGM montrant qu'environ 70% des événements hypoglycémiques se produisent au cours des 6 dernières heures de jeûne [15]. Une recommandation générale a vu le jour : le jeûne du Ramadan devrait commencer par une réduction de l'insuline basale et être pris à l'Iftar ou plus tôt dans la soirée afin d'aider à prévenir l'hypoglycémie [54]. Cependant, cette notion a été remise en question par des études récentes qui n'ont rapporté aucune différence dans l'incidence de l'hypoglycémie entre les personnes atteintes de DT1 qui ont réduit ou non leur dose d'insuline basale dans une étude rétrospective [6] et dans une étude croisée randomisée sur le timing du traitement, utilisant la MGF [55]. Il est intéressant de noter qu'une étude moins récente a même suggéré une augmentation de la dose d'insuline [56].

Ceci démontre clairement que jusqu'à ce que des preuves cliniques plus importantes soient accumulées, une plus grande importance doit être accordée à l'individualisation. Une intensification prudente du contrôle métabolique avant le Ramadan doit être réalisée par une surveillance étroite à l'aide d'une autosurveillance glycémique fréquente ou d'un CGM/FGM, ce qui permettra d'ajuster la dose

Les nouveaux analogues de l'insuline à longue durée d'action de deuxième génération (glargine U-300 et degludec) ont été rapportés comme sûrs et efficaces, sans risque majeur d'hypoglycémie et avec un bon contrôle glycémique dans deux études sur le diabète de type 2 [57, 58] chez des adultes observant le ramadan. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour reproduire cesrésultats chezlesjeunes personnes atteintes de DT1.

Bolus d'insuline

L'ajustement exact de la dose nécessaire pour obtenir un jeûne sûr tout en évitant l'hyperglycémie reste controversé. Alalwan et al. ont utilisé avec succès une dose avant l'Iftar égale à la dose du déjeuner avant le Ramadan et une dose avant l'aube égale à la dose du soir avant le Ramadan d'insuline à action rapide [48].

L'évaluation du contenu d'un repas et les mesures de la glycémie sont importantes pour une estimation correcte de la dose d'insuline. Dans la pratique actuelle, la plupart des endocrinologues pédiatriques basent la dose d'insuline en bolus (action rapide) sur le nombre de glucides du repas. La mesure du rapport insuline/glucides (RIC) dépend fortement de la sensibilité à l'insuline et peut varier selon les repas et l'heure de la journée ; elle doit donc être bien ajustée avant le Ramadan.

En outre, l'administration d'un bolus d'insuline rapide 20 minutes avant un repas permet un contrôle glycémique postprandial nettement meilleur que lorsque le bolus d'insuline repas est administré juste avant le repas ou après le début du repas. Le moment choisi pour administrer cette dose est particulièrement important pour les repas riches en graisses et en protéines, qui sont souvent associés à l'Iftar [59].

Une glycémie élevée en préprandial le soir peut nécessiter une dose supplémentaire d'insuline comme mesure corrective [41]. Cette dose de correction est calculée à l'aide du facteur de sensibilité à l'insuline (ISF) et de la glycémie cible. Elle ne doit pas être administrée plus fréquemment que toutes les 3 heures afin d'éviter l'empilement des doses d'insuline et l'hypoglycémie qui en découle.

Traitement conventionnel à l'insuline

Il a été démontré, chez les adolescents, que l'utilisation d'analogues de l'insuline à longue durée d'action est préférable à l'insuline à action intermédiaire, car elle permet une baisse régulière de la concentration de glucose dans le sang vers des niveaux normaux à l'heure du coucher du soleil [60]. Al-khawari et al. ont rapporté que les enfants sous régime conventionnel biquotidien sont plus enclins à l'hyperglycémie, avec ou sans corps cétoniques, que ceux sous régime basal-bolus. En outre, les enfants sous régime biquotidien continuent à présenter des valeurs hyperglycémiques pendant la journée, alors que ceux sous insuline basale-bolus présentent une baisse régulière de leur concentration de glucose sanguin jusqu'à la rupture du jeûne [41], (voir tableau 4).

La durée d'action et le moment du pic d'effet des insulines à action intermédiaire Neutral Protamine Hagedorn (NPH) et des insulines ordinaires (humaines) doivent être pris en compte lors de l'ajustement des doses d'insuline, de même que le contenu et les portions des aliments et les heures de jeûne. La nécessité de deux ou trois injections quotidiennes réduit la flexibilité et la liberté du mode de vie et des choix nutritionnels. L'utilisation de schémas conventionnels est déconseillée chez les personnes atteintes de DT1 qui jeûnent pendant le Ramadan. Cependant, si c'est la seule option concevable, des ajustements doivent être effectués comme indiqué dans la figure 2.

Notes figure 2

1. Ces ajustements dépendent des tendances et des excursions de la glycémie (c'est-à-dire de l'augmentation persistante des taux de glycémie à tous les moments suggérés pour la mesure, sans hypoglycémie).
2. Un régime d'insuline doit être adopté et individualisé en fonction des besoins du patient.

• Le régime basal-bolus est préférable au régime conventionnel deux fois par jour chez les adolescents atteints de DT1.
• L'insuline basale doit être ajustée en fonction de la glycémie à jeun, afin de réduire l'hypoglycémie pendant le jeûne.
• Bolus d'insuline avant l'Iftar et le Suhoor à l'aide d'ICR et de Les corrections basées sur l'ISF sont recommandées pour contrôler l'hyperglycémie postprandiale et l'hyperglycémie du soir.
• Les schémas d'insuline prémélangée sont incompatibles avec un jeûne sûr et doivent être déconseillés.

Les schémas qui utilisent de l'insuline prémélangée deux fois par jour nécessitent un apport fixe d'hydrates de carbone, à heures fixes, pour contrebalancer les deux pics d'activité du profil d'insuline associé. Cette méthode peut s'avérer difficile à utiliser en toute sécurité en cas de jeûne, en particulier chez les adolescents qui ont tendance à avoir des habitudes alimentaires plus irrégulières, et n'est donc pas conseillée [29].

Pompe à perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII)

La thérapie par pompe à insuline s'est avérée bénéfique dans tous les groupes pédiatriques atteints de DT1 [61]. L'obtention du contrôle glycémique ciblé, la réduction des hypoglycémies sévères sans augmentation significative de l'IMC, le retour à l'inconscience hypoglycémique, l'amélioration de la flexibilité, de la qualité de vie, la diminution des doses quotidiennes totales d'insuline, des épisodes d'ACD et de la variabilité glycémique ont tous été rapportés comme des avantages de l'utilisation d'une pompe à insuline [62, 63].

L'utilisation de la technologie peut être un atout précieux pour améliorer le contrôle du diabète sans augmenter le risque d'hypoglycémie et d'hyperglycémie pendant le Ramadan. Les risques combinés d'hypoglycémie dus à un jeûne diurne prolongé et d'hyperglycémie dus à une alimentation nocturne excessive peuvent être gérés plus facilement en ajustant les réglages d'une pompe à insuline qu'en recourant à une thérapie par injection de doses multiples d'insuline. La possibilité d'abaisser le débit de la perfusion d'insuline basale, voire de la suspendre, a permis aux diabétiques d'éviter des événements hypoglycémiques majeurs pendant le jeûne [44]. Malgré ces avantages, son utilisation généralisée est limitée dans de nombreux pays, principalement pour des raisons de coût et d'accès.

Un certain nombre d'études [11, 13, 63] ont montré les avantages des pompes à insuline à jeun. Chez les adolescents atteints de DT1, l'utilisation d'une perfusion d'insuline souscutanée a souvent été associée à une diminution des épisodes hypoglycémiques et à une amélioration du contrôle du diabète [11]. Amoudi et al. ont rapporté une meilleure variabilité glycémique et une association avec moins d'hypoglycémies (non statistiquement significative) chez les utilisateurs de pompe [13]. Dans une étude rétrospective, Deeb et al. n'ont pas trouvé de différences dans les événements d'hypoglycémie chez les adolescents entre les utilisateurs de pompe et les utilisateurs d'injections quotidiennes multiples [6]. Une étude récente a montré que le jeûne chez les enfants de plus de 10 ans atteints de DT1 est faisable et sûr, qu'ils utilisent ou non une pompe, et que les individus bien contrôlés sont moins susceptibles de développer des complications. Il a été conclu que l'éducation des familles et de leurs enfants avant le Ramadan, ainsi qu'une surveillance intensive des enfants qui jeûnent pendant le Ramadan sont plus importantes que le type de régime utilisé [16].

La plupart des études sur l'ICSI chez les jeunes et les adolescents pendant le Ramadan [8, 11, 14, 15] ont réduit la dose d'insuline basale de 10 à 25 % pendant le jeûne. Certaines études proposent d'augmenter le débit de base pendant les heures de repas, puis de le réduire tout au long de la période de jeûne, en particulier vers les dernières heures du jeûne, voire de le réduire de 40 % [8, 14, 15]. Cependant, Deeb et al. n'ont pas trouvé de différence dans la fréquence des hypoglycémies lorsque le débit de base était réduit [6].

Une étude systématique et une méta-analyse récentes portant sur de jeunes personnes atteintes de DT1 ont montré qu'un régime CSII présentait des taux plus faibles d'hypoglycémie sévère, d'hyperglycémie ou de cétose, mais un taux plus élevé d'hyperglycémie non sévère que les régimes pré-mélangés ou MDI. Ces résultats suggèrent que la sélection appropriée des individus est essentielle. Cette sélection, associée à un ajustement régulier et supervisé du taux d'insuline basale et à une surveillance intensive de la glycémie, pourrait contribuer à réduire le risque d'hypoglycémie pendant le Ramadan [12].

En outre, l'un des grands avantages de la nouvelle technologie réside dans les informations supplémentaires fournies par l'utilisation d'une technologie de pompe-capteur intégrée, qui permet de mieux comprendre quand il faut modifier les réglages de l'insuline basale pendant les heures de jeûne et de non-jeûne. Dans le cas des pompes plus simples, les ajustements temporaires de l'insuline basale sont effectués par des algorithmes qui réagissent aux fluctuations de la glycémie.

Les bolus couvrant les repas de l'aube et du coucher du soleil doivent être basés sur le rapport insuline-glucides (RIC) et le facteur de sensibilité à l'insuline (FSI) habituels [8, 14, 15]. Un avantage utile de la thérapie par pompe à insuline est que la dose de bolus peut être administrée par trois mécanismes différents :

1. immédiatement, appelé bolus standard ou normal ;
2. progressivement sur une certaine durée, appelée bolus prolongé ou carré ;
3. une combinaison des deux précédentes, appelée bolus combo ou bolus à double onde.

Les aliments riches en graisses, tels que ceux observés dans les repas traditionnels de l'Iftar, peuvent nécessiter un bolus prolongé ou combiné pour compenser le retard dans l'augmentation de la glycémie dû aux niveaux élevés de graisses dans le repas [64].

Les calculateurs de bolus, soit sur les pompes à insuline, soit par le biais d'applications de téléphonie mobile, pour les utilisateurs d'aérosols-doseurs peuvent être un outil utile pour déterminer les corrections à apporter au dosage. Leur utilisation est associée à un meilleur contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de DT1 et devrait être encouragée pour tous [65].

Une approche individualisée est essentielle pour ajuster le traitement en fonction des données d'autosurveillance glycémique ou de CGM du patient

5 Pompes équipées de capteurs : Pompes à suspension à faible teneur en glucose (LGS) et pompes à suspension prédictive à faible teneur en glucose (PLGS)

Les études de Benbarka et al. et de Khalil et al. ont toutes deux fait état d'expériences encourageantes avec des pompes à insuline complétées par un CGM pendant le Ramadan [47, 66]. L'avènement de la fonction LGS (Low Glucose Suspend) a permis de suspendre automatiquement l'insuline pendant deux heures lorsque les capteurs détectent une chute de la glycémie en dessous d'un seuil prédéfini [67]. Elbarbary a étudié l'algorithme LGS en utilisant des pompes à insuline chez des adolescents atteints de DT1 pendant le Ramadan et a observé des réductions significatives de l'exposition à l'hypoglycémie, ce qui a permis aux individus de jeûner pendant tout le mois sans interruption due à des complications [14].

Plus récemment, les pompes PLGS (Predictive Low Glucose Suspend) ont la capacité de suspendre l'administration d'insuline avant que la glycémie n'atteigne des valeurs hypoglycémiques [68]. Dans deux cas, la suspension d'insuline PLGS a été associée à une réduction significative du nombre d'événements hypoglycémiques sans effets indésirables graves chez les adolescents atteints de DT1. En outre, d'autres résultats prometteurs incluent une réduction significative du temps passé en dessous d'un seuil de glycémie.

Les résultats sont les suivants : un taux de glycémie de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), une augmentation du temps passé dans les valeurs cibles, aucun événement hypoglycémique ou d'ACD grave, et tout le monde a respecté le jeûne [69].

Les résultats de ces études de cas sont encourageants dans la mesure où ils montrent qu'il est possible de pratiquer le jeûne en toute sécurité en utilisant une technologie avancée d'administration d'insuline. Il est important de noter que des études similaires utilisant un échantillon plus important sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Administration automatisée d'insuline (boucle fermée)

L'administration automatisée d'insuline (en boucle fermée) ne se contente pas de suspendre l'administration d'insuline, elle peut aussi l'augmenter en fonction des valeurs de glucose mesurées par le capteur. Ces systèmes améliorent la durée de l'intervalle (TIR), notamment en minimisant l'hypoglycémie et l'hyperglycémie [71, 72]. Bien que la disponibilité commerciale reste limitée, l'accès à ces systèmes devrait s'améliorer et, par conséquent, accroître la capacité des adolescents atteints de DT1 à jeûner en toute sécurité pendant le Ramadan.

Les systèmes hybrides d'administration automatisée d'insuline en boucle fermée ont également été utiles aux personnes atteintes de DT1. Les systèmes de pancréas artificiel à faire soi-même (DIY APS) sont une forme de systèmes hybrides en boucle fermée qui utilisent des algorithmes libres, qui déterminent l'administration d'insuline en réponse aux niveaux d'IG et à d'autres variables personnalisées. Dans un rapport récent, une patiente atteinte de DT1 a fait part de son expérience de l'utilisation d'un système de pancréas artificiel à faire soimême (DIY APS) pendant le jeûne du Ramadan. Elle a fait état d'avantages pour sa qualité de vie et sa capacité à gérer elle-même son diabète [73].

Dans l'ensemble, le besoin de flexibilité et de personnalisation pour une personne à jeun atteinte de DT1 fait des systèmes hybrides d'administration automatisée d'insuline en boucle fermée une bonne option.

Pompe à insuline ou régime basal-bolus ?

Plusieurs études ont été menées dans la littérature sur l'utilisation de la thérapie par pompe à insuline et des régimes de traitement basal-bolus pendant le Ramadan (voir tableau 6). Certaines de ces études ont révélé des résultats favorables chez les personnes utilisant la thérapie par pompe à insuline par rapport à celles utilisant des schémas de traitement basalbolus. Al-Agha et al. ont pu montrer que le traitement par pompe était associé à une probabilité plus faible de rompre le jeûne en raison de complications liées à l'hypoglycémie pendant le Ramadan (p=0,03). Ils ont également souligné que l'utilisation du FMGS est importante pour un jeûne sûr chez les adolescents [24]. De même, dans une étude antérieure, Bin-Abbas a constaté que la possibilité d'utiliser la fonction LGS dans les pompes à insuline était très utile pour réduire les événements hypoglycémiques par rapport aux personnes sous insuline conventionnelle. Il a également été démontré que les utilisateurs d'insuline conventionnelle étaient plus susceptibles d'interrompre leur traitement et avaient un moins bon contrôle glycémique [11]. Il est intéressant de noter que, contrairement à ces résultats, Deeb et al. n'ont pas trouvé de différence entre les injections directes et les pompes à insuline en ce qui concerne l'hypoglycémie, l'hyperglycémie ou le contrôle de la glycémie [6].

D'après la littérature, la technologie de la pompe à insuline semble extrêmement prometteuse, mais des recherches plus approfondies sont nécessaires avant de pouvoir formuler des recommandations directes. Il faut davantage d'essais randomisés capables de détecter les différences entre la thérapie par pompe à insuline et les schémas basal-bolus. En outre, il reste la question de l'accès à la technologie ; pour beaucoup, la thérapie par pompe à insuline peut ne pas être disponible ou même appropriée. Ainsi, comme nous l'avons mentionné, les recommandations doivent mettre l'accent sur l'individualisation.

• La thérapie CSII peut être utilisée de manière sûre et efficace chez les adolescents atteints de DT1 pendant le Ramadan pour faciliter un jeûne sans risque.
• Les systèmes LGS et PLGS peuvent réduire à la fois la gravité et la durée de l'hypoglycémie à jeun.
• L'utilisation de calculateurs de bolus avec différents types d'administration de bolus peut être utile pour ajuster les doses d'insuline post-prandiales avec différents contenus de repas.

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Des différences apparaissent dans la surveillance et l'ajustement des doses d'insuline chez les adultes atteints de DT1 souhaitant jeûner pendant le Ramadan. Les besoins individuels des personnes et le type de régime d'insuline qui en découle dictent les différentes recommandations en matière d'ajustement des doses et de surveillance de la glycémie.

Régime basal-bolus (MDI)

Il est conseillé aux adultes qui jeûnent pendant le Ramadan et qui suivent un régime de bolus basal ou d'injection directe d'insuline analogique ou conventionnelle de s'autocontrôler à l'aide d'une méthode de surveillance de la glycémie en 7 points : vérification de la glycémie à jeun, après le petit-déjeuner, avant le déjeuner, après le déjeuner, avant le dîner, après le dîner et à minuit. Les personnes qui prennent des insulines à action prolongée, comme la glargine ou le Degludec, doivent être invitées à réduire leur dose de 30 à 40 % et à la prendre au moment de l'Iftar. La dose de l'analogue à action rapide doit rester la même autour de l'Iftar, à moins qu'une réduction ne soit justifiée sur la base de la glycémie 2 heures après l'Iftar, et la dose à Suhoor peut être réduite de 30 à 50 %. L'utilisation d'analogues de l'insuline à action rapide (glulisine, lispro ou aspart) s'est avérée associée à moins d'événements hypoglycémiques et à une amélioration de la glycémie postprandiale par rapport à l'insuline ordinaire dans le cadre d'un essai de contrôle randomisé chez des adultes atteints de DT1 qui jeûnaient pendant le Ramadan [10].

Insulines prémélangées

Comme pour les adolescents, l'utilisation d'insuline prémélangée n'est pas conseillée. Les adultes devraient passer à un régime de bolus basal avec des insulines conventionnelles ou analogiques quelques mois avant le Ramadan. Toutefois, ceux qui insistent pour continuer à utiliser un schéma d'insuline prémélangée peuvent être autorisés à le faire moyennant un ajustement approprié et une surveillance de la glycémie (voir tableau 7). La dose d'insuline matinale pré-Ramadan peut être remplacée par la dose pré-Iftar et 50 % de la dose du soir pré-Ramadan peut être remplacée par la dose pré-Suhoor.

Pompe à perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII)

Les personnes sous pompe à insuline ou sous CSII doivent être invitées à réduire leur dose d'insuline basale de 20 à 40 % pendant les 3 à 4 dernières heures de leur jeûne et à augmenter leur dose basale de 10 à 30 % pendant les premières heures de l'Iftar. La dose d'insuline bolus doit être ajustée selon les mêmes principes de comptage des glucides que pendant les autres périodes (voir 1.6 Soins nutritionnels et planification des repas pour les personnes atteintes de DT1 pendant le Ramadan). Les avantages du CSII ont été résumés dans la section 1.7.4 Pompe à perfusion continue d'insuline sous-cutanée (CSII).

Ces résultats sont résumés dans le tableau 7 (voir tableau 7).

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Tous les individus devraient rompre leur jeûne si :

• Glycémie < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) - Contrôler à nouveau dans l'heure qui suit si la glycémie est de 70-90 mg/dL (3,9 - 5,0 mmol/L). ;
• Glycémie >300 mg/dL (16,7 mmol/L)** ;
• Apparition de symptômes d'hypoglycémie ou de maladie aiguë.

** Chez les personnes dont le diabète est déjà bien contrôlé, ces objectifs peuvent être adaptés et individualisés.

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Toutes les personnes atteintes de diabète qui souhaitent jeûner pendant le Ramadan devraient faire l'objet d'une évaluation pré-Ramadan avec leur prestataire de soins de santé, idéalement 6 à 8 semaines avant le début du Ramadan. Les professionnels de santé peuvent obtenir des informations détaillées sur les antécédents médicaux des personnes souhaitant jeûner et examiner leur contrôle glycémique et leur capacité à gérer eux-mêmes leur diabète. Entre autres, le professionnel de santé peut appliquer le nouveau processus d'évaluation des risques pour classer la personne souhaitant jeûner dans les catégories "élevé", "modéré" ou "faible" et fournir des conseils sur l'innocuité du jeûne (voir la figure 1). Les informations sur la stratification des risques sont décrites en détail dans le chapitre 5 : Stratification des risques des personnes atteintes de diabète avant le Ramadan.

Si la personne décide de jeûner, ce qui peut être contraire à l'avis du professionnel de la santé, un plan de gestion individualisé doit être mis en place. Une partie intégrante du plan de gestion est l'éducation axée sur le Ramadan qui devrait inclure des informations sur le régime alimentaire, l'exercice, la fréquence de l'autosurveillance glycémique et, de manière critique, quand rompre le jeûne pour éviter les dommages (des informations supplémentaires sont fournies dans le chapitre 7 : Évaluation et éducation avant le Ramadan). Les personnes qui souhaitent jeûner doivent augmenter la fréquence de l'autosurveillance glycémique pour réduire le risque d'hypoglycémie et/ou d'hyperglycémie. L'utilisation de systèmes de surveillance continue du glucose (CGM) ou de surveillance flash du glucose (FGM) peut fournir des informations plus détaillées, en particulier pour les personnes traitées avec des doses multiples d'insuline. Il est conseillé aux utilisateurs de ces dispositifs d'augmenter la fréquence de téléchargement et d'examen de leurs données glycémiques. En outre, des informations diététiques doivent également être fournies, car le ramadan modifie non seulement l'heure des repas, mais aussi souvent les types d'aliments consommés. Le chapitre 8 : Le plan nutritionnel du ramadan (RNP) pour les personnes atteintes de diabète décrit le plan nutritionnel du ramadan comme un moyen d'éduquer les individus sur l'importance de l'alimentation pendant le mois sacré du ramadan.

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Le type de médicament que l'individu prend pour gérer son diabète influence les risques potentiels que le jeûne pendant le ramadan peut entraîner et, par conséquent, doit faire l'objet d'une attention particulière lors de la formulation du plan de traitement. Les sections suivantes passent en revue les données disponibles concernant l'utilisation des traitements antidiabétiques insuliniques et non insuliniques pendant le jeûne du ramadan et fournissent des ajustements de la dose de médicaments, le cas échéant.

2.1 Metformine

La metformine est l'antidiabétique oral de première intention le plus couramment utilisé. Elle empêche le foie de produire du glucose. Elle se présente sous la forme d'une préparation à libération immédiate, qui peut être prise jusqu'à trois fois par jour, et d'une préparation à libération prolongée, qui est généralement prise une seule fois par jour.

L'hypoglycémie sévère chez les personnes non jeûnantes recevant de la metformine est rare, et bien qu'il n'y ait pas d'essais contrôlés randomisés (ECR) sur l'utilisation de la metformine chez les personnes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le Ramadan, il est considéré comme sûr pour les personnes sous metformine en monothérapie de jeûner. Les ajustements de dose sont présentés dans la figure 2.

2.2 Acarbose

L'acarbose est un médicament qui inhibe l'action de l'alpha glucosidase, une enzyme qui décompose les hydrates de carbone en glucose à l'intérieur de la bordure de jonc intestinale, ralentissant ainsi l'absorption du glucose et modifiant la sécrétion d'insuline. Comme la metformine, l'acarbose est généralement introduit dans le traitement lorsque le régime alimentaire et l'exercice physique ne suffisent pas à contrôler le diabète.
Toutefois, en raison de sa moindre efficacité par rapport à la metformine et de l'apparition d'effets secondaires tels que les flatulences, son utilisation clinique a été limitée.

Bien qu'aucun ECR n'ait été réalisé sur l'acarbose chez les personnes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le Ramadan, aucune modification de la dose n'est jugée nécessaire car le risque d'hypoglycémie est faible.

2.3 Thiazolidinediones

Les thiazolidinediones (TZD) améliorent la sensibilité à l'insuline des cellules des tissus adipeux, musculaires, hépatiques et périphériques en activant spécifiquement le récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR)-γ. Ce récepteur contrôle le niveau des protéines impliquées dans la régulation et l'absorption du glucose ; l'activation de PPARγ par les TZD peut augmenter l'absorption et l'utilisation du glucose, en particulier dans le tissu adipeux. L'activation des PPARγ par les TZD peut augmenter l'absorption et l'utilisation du glucose, en particulier dans le tissu adipeux. Comme les TZD agissent sans augmenter la sécrétion d'insuline, le risque d'hypoglycémie chez les personnes non à jeun sous TZD en monothérapie est très faible [5].

La pioglitazone est le seul TZD largement approuvé pour le traitement du DT2, mais les données cliniques sur son utilisation pendant le ramadan sont limitées. Une étude a évalué les effets de la pioglitazone en plus des AOD de base chez 86 musulmans à jeun pendant le Ramadan (tableau 1). Il n'y a pas eu de différence dans le nombre d'événements hypoglycémiques entre les deux groupes de traitement, mais une augmentation significative du poids de 3,02 kg a été associée au groupe pioglitazone par rapport à une perte de poids non significative (-0,46 kg) dans le groupe placebo [6].

N : nombre total de participants inclus dans l'étude.

En raison du faible risque d'hypoglycémie avec la pioglitazone, AUCUNE MODIFICATION DE DOSE n'est nécessaire pendant le Ramadan, mais la dose doit être prise avec l'Iftar.

Les médicaments TZD doivent être pris avec l'iftar plutôt qu'avec le Suhoor et les individus ne doivent pas passer à cette classe de médicaments à l'approche du Ramadan car il faut parfois jusqu'à trois mois pour que l'effet antihyperglycémique optimal de ces médicaments soit atteint [3].

2.4 Sécrétagogues de l'insuline à courte durée d'action

Les sécrétagogues de l'insuline à courte durée d'action, tels que le repaglinide et le natéglinide, stimulent les cellules β du pancréas pour qu'elles sécrètent plus d'insuline et sont généralement pris avant les repas. Dans deux petites études d'observation, aucun événement hypoglycémique n'a été signalé chez les personnes traitées par le repaglinide pendant le ramadan [7, 8], tandis qu'une troisième a montré qu'il n'y avait pas de différence dans les taux d'hypoglycémie par rapport à l'insuline glargine ou au glimépiride - un traitement à base de sulfonylurée (SU) [9]. De même, dans deux essais randomisés, une faible incidence d'événements hypoglycémiques a été associée à l'utilisation du repaglinide pendant le Ramadan, dans des proportions similaires à celles des personnes traitées par le glibenclamide et le glimépiride [10, 11]. Les détails de toutes les études figurent dans le tableau 2. L'utilisation du natéglinide pendant le ramadan n'a pas été rapportée, mais comme il agit plus rapidement et a une durée d'action plus courte que le répaglinide, le risque d'hypoglycémie en cas de jeûne pendant le ramadan devrait être faible [2].

BG : glycémie ; BL :niveau de base ; IMC :indice de masse corporelle ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; N : nombre de patients inclus dans l'étude ; NR :non rapporté ; UK :Royaume-Uni ; SU :sulfonylurée.

La courte durée d'action de ces agents les rend intéressants pour le Ramadan, car ils peuvent être pris avant l'Iftar et le Suhoor et présentent un faible risque d'hypoglycémie.

La dose quotidienne de sécrétagogues de l'insuline à courte durée d'action (basée sur un dosage en trois repas) peut être RÉDUITE ou RÉDISTRIBUÉE en deux doses pendant le Ramadan, en fonction de la taille des repas.

2.5 Agonistes du récepteur du peptide 1 de type glucagon (GLP-1 RA)

Les AR GLP-1 imitent l'hormone incrétine et réduisent le taux de glucose dans le sang en augmentant la sécrétion d'insuline de manière dépendante du glucose. Comme le GLP-1 endogène, les médicaments de cette classe réduisent la sécrétion de glucagon, augmentent l'absorption et le stockage du glucose dans les muscles, diminuent la production de glucose par le foie, réduisent l'appétit et retardent la vidange gastrique [12, 13]. Comme ils agissent de manière dépendante du glucose, le risque d'hypoglycémie sévère est faible lorsqu'ils sont utilisés en monothérapie, mais ce risque peut être plus élevé lorsqu'ils sont administrés avec des sulfonylurées (SU) ou de l'insuline [14].

Quelques études sur l'utilisation des AR GLP-1 pendant le Ramadan ont été publiées et les détails figurent dans le tableau 3.

BG :glycémie ; BL : niveau de base ; GLP-1 : glucagon-like peptide-1 ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; N : nombre de patients inclus dans l'étude ; NR : non rapporté ; EAU : Émirats arabes unis ; UK : Royaume-Uni ; SU : sulfonylurée ; CI : intervalle de confiance.

L'étude TREAT4 Ramadan a examiné la sécurité et l'efficacité du liraglutide par rapport au SU en complément d'un traitement par metformine chez des personnes atteintes de DT2 au Royaume-Uni pendant le Ramadan [17]. Le résultat principal était la proportion de personnes ayant atteint un critère composite d'HbA1c <7% (8,6 mmol/L), sans prise de poids et sans événements graves d'hypoglycémie constatés 12 semaines après le Ramadan. Bien que le nombre de personnes ayant atteint ce résultat primaire soit plus élevé dans le groupe liraglutide que dans le groupe SU (26,7 % et 10,3 %, respectivement), ce résultat n'est pas statistiquement significatif. Cependant, une réduction statistiquement significative des taux d'HbA1c et du poids corporel a été observée 3 et 12 semaines après le ramadan dans le groupe liraglutide par rapport au groupe SU (tableau 3) [17]. Le taux d'incidence des événements hypoglycémiques autodéclarés était également significativement plus faible dans le groupe liraglutide (p<0,0001) [17].

Dans l'étude ouverte LIRA-Ramadan menée en Afrique et en Asie, les participants atteints de DT2 ont été randomisés pour passer au liraglutide en une prise par jour ou pour continuer à prendre le SU, tous deux en association avec la metformine [16]. Le critère d'évaluation principal était l'évolution de la fructosamine entre le début et la fin du Ramadan. Des réductions similaires de la fructosamine ont été observées dans les deux cohortes, malgré un meilleur contrôle glycémique au début du Ramadan dans le groupe liraglutide. Plus de personnes dans le groupe liraglutide ont atteint le critère composite (HbA1c <7% ou 8,6 mmol/L, pas de prise de poids, pas d'hypoglycémie) que dans le groupe SU à la fin du Ramadan (51,3% vs 17,7% ; p<0,0001). Les personnes du groupe liraglutide ont également démontré un meilleur contrôle du poids et moins d'épisodes d'hypoglycémie confirmés par rapport au groupe SU [16].

Les effets de l'ajout de liraglutide à des régimes antidiabétiques préexistants (y compris SU et insuline) pendant le Ramadan ont été étudiés dans le cadre d'un essai d'observation aux Émirats arabes unis. Aucun participant - 94,6 % d'entre eux étaient sous SU, insuline ou les deux - n'a souffert d'hypoglycémie sévère pendant le Ramadan, bien que 16,2 % aient développé des symptômes d'hypoglycémie. Une augmentation légère mais significative de l'HbA1c a été observée après le ramadan [18].

La récente étude LixiRam était une étude de phase IV, randomisée, ouverte, d'une durée de 12 à 22 semaines, menée auprès de personnes souffrant de DT2 insuffisamment contrôlé et ayant l'intention de jeûner pendant le Ramadan. Ces personnes ont été traitées par lixisenatide, en complément de l'insuline basale, ou par SUs en association avec l'insuline basale et un hypoglycémiant oral. Les personnes sous lixisénatide ont présenté moins d'événements hypoglycémiques symptomatiques documentés que celles sous SU (3,3 % et 8,9 % ; OR, 0,34 ; IC à 95 %, 0,09-1,35 ; différence de proportion, -0,06 ; IC à 95 %, -0,13 - 0,01). La différence était statistiquement significative pour "toute hypoglycémie" (lixisénatide et insuline basale (4,3 %) par rapport aux SU et à l'insuline basale (17,4 %) ; OR, 0,22 ; IC à 95 %, 0,07-0,68 ; différence de proportion -0,13, 95 % CI -0,22 à -0,04) [19].

Une analyse de sous-groupe [20] de l'étude complète [19] a été réalisée sur 150 participants indiens atteints de DT2 qui ont été randomisés pour recevoir soit du lixisénatide et de l'insuline basale, soit des SU et de l'insuline basale pendant le Ramadan. L'incidence de tout événement hypoglycémique était plus faible chez les participants traités par lixisénatide et insuline basale que chez ceux traités par SUs et insuline basale pendant le jeûne du Ramadan (1,3 % et 14,7 %, respectivement ; OR : 0,09 ; 95 % CI : 0,01-0,69). Cependant, les différences dans les événements documentés d'hypoglycémie entre les patients traités par lixisenatide et insuline basale et ceux traités par SUs et insuline basale n'étaient pas statistiquement significatives (odds ratio (OR) : 0.22 ; 95% CI, 0.02-1.93) [20].

Une petite étude d'observation menée auprès de personnes atteintes de DT2 et traitées par l'exénatide en plus de la metformine n'a pas fait état de changements significatifs en termes de poids ou d'épisodes hypoglycémiques pendant le ramadan [15]. L'utilisation des nouveaux GLP-1 Ras pendant le ramadan (tels que le dulaglutide et l'albiglutide) doit encore faire l'objet de recherches supplémentaires.

Ces études démontrent que le liraglutide et le lixisenatide sont sûrs en tant que traitement d'appoint à des régimes antidiabétiques préexistants, y compris la metformine et l'insuline. Les données relatives à l'exénatide se limitent à une seule étude, mais la courte durée d'action et la posologie de l'exénatide suggèrent que, comme pour le liraglutide, le risque d'hypoglycémie pendant le ramadan est faible.

Tant que le liraglutide, le lixésénatide et l'exénatide ont été correctement dosés avant le Ramadan (au moins 2 à 4 semaines), AUCUNE AUTRE MODIFICATION DU TRAITEMENT n'est nécessaire.

2.6 Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

La DPP-4 est une enzyme qui métabolise rapidement le GLP-1, régulant ainsi l'activité de l'hormone. En bloquant cette action, les inhibiteurs de la DPP-4 augmentent efficacement les taux circulants de GLP-1, qui à leur tour stimulent la sécrétion d'insuline de manière dépendante du glucose [13]. Les inhibiteurs de la DPP-4 actuellement disponibles comprennent la sitagliptine, la vildagliptine, la saxagliptine, l'alogliptine et la linagliptine, qui sont administrés par voie orale une ou deux fois par jour et sont considérés comme l'un des antidiabétiques les mieux tolérés avec un faible risque d'hypoglycémie chez les patients qui ne sont pas à jeun [2]. Quatre ECR [21-24] et cinq études d'observation [25-29] ont examiné l'efficacité et la sécurité du traitement par inhibiteurs de la DPP-4 pendant le ramadan et sont détaillées dans le tableau 4.

BG : glycémie ; BL : niveau de base ; IMC : indice de masse corporelle ; DPP-4 : dipeptidyl peptidase-4 ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; N : nombre de patients inclus dans l'étude ; NR : non rapporté ; EAU : Émirats arabes unis ; UK : Royaume-Uni ; USA : États-Unis d'Amérique ; SU : sulfonylurée.

Plus précisément, les quatre ECR ont examiné les effets du passage d'un traitement par SU à la vildagliptine ou à la sitagliptine avant le Ramadan, par rapport à la poursuite du traitement par SU. La plus importante de ces études a comparé l'incidence des événements hypoglycémiques autodéclarés chez 1 066 participants atteints de DT2 et traités par la sitagliptine ou les SU (avec ou sans metformine concomitante) qui ont jeûné pendant le ramadan. Dans l'ensemble, le risque d'hypoglycémie a diminué de manière significative avec le régime à base de sitagliptine par rapport à la poursuite du traitement par SU (rapport de risque relatif = 0,51 IC à 95 % 0,34 à 0,75 ; p<0,001) [21].

Une étude menée en Inde et en Malaisie a fait état de résultats similaires, le risque de symptômes hypoglycémiques ayant été réduit de près de moitié sous sitagliptine par rapport aux SU (rapport de risque = 0,52 IC à 95 % 0,29 à 0,94 ; p=0,028) [22]. Dans les deux études, le risque d'hypoglycémie avec la sitagliptine était équivalent à celui de l'UD gliclazide.

Dans l'étude STEADFAST, 557 personnes atteintes de DT2 au Moyen-Orient, en Europe et en Asie ont été randomisées pour recevoir soit de la vildagliptine, soit du gliclazide (plus de la metformine) pendant le jeûne du Ramadan. Les participants à l'étude ont commencé à prendre le médicament à l'étude au moins 8 semaines avant le jeûne et ont poursuivi le traitement jusqu'à 4 semaines après [23]. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne les événements hypoglycémiques. Cependant, la proportion de personnes ayant subi au moins un événement hypoglycémique confirmé pendant le Ramadan était plus faible sous vildagliptine que sous gliclazide (3,0 % et 7,0 %, respectivement, p=0,039). Le contrôle de la glycémie et le poids corporel sont restés stables tout au long de l'étude dans les deux groupes de traitement.

Un certain nombre d'études d'observation ont démontré des incidences significativement plus faibles d'hypoglycémie avec le traitement par la vildagliptine par rapport au SU pendant le Ramadan (Tableau 4). Une petite étude réalisée au Royaume-Uni a examiné l'ajout de la vildagliptine ou du gliclazide aux schémas thérapeutiques pendant la période de jeûne. Par rapport à la période précédant le Ramadan, le traitement à la vildagliptine a été associé à une réduction du nombre d'événements hypoglycémiques pendant le Ramadan, tandis que le gliclazide a été associé à une augmentation. Deux personnes (7,7 %) dans le groupe vildagliptine ont subi des événements hypoglycémiques pendant le ramadan, contre 16 (61,5 %) dans le groupe gliclazide (p<0,001) [26]. Des résultats similaires ont été enregistrés dans l'étude VECTOR où aucun événement hypoglycémique n'a été rapporté dans le groupe vildagliptine contre 35 événements chez 15 (41,7 %) personnes dans le groupe gliclazide (y compris un événement grave). En outre, la variation de l'HbA1c entre le début et la fin du Ramadan était statistiquement meilleure dans le groupe vildagliptine que dans le groupe gliclazide (p=0,0262), alors que le poids corporel est resté inchangé dans les deux groupes [28].

L'étude française VERDI, qui a comparé l'incidence des événements hypoglycémiques pendant le Ramadan chez des personnes ayant reçu de la vildagliptine ou un sécrétagogue de l'insuline en plus de la metformine, n'a pas trouvé de différence statistiquement significative dans le nombre de personnes ayant subi au moins un événement hypoglycémique [27]. Cependant, la proportion de personnes ayant subi une hypoglycémie sévère et/ou une visite médicale imprévue en raison d'une hypoglycémie était significativement plus faible dans le groupe vildagliptine que dans le groupe sécrétagogue de l'insuline (p=0,029) [27]. En Inde, une étude a révélé une réduction significative de l'HbA1c (-0,43 %, p=0,009) et une proportion plus élevée de personnes atteignant un taux d'HbA1 <7,0 % (8,6 mmol/L) parmi les personnes traitées par la vildagliptine pendant le jeûne du Ramadan, par rapport à celles traitées par le SU. Aucun événement hypoglycémique n'est survenu dans le groupe vildagliptine [29].

L'étude VIRTUE, menée au Moyen-Orient et en Asie, a porté sur 1 315 personnes atteintes de DT2. De même, il a été constaté que le traitement par inhibiteur de la DPP-4 (vildagliptine) entraînait des événements hypoglycémiques significatifs pendant le ramadan par rapport aux personnes sous SU (5,4 % et 19,8 %, respectivement ; p<0,001). Les personnes sous vildagliptine ont également montré des réductions significatives des taux de HbA1c et le poids corporel par rapport à la situation de départ par rapport aux personnes sous SU [25].

Une méta-analyse récente de 16 ECR et de 13 études d'observation chez des personnes atteintes de DT2 qui jeûnaient pendant le Ramadan a suggéré, dans une analyse groupée, que les inhibiteurs de la DPP-4 étaient associés à la plus faible incidence d'événements hypoglycémiques par rapport au SU [30]. D'autres inhibiteurs de la DPP-4 récemment approuvés (alogliptine, saxagliptine et linagliptine) n'ont pas encore été étudiés pendant le ramadan et des recherches supplémentaires sont nécessaires.

En outre, Loh HH et al. ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse des études comparant l'utilisation des inhibiteurs de la DPP4 à celle des SU chez les personnes musulmanes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le Ramadan (N=4 276). Les inhibiteurs de la DPP4 ont montré une efficacité similaire à celle des SU dans la réduction des niveaux d'HbA1c et le changement de poids. Par rapport aux sécrétagogues de l'insuline, les personnes sous inhibiteurs de la DPP4 présentaient un risque plus faible d'hypoglycémie ; parmi celles traitées par des inhibiteurs de la DPP4, le risque d'hypoglycémie symptomatique a diminué de près de 50 %, et celui d'hypoglycémie sévère de près de 80 %. Les auteurs préconisent que les inhibiteurs de la DPP4 conviennent mieux aux personnes considérées comme présentant un risque élevé d'hypoglycémie (y compris les personnes âgées, les insuffisants rénaux, les personnes ayant une alimentation irrégulière ou les personnes ayant des antécédents d'hypoglycémie sous traitement SU [31]).

Les résultats des études décrites ci-dessus indiquent que la vildagliptine peut être efficace pour améliorer le contrôle de la glycémie et que la vildagliptine et la sitagliptine sont associées à des taux plus faibles d'hypoglycémie pendant le jeûne, ce qui en fait des options thérapeutiques appropriées pendant le Ramadan. Ces médicaments ne nécessitent aucune modification du traitement pendant le ramadan.

Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) ne nécessitent pas de modification du traitement pendant le Ramadan.

2.7 Sulfonylurées (SU)

Les SU sont largement utilisés comme traitement de deuxième intention pour le DT2 après la metformine et il existe donc une grande quantité de preuves et d'expériences avec cette classe de médicaments efficaces et peu coûteux. Les SU stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas dans un processus indépendant du glucose. Pour cette raison, les SU sont associés à un risque plus élevé d'hypoglycémie que les autres OAD, ce qui a soulevé quelques inquiétudes quant à leur utilisation pendant le Ramadan. Toutefois, ce risque varie d'un médicament à l'autre au sein de cette classe en raison des différentes interactions avec les récepteurs, des affinités de liaison et des durées d'action. Les études qui ont évalué le traitement par SU chez des personnes ayant jeûné pendant le ramadan sont présentées dans le tableau 5.

BG : glycémie ; BL : niveau de base ; IMC : indice de masse corporelle ; DPP-4 : inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; N : nombre de patients inclus dans l'étude ; NR : non rapporté ; EAU : Émirats arabes unis ; UK : Royaume-Uni ; SU : sulfonylurée.

Dans une étude d'observation multinationale portant sur 1 378 personnes atteintes de DT2 traitées par des SU et ayant jeûné pendant le Ramadan, environ un cinquième d'entre elles ont présenté un événement hypoglycémique symptomatique. En fonction du type de SU, l'incidence la plus élevée a été observée chez les personnes traitées par glibenclamide (25,6 %), suivi par le glimépiride (16,8 %) et le gliclazide (14,0 %) [32]. Un résultat similaire a été observé dans une vaste étude d'observation comparant la vildagliptine au traitement par SU pendant le Ramadan. Des événements hypoglycémiques symptomatiques sont survenus chez 31,8 % des personnes sous glibenclamide, mais chez moins de personnes sous gliclazide (19,2 %) ou glimépiride (17,9 %) [25]. En outre, le glibenclamide a entraîné beaucoup plus d'événements hypoglycémiques avec une glycémie à midi < 4,5 mmol/L que le repaglinide (7,9 % et 2,8 %, respectivement, p = 0,001) [11]. La diminution de la dose de glibenclamide n'a pas affecté l'incidence des événements hypoglycémiques [33]. Les SU plus modernes tels que le glimépiride, le gliclazide et le gliclazide à libération modifiée (MR) sont donc préférés aux SU conventionnels tels que le glibenclamide, car les nouveaux médicaments ont un profil de sécurité plus favorable en termes d'hypoglycémie.

Aucune différence significative n'a été observée dans les proportions d'individus rapportant des événements hypoglycémiques traités par la vildagliptine ou le gliclazide dans l'essai STEADFAST (6,0 % et 8,7 %, respectivement, p=0,173) [23]. L'incidence de l'hypoglycémie est également faible pendant la période de jeûne du Ramadan pour le glimépiride, comme l'a montré une étude observationnelle ouverte où l'incidence n'était que de 3 % chez les personnes nouvellement diagnostiquées et de 3,7 % chez les personnes déjà traitées, et était également comparable à celle observée avant et après le jeûne [34]. De même, aucune différence statiquement significative en termes d'événements hypoglycémiques n'a été observée lorsque le traitement par glimépiride a été comparé à un traitement par répaglinide ou par insuline glargine [9, 10]. Un nouvel essai portant sur la formulation à libération modifiée du gliclazide pendant le ramadan a été publié récemment. Dans cette vaste étude en situation réelle portant sur 1 214 personnes atteintes de DT2 et traitées par gliclazide MR +/- d'autres OAD, les taux d'hypoglycémie confirmée pendant le Ramadan étaient de 1,6 %, sans hypoglycémie sévère. De plus, l'HbA1c, la glycémie et le poids se sont tous améliorés par rapport aux mesures initiales [35].

Ces études démontrent que les personnes atteintes de DT2 peuvent continuer à utiliser des SU modernes tels que le gliclazide MR, le gliclazide et le glimépride et jeûner en toute sécurité pendant le Ramadan. L'utilisation de médicaments plus anciens de cette classe, comme le glibenclamide, devrait être évitée pendant le Ramadan. L'utilisation de ces médicaments doit être individualisée selon les conseils du clinicien et les ajustements de médication sont décrits dans la figure 3.

BG : glycémie ; SU : sulfonylurée.

2.8 Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT2)

Les inhibiteurs du SGLT2, notamment la dapagliflozine, la canagliflozine, l'empagliflozine et l'ertugliflozine, constituent la classe la plus récente d'AOD. Les inhibiteurs du SGLT2 ont un mode d'action unique par lequel ils augmentent l'excrétion du glucose par les reins en réduisant la réabsorption dans le tubule proximal, diminuant ainsi la glycémie [36]. Les inhibiteurs du SGLT2 ont démontré des améliorations efficaces dans le contrôle de la glycémie et la perte de poids et sont associés à un faible risque d'hypoglycémie. Pour cette raison, il a été proposé qu'ils constituent une option thérapeutique sûre pour les personnes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le ramadan. Cependant, certains problèmes de sécurité ont été soulevés, comme un risque accru de déshydratation chez les patients vulnérables, ce qui peut être une question particulièrement pertinente pendant le Ramadan. Les précédentes directives IDF-DAR de 2016 étaient en faveur de l'utilisation des SGLT2I, mais la prudence reste de mise chez les personnes sous diurétiques de l'anse, les personnes âgées et les personnes souffrant d'insuffisance rénale [37].

Au cours des cinq dernières années, un plus grand nombre d'études évaluant l'utilisation des SGLT2I ont été publiées. Les essais sur les résultats cardiovasculaires (CVOT), notamment CANVAS, EMPA-REG OUTCOME et DECLARE-TIMI 58, ont mis en évidence des avantages cardiovasculaires chez les diabétiques traités par SGLT2I [38-42]. Ces informations ont été utilisées dans d'importantes recommandations relatives au diabète, telles que celles de l'ADA, où les SGLT2I et les GLP1-RA ont montré des bénéfices cardiovasculaires et ont été placés avant d'autres classes de médicaments chez les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires (MCV) ou de maladies rénales chroniques (MRC) ou chez les personnes à risque de ces problèmes [40].

Par ailleurs, l'utilisation des SGLT2I chez les personnes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le Ramadan a également fait l'objet d'études récentes, dont les résultats sont résumés dans le tableau 6.

Les résultats de ces études, ainsi que l'importance des SGLT2I en tant que classe pour les personnes présentant ou risquant de présenter une MCV ou une IRC, ont incité les auteurs des lignes directrices canadiennes sur le diabète et le ramadan à conseiller de ne pas administrer de SGLT2I uniquement en cas de déplétion volumique importante, telle que des vomissements ou des diarrhées fréquents, et dans les situations où des médicaments tels que les IEC et les diurétiques sont utilisés [43].

N : nombre de patients inclus dans l'étude ; EAU : Émirats arabes unis ; SU : sulfonylurée.

Les résultats des études du tableau 6 ont incité plusieurs experts du diabète et du ramadan à reconsidérer les recommandations actuelles concernant l'utilisation des SGLT2-I pendant le jeûne du ramadan [48]. Cependant, ces études indiquent les recommandations suivantes :

• Pour la stabilisation, les SGLT2I doivent être initiés au moins deux semaines à un mois avant le Ramadan. Il est recommandé d'administrer les SGLT2I au moment du repas du soir (Iftar). Cependant, si l'indication de l'initiation des SGLT2I est la protection cardiovasculaire ou rénale, l'initiation avant le Ramadan doit être effectuée avec une dose plus faible ;
• Il est recommandé d'augmenter la consommation de liquides pendant les heures de nonjeûne du Ramadan ;
• Sensibiliser les médecins aux changements récents des lignes directrices et aux avantages de l'utilisation des médicaments. nouveaux agents antihyperglycémiques est importante ;
• Lors du choix d'un traitement antihyperglycémique, l'impact sur l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale doit être pris en compte ;
• Les SGLT2I ne nécessitent pas de modification du traitement pendant le Ramadan, mais si une personne prend plusieurs médicaments, il convient de revoir les doses pour éviter le risque d'hypoglycémie ;
• L'utilisation des SGLT2I pendant le jeûne du Ramadan doit être conforme aux mesures de sécurité et de prescription habituelles, telles que recommandées par le PMS de chaque médicament.

Les inhibiteurs du SGLT2 présentent un faible risque d'hypoglycémie. AUCUN AJUSTEMENT DE DOSE n'est nécessaire pendant le Ramadan.

2.9 Personnes sous traitement antidiabétique multiple

La disponibilité de plusieurs nouveaux traitements hypoglycémiants fait qu'il est de plus en plus fréquent que des personnes se voient prescrire plusieurs régimes médicamenteux alors qu'elles jeûnent pendant le Ramadan. Le risque d'hypoglycémie peut être amplifié, d'autant plus que les personnes qui suivent plusieurs traitements hypoglycémiants sont probablement plus âgées et présentent de nombreuses comorbidités. En effet, dans la vaste étude observationnelle rétrospective du CREED, menée dans plusieurs pays, il a été constaté que le groupe sous thérapies multiples présentait un risque plus élevé de développer une hypoglycémie [49].

Dans une étude prospective portant sur l'ajustement des doses de plusieurs agents antidiabétiques chez des personnes atteintes de DT2 ayant jeûné pendant le mois de Ramadan (PROFAST Ramadan Study), Elhadd et al. ont évalué l'incidence de l'hypoglycémie. La méthodologie comprenait la mise en oeuvre des directives DAR-IDF avec une éducation pré-Ramadan et des ajustements des traitements hypoglycémiants oraux (réduction de 50 % des sulfonylurées, un maximum de 1 g de metformine, aucun changement dans les DPP4I ou SGLT2I) et injectables (réduction de 50 % de l'insuline, aucun changement dans le GLP-1).

L'incidence globale de l'hypoglycémie (symptomatique et confirmée par une mesure de la glycémie) pendant le Ramadan était de 16,3 %, l'incidence la plus élevée étant observée dans le groupe sous insuline, SU et autres agents (31,3 %). Le risque d'hypoglycémie était plus élevé chez les personnes sous une combinaison d'insuline basale, de DPP4I et de metformine et chez celles qui suivaient quatre traitements hypoglycémiants ou plus [50].

En outre, dans un sous-groupe d'individus ayant subi une surveillance continue du glucose par flash, il a été constaté que les individus les plus actifs physiquement étaient plus enclins à l'hypoglycémie asymptomatique [51]. L'atténuation de l'hypoglycémie chez les personnes qui ont jeûné pendant le Ramadan a été obtenue en réduisant la dose d'insuline basale ou de SU conformément au protocole PROFAST-Ramadan, ce qui confirme les résultats antérieurs d'Elhadd et al [52].

Récemment, des données provenant d'un podomètre Fitbit-2 et d'un système de surveillance continue du glucose Freestyle Libre flash, ainsi que des modèles d'intelligence artificielle (IA) et d'apprentissage automatique ont été développés pour prédire les excursions hyperglycémiques et hypoglycémiques chez les personnes qui jeûnent pendant le Ramadan [53]. Ces modèles pronostiques peuvent être très utiles à l'avenir pour la stratification des risques et les recommandations de médication. D'autres études sont nécessaires dans ce domaine où les individus qui jeûnent pendant le Ramadan peuvent avoir leurs données de profil glycémique collectées, la meilleure façon de procéder étant d'utiliser des systèmes de surveillance continue du glucose ou de surveillance flash du glucose.

Plusieurs autres études comparant des personnes sous plusieurs traitements hypoglycémiants ont été publiées récemment. L'étude CRATOS (canagliflozin in Ramadan Tolerance Observational Study) a évalué des personnes atteintes de DT2 qui jeûnaient pendant le ramadan. Cette étude a montré que les personnes sous canagliflozine et metformine avec ou sans DPP4I avaient un risque d'hypoglycémie plus faible que celles sous SU avec metformine, avec ou sans DPP4I. Cependant, seulement 57% du groupe canagliflozine et 50% du groupe SU étaient sous 3 agents [44].

Dans une autre étude portant sur des personnes atteintes de DT2 qui n'avaient pas subi d'ajustements de leurs agents oraux, il a été constaté qu'un taux plus faible d'hypoglycémie globale (rapport de taux de 0,26, IC à 95 % 0,16- 0,44 ; p<0,001) et d'hypoglycémie nocturne (rapport de taux de 0,17, IC à 95 % 0,08-0,38 ; p<0,001) était associé à l'utilisation de l'insuline degludec/insuline aspart par rapport à l'insuline aspart biphasique 30 [44].

Dans une autre étude portant sur des personnes atteintes de DT2 qui n'avaient pas subi d'ajustements de leurs agents oraux, il a été constaté qu'un taux plus faible d'hypoglycémie globale (rapport de taux de 0,26, IC à 95 % 0,16- 0,44 ; p<0,001) et d'hypoglycémie nocturne (rapport de taux de 0,17, IC à 95 % 0,08-0,38 ; p<0,001) était associé à l'utilisation de l'insuline degludec/insuline aspart par rapport à l'insuline aspart biphasique 30 [44].

On peut en conclure que le risque d'hypoglycémie chez les personnes qui prennent plusieurs antidiabétiques est déterminé par de multiples facteurs, dont les médicaments, la durée du diabète, la fonction rénale, le contrôle glycémique avant le Ramadan et la présence d'autres comorbidités. La stratification des risques et l'ajustement de la dose des thérapies à l'aide d'algorithmes basés sur l'IA utilisant la surveillance continue du glucose et de l'activité peuvent permettre d'obtenir des résultats optimaux adaptés à chaque patient.

Considérations et recommandations

1. De nombreuses personnes sous traitement antidiabétique multiple ont un diabète de longue durée, de multiples comorbidités et une insuffisance rénale. Elles présentent donc un risque plus élevé d'hypoglycémie lorsqu'elles jeûnent pendant le Ramadan ;
2. Les personnes atteintes de DT2 qui prennent au moins trois antidiabétiques et qui jeûnent pendant le ramadan devraient recevoir des conseils et des avis complets sur le régime alimentaire, le mode de vie et les modifications des doses de médicaments avant le ramadan ;
3. Les personnes qui prennent trois combinaisons de médicaments ou plus, en particulier celles qui prennent à la fois de l'insuline et des SU, doivent être considérées comme présentant un risque accru d'hypoglycémie. Une réduction d'environ 25 à 50 % de la dose d'insuline est conseillée, en fonction du score de risque obtenu après stratification du risque. Une réduction de la dose de SU est également recommandée chez ces personnes ;
4. Les nouvelles technologies, notamment la surveillance continue de la glycémie et le suivi de l'activité, doivent être exploitées grâce à l'IA pour réduire le risque d'hypoglycémie chez les personnes diabétiques qui prennent plusieurs antidiabétiques et qui jeûnent pendant le ramadan.

2.10 Traitement à l'insuline pour le DT2

De nombreuses personnes atteintes de DT2 suivent une insulinothérapie pour contrôler leur diabète et divers schémas insuliniques sont utilisés. Il s'agit notamment d'insulines basales à action longue/intermédiaire (insuline glargine, insuline detemir, insuline degludec ou insuline Hagedorn à protamine neutre) qui sont souvent associées à des agents oraux ; d'insuline basale associée à des insulines rapides ou à action courte en bolus prandial (lispro, glulisine, aspart ou insuline humaine ordinaire) ; et d'insulines prémélangées (combinaisons à ratio fixe d'insulines à action courte et à action intermédiaire) [55].

L'utilisation d'insuline pendant le jeûne comporte un risque d'hypoglycémie, en particulier lorsque des schémas insuliniques plus complexes sont utilisés. Bien qu'un petit nombre d'essais randomisés et d'études d'observation (tableau 7) aient été menés pour évaluer certains schémas insuliniques pendant le ramadan, on manque d'informations provenant d'essais randomisés de grande envergure dans ce domaine.

BG : glycémie ; BL : niveau de référence ; IMC : indice de masse corporelle ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; N : nombre de patients inclus dans l'étude ; NPH : Neutral Protamine Hagedorn ; NR : non rapporté ; TZD : thiazolidinediones, UAE : Émirats arabes unis ; UK : Royaume-Uni ; SU : sulfonylurée.

De nombreuses personnes sous insulinothérapie décident de jeûner sans tenir compte de leur niveau de risque et de l'avis de leur médecin. Il est donc important que le médecin recueille des informations sur l'intention de la personne de jeûner et l'aide ensuite à jeûner en toute sécurité. Bien que le risque d'hypoglycémie soit souvent au centre des préoccupations, il convient également de veiller au contrôle de la glycémie pendant la période du ramadan.

Comme pour toutes les thérapies diabétiques, le schéma d'insuline doit être individualisé en fonction des besoins de l'individu en tenant compte de son éducation, de ses préférences, de son régime alimentaire et de son mode de vie. Certains auteurs recommandent de remplacer l'insuline prémélangée ou à action intermédiaire administrée deux fois par jour par de l'insuline à action prolongée ou intermédiaire le soir et de l'insuline à action rapide pendant les repas [64]. Demander aux diabétiques de modifier leur régime uniquement pour la période du Ramadan peut conduire à des erreurs, à une non-adhésion et nécessiter une éducation supplémentaire qui n'est pas facilement disponible en raison des contraintes de temps et de ressources. Le médecin ou le prestataire de soins doit donc déterminer si un nouveau traitement est nécessaire ou s'il convient de modifier le dosage des insulines utilisées avant le ramadan. L'équilibre glycémique de l'individu avant le ramadan déterminera si des réductions de la dose d'insuline sont nécessaires. Les personnes qui ont bien contrôlé leur diabète avant le ramadan auront généralement besoin d'une réduction de la dose pour minimiser le risque d'hypoglycémie. Cette réduction de dose n'est souvent pas applicable aux personnes ayant des antécédents de mauvais contrôle, car les doses d'insuline seraient probablement insuffisantes.

Il existe des preuves que les analogues de l'insuline, lorsqu'ils sont utilisés à la place de l'insuline humaine, peuvent réduire le risque d'hypoglycémie chez les personnes atteintes de diabète [65] et chez les personnes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le Ramadan [57]. En outre, Akram et al. ont montré que les analogues de l'insuline pouvaient être associés à un risque moindre d'hyperglycémie post-prandiale par rapport à l'insuline humaine [57]. Les analogues de l'insuline présentent également des avantages pratiques. Les analogues de l'insuline sont injectés juste avant le repas ou même après le repas, ce qui signifie que les personnes à jeun peuvent s'administrer l'injection au moment de la rupture du jeûne ou au moment du Suhoor au lieu de 30 minutes avant le repas.

Il est donc recommandé que les personnes souhaitant jeûner passent aux analogues de l'insuline pour le mois de Ramadan si l'hypoglycémie, la commodité et l'hyperglycémie postprandiale sont des sujets d'inquiétude. La dose initiale d'analogues de l'insuline doit être inférieure de 20 à 30 % à la dose d'insuline ordinaire [66].

Il convient de souligner que l'administration d'insuline par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse n'entraîne pas la rupture du jeûne du Ramadan. Les personnes peuvent toujours prendre leurs doses d'insuline matinale ou d'insuline de correction après le début du jeûne.

En outre, la modification des schémas d'insuline, la surveillance de la glycémie et l'autoajustement des doses d'insuline pendant le jeûne doivent être mis en oeuvre pour permettre aux diabétiques de jeûner en toute sécurité pendant le ramadan.

Preuves de l'utilisation de l'insuline pendant le Ramadan

Insuline basale

De plus en plus de données soutiennent l'innocuité de l'insuline basale chez les personnes atteintes de DT2 qui jeûnent pendant le Ramadan.

Dans de nombreuses études, l'insuline basale a été utilisée en association avec des agents hypoglycémiants oraux. Une étude d'observation menée sur des personnes atteintes de DT2 qui ont jeûné pendant le ramadan et ont été traitées avec de l'insuline glargine et du glimépiride a constaté une augmentation significative des événements hypoglycémiques légers par rapport à la période précédant le ramadan ; il a également été constaté qu'un poids plus faible et un tour de taille plus petit étaient associés à ce risque accru [56]. Deux études d'observation de moindre envergure ont conclu que l'insuline glargine pouvait être utilisée en toute sécurité pendant le ramadan, et n'ont pas mis en évidence d'augmentation du risque d'hypoglycémie par rapport aux personnes qui ne sont pas à jeun ou par rapport aux personnes qui prennent d'autres médicaments antidiabétiques [7, 9]. Une étude observationnelle prospective de plus grande envergure menée dans 11 pays (l'essai ORION) a démontré que l'analogue de l'insuline basale de deuxième génération, la glargine 300u/ml, pouvait être utilisée en toute sécurité en association avec des agents oraux dans un contexte clinique réel. Dans cette étude, la majorité des participants ont jeûné pendant tout le mois de Ramadan et il y a eu une faible incidence d'hypoglycémie symptomatique et aucun épisode d'hypoglycémie sévère. Cette étude a également démontré que le contrôle de la glycémie peut être intensifié avec succès pendant la période du Ramadan sans risque supplémentaire d'hypoglycémie [54].

Insuline prandiale

L'administration avant le repas d'insulines rapides ou à courte durée d'action peut être nécessaire, en plus de l'insuline basale à longue durée d'action, pour aider à contrôler la glycémie postprandiale. Akram et al. l'ont démontré en comparant les effets de deux insulines de ce type prises avant l'Iftar pendant le Ramadan - l'insuline analogue rapide lispro et l'insuline humaine soluble à courte durée d'action. L'augmentation postprandiale de la glycémie après l'Iftar et le taux d'hypoglycémie étaient tous deux significativement plus faibles dans le groupe lispro [57].

Insuline prémélangée

Les insulines prémélangées qui combinent des insulines à action courte et intermédiaire peuvent être plus pratiques pour les diabétiques, car elles nécessitent moins d'injections que les schémas basal-bolus. Cependant, elles peuvent être associées à un risque plus élevé d'hypoglycémie chez les personnes qui ne sont pas à jeun [67, 68].

De plus, un essai randomisé ouvert a comparé les effets de deux formulations d'insuline prémélangée sur le contrôle de la glycémie pendant le ramadan (insuline analogue lispro Mix25 - 25 % de lispro à courte durée d'action ou 75 % de lispro protamine à durée d'action intermédiaire ; et insuline humaine 30/70 - 30 % d'insuline humaine soluble à courte durée d'action ou 70 % de protamine naturelle hagedorn à durée d'action intermédiaire). La glycémie globale était significativement plus basse chez les personnes sous insuline lispro Mix25 que chez celles sous insuline humaine 30/70. Les effets du traitement étaient les plus importants lorsque les niveaux de glycémie étaient comparés avant et après l'Iftar. Aucune différence n'a été observée dans le nombre d'épisodes d'hypoglycémie entre les traitements [59].

Une étude observationnelle prospective menée en Indonésie a montré que l'insuline biphasique aspart réduisait tous les indices glycémiques après le ramadan par rapport à la période précédant le ramadan, sans augmentation du poids corporel ni risque supplémentaire d'hypoglycémie [63]. Une étude multinationale randomisée de type treat-to-target, comparant l'IDegAsp (coformulée avec 70 % d'insuline analogue ultralongue et 30 % d'insuline analogue rapide) deux fois par jour (BID) à la BIAsp 30 (70 % d'aspart à action intermédiaire et 30 % d'aspart à action rapide) deux fois par jour, a démontré que l'IDegAsp permettait d'obtenir des niveaux similaires de contrôle de la glycémie, mais avec l'avantage supplémentaire d'un risque plus faible d'hypoglycémie globale et nocturne [62].

Les formulations de prémélange d'insuline les plus courantes sont des prémélanges d'insuline à faible ratio avec 25-30% d'insuline à action courte/rapide et 70-75% d'insuline à action intermédiaire. Cela pose un problème pendant le Ramadan, car le faible ratio d'insuline à action rapide/courte peut fournir une couverture prandiale inadéquate le soir pour l'hyperglycémie post-prandiale qui en résulte. Comme la dose d'insuline prandiale ne peut pas être ajustée indépendamment, il existe également un risque d'hyperglycémie post-prandiale et d'hypoglycémie après le repas du matin.

Dans une petite étude d'observation, un schéma composé d'insuline lispro Mix50 (50 % de lispro et 50 % de lispro protamine) le soir et d'insuline humaine normale avec protamine naturelle hagedorn (NPH) (30:70) le matin a été comparé à l'insuline humaine normale avec NPH (30:70) administrée deux fois par jour pendant le Ramadan. Le passage de la dose du repas du soir à l'insuline lispro Mix50 a significativement amélioré le contrôle de la glycémie sans augmenter l'incidence des événements hypoglycémiques [58]. Une étude similaire menée en Libye a également démontré une amélioration du contrôle glycémique postprandial sans augmentation de l'hypoglycémie [60]. Une étude randomisée a évalué un nouveau régime dans lequel 40 % de la dose quotidienne d'insuline était administrée sous forme d'insuline detemir au Suhoor et 60 % sous forme de NovoMix70, une insuline asparte biphasique, avant l'Iftar. Le nouveau régime s'est avéré non inférieur au traitement standard, avec un taux d'événements hypoglycémiques significativement plus faible [61]. Ces études démontrent que chez les personnes sélectionnées de manière appropriée, l'insuline pré-mix peut être utilisée en toute sécurité pendant le jeûne du Ramadan.

Ajustements de la dose d'insuline et surveillance

Il est difficile de formuler des recommandations spécifiques sur les stratégies optimales de dosage et de régime, car il existe peu de données probantes sur le jeûne pendant le ramadan. Les résultats des études décrites dans le tableau 7 indiquent que le jeûne sous insuline peut être sans danger. Cependant, le traitement doit être individualisé de manière appropriée.

Les ajustements de médicaments recommandés et les titrages de doses guidés par l'autosurveillance glycémique pour l'insuline à action longue/ intermédiaire ou courte et l'insuline prémélangée sont présentés dans les figures 4 et 5, respectivement.

Il convient de souligner que les individus doivent être formés à l'autosurveillance glycémique et à l'autotitration des doses d'insuline afin de garantir un jeûne sûr. Les heures de surveillance dépendent du régime d'insuline utilisé. Les personnes présentant un risque élevé ou très élevé doivent vérifier leur glycémie plusieurs fois au cours de la journée lorsqu'elles sont à jeun. De même, les personnes les plus exposées au risque d'hypoglycémie (c'est-à-dire celles qui suivent un traitement qui n'est pas dépendant du glucose, comme l'insuline ou les SU) devraient augmenter leurs niveaux d'autosurveillance glycémique de manière à ce qu'il y ait plusieurs contrôles tout au long de la période de jeûne chaque jour - les personnes sous insuline prémélangée devraient viser au moins 2 à 3 lectures quotidiennes et chaque fois que des symptômes d'hypoglycémie apparaissent, les personnes sous d'autres régimes d'insuline devraient viser à utiliser la méthode de contrôle de la glycémie en 7 points (un contrôle de la glycémie à jeun ; après le petit-déjeuner ; avant le déjeuner ; après le déjeuner ; avant le dîner ; après le dîner ; et à minuit) ; après le dîner et à minuit).

Utilisateurs de pompes à insuline

Les recommandations pour les ajustements de dose chez les personnes atteintes de DT2 et traitées par pompe à insuline sont présentées dans la figure 6. D'autres informations pouvant être utiles aux utilisateurs de pompes à insuline sont présentées dans le chapitre 9 : Gestion du diabète de type 1 en cas de jeûne pendant le ramadan.

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L'Aïd ul-Fitr, un festival de trois jours, marque la fin du Ramadan et les personnes atteintes de DT2 doivent être informées des risques d'excès pendant cette période. Une réunion de suivi post-Ramadan avec les professionnels de la santé est conseillée afin de discuter des réajustements de la médication et du régime et d'évaluer comment le patient a géré le jeûne pendant le Ramadan. Il convient d'insister auprès du patient sur le fait que jeûner sans risque une année ne garantit pas qu'il pourra jeûner sans risque l'année suivante et ne fait pas de lui un patient à faible risque pour le Ramadan, en raison de la nature progressive du diabète.

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