Etiologie

La douleur menstruelle est causée par l'élévation de la production de prostaglandines au niveau de l'endomètre.

La teneur de l'endomètre en est plus importante en phase sécrétoire qu'en première partie du cycle. La chute du taux circulant de progestérone déclenche une activité lytique qui entraîne la production de phospholipides. Celle-ci produit de l'acide arachidonique et active la voie de la cyclooxygénase

Ces prostanoïdes produits en excès induisent un tonus utérin élevé et des vagues de contractions de grande amplitude responsable de l'"algoménorrhée". On pense que les patientes les plus symptomatiques présentent une augmentation de l'activité COX et de la synthèse des prostaglandines. Cette hypothèse est à la base de l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Plaintes

Les douleurs retrouvées en cas de dysménorrhées primaires naissent quelques heures avant le début de l'écoulement sanguin pour s'interrompre après 2 à 3 jours. Irradiant dans le bas du dos, elles sont caractérisées par des vagues de contractions sus-pubiennes. Elles peuvent être accompagnées de nausées, de vomissements, de diarrhée et rarement de syncope. L'examen clinique est pauvre. Seul point positif, le toucher bimanuel révèle un utérus plus sensible qu'à l'habitude. Cependant, contrairement à ce qui est observé en cas d'infection pelvienne, la mobilisation du col n'est pas électivement douloureuse.

Diagnostic

Le diagnostic de cette affection ne peut se faire que par l'exclusion des étiologies organiques des dysménorrhées et des pelvialgies non cycliques. Un relevé soigneux de l'histoire de la patiente définissant les circonstances d'apparition, un examen clinique normal (excluant la présence de nodules rétro-utérins et de douleur à la mobilisation du col), complété par une échographie, des cultures endocervicales pour le Gonocoque et le Chlamydia, voire une hystéroscopie et une laparoscopie conduisent à proposer un traitement d'essai.

Traitement

Les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines forment la base du traitement. La prise précoce (dès les premiers signes) et régulière (toutes les 6 à 8 heures) prévient l'élévation du taux des prostaglandines circulantes et doit être poursuivie pendant 4 à 6 mois pour déterminer si la patiente réagit favorablement ou non.

Pour les patientes qui ne présentent pas de contre-indications, la suppression de l'ovulation (par des progestatifs seuls, par une pilule combinée œstroprogestative en continu ou non) diminue significativement les symptômes^1,2. En effet, la pilule contraceptive entretient un climat hormonal sécrétoire caractérisé par un endomètre fin et pauvre en prostaglandines.

En cas d'échec de ces traitements, une laparoscopie doit être envisagée pour exclure une origine organique. La résection des fibres nerveuses pelviennes³ (résection des ligaments utéro-sacrés et neurectomie pré-sacrée) au cours de cette laparoscopie diagnostique ne s'accompagne pas d'une diminution significative des douleurs menstruelles quelle qu'en soit leur origine.

Traitements "alternatifs"

Les suppléments alimentaires⁴ (phytothérapie, oligo-éléments, vitamines, minéraux essentiels et acides gras) sont souvent utilisés en complément ou en remplacement des traitements classiques. Il existe peu d'études placebo contrôlées évaluant l'efficacité de ces produits. Toutefois, 3 petites études démontrent la supériorité du magnésium sur le placebo en réduisant l'utilisation des traitements classiques. Il est va de même pour l'utilisation de vitamine B1, B6 et des acide gras Oméga 3. Notons toutefois que toutes ces études regroupent très peu de patientes et demandent à être contrôlées par de plus grandes séries.

Différentes positions de yoga⁵ (le cobra, le poisson et le chat) améliorent de façon significative la sévérité et l'intensité de la dysménorrhée primaire chez un groupe d'adolescentes. Notons cependant qu'il est difficile de parler de groupe placebo mais plutôt de groupe contrôle n'ayant pas bénéficié du traitement d'essai. Il en va de même pour les traitements par acupuncture. Celle-ci est supposée exciter des fibres nerveuses, bloquant les flux douloureux par l'intermédiaire de médiateurs tels la sérotonine ou les endorphines. Une revue⁶ de trente études contrôlées randomisées mesurant l'efficacité de l'acupuncture dans les symptômes de dysménorrhée suggère une efficacité supérieure à celle du placebo. Toutefois, ici aussi, la faible qualité des méthodologies employées réduit la valeur des résultats. Les manipulations de la colonne vertébrale⁷ quant à elles, ne paraissent pas constituer un traitement efficace des dysménorrhées tant primaires que secondaires

Lire la suite : Les dysménorrhées - P. Simon et G. Ena - Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Erasme - 2011

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Source : Dysménorrhée primaire - Prise en charge - VIDAL Recos

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Objectif

Analyser l'évaluation et le traitement de la dysménorrhée primaire.

Données

Essais cliniques publiés, études sur la population et articles de synthèse cités dans PubMed et dans la base de données Cochrane entre janvier 2005 et mars 2016.

Méthodes de validation

Les auteurs ont défini sept questions cliniques, qui ont été évaluées par le comité de pratique clinique – gynécologie de la SOGC. La littérature publiée a été étudiée. La directive clinique no 169 a été revue et retravaillée pour intégrer les données probantes actuelles. Les recommandations portant sur les sept questions cliniques ont été formulées et évaluées au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.

Avantages, désavantages et coûts

La dysménorrhée primaire est un trouble fréquent, souvent insuffisamment traité. Des traitements efficaces sont largement accessibles et peu coûteux. Le traitement offre la possibilité d'améliorer la qualité de vie des patientes et de réduire la perte de temps de travail ou d'études.

Recommandations

1. Les dysménorrhées primaire et secondaire peuvent toutes deux répondre au même traitement médical. Il n'est donc pas nécessaire d'établir un diagnostic précis avant d'entreprendre un traitement (II-1A) ;
2. Les fournisseurs de soins de santé devraient poser des questions précises sur la douleur menstruelle au moment de la prise des antécédents médicaux de leurs patientes (III-B) ;
3. L'examen pelvien n'est pas nécessaire avant d'entreprendre un traitement (III-D) ;
4. L'examen pelvien est indiqué chez toutes les patientes qui ne répondent pas au traitement conventionnel de la dysménorrhée et chez celles où la présence d'une pathologie organique est soupçonnée (III-B) ;
5. L'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens de façon régulière devrait être envisagée comme traitement de première intention chez la plupart des femmes (I-A) ;
6. À moins de contre-indications, l'hormonothérapie devrait être offerte aux femmes et aux adolescentes qui ne cherchent pas actuellement à tomber enceintes (I-A) ;
7. L'administration continue ou prolongée de contraceptifs hormonaux combinés est recommandée (I-A) ;
8. La pratique régulière d'exercices physiques peut atténuer les symptômes de dysménorrhée; c'est pourquoi elle devrait être recommandée (II-1A) ;
9. L'application locale de chaleur par des timbres ou des coussins chauffants devrait être recommandée comme traitement complémentaire de la dysménorrhée (I-A) ;
10. La neurostimulation transcutanée à haute fréquence devrait être envisagée comme traitement complémentaire chez les femmes qui ne tolèrent pas le traitement conventionnel ou qui ne désirent pas y avoir recours (II-1B) ;
11. La stimulation de points d'acupuncture devrait être envisagée chez les femmes désirant avoir recours à des traitements complémentaires ou non conventionnels (II-1B) ;
12. La consommation de gingembre est recommandée chez les femmes désirant avoir recours à des traitements complémentaires ou non conventionnels (I-A) ;
13. Toute évaluation préopératoire devrait comprendre des antécédents médicaux détaillés, un examen physique approfondi, une échographie et possiblement une imagerie par résonance magnétique pour déterminer les causes secondaires de la dysménorrhée et orienter l'approche de traitement (III-A) ;
14. La chirurgie ne devrait être envisagée que si la combinaison des autres thérapies n'a pas été fructueuse (III-A).

Lire le document complet : N° 345 - Directive clinique de consensus sur la dysménorrhée primaire - Margaret Burnett, Madeleine Lemyre - DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC| VOLUME 39, ISSUE 7, P596-608, JULY 2017 - DOI : https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.04.006

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Objectif

Évaluer le dépistage et la prise en charge thérapeutique des dysménorrhées au cours d'une consultation de contraception par des médecins généralistes.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude descriptive basée sur un questionnaire évaluant le dépistage et le traitement des dysménorrhées au cours d'une consultation de mise en place ou de renouvellement d'une contraception par les praticiens haut-normands. Le questionnaire a été validé et envoyé par l'Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) à 830 praticiens de Haute Normandie.

Résultats

Parmi les 91 médecins généralistes inclus (MGI), plus de la moitié (54.9 %) différencient les dysménorrhées des « douleurs de règles ». 42.9 % d'entre eux pensent que les douleurs abdominales sont un phénomène normal au cours des règles. Lors de l'interrogatoire en consultation de contraception, les douleurs abdominales pendant les règles ne sont recherchées que par ¾ des MGI tandis que d'autres signes tels que l'HTA, le tabac ou le diabète sont demandés de façon quasi systématique. 83.5 % des praticiens affirment évaluer l'importance des douleurs.

Au niveau thérapeutique, 20.9 % des MGI affirment que la présence de douleurs n'influence pas le choix de traitement contraceptif. Pour 93.4% des MGI, prescrire la pilule en continu n'est pas néfaste. En cas de dysménorrhées, plus de la moitié des MGI (51.6 %) prescrivent la pilule en continu. En cas de découverte de douleurs lors d'un renouvellement, ils sont 44% à choisir le schéma en continu. Concernant la formation, 48.4 % des MGI ont reçu une formation à l'endométriose. Ils sont 79.1 % à penser qu'une formation de ce type leur serait utile.

Conclusion

Les dysménorrhées sont insuffisamment prises en compte en consultation de médecine générale. La confusion par les praticiens entre dysménorrhées et « douleurs de règles » est un frein à un dépistage efficace. Par oubli ou minimisation des risques, ces douleurs ne font pas partie des éléments clés d'un interrogatoire de contraception. De plus, les femmes en méconnaissent généralement la potentielle gravité. Le diagnostic et le traitement sont donc souvent inadaptés. Une formation appropriée des médecins, une information des patientes et la mise au point de recommandations de bonne pratique seraient bénéfiques.

Consulter le document complet : Mathieu Cassagne. Évaluation et prise en charge des dysménorrhées lors d'une consultation de contraception par les médecins généralistes de Haute Normandie. Médecine humaine et pathologie. 2015. ffdumas-01235795

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On peut identifier la dysménorrhée par les symptômes. On détermine ensuite si la dysménorrhée est primitive ou secondaire.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir complètement les antécédents menstruels, dont l'âge de début des règles, durée et quantité du débit, délai compris entre les menstruations, variabilité des temps et délais des symptômes en rapport avec les règles.

Les médecins doivent également poser des questions sur :

• L'âge auquel les symptômes ont commencé ;
• Leur nature et leur gravité ;
• Les facteurs qui soulagent ou aggravent les symptômes (y compris les effets des contraceptifs) ;
• Le degré de perturbation de la vie quotidienne ;
• L'effet sur l'activité sexuelle ;
• La présence de douleurs pelviennes sans rapport avec les menstruations ;
• Réponse à l'acétaminophène ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

La revue des systèmes doit comprendre les symptômes d'accompagnement tels que nausées cycliques, vomissements, ballonnement, diarrhée et une fatigue.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, dont l'endométriose, l'adénomyose ou les fibromes utérins. La méthode de contraception doit être vérifiée, en posant spécifiquement des questions sur les dispositifs intra-utérins.

Les antécédents chirurgicaux doivent identifier les procédures qui augmentent le risque de dysménorrhée, telles que la conisation cervicale et l'ablation de l'endomètre.

L'anamnèse sexuelle doit comprendre les antécédents d'abus sexuels ou d'autres événements traumatisants.

Examen clinique

L'examen pelvien se concentre sur la détection des causes de dysménorrhée secondaire. Le vagin, la vulve et le col sont examinés à la recherche de lésions et de masses saillant à travers l'orifice cervical. Les structures sont palpées pour vérifier l'absence d'orifice cervical sténosé, d'un polype ou d'un fibrome prolabés, de masses annexielles, d'un épaississement de la paroi rectovaginale, d'une induration des cul-de-sacs et de nodosités des ligaments utérosacrés.

L'abdomen est examiné à la recherche de signes probants de péritonite.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter :

• Douleur nouvelle ou soudaine ;
• Douleurs sans rémission ;
• Fièvre ;
• Ecoulement vaginal ;
• Preuves de péritonite

Interprétation des signes

Les signes d'alarme font évoquer une cause de douleur pelvienne autre qu'une dysménorrhée.

La dysménorrhée primitive est suspectée si les symptômes débutent peu après la ménarche ou pendant l'adolescence.

La dysménorrhée secondaire est suspectée si

• Les symptômes commencent après l'adolescence ;
• Les patientes qui présentent des causes connues, dont une adénomyose utérine, des fibromes utérins, un orifice cervical étroit, une masse saillante en dehors de l'orifice cervical ou, en particulier, une endométriose.

L'endométriose est évoquée en cas de masses annexielles, d'épaississement de la cloison rectovaginale, d'induration des cul-de-sacs, de nodosités des ligaments utérosacrés, ou, parfois, de lésions non spécifiques vaginales, vulvaires ou du col utérin.

Examens complémentaires

Les examens visent à éliminer des troubles gynécologiques structurels. La plupart des patientes doivent avoir

• Un test de grossesse ;
• Une échographie pelvienne

Les grossesses utérines et ectopiques sont éliminées par le test de grossesse. Si une maladie pelvienne inflammatoire est suspectée, des cultures cervicales sont effectuées.

L'échographie pelvienne est très sensible dans la détection des masses pelviennes (p. ex., kystes ovariens, fibromes, endométriose, adénomyose utérine), et elle peut localiser des dispositifs intra-utérins perdus ou mal positionnés.

Si ces tests ne sont pas concluants et que les symptômes persistent, d'autres tests sont effectués, tels que les suivants :

• Hystérosalpingographie ou échohystérographie pour identifier des polypes endométriaux, des fibromes sous-muqueux ou des anomalies congénitales ;
• L'IRM pour identifier d'autres anomalies, dont des anomalies congénitales ou, si une intervention chirurgicale est prévue, pour mieux définir des anomalies déjà identifiées ;
• La pyélographie IV, seulement si une malformation de l'utérus a été identifiée comme causant ou contribuant à la dysménorrhée.

Si les résultats de tous les autres tests ne sont pas concluants, l'hystéroscopie ou la laparoscopie peut être effectuée. La laparoscopie est le test le plus définitif, car il permet aux médecins d'examiner directement l'ensemble du bassin et des organes de reproduction et de rechercher des anomalies.

Lire le document complet : Dysménorrhée Par JoAnn V. Pinkerton , MD, University of Virginia Health System - Examen médical déc. 2020

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Introduction

Les dysménorrhées primaires essentielles ont une prévalence très importante sous toutes les latitudes (1,2), avec un large retentissement sur la qualité de vie des femmes (3,4). Par ailleurs, les représentations sociales des menstruations jouent un rôle important dans la vision des patientes et des médecins, quant à ces douleurs et leur prise en charge (5,6). Elles sont soulagées par une variété de traitements dans le cadre de prescriptions médicales ou non, mais le profil de prise en charge est particulier, avec un recours à des intervenants nonsoignants fréquent, et une automédication importante (7). L'efficacité des mesures de santé publique, telles que les interventions dans les établissements scolaires pour sensibiliser les jeunes femmes, plus touchées, aux possibilités de prise en charge existantes, semble être une piste prometteuse pour augmenter le recours aux soins et améliorer la qualité de vie (8,9).

Malgré ces quelques éléments, il demeure que la quantité de littérature sur le sujet est faible et les méthodologies des études concernées souvent insuffisantes pour extrapoler les résultats dans la pratique courante (10), exposant les cliniciens a beaucoup d'incertitudes. De plus, les représentations sociales associées aux menstruations font passer ces douleurs pour « normales » par nombre de soignants, mais également par les patientes elles-mêmes (5,6).

En outre, bien que l'arsenal thérapeutique disponible soit large, très peu de recommandations préconisent l'emploi de molécules selon un protocole rigoureux, disposant d'un niveau de preuve élevé. D'autre part, aucune recommandation sur ce sujet n'émane de sociétés savantes en médecine générale en France, alors que les dysménorrhées primaires représentent une affection considérée comme fréquente, et pour laquelle les patientes, si elles consultent, se tourneront en premier lieu vers leurs médecins généralistes. Ainsi, que proposer à ces nombreuses patientes souffrant de douleurs importantes au cours de leurs menstruations ? Faut-il les orienter vers un gynécologue ? Un arrêt de travail est-il nécessaire ?

Il semble d'autant plus important, dans ce contexte, d'alimenter les connaissances en données sur les pratiques de prescriptions des médecins généralistes, en première ligne dans cette problématique.

Devant cet état de fait, nous avons réalisé une revue de la littérature pour préciser les connaissances actuelles dans ce domaine et placer un contexte sur cette problématique. Nous avons ensuite mené une étude ayant pour ambition d'obtenir un état des lieux précis des pratiques de prescriptions, médicamenteuses ou non, des médecins généralistes chez les patientes atteintes de dysménorrhée primaire essentielle dans l'Océan Indien, et d'en dégager des enseignements.

L'analyse des résultats obtenus permettra, dans un premier temps, d'obtenir une vision précise de la prise en charge actuelle de cette pathologie par les médecins généralistes installés dans notre région. Dans un second temps, ces résultats pourront s'incrémenter à la littérature existante sur le sujet, et peut-être contribuer à terme, dans leur modeste mesure, à l'élaboration de référentiels de prise en charge en cabinet de médecine générale.

Aspects historiques, anthropologiques et sociologiques

Un tabou ancien

Le nom commun « tabou » désigne le « caractère d'un objet, d'une personne ou d'un comportement, qui les désigne comme interdit ou dangereux aux membres de la communauté » (11). Il a pour origine un dialecte polynésien, et serait un euphémisme pour désigner les menstruations (12).

Quel que soit le continent, la période historique et l'ethnie concernée, le phénomène physiologique naturel que sont les règles est régulièrement associé, avec une constance étonnante, à deux notions s'opposant :

• L'une positive, associée à la fécondité, la fertilité, et donc la bonne santé ;
• L'autre négative, une impureté qui contamine les objets, les hommes, et les cultes (12–17).

Les exemples dans l'histoire ancienne et récente de ce principe de souillure et de contamination sont foisonnants : le temps des règles, la femme subit l'exclusion des lieux de stockage ou de production de la nourriture (13), des lieux de culte (18), voire de l'espace public (16). Par ailleurs, ces exemples se retrouvent de façon remarquable dans des cultures parfois géographiquement très éloignées les unes des autres. Le tableau 1 décrit plusieurs exemples relevés par les anthropologues, cette liste n'étant pas exhaustive (12,16,17). Les menstruations sont aussi fréquemment associées à une notion d'altération de la nourriture, mais aussi de certains objets manufacturés, induisant des croyances et mesures particulières à cette thématique, résumées dans le tableau 2 (12,13).

Les religions regorgent d'interdits spécifiques à la période des règles. Les interdictions d'accès aux lieux de culte, de prier ou de réaliser certaines célébrations pendant les règles se retrouvent dans des religions disparues (zoroastrisme), ou contemporaines (christianisme, islam, judaïsme, bouddhisme, ou hindouisme) (12,16).

La plupart des traditions et préjugés populaires sur l'impureté des règles sont souvent repris par le culte, qui, à l'instar de la science, se fait le relais des représentations de son époque. Cependant, ces représentations peuvent aussi évoluer : ainsi l'Ancien Testament interdit pendant de longs siècles aux chrétiennes catholiques réglées d'assister à la prière. Mais le pape Grégoire le Grand, au XIIe siècle, théorisa les règles comme un phénomène physiologique qui ne put donc être considéré comme un péché, permettant le retour des 4 femmes réglées à la messe. Cette autorisation n'a pris effet qu'au XXe siècle pour leurs homologues orthodoxes (14,18).

Lire le document complet : Lucas Simon. Dysménorrhée primaire dans l'Océan Indien : une étude descriptive des pratiques médicales de premier recours. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. ffdumas-02418620f

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Lire le document complet : De la dysménorrhée à l'endométriose : comprendre les douleurs liées aux règles

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Principaux faits

• L'endométriose est une maladie qui se caractérise par le développement de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l'utérus, provoquant ainsi des douleurs et/ou une infertilité (1).
• L'endométriose touche près de 10 % des femmes et des filles en âge de procréer à l'échelle mondiale, soit 190 millions de personnes (2).
• Cette maladie chronique est associée : à des douleurs aiguës et perturbantes au moment des règles, pendant les rapports sexuels et à l'heure de déféquer et/ou d'uriner ; à une douleur pelvienne chronique, des ballonnements, des nausées et de la fatigue ; et parfois à de la dépression, de l'angoisse, et une infertilité.
• Du fait des symptômes variables et généraux de l'endométriose, il n'est pas aisé pour les professionnels de la santé de poser un diagnostic, et nombre de personnes atteintes de la maladie n'en ont pas pleinement conscience. Il peut donc s'écouler beaucoup de temps entre le début des symptômes et l'établissement du diagnostic (3).
• Il n'existe actuellement pas de remède contre l'endométriose ; tout traitement vise généralement à en contrôler les symptômes (4).
• Il est important de pouvoir bénéficier d'un diagnostic précoce et d'un traitement efficace contre l'endométriose. Or, les possibilités sont limitées dans de nombreux contextes, notamment dans les pays à revenu faible et intermédiaire.
• Il est nécessaire de mener davantage d'études et d'accroître la sensibilisation à la maladie dans le monde entier, afin de garantir une prévention effective de l'endométriose, un diagnostic précoce et une meilleure prise en charge des cas (2, 5).

Introduction et définition

L'endométriose est une maladie qui se caractérise par la présence de tissu semblable à l'endomètre (muqueuse utérine) en dehors de l'utérus (1). Elle provoque des réactions inflammatoires chroniques qui peuvent engendrer la formation de tissu cicatriciel (amas de tissus, fibrose) dans le bassin et d'autres parties du corps. Plusieurs types de lésions ont été observés (1, 6) :

• l'endométriose superficielle, localisée principalement dans le péritoine pelvien ;
• le kyste ovarien endométriosique (endométriome), localisé dans les ovaires ;
• l'endométriose profonde, localisée dans le septum recto-vaginal, la vessie et le rectum ;
• des lésions d'endométriose hors du bassin (rare).

Les symptômes provoqués par l'endométriose varient. Parmi eux figurent notamment :

• des règles douloureuses,
• des douleurs pelviennes chroniques,
• des douleurs pendant et/ou après un rapport sexuel,
• des douleurs lors de la défécation,
• des douleurs lors de la miction,
• de la fatigue,
• de la dépression ou de l'angoisse,
• et/ou des ballonnements et des nausées.

Outre les symptômes susmentionnés, l'endométriose peut entraîner une infertilité, en raison probablement des effets qu'elle provoque sur la cavité pelvienne, les ovaires, les trompes de Fallope ou l'utérus. Il ne semble pas y avoir de corrélation entre l'étendue des lésions d'endométriose et la gravité ou la durée des symptômes : ainsi, certaines personnes présentant visiblement des lésions importantes ne souffrent que de symptômes légers, tandis que d'autres personnes présentant seulement quelques lésions souffrent de symptômes aigus. Les symptômes s'atténuent souvent après la ménopause, mais dans certains cas, des douleurs persistent. Les douleurs chroniques peuvent être dues à une hyperactivité du centre de la douleur du cerveau développée au fil du temps (sensibilisation centrale). Elles peuvent apparaître à n'importe quel stade de l'endométriose (que celle-ci soit traitée, insuffisamment traitée, ou non traitée) et persister même une fois que les lésions d'endométriose ne sont plus visibles. Dans d'autres cas, l'endométriose peut être asymptomatique.

Quelles sont les causes de l'endométriose ?

L'endométriose est une maladie complexe qui touche des femmes du monde entier, parfois dès le début des premières règles (ménarche) et jusqu'à la ménopause, indépendamment de leur origine ethnique ou de leur situation sociale. On estime que les causes exactes de l'endométriose sont multiples, à savoir que différents facteurs contribuent au développement de la maladie. Plusieurs hypothèses ont été formulées pour expliquer les origines de l'endométriose. À l'heure actuelle, on pense que la maladie découle :

• de menstruations rétrogrades, qui se caractérisent par la remontée de sang menstruel contenant des fragments d'endomètre par les trompes de Fallope et jusque dans la cavité pelvienne, alors même que les règles se produisent et que du sang s'écoule le long du bassin et est évacué de l'organisme par le vagin. Les menstruations rétrogrades peuvent amener des cellules semblables à du matériel utérin à se déposer en dehors de l'utérus, où elles s'implantent et se développent ;
• d'une métaplasie, à savoir la transformation d'un tissu en un autre. Il se pourrait que des cellules situées en dehors de l'utérus se transforment en des cellules semblables à du matériel utérin et commencent à croître ;
• de cellules souches provoquant la maladie, laquelle se propagerait ensuite dans l'organisme à travers les vaisseaux sanguins et lymphatiques.

D'autres facteurs peuvent contribuer au développement ou à la présence continue d'endomètre ectopique. On sait par exemple que les œstrogènes favorisent les inflammations, le développement de l'endométriose et les douleurs qui y sont associées, et jouent donc un rôle dans la maladie. Le lien entre œstrogènes et endométriose est toutefois complexe, car l'absence d'œstrogènes n'empêche pas forcément l'endométriose d'être présente. Il semblerait que plusieurs facteurs promeuvent eux aussi le développement, la croissance et la persistance de lésions d'endométriose, parmi lesquels une altération ou déficience de la réponse immunitaire, des influences hormonales complexes et localisées, la génétique, voire des contaminants environnementaux (2, 7).

Avantages de la lutte contre l'endométriose sur le plan sanitaire, social et économique

L'endométriose a des répercussions considérables sur le plan de la société, de la santé publique et de l'économie. Les douleurs aiguës, la fatigue, la dépression, l'angoisse et l'infertilité qu'elle provoque entraînent une diminution de la qualité de vie des personnes touchées. Il est des personnes chez qui l'endométriose entraîne des douleurs handicapantes qui les empêchent d'aller travailler ou étudier (8, 9). Le traitement de l'endométriose peut alors permettre de réduire l'absentéisme scolaire ou d'accroître la capacité d'une personne de faire partie de la population active. Les douleurs provoquées par l'endométriose peuvent pousser des personnes atteintes de la maladie à interrompre des rapports sexuels ou à les éviter, ce qui a un impact sur leur santé sexuelle et/ou celle de leurs partenaires (9). En promouvant le droit de tous à un niveau de santé sexuelle et reproductive, de qualité de vie et de bien-être global le meilleur possible, le traitement de l'endométriose permet aux personnes touchées d'avoir prise sur leur propre vie.

Prévention

À l'heure actuelle, on ignore comment prévenir l'endométriose. Une sensibilisation accrue associée à un diagnostic et une prise en charge précoces peuvent ralentir ou stopper la progression naturelle de la maladie, ainsi qu'alléger les symptômes à long terme, voire notamment réduire le risque de sensibilisation du système nerveux central à la douleur. Il n'existe néanmoins aucun remède à l'heure actuelle.

Diagnostic

On suspecte un cas d'endométriose en passant rigoureusement en revue les symptômes menstruels et les douleurs pelviennes chroniques d'une patiente. Si plusieurs outils et tests de dépistage ont été proposés et mis à l'essai, aucun n'a été validé pour son aptitude à repérer ou prédire avec précision les personnes ou populations les plus susceptibles d'être atteintes de la maladie. Le fait de suspecter rapidement une endométriose joue un rôle essentiel dans l'établissement d'un diagnostic précoce, car l'endométriose provoque souvent des symptômes semblables à ceux d'autres affections, ce qui contribue à des diagnostics tardifs. Outre l'examen des antécédents médicaux, il se peut que des investigations supplémentaires soient nécessaires, pour lesquelles les patientes doivent être orientées du niveau des soins de santé primaire vers des centres de santé secondaire. Ainsi, pour être détectés, les endométriomes, les amas de tissus et les formes nodulaires profondes de la maladie nécessitent souvent une échographie ou l'imagerie par résonnance magnétique (IRM). Faisant souvent suite à une visualisation chirurgicale/laparoscopique, des examens histologiques peuvent servir à confirmer un diagnostic, en particulier dans le cas des lésions superficielles les plus courantes (1, 2). La nécessité de confirmer un diagnostic au moyen de la chirurgie/laparoscopie ne doit pas empêcher le démarrage d'un traitement médical empirique.

Traitement

En fonction des symptômes, des lésions, des résultats souhaités et du choix de la patiente, un traitement peut consister en des médicaments et/ou une intervention chirurgicale (4). Parmi les traitements courants figurent des contraceptifs stéroïdiens, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des analgésiques (antidouleur). Tous doivent être rigoureusement prescrits et faire l'objet d'un suivi pour éviter de potentiels effets secondaires problématiques. Les traitements médicamenteux contre l'endométriose mettent l'accent soit sur la diminution du taux d'œstrogènes, soit sur l'augmentation du taux de progestérone, afin de modifier l'environnement hormonal qui favorise l'endométriose. Parmi ces traitements médicamenteux figurent les pilules contraceptives œstroprogestatives ou combinées, les progestatifs et les analogues de la GnRH. Il convient néanmoins de noter ce qui suit : aucun de ces traitements n'éradique la maladie ; ces traitements peuvent entraîner des effets secondaires ; et des symptômes dus à l'endométriose peuvent parfois (mais pas toujours) réapparaître après l'arrêt des traitements. Le choix du traitement dépend de son efficacité chez la personne en question, de ses effets secondaires, de son innocuité à long terme, de son coût et de son accessibilité. La plupart des traitements hormonaux actuellement disponibles ne conviennent pas aux femmes atteintes d'endométriose qui souhaitent avoir des enfants, car ils entraînent des répercussions sur l'ovulation.

Une intervention chirurgicale peut éliminer les lésions, amas de tissus et tissus cicatriciels associés à l'endométriose. En revanche, l'étendue de la maladie détermine souvent le succès d'une intervention chirurgicale en ce qui concerne la réduction des symptômes douloureux et l'accroissement du taux de grossesse. En outre, des lésions peuvent réapparaître après avoir été éliminées, et des anomalies dans les muscles du plancher pelvien peuvent contribuer à des douleurs pelviennes chroniques. Chez certaines patientes présentant des modifications secondaires du bassin, notamment du plancher pelvien, et un syndrome de sensibilisation centrale, la physiothérapie et des traitements complémentaires peuvent être bénéfiques. Dans les cas où l'endométriose entraîne une infertilité, il existe plusieurs traitements possibles, parmi lesquels l'élimination de l'endométriose par chirurgie laparoscopique, la stimulation ovarienne au moyen de l'insémination intra-utérine (IIU), et la fécondation in vitro (FIV) ; leur taux de réussite est toutefois variable (4). En plus d'une endométriose, il arrive qu'une patiente présente des comorbidités nécessitant elles aussi un diagnostic et une prise en charge. Pour être le plus efficace possible, un traitement pluridisciplinaire visant à lutter contre différents symptômes et à promouvoir la santé globale devrait faire intervenir, outre des gynécologues, différents spécialistes comme des spécialistes de la douleur, des physiothérapeutes spécialisés en rééducation pelvienne, des experts en médecine complémentaire et alternative, des médecins généralistes et des psychologues (2, 10).

Problèmes et priorités actuels

Dans nombre de pays, le grand public et les professionnels de la santé intervenant en première ligne ne savent pas que des douleurs pelviennes pénibles et perturbantes ne sont pas normales, ce qui entraîne une normalisation et une stigmatisation des symptômes, ainsi que des retards considérables dans le diagnostic (2, 3). Les patientes qui pourraient bénéficier de traitements médicamenteux visant à lutter contre les symptômes de l'endométriose ne s'en voient pas toujours prescrire, en raison d'une sensibilisation limitée des prestataires de santé primaire à la maladie. Des diagnostics tardifs font que les patientes ont rarement rapidement accès aux traitements existants, comme des analgésiques non stéroïdiens (antidouleur), des contraceptifs oraux et des contraceptifs progestatifs. Dans de nombreux pays, les patientes qui en ont besoin n'ont pas suffisamment accès à des interventions chirurgicales spécialisées, du fait des capacités limitées des systèmes de santé. En outre, les pays à revenu faible et intermédiaire, tout particulièrement, manquent d'équipes pluridisciplinaires possédant les compétences et équipements variés nécessaires à un diagnostic précoce et à un traitement effectif de l'endométriose. Si les professionnels de la santé primaire devraient jouer un rôle dans le dépistage et la prise en charge de base de l'endométriose, ils manquent d'outils pour repérer et prédire avec précision les personnes ou populations les plus susceptibles d'être atteintes de la maladie. Enfin, il reste de nombreuses lacunes à combler dans les connaissances, et il faut encore mettre au point des méthodes de diagnostic non invasives ainsi que des traitements médicaux qui n'empêchent pas de tomber enceinte.

Par conséquent, en ce qui concerne l'endométriose, la priorité est actuellement :

• de sensibiliser les prestataires de santé, les femmes, les hommes, les adolescents, les enseignants et les communautés en général à l'endométriose. Il est nécessaire de mener aux niveaux local, national et international des campagnes d'information visant à éduquer le public et les prestataires de santé sur ce qui constitue une santé et des symptômes menstruels normaux ou anormaux ;
• de former tous les prestataires de santé pour améliorer leurs compétences et aptitudes en matière de dépistage, de diagnostic, de prise en charge ou d'orientation des cas d'endométriose. Il s'agit autant de proposer des formations de base aux prestataires de santé pour leur apprendre à reconnaître l'endométriose, que de dispenser des formations pointues à des chirurgiens spécialisés et des équipes pluridisciplinaires ;
• de faire en sorte que les services de santé primaire jouent un rôle dans le dépistage et le repérage des cas d'endométriose, ainsi que la prise en charge de base de la douleur, dans les contextes où on ne peut pas se tourner vers des gynécologues ou des équipes pluridisciplinaires spécialisées ;
• de plaider en faveur de politiques sanitaires garantissant l'accès à un niveau minimal de traitement et d'assistance aux patientes atteintes d'endométriose ;
• d'établir des systèmes d'orientation et des voies de traitement reposant sur des liens étroits entre les centres de soins de santé primaire, secondaire et tertiaire, ainsi que sur des interventions spécialisées dans les domaines de l'imagerie, de la pharmacologie, de la chirurgie, de la fertilité et des approches pluridisciplinaires ;
• de renforcer la capacité des systèmes de santé à assurer un diagnostic précoce et la prise en charge de l'endométriose en disposant de plus d'équipements (par exemple pour l'échographie et l'IRM) et de médicaments (comme des analgésiques non stéroïdiens, des pilules contraceptives combinées et des contraceptifs progestatifs) ;
• de mener davantage d'études sur la pathogenèse, la physiopathologie, la progression naturelle, les facteurs de risque génétiques et environnementaux, le pronostic, la classification, les marqueurs biologiques des méthodes de diagnostic non invasives, les traitements personnalisés et autres paradigmes du traitement, le rôle de la chirurgie, les nouvelles thérapies ciblées, les traitements curatifs, et les interventions préventives de l'endométriose (2, 5) ;
• d'accélérer la collaboration à l'échelle mondiale pour améliorer l'accès des femmes aux soins de santé reproductive dans le monde entier, y compris dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

L'action de l'OMS

L'OMS reconnaît la gravité de l'endométriose et de ses effets sur la santé sexuelle et reproductive, la qualité de vie et le bien-être global des personnes touchées. Elle entend encourager et appuyer l'adoption de politiques et la mise en œuvre d'interventions effectives visant à lutter contre l'endométriose à l'échelle mondiale, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Elle a noué des partenariats avec de nombreuses parties prenantes, notamment des établissements universitaires, des acteurs non étatiques et d'autres organismes qui jouent un rôle actif dans la recherche en vue de mettre sur pied des modèles efficaces de prévention, de diagnostic, de traitement et de prise en charge des cas d'endométriose. Elle reconnaît l'importance du plaidoyer en faveur d'une sensibilisation accrue à l'endométriose, ainsi que de l'adoption de politiques et de la création de services supplémentaires visant à lutter contre la maladie. Elle collabore à cet égard avec la société civile et des groupes de soutien aux patientes atteintes d'endométriose. Elle collabore aussi avec les parties prenantes concernées pour faciliter et promouvoir la collecte et l'analyse de données relatives à la prévalence de l'endométriose par pays et région, à des fins de prise de décision.

Références

1. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Classification internationale des maladies, 11e révision (CIM-11), Genève : OMS 2018.
2. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. « Endometriosis ». The New England Journal of Medicine, 2020 ; 382:1244-56.
3. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, et al. « Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action ». American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2019(4)354-64.
4. Johnson NP, Hummelshoj L, World Endometriosis Society Montpellier Consortium. « Consensus on current management of endometriosis ». Human Reproduction, 2013 ; 28(6):1552-68.
5. Horne AW, Saunders PTK, Abokhrais IM, et al. « Top ten endometriosis research priorities in the UK and Ireland ». The Lancet Journal, 2017 ; 389:2191-92.
6. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, et al. « World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis ». Human Reproduction, 2017 ; 32(2):315-24.
7. Wen X, Xiong Y, Qu X, et al. « The risk of endometriosis after exposure to endocrine-disrupting chemicals: a meta-analysis of 30 epidemiology studies ». Gynecological Endocrinology, 2019 ; (35):645-50.
8. Nnoaham K, Hummelshoj L, Webster P, et al. « Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries ». Fertility and Sterility, 2011 ; 96(2):366-73.e8.
9. Culley L, Law C, Hudson N, et al. « The social and psychological impact of endometriosis on women's lives: a critical narrative review ». Human Reproduction Update, 2013 ; 19(6):625-639.

Carey ET, Till SR, As-Sanie S. « Pharmacological management of chronic pelvic pain in women ». Drugs, 2017 ; 77:285-301.

Source : OMS • Endométriose : Principaux repères • mars 2021

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L'endométriose est une maladie chronique de l'endomètre qui affecte en France au moins 1 femme sur 10 en âge de procréer

La maladie peut être asymptomatique et ne pas nécessiter de prise en charge mais elle peut aussi causer des douleurs gynécologiques ponctuelles ou chroniques, et entraîner une infertilité.

Le retard de diagnostic est malheureusement fréquent : il peut s'écouler 8 à 10 ans entre les premiers symptômes et la confirmation du diagnostic.

L'évolution est imprévisible : dans 1/3 des cas, l'endométriose ne se développe pas, voire régresse grâce au traitement (médical ou chirurgical) ou de façon spontanée, notamment pour les formes superficielles. Cependant, on sait aussi que certaines endométrioses vont évoluer vers des formes sévères dont la prise en charge est complexe et relève de la multidisciplinarité. C'est là tout l'intérêt d'un diagnostic le plus précoce possible, pour éviter une potentielle aggravation des symptômes et une détérioration de la qualité de vie.   

Ce MOOC a été mandaté par le Ministère de la santé à la suite d'une volonté de s'engager dans la prise en charge de l'endométriose. La stratégie de lancement du plan endométriose réalisé par le Ministère de la Santé soulève plusieurs objectifs : 

• Renforcer la formation et la sensibilisation de tous les acteurs concernés (médecins généralistes, gynécologues, radiologues, médecins du travail, sages-femmes,  infirmiers scolaires) pour détecter plus précocement la maladie

• Améliorer le parcours de soins en généralisant les filières de prise en charge dédiées à la maladie en lien avec les ARS, pour mieux orienter et plus rapidement les patientes

• Repenser les modalités d'accompagnement des patientes pour une prise en charge plus globale et plus adaptée à tous les niveaux de la maladie : traitement des douleurs, suivi psychologique, gestion de la maladie en milieu scolaire et au travail, accès à l'assistance médicale à la procréation
• Amplifier et soutenir la recherche sur l'endométriose pour déterminer les leviers et dispositifs existants et mettre les différentes équipes en relation déployer une communication pour sensibiliser le grand public sur la maladie.

Ce MOOC s'inscrit dans le premier objectif : « Renforcer la formation et la sensibilisation de tous les acteurs concernés ». Sa création a également été rendue possible par l'implication active, dans son élaboration, des associations de patientes, et des sociétés savantes concernées par ce sujet majeur de santé publique.

Présentation en vidéo

Informations et inscriptions au MOOC : https://pns-mooc.com/fr/mooc/19/presentation

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Lire le document complet : Recommandations médicales - Endométriose

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Ces recommandations ont été élaborées par la HAS et le CNGOF.

L'endométriose reste une maladie parfois mal repérée, dont la prise en charge est souvent insuffisamment coordonnée pouvant conduire à un retard diagnostic.

L'objectif de ces recommandations est de pouvoir proposer à chaque patiente un parcours de soins homogène, coordonné et optimal, avec comme facteur clé l'information des patientes. Les recommandations abordent chaque étape de la prise en charge du diagnostic aux traitements et les situations d'infertilité liées à l'endométriose. Le cas particulier de l'adénomyose a été exclu de ces recommandations.

Ces nouvelles recommandations mettent l'accent sur la nécessité d'une approche diagnostique pluriprofessionnelle adaptée, des modalités de traitement individualisées, une prise en charge spécialisée par des équipes pluridisciplinaires, avec le souci permanent d'apporter à chaque étape  une information complète aux patientes.

Document à télécharger

• Prise en charge de l'endométriose - Démarche diagnostique et traitement médical - Fiche de synthèse
• Prise en charge de l'endométriose - Traitement chirurgical et fertilité - Fiche de synthèse
• Prise en charge de l'endométriose - Messages clés destinés au médecin généraliste
• Prise en charge de l'endométriose - Recommandations
• Prise en charge de l'endométriose - Argumentaire

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L'endométriose est une maladie gynécologique fréquente qui concerne une femme sur dix. Elle est liée à la présence de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l'utérus. Différents organes peuvent être touchés. La maladie peut être asymptomatique. Mais dans certains cas, elle provoque des douleurs fortes (notamment au moment des règles) et/ou une infertilité. Les chercheurs tentent de mieux comprendre les mécanismes de cette maladie et ses liens avec l'infertilité.

Dossier réalisé en collaboration avec Daniel Vaiman, responsable de l'équipe Génomique, épigénétique et physiopathologie de la reproduction (unité 1016 Inserm/CNRS, Institut Cochin, Paris) et Carole Abo, gynécologue-obstétricienne et doctorante dans la même équipe. 

Comprendre l'endométriose

L'endométriose est une maladie caractérisée par la présence anormale de tissu utérin (ou tissu endométrial) en dehors de la cavité utérine. Cette anomalie engendre des lésions composées de cellules qui possèdent les mêmes caractéristiques que celles de la muqueuse utérine (l'endomètre) et se comportent comme elles sous l'influence des hormones ovariennes. 

Il s'agit d'une maladie gynécologique fréquente, retrouvée chez 10% des femmes. Cette proportion monte à près de 40% parmi les femmes qui souffrent de douleurs pelviennes chroniques, en particulier au moment des règles. 

Il n'existe pas de technique de dépistage de la maladie en population générale, ni pour les femmes à risque. Seules les patientes présentant des symptômes nécessiteront un examen clinique et des examens d'imagerie pour établir un diagnostic. 

Les symptômes : douleur et infertilité

Les symptômes induits par l'endométriose sont le plus souvent des douleurs et une infertilité. Leur sévérité n'est pas forcément corrélée à l'étendue des lésions induites par la maladie. 

Le symptôme majeur est une douleur pelvienne récurrente parfois très aiguë, notamment au moment des règles. Ce caractère cyclique est évocateur de la maladie. Les lésions sont en effet sensibles aux hormones féminines et se comportent comme du tissu utérin. Les lésions vont donc proliférer, saigner et laisser des cicatrices fibreuses à chaque cycle menstruel. Chez certaines patientes, une importante innervation des lésions pourrait contribuer aux douleurs extrêmes parfois ressenties. En dehors de la période des règles, les patientes peuvent également souffrir lors des rapports sexuels (dyspareunie) ou encore lorsqu'elles urinent ou défèquent. 

La maladie peut aussi être totalement asymptomatique. Dans ce cas, elle est généralement découverte de façon fortuite alors que la patiente consulte en raison d'une difficulté à concevoir un enfant. Une proportion importante des patientes endométriosiques est effectivement infertile. L'explication scientifique de ce lien n'est pas entièrement élucidée. La présence d'amas de tissus, et notamment celle de kystes ovariens, peut créer une barrière mécanique à la fécondation dans le cas de lésions graves. Des études récentes montrent par ailleurs que l'endomètre des patientes endométriosiques présente des profils hormonaux et d'expression des gènes anormaux (voir plus loin). Il se pourrait donc que l'utérus des patientes présente des caractéristiques défavorables à l'implantation d'un embryon.

Endométriose et cancer ?

Les lésions d'endométriose peuvent se définir comme des « métastases bénignes ». Pour une patiente atteinte d'endométriose, le risque de développer un cancer (le plus souvent de l'ovaire) est inférieur à 1%. Ce risque concerne des sous-types rares de cancers ovariens, comme le carcinome à cellules claires de l'ovaire, ou l'adénocarcinome endométrioïde. 

Des localisations variées

Les organes le plus souvent touchés en cas d'endométriose profonde sont : 

• les ovaires 
• les ligaments utérosacrés 
• le rectum
• la vessie
• le vagin 

Plusieurs organes peuvent être touchés chez une même patiente. Dans de rares cas, des lésions d'endométriose peuvent même apparaître au niveau d'organes localisés à distance de l'utérus, par exemple dans les poumons ou le cerveau. Concernant cette dernière localisation, seuls deux cas ont été rapportés à ce jour. Dans l'un des deux (rapporté en 1993), la patiente souffrait d'attaques cérébrales le premier jour de ses règles, jusqu'à ce qu'on l'opère pour retirer la lésion. 

Des mécanismes à clarifier

Les mécanismes qui conduisent à l'endométriose restent mal connus. Toutefois, l'hypothèse principale est celle de l'implantation de matériel utérin provenant de menstruations rétrogrades. Au cours des règles, du sang peut en effet passer par les trompes et parvenir à la cavité abdominale, transportant avec lui des fragments d'endomètre, voire des cellules pluripotentes capables de générer de nouveaux foyers endométriaux.

Néanmoins, alors que les cliniciens estiment que 90% des femmes présentent des saignements rétrogrades, seules 10% développent des lésions d'endométriose. Des facteurs de susceptibilité individuelle doivent donc intervenir dans le développement de cette maladie. Ces facteurs pourraient être génétiques. Les chercheurs soupçonnent par ailleurs l'impact de certaines expositions environnementales.

Un traitement uniquement en cas de symptômes

Un examen clinique et échographique, voire par IRM, permet de détecter une endométriose, même si le diagnostic définitif doit passer par l'analyse du tissu endométrial prélevé au cours d'une chirurgie. 

Une endométriose asymptomatique, non douloureuse et qui ne pose pas de problèmes de fertilité n'est en général pas détectée et donc pas traitée. Mais lorsqu'une patiente découvre son endométriose en raison de douleurs, on lui propose le plus souvent en première intention un traitement hormonal destiné à supprimer les règles (contraceptifs œstroprogestatifs monophasiques en continu, progestatifs, danazol ou analogues de la GnRH). Ce traitement réduit les douleurs liées à la réponse hormonale des lésions d'endométriose et peut permettre de stabiliser les lésions, voire de diminuer légèrement leur volume. Toutefois, il ne permet pas leur élimination totale. 

La chirurgie est le seul traitement permettant l'élimination complète des lésions associées à l'endométriose. Elle est pratiquée en cas de symptômes handicapants et/ou d'infertilité. Les progrès chirurgicaux permettent des opérations de plus en plus conservatrices des tissus sains et de moins en moins invasives. Par exemple, une expérimentation est actuellement conduite au CHU de Lyon pour le traitement des nodules digestifs : les médecins utilisent des ultrasons (HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité) qui permettent de dévitaliser les nodules, et donc de les rendre insensibles, sans porter atteinte à l'intégrité du tube digestif et sans cicatrice. 

Grâce à la chirurgie, les symptômes douloureux peuvent disparaître pendant de nombreuses années, voire totalement. La difficulté chirurgicale est cependant amplifiée dans le cas de petites lésions disséminées ou quand l'intervention induit un rapport risque/bénéfice défavorable, avec par exemple un risque d'incontinence.

Les enjeux de la recherche

Les chercheurs tentent de mieux comprendre les mécanismes de cette maladie complexe et ses liens avec l'infertilité. Ils travaillent notamment à l'identification de gènes de susceptibilité, de manière à élucider leur rôle et à découvrir des marqueurs de risque. 

A la recherche de gènes de susceptibilité

Plusieurs grandes études ont permis l'analyse systématique du génome de cohortes de femmes atteintes ou non d'endométriose. Parmi celles-ci, une étude japonaise impliquant 1 907 patientes et 5 292 témoins (femmes sans endométriose) et une étude internationale incluant 3 194 patientes et 7 060 témoins ont conduit à l'identification de variations génétiques significativement associées à la maladie. Une vingtaine de gènes seraient concernés. 

Cependant, ces variations n'augmentent que faiblement le risque relatif de développer la maladie : pris tous ensemble ces gènes expliquent à peine 6% des cas d'endométriose, et de nombreuses femmes porteuses de ces variations « à risque » ont une très forte probabilité de ne pas développer la maladie. Ces données génétiques ne peuvent absolument pas être utilisées comme marqueurs de risque dans la pratique clinique. En revanche, elles sont utiles aux chercheurs car elles constituent des points de départ pour appréhender des mécanismes biologiques liés à l'endométriose. 

Des chercheurs de l'Inserm ont tenté une approche plus ciblée, en travaillant uniquement avec des femmes présentant un endométriome ovarien. Une étude épigénétique globale a montré des différences de méthylation de l'ADN (modifications chimiques qui entraînent des différences dans l'expression des gènes) entre les cellules qui composent les lésions et celles de l'endomètre des patientes, en particulier aux extrémités des chromosomes. Ce phénomène est associé à des formes particulières de l'enzyme DNMT3L (de la famille des méthyl-transférases de l'ADN). Une de ces formes multiplie par sept le risque de développer la maladie ! Elle pourrait donc servir d'outil pour le diagnostic de la maladie et son pronostic. 

Quid de l'environnement et des perturbateurs endocriniens ?

Les chercheurs estiment que chaque cas d'endométriose serait imputable pour moitié à des facteurs génétiques et pour moitié à des facteurs environnementaux. Les scientifiques s'interrogent par exemple sur le rôle éventuel des perturbateurs endocriniens ou celui des acides gras polyinsaturés et d'autres composants alimentaires pouvant entraîner des anomalies épigénétiques. Une étude récente réalisée chez la souris montre par exemple que l'exposition prénatale de souris au Bisphénol A pourrait favoriser une pathologie ressemblant à l'endométriose chez les souris femelles. 

Faciliter le diagnostic

Actuellement, le diagnostic définitif de l'endométriose repose sur l'analyse d'un fragment de nodule d'endométriose obtenu par biopsie. Or cette biopsie est réalisée lors d'une intervention chirurgicale par cœlioscopie. Ce geste ne peut être programmé « juste » pour un diagnostic : la biopsie n'est donc réalisée que lorsqu'un autre geste chirurgical y est associé. 

Pour résoudre cette équation défavorable au diagnostic de la maladie, une équipe du CHU d'Angers teste une nouvelle technique plus simple et moins invasive : l'utilisation d'un traceur du tissu endométrial observable par une technique d'imagerie TEP (tomographie par émission de positrons). Les formes d'endométriose sensibles aux estrogènes expriment en effet un récepteur aux estrogènes, le récepteur ER. Les chercheurs testent l'utilisation un analogue d'estrogène marqué, le 18F-FES (pour 16α-[18F]Fluoro-17β-estradiol), pour tracer les récepteurs ER dans les zones pathologiques et détecter les lésions endométriales par imagerie. Baptisé EndoTEP, ce projet devrait permettre de statuer sur la sensibilité et la spécificité de cette technique de diagnostic de l'endométriose, par rapport aux techniques standard. 

Mieux comprendre les liens entre endométriose et infertilité

Les chercheurs suspectent qu'il existe par ailleurs des différences biologiques et physiologiques entre les femmes atteintes d'endométriose et les autres, qui seraient à l'origine de la baisse de fertilité souvent associée à cette maladie. Des recherches menées à l'hôpital Cochin ont par exemple récemment montré que trois gènes sur les quatre codant pour les récepteurs aux prostaglandines, des médiateurs chimiques de l'inflammation, sont 10 à 20 fois plus exprimés dans l'endomètre utérin de patientes atteintes d'endométriose que dans celui de femmes qui ne présentent pas la maladie. Ce taux est même multiplié par quarante dans les tissus endométriaux extraits de lésions. En parallèle, l'expression d'une enzyme clef de la synthèse des prostaglandines, la PTGS2, est augmentée près de 10 fois dans l'endomètre des patientes endométriosiques. D'autres pistes biologiques paraissent pertinentes à explorer pour comprendre l'infertilité de ces patientes, comme celle de la fonction et de la réserve ovarienne des femmes atteintes d'endométriose.

Des travaux cliniques portent également sur l'optimisation du traitement de l'endométriose en cas d'infertilité. Un programme hospitalier de recherche clinique qui inclura 120 patientes présentant une infertilité et atteintes d'endométriose pelvienne profonde avec atteinte colorectale démarre au CHU de Lille (EndoFERT). L'objectif est d'évaluer les bénéfices pour la fertilité d'une chirurgie de l'endométriose avant une procréation médicalement assistée. Pour cela, les chercheurs ont monté une étude randomisée et contrôlée : la moitié des femmes incluses dans cet essai seront opérées pour une résection complète du tissu endométrial avant une fécondation in vitro et l'autre moitié rentrera directement dans un protocole de fécondation in vitro sans passer par la case chirurgie. Les auteurs évalueront les chances de tomber enceinte dans les deux groupes après deux tentatives de fécondation in vitro. L'étude devrait s'achever en 2020. 

Lire le document complet : Endométriose. Une maladie gynécologique fréquente mais encore mal connue - Dossier INSERM

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